膽總管結(jié)石護理查房 完整版本

1、整理ppt1護理查房護理查房一例膽總管結(jié)石患者的圍手術(shù)期的護理一例膽總管結(jié)石患者的圍手術(shù)期的護理 肝膽血管外科肝膽血管外科 指導老師：盧倩指導老師：盧倩整理ppt2目錄目錄 1 病史介紹 2 護理查體 3 護理問題及措施 4 疾病相關(guān)知識 5 診療新進展整理ppt31.1.病史介紹病史介紹患者患者: :3434床床 性別性別: :女女 年齡年齡: :7777歲歲 姓名：呂友英姓名：呂友英 住院號住院號:2015:20152254022540患者系患者系 上腹痛伴發(fā)熱上腹痛伴發(fā)熱4040小時小時 于于20152015年年7 7月月5 5日入院。日入院。2 2年前年前“膽管結(jié)石膽管結(jié)石”行手術(shù)治療

2、。有慢性支氣管炎，心律失常，行手術(shù)治療。有慢性支氣管炎，心律失常，血糖升高病史。血糖升高病史。測測T:T:3 38.98.9 ，P:P:8686次次分分 ，R:R:2121次分次分 BP:BP:1581589292mmHgmmHg。體格檢查：神清，腹平軟，右上肋緣下見陳舊性手術(shù)疤痕，體格檢查：神清，腹平軟，右上肋緣下見陳舊性手術(shù)疤痕，長約長約1010，愈合良好，右上腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋，愈合良好，右上腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（下未及，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（- -），腸鳴音），腸鳴音4 4次次/ /分，上下肢無浮腫。分，上下肢無浮腫。整理ppt41.1

3、.病史介紹病史介紹輔助檢查輔助檢查: :1.既往上腹部CT示:膽總管結(jié)石初步診斷初步診斷: :為膽總管結(jié)石、膽道術(shù)后、慢性支氣管炎、心律為膽總管結(jié)石、膽道術(shù)后、慢性支氣管炎、心律失常、糖尿病失常、糖尿病整理ppt51.1.病史介紹病史介紹整理ppt61.1.病史介紹病史介紹輔助檢查輔助檢查: :2.2.心電圖示：房顫心電圖示：房顫 心率心率8484次次/ /分分 STST段改變段改變3.3.我院超聲示：膽囊切除我院超聲示：膽囊切除 肝內(nèi)外膽管擴張肝內(nèi)外膽管擴張 胰管輕度擴張胰管輕度擴張4.4.護理檢查：護理檢查：疼痛為陣發(fā)性，伴眼黃尿黃。疼痛為陣發(fā)性，伴眼黃尿黃。無惡心嘔吐。神清，腹平軟，右上

4、肋緣下無惡心嘔吐。神清，腹平軟，右上肋緣下見陳舊性手術(shù)疤痕，長約見陳舊性手術(shù)疤痕，長約1010，愈合良好，愈合良好，右上腹輕壓痛。右上腹輕壓痛。整理ppt71.1.病史介紹病史介紹患者完善相關(guān)檢查于患者完善相關(guān)檢查于7 7月月1515日擬行膽總管切開取石日擬行膽總管切開取石+ +術(shù)中膽道鏡術(shù)中膽道鏡術(shù)，但患者入手術(shù)室后發(fā)現(xiàn)心率快，最高達術(shù)，但患者入手術(shù)室后發(fā)現(xiàn)心率快，最高達190190次次/ /分，與患分，與患者家屬溝通后，取消手術(shù)，請心內(nèi)科會診。者家屬溝通后，取消手術(shù)，請心內(nèi)科會診。患者完善相關(guān)檢查和術(shù)前準備于患者完善相關(guān)檢查和術(shù)前準備于7 7月月2020日在全麻下行膽總管切日在全麻下行膽總

5、管切開取石開取石+ +術(shù)中膽道鏡術(shù)術(shù)中膽道鏡術(shù)，術(shù)后診斷：膽總管結(jié)石。，術(shù)后診斷：膽總管結(jié)石。測測BP:BP:1401407070mmHg P:mmHg P:7676次次分分 T:36.3 T:36.3 R:R:2020次分。次分。手術(shù)過程順利，術(shù)后病人安返。術(shù)后手術(shù)過程順利，術(shù)后病人安返。術(shù)后全麻后護理常規(guī)、妥善固全麻后護理常規(guī)、妥善固定各引流管、定時擠壓定各引流管、定時擠壓 保持引流通暢、做好標記。并遵醫(yī)保持引流通暢、做好標記。并遵醫(yī)囑予補液、抗感染、囑予補液、抗感染、抑酸、止抑酸、止血、營養(yǎng)支持治療血、營養(yǎng)支持治療, , 靜脈鎮(zhèn)痛靜脈鎮(zhèn)痛泵使用中泵使用中給予吸氧，心電監(jiān)護，保留導尿，注意

6、觀察生命體給予吸氧，心電監(jiān)護，保留導尿，注意觀察生命體征，文氏孔引流及征，文氏孔引流及T T管引流情況。管引流情況。引流管：引流管：T T管一根，管一根，腹腔引流管：引流出淡血性液體腹腔引流管：引流出淡血性液體，保留導，保留導尿管一根，引流出淡黃色液體，各予妥善固定、尿管一根，引流出淡黃色液體，各予妥善固定、擠壓、擠壓、保持保持通暢通暢。整理ppt81.1.病史介紹病史介紹主要護理經(jīng)過主要護理經(jīng)過7.20 7.20 術(shù)后嚴密監(jiān)護，吸氧，心電監(jiān)護術(shù)后嚴密監(jiān)護，吸氧，心電監(jiān)護并遵醫(yī)囑予補液、抗并遵醫(yī)囑予補液、抗感染、感染、抑酸、保肝、止抑酸、保肝、止血、血、霧化吸入、霧化吸入、營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持

7、治療7.21 9:007.21 9:00停吸氧停吸氧 11:00 11:00協(xié)助取半臥位協(xié)助取半臥位7.22 0:237.22 0:23患者白天至現(xiàn)在尿量患者白天至現(xiàn)在尿量600ml600ml，遵醫(yī)囑予呋塞，遵醫(yī)囑予呋塞10mgiv10mgiv 9:00 9:00文氏引流管拔除，尿管夾閉，鎮(zhèn)痛棒拔除文氏引流管拔除，尿管夾閉，鎮(zhèn)痛棒拔除 13:00 13:00心電監(jiān)護停止心電監(jiān)護停止7.23 97.23 9：0000遵醫(yī)囑拔除尿管，小便自解遵醫(yī)囑拔除尿管，小便自解7.24 23:007.24 23:00患者體溫患者體溫38.838.8醫(yī)囑予地塞米松醫(yī)囑予地塞米松1010mgmg靜推靜推。現(xiàn)患者保

8、留現(xiàn)患者保留T T管，生命體征平穩(wěn)，囑其適當活動。管，生命體征平穩(wěn)，囑其適當活動。 整理ppt91.1.病史介紹病史介紹整理ppt102. 2. 護理查體護理查體1.1.生命體征生命體征2.2.切口敷料切口敷料3 3. .引流管情況引流管情況4.4.飲食飲食5.5.活動活動6.6.排泄情況排泄情況7.7.生活自理能力生活自理能力整理ppt113 3 護理問題及措施護理問題及措施術(shù)前術(shù)前：7.5 P7.5 P1 1：腹痛 與結(jié)石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關(guān) I I:密切觀察生命體征及病情變化，如有異常及時報告生。 估疼痛的程度，觀察疼痛的部位、性質(zhì) 、 發(fā)作時間、誘因及緩解的相關(guān)

9、因素。 臥床休息。禁食、胃腸減壓及指導病人深呼吸放松等，以緩解疼痛。對診斷明確且劇烈疼痛者，遵醫(yī)囑予消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物，以緩解疼痛。禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣2015 7.6 O:2015 7.6 O:患者自訴疼痛緩解。整理ppt123 3 護理問題及措施護理問題及措施術(shù)前術(shù)前：7.5 15:50 P7.5 15:50 P2 2 : :體溫升高(T38.8) 與膽管結(jié)石梗阻導致急性膽管炎有關(guān) I: I:觀察患者體溫的變化。 給予適當松開蓋被 給予溫水擦浴等物理降溫，物理降溫 后體溫未下降，遵醫(yī)囑給予地塞米松5mg iv。 檢測患者體溫變化。7.6 11:00 O:7.6 11:0

10、0 O:體溫36.7恢復正常。整理ppt133 3 護理問題及措施護理問題及措施術(shù)前術(shù)前:7.5 P P3 3 ：有皮膚完整性受損的危險 與膽汁酸鹽淤積于皮下，刺激感覺神經(jīng)末梢導致皮膚瘙癢有關(guān) I I:提供相關(guān)知識：膽道結(jié)石病人常囚膽道梗阻而致膽汁淤滯、膽鹽沉積而引起皮膚瘙癢等。應告知病人相關(guān)知識，不可用手抓撓，防止抓破皮膚。 注意觀察患者的皮膚情況。 指導病人修剪指甲不可用手抓撓皮膚，防止破損。 保持皮膚清潔，用溫水擦浴，穿棉質(zhì)衣褲。 瘙癢嚴重者，遵醫(yī)囑給予外用藥物或其他治療。 7.67.19 O7.67.19 O:患者皮膚粘膜無破損和感染。整理ppt143 3 護理問題及措施護理問題及措施

11、術(shù)前：7.57.5 P P4:4:營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與長時間發(fā)熱及攝入不足有關(guān)。 I I:對梗阻未解除的禁食病人：通過胃腸外途徑補充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)等，以維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。 對梗阻已解除、進食量不足者，指導和鼓勵病人進食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。7.19 O:7.19 O:患者營養(yǎng)狀況得到改善。整理ppt153 3 護理問題及措施護理問題及措施術(shù)前術(shù)前： 7.6 P 7.6 P5 5:知識缺乏 缺乏膽石癥和膽道鏡手術(shù)的相關(guān)知識。 I I: : 告知患者及家屬疾病的原因。 向患者講解疾病的臨床表現(xiàn)。 向患者講解相關(guān)檢查的注意事項。7.77.7 O

12、O: 患者掌握手術(shù)相關(guān)知識，配合治療。整理ppt163 3 護理問題及措施護理問題及措施術(shù)后：2015 7.20 13:00 P P6 6：切口疼痛 I I:監(jiān)測生命體征，觀察切口疼痛持續(xù)時間及性質(zhì)。 靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)使用。 保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。 必要時遵醫(yī)囑予止痛藥物。 協(xié)助取舒適的臥位。7.24 O O:患者自述疼痛緩解。整理ppt173 3 護理問題及措施護理問題及措施術(shù)后：7.20 P P7 7 :引流管護理 I I:引流管妥善固定，定時擠壓保持引流管通暢。 加強觀察引流液的顏色、性狀和量 引流管標識明確，懸掛防脫管標識。 預防感染，定期更換引流袋，更換時嚴格執(zhí)行無菌操作。引流管

13、口周圍皮膚以無菌紗布覆蓋（T管），保持局部干燥，防止膽汁浸潤皮膚引起炎癥反應。 平臥時引流管的遠端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時不可高于腹部手術(shù)切口（T管及文氏引流管）或膀胱位置（導尿管）逆流引起感染。7.22 O O：文氏引流管拔除。7.23 O O：導尿管拔除。整理ppt183 3 護理問題及措施護理問題及措施術(shù)后術(shù)后：7.20 P8P8 T管的護理1.放置T管的目的和作用：引流膽汁和減壓 引流殘余結(jié)石支撐膽道經(jīng)T管溶石和造影2.T管的護理：加強觀察妥善固定引流管用縫線或膠布將其妥善固定于腹壁，避免將管道固定在床上，以防病人在翻身或活動時被牽拉而脫出。保持引流通暢：避免T管扭曲、折疊及

14、受壓，定期從引流管的近端向遠端擠捏，以保持引流通暢。觀察引流情況：定期觀察并記錄引流管引出膽汁的，量、顏色及性質(zhì)。正常成人每日分泌膽汁的量約為800l20Oml,呈黃綠色、清亮、無沉渣、有一定黏性。術(shù)后24小時內(nèi)引流量約為300500ml，恢復進食后，每日可有600700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。術(shù)后12日膽汁的顏色可呈淡黃色混濁狀，以后逐漸加深、清亮。若膽汁突然減少甚至無膽汁引出，提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出，應及時查找原因和處理；若引出膽汁量過多常提示膽管下端梗阻應進一步檢查，并采取相應的處理措施。定期更換引流袋，并嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作 整理ppt193 3 護理問

15、題及措施護理問題及措施T管拔管的護理 ：若T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術(shù)后1 0日左右，試行夾管12日，夾管期間應注意觀察病情，病人若無發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經(jīng)T管作膽道造影，如造影無異常發(fā)現(xiàn)，在持續(xù)開放T管24小時充分引流造影劑后，再次夾管23日，病人仍無不適時即可拔管。拔管后殘留竇道可用凡士林紗布填塞，12日內(nèi)可自行閉合。若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，則需保留T管6周以上，再作取石或其他處理。整理ppt203 3 護理問題及措施護理問題及措施術(shù)后：7.20 P9 P9：自理缺陷 與術(shù)后切口疼痛有關(guān) I I :協(xié)助病人滿足正常生理需要，如協(xié) 助洗漱、擦洗等。 保持床單位清

16、潔。干燥和平整，定時翻身，并觀察受壓皮膚情況。7.24 O O:患者日常生活功能評分？分。整理ppt213 3 護理問題及措施護理問題及措施術(shù)后：7.24 23:00 P10P10:體溫升高（T38.8）：與術(shù)后吸收熱或術(shù)后感染有關(guān) I I : :觀察患者體溫的變化。 給予適當松開蓋被 給予溫水擦浴等物理降溫，物理降溫后體溫未下降，遵醫(yī)囑給予地塞米松10mg iv。 檢測患者體溫變化。 控制感染：遵醫(yī)囑應用足量有效的抗菌藥，以有效控制感染，恢復病人正常體溫。O O9 9 患者體溫恢復正常（患者體溫恢復正常（T T：？）：？）。整理ppt223 3 護理問題及措施護理問題及措施術(shù)后： 7.20

17、PC:PC:出血 I:I:觀察腹部體征及生命體征變化。 觀察各引流液的顏色、量、及性狀。 觀察患者切口敷料有無滲出。 觀察患者神志及尿量。 心電監(jiān)護，密切觀察血壓、心率變化。7.23 O: O:文氏引流管及導尿管拔除，無出血癥狀。整理ppt233 3 護理問題及措施護理問題及措施術(shù)后：7.20 7.20 P PC C：膽漏 與膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管引流不暢有關(guān) I:I:觀察切口敷料處有無黃綠色膽汁樣液體滲出。 能進食時，鼓勵進低脂、高蛋白、高維生 素，少量多餐。 長期大量膽漏者，遵醫(yī)囑及時補充水和電 解質(zhì)，以維持平衡。 做好引流管的護理。 7.24 O 7.24 O：膽瘺發(fā)生。整理pp

18、t243 3 護理問題及措施護理問題及措施術(shù)后：7.20 P13 P13：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān) I I：鼓勵患者早期床上活動，定時翻身叩背 注意觀察患者的皮膚情況。 指導病人修剪指甲，不可用手抓撓皮膚，防止破損。 保持皮膚清潔，用溫水擦浴，穿棉質(zhì)衣褲。7.24 O O：患者皮膚粘膜無破損和感染。整理ppt253 3 護理問題及措施護理問題及措施術(shù)后：7.20 P14: P14: 知識缺乏 關(guān)于術(shù)后相關(guān)知識 I: I: 告知患者術(shù)后禁食的目的及時間。 告知患者術(shù)后出現(xiàn)消化不良、脂 肪性腹瀉等原因解除其焦慮情緒。 告知患者術(shù)后合理飲食的原則如少量多 餐，進食低脂、高維生素、富含膳

19、食纖 維飲食、少吃含脂肪多的食品。 告知患者術(shù)后的相關(guān)注意事項。7.21 O O：患者已掌握疾病相關(guān)知識。整理ppt263 3 護理問題及措施護理問題及措施術(shù)后：7.21 PCPC肺部感染 與術(shù)后長期臥床有關(guān) I I：觀察患者咳嗽咳痰情況 定時給予患者翻身、叩背，鼓勵患者進行有效咳痰 吸氧，遵醫(yī)囑給予其氨溴索霧化吸入 鼓勵患者早期進行床上翻身運動7.24 O O:患者未出現(xiàn)肺部感染整理ppt273 3 護理問題及措施護理問題及措施術(shù)后出院患者的健康教育：1.飲食指導：飲食宜清淡，低脂飲食，注意飲食衛(wèi)生2.定期復查：出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱、厭食等癥狀時及時就診3.帶T管出院病人的指導：穿寬松柔軟的

20、衣服，淋浴時可用塑料薄膜覆蓋引流管處，以防感染，避免提舉重物或過度活動，以免牽拉T管導致管道脫出。出現(xiàn)引流異?；蚬艿烂摮鰰r及時就診。整理ppt284 4 疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識1.膽道系統(tǒng)的解剖知識：膽汁的生成、分泌和作用膽汁的生成、分泌和作用 生成生成 由肝細胞和毛細膽管分泌，成人每日分泌膽汁8001200ml分泌分泌 受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)作用作用 乳化脂肪，促進消化吸收，刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等整理ppt294 4 疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識2.膽石癥：包括發(fā)生在膽囊和膽管內(nèi)的結(jié)石，是:道系統(tǒng)常見病和多發(fā)病。在我國，膽石癥的患病率為0.9%10.1%，平均5.6%，女性與男性的比例

21、為2.57：1。整理ppt304 4 疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識3.膽石癥的分類：（按結(jié)石所在部位）（1）膽囊結(jié)石（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石（3）肝外膽管結(jié)石整理ppt314 4 疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識3.膽石的分類： （按結(jié)石的化學成分）（1）膽固醇結(jié)石（2）膽色素結(jié)石（3）混合型結(jié)石整理ppt324 4 疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識病因：（1）膽道感染：膽汁淤積、寄生蟲或細菌等引起膽道感染（2）膽道異物：如蟲卵和蛔蟲的尸體亦可成為結(jié)石的核心(3)膽道梗阻(4)代謝 異常:膽汁中膽固醇濃度明顯增高（5）膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁淤滯（6）其他：雌激素可促進膽汁中膽固醇過飽和。整理ppt3

22、34 4 疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識相關(guān)檢查：1.B超：是診斷膽道疾病的首選方法2.超聲內(nèi)鏡EUS:是一種直視性的腔內(nèi)超聲技術(shù)3.放射學檢查：經(jīng)內(nèi)鏡胰膽管造影ERCP、PTC、MRCR4.膽道造影5.膽道鏡檢查整理ppt344 4 疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識臨床表現(xiàn)：取決于膽道有無梗阻、感染及其程度。當結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染時，可表現(xiàn)為典型的Charcot三聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸。整理ppt354 4 疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識(1)腹痛：陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射。其原因是結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，刺激膽管平滑肌，引起Oddi括約肌痙攣收縮所致。（2）寒戰(zhàn)、高熱 ：系膽管梗阻并繼發(fā)

23、感染后引起的全身性中毒癥狀。多發(fā)生于劇烈腹痛后，體溫可高達3940，呈弛張熱熱型。（3）黃疸 ：系膽管梗阻后膽紅素逆流入血所致。黃疸的程度取決于梗阻的程度及是否繼發(fā)感染，若梗阻不完全或結(jié)石有松動，則黃疸程度輕，且呈波動性；若為完全性梗阻，則黃疸呈進行性加深；病人可有尿色變黃和皮膚瘙癢等癥狀。（4）消化道癥狀 ：多數(shù)病人有惡心、腹脹、噯氣、厭食油膩食物等。整理ppt364 4 疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識處理原則：膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主。原則為盡量取盡結(jié)石，解除膽道梗阻，去除感染病灶，通暢引流膽汁，預防結(jié)石復發(fā)。手術(shù)治療：1.膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)（首選）2.膽腸吻合術(shù)3.Oddi括約肌切開成形術(shù)4.微創(chuàng)外科治療非手術(shù)治療:溶（碎）石治療 效果不肯定整理ppt375 5 診療新進展診療新進展1.經(jīng)口逆行胰膽管內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)經(jīng)口逆行胰膽管內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)包括ercp、Oddis括約肌切開術(shù)、膽總管套石取石術(shù)、膽總管支架植入術(shù)和鼻膽管引流術(shù)五大技術(shù)。ercp（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）是在電子十二指腸鏡下由口腔經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是