下肢骨折帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后感染的治療

1、下肢骨折帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后感染的治療         10-04-30 13:42:00     作者：任守平，金鴻賓    編輯：studa20【摘要】  目的探討下肢長干骨骨折帶鎖髓內(nèi)釘術(shù)后感染的預(yù)防與治療方法。方法11例術(shù)后感染的病例，在全身抗感染治療的同時，4例局限性感染者通過病灶清理、引流、軟組織修復(fù)保留了原固定;7例髓腔內(nèi)外廣泛感染骨不連者，通過病灶清理、持續(xù)沖洗引流、更換內(nèi)固定等方法治療。結(jié)果所有病例通過13個月

2、4年，平均2.4年隨訪，感染均得到控制，無復(fù)發(fā)，骨折愈合。結(jié)論病灶徹底清理、充分引流、有效抗生素的使用和維持骨折對位是帶鎖髓內(nèi)釘術(shù)后感染治療的關(guān)鍵。局限性感染者可保留原固定治療，對廣泛感染合并骨不連者須去除髓內(nèi)釘，進行持續(xù)沖洗引流。 【關(guān)鍵詞】  髓內(nèi)釘; 骨折; 感染控制; 手術(shù)并發(fā)癥隨著帶鎖髓內(nèi)釘?shù)钠占皯?yīng)用，其手術(shù)后并發(fā)癥也受到廣泛關(guān)注，尤其術(shù)后感染，治療十分棘手1，2。本科從2002年3月-2007年6月共收治股骨、脛骨帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后感染病人11例，治療效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。1 臨床資料1.1 一般資料本組11例，男9例，年齡2457歲，平均31.4歲。股骨4例，其中閉合性

3、骨折1例，開放性骨折3例，Gustilo分型 1例，b 2例;脛骨7例，閉合性骨折2例，開放性骨折5例，Gustilo分型 1例，a 2例，b 2例。細菌培養(yǎng)表皮金葡菌2例，耐藥金葡菌1例，大腸桿菌1例。1.2 初次手術(shù)與并發(fā)癥情況11例均為擴髓、開放或有限切開復(fù)位固定，期自體髂骨植骨1例，人工合成骨植骨2例。其中多發(fā)骨折3例，合并脾破裂失血性休克1例，腎破裂、燒傷1例，血氣胸1例。感染發(fā)生時間為術(shù)后1周5個月。4例有2次感染灶處理手術(shù)史。1.3 治療方法與結(jié)果4例局限性的感染者，行感染灶徹底清理、軟組織修補，充分引流，并結(jié)合敏感抗生素治療，保留原主釘固定。7例廣泛感染、骨不連者，予感染灶清理

4、，去除髓內(nèi)釘改用外固定架等固定，持續(xù)沖洗引流24周，全身敏感抗生素治療，有3例期取自體髂骨植骨。結(jié)果感染均得到控制，骨折愈合，末次手術(shù)至骨折愈合時間11周14個月，平7.2個月。隨訪時間13個月4年，平均2.4年。1.4 典型病例患者，男，24歲，2004年8月車禍中致左股骨中段開放粉碎性骨折、右腎破裂、左上肢、左小腿燒傷。急診行左股骨干切開復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘、鋼絲內(nèi)固定、人工合成骨植骨術(shù)，術(shù)后2周后拆線。至4個月時覺左大腿骨折部疼痛及局部腫脹加重，抗感染治療15 d疼痛緩解，其后多次發(fā)作而進行抗感染治療。1年半時因左大腿腫痛伴發(fā)熱，且X線片見骨折端有骨吸收而行鋼絲去除、病灶清理+慶大霉素珠鏈埋植

5、術(shù)，抗感染治療12 d病情好轉(zhuǎn)出院;隨后間隔23個月2次出現(xiàn)相同癥狀，先后行遠端鎖釘去除+沖洗和髓內(nèi)釘去除、石膏固定+沖洗2次手術(shù)。2006年9月，即第3次術(shù)后1月余時又因左大腿疼痛、發(fā)熱而來本科治療。檢查：體溫38.6，左大腿腫脹明顯，中段外側(cè)刀口處瘢痕凹陷，無破潰，內(nèi)外髁、大轉(zhuǎn)子處皮溫較高，股四頭肌堅實感，廣泛壓痛，ESR、CRP增高。診斷為骨髓炎并骨不連，行髓腔內(nèi)外病灶清理、外固定架固定，置多管持續(xù)沖洗、全身抗感染治療。4周后欲拔除引流管時復(fù)查X線片見骨折斷端間有連續(xù)性骨痂生成，3個月時見骨痂生成較多，而骨折線仍可見，外固定架松動而解除，改用管型石膏再固定1個月，末次手術(shù)后7個月時骨折線

6、基本消失，至今再未復(fù)發(fā)。     10-04-30 13:42:00     作者：任守平，金鴻賓    編輯：studa202 討 論2.1 感染的原因與診斷通過本組病例治療的分析，其發(fā)生感染的可能原因主要在于：(1)開放粉碎性骨折局部血液供應(yīng)差，缺少有效自身保護和抵抗感染能力。再加上術(shù)中過度剝離，使骨折段的血液供應(yīng)遭到再一次破壞，感染的可能性進一步增高;(2)Gustilo 以上的骨折并非完全適合髓內(nèi)釘固定3。嚴重的開放粉碎性骨折極易發(fā)生感染，使用擴髓型髓內(nèi)釘固定有進一步

7、加重髓內(nèi)血管損害的必然過程，且存在開放傷口部位的感染沿髓內(nèi)釘向髓腔內(nèi)擴散的危險4;(3)嚴重創(chuàng)傷導(dǎo)致機體免疫力下降，是術(shù)后發(fā)生感染的潛在危險因素;(4)金屬異物反應(yīng)影響骨折愈合5。本組再手術(shù)中見1例在捆扎的鋼絲處，1例在遠端鎖釘孔處有灰白色膿樣液，另1例在斷端髓腔內(nèi)有大量灰白色鋸末樣物，但其培養(yǎng)均無細菌生長。對此是否存在金屬異物反應(yīng)或過敏反應(yīng)值得考慮，尤其同時使用不同材質(zhì)的金屬內(nèi)固定物時更應(yīng)慎重。感染的早期診斷對治療有非常重要的作用。早期感染常因伴有傷口或手術(shù)切口處局部的異常表現(xiàn)，診斷一般不困難。但發(fā)生在術(shù)后23個月，甚至更長時間后的遲發(fā)性感染，起病緩慢而隱匿，要做出及時準確診斷常常存在一定的

8、困難。從本組遲發(fā)性感染的患者觀察，基本都存在傷肢的長期腫痛，觸之肌肉有堅實感。進一步檢查可發(fā)現(xiàn)在骨折部位、鎖釘孔處或肌肉內(nèi)有深部壓痛，部分伴有午后低熱，CRP、ESR可升高，而WBC多無明顯升高。X線片檢查可見骨痂生長停滯甚至骨端萎縮，還可見到死骨與遠離骨折部位的骨膜反應(yīng)、鎖釘松動退出等。疼痛點局部B超引導(dǎo)下穿刺對診斷有一定的參考，文獻報道MRI極具診斷價值6。2.2 再手術(shù)固定方法的選擇髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后感染多存在骨折愈合不良和膝關(guān)節(jié)功能障礙。髓內(nèi)釘?shù)娜チ艉腿コ鑳?nèi)釘后骨折的再固定方法選擇不僅關(guān)系到感染的控制和骨折的愈合，還需兼顧膝關(guān)節(jié)功能的維護。本組4例改用外固定架，2例LCP固定，1例僅以

9、夾板固定。外固定架穿釘部位遠離病灶區(qū)，有利于感染的控制與治療，對骨折的固定也較可靠，是髓內(nèi)釘術(shù)后感染再次手術(shù)的首選固定方法。LCP起內(nèi)支架的作用，無外固定架釘孔處的2次感染之慮，但需視具體情況選擇使用?？傊?，感染是帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后嚴重的并發(fā)癥之一，病灶徹底清理、充分引流、有效的抗生素使用和維持骨折對位是髓內(nèi)釘固定術(shù)后感染治療的基本原則，而抗生素的使用以病灶局部的徹底清理引流為基礎(chǔ)?！緟⒖嘉墨I】  1 張偉佳，吳克儉，王 富，等.帶鎖髓內(nèi)釘治療陳舊性股骨干骨折并發(fā)癥防治J.中國矯形外科雜志，2003，21：1454-1455.2 張建國，林楓松，張鐵良.帶鎖髓內(nèi)釘應(yīng)用中的幾個問題J.中華骨科雜志，2005，3：181-184.3 Joshi D，Ahmed A,Krishna L，et al.Unreamed interlocking nailing in open fractures of tibiaJ.J Orthop Surg,2004,2：216-221.4 孔志剛，于海泉，馮文嶺，等.長骨骨折內(nèi)固定術(shù)后隱性感染的診斷及處理J.中國矯形外科雜志,2007，22：1688-1690.5 CourtBrouwn CM，Kearing JF，Mc Queen MM.Infection after intrameduila