XX電子病歷系統(tǒng)介紹

1、電子病歷系統(tǒng)軟件副本 第一章 電子病歷系統(tǒng)概述第一節(jié) 設(shè)計思想與系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計思想SY-EMR電子病歷系統(tǒng)的建立和完善，將醫(yī)院帶入全新的數(shù)字化醫(yī)院時代：醫(yī)院的管理、決策、醫(yī)療科研、醫(yī)療服務(wù)等將有全面的數(shù)據(jù)支持；更好的制定實施各種標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程SOP，實現(xiàn)醫(yī)院管理決策的數(shù)字化和制度化、醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、以及組織全院進(jìn)行科研攻關(guān)、對大部分疾病進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療等功能。醫(yī)院信息化將以電子病歷為基礎(chǔ)、以病人信息為中心的高度集成化的新一代醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，支持影象存檔與通信系統(tǒng)PACS、遠(yuǎn)程醫(yī)療、預(yù)約服務(wù)、醫(yī)療保險、信息發(fā)布、電子商務(wù)、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等功能。我公司將與醫(yī)院建立長期友好的緊密合作的伙伴關(guān)系，為醫(yī)院在

2、醫(yī)療、管理及科研方面實現(xiàn)新的騰飛服務(wù)；為醫(yī)院院成為代表我國最高水平的當(dāng)代醫(yī)院管理系統(tǒng)的一面旗幟。成功的醫(yī)療組織將會具有這樣一種普遍的能力：管理和控制病人電子資料和影像信息的高效傳送、存儲，并能夠讓這些珍貴的信息資源充分利用起來。具有如此能力的醫(yī)療機構(gòu)將通過提高生產(chǎn)力、改善工作流程、增強服務(wù)能力而具有無比強大的競爭力。醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的建立，可為醫(yī)院的醫(yī)療、科研、教學(xué)和醫(yī)院管理等方面提供主動、方便快捷和高效的數(shù)據(jù)服務(wù)，包括各種疾病數(shù)據(jù)檢索與分析、智能知識庫、醫(yī)療數(shù)/質(zhì)量統(tǒng)計、醫(yī)療評價、健康評估、經(jīng)濟統(tǒng)計分析等等。該系統(tǒng)的建設(shè)將可以有效到達(dá)以下目標(biāo)：(1) 優(yōu)化醫(yī)院的管理模式，以數(shù)字化管理、信息化

3、管理為核心，形成先進(jìn)的 醫(yī)院管理理論和醫(yī)院管理模式。(2) 建立醫(yī)院內(nèi)部完善的醫(yī)院信息處理系統(tǒng)，最大限度地服務(wù)于病人和醫(yī)護(hù)人員。(3) 建立醫(yī)院的辦公自動化系統(tǒng)。(4) 建立高度信息化的醫(yī)療研究與教學(xué)系統(tǒng)。(5) 建立完善的醫(yī)學(xué)交流體系，通過現(xiàn)代的通訊、信息手段，到達(dá)隨心所欲的醫(yī)學(xué)交流，可極大地推動醫(yī)學(xué)的發(fā)展。(6) 建立全面的信息化的醫(yī)學(xué)咨詢系統(tǒng)、健康咨詢系統(tǒng)。(7) 通過信息技術(shù)、現(xiàn)代化的設(shè)備，提供眾多的特殊服務(wù)。如：遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)控等。(8) 進(jìn)行智能化研究，提供醫(yī)療的智能化服務(wù)。(9) 制定及完善醫(yī)藥信息學(xué)標(biāo)準(zhǔn)?？偟膩碚f，醫(yī)院建設(shè)結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)，將在如上應(yīng)用層面上發(fā)揮作用

4、。系統(tǒng)架構(gòu)整套產(chǎn)品建立在病人信息這條主線上，利用本身所具備的強大的醫(yī)學(xué)術(shù)語庫，可自由擴展出各類醫(yī)療記錄子系統(tǒng)，如已內(nèi)置的住院病歷采集子系統(tǒng)、病程記錄采集子系統(tǒng)、手術(shù)記錄子系統(tǒng)、護(hù)理記錄子系統(tǒng)等等，同時，也可方便地擴展出其他醫(yī)療記錄采集子系統(tǒng)；同時，利用其接口標(biāo)準(zhǔn)，可以方便地與現(xiàn)有HIS系統(tǒng)、RIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)等各類子系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換與數(shù)據(jù)采集，從而到達(dá)以病人信息為中心的中心數(shù)據(jù)采集的目的。第二章 系統(tǒng)模塊主系統(tǒng)子系統(tǒng)模塊備注模塊簡單說明，詳細(xì)介紹請參考相關(guān)資料基礎(chǔ)系統(tǒng)注冊登記管理自動關(guān)聯(lián)HIS系統(tǒng)里病人的基本資料，支持手工注冊。病案首頁管理病案信息的摘要與匯總，首頁自動生成與維護(hù)。住院病

5、歷管理病歷的結(jié)構(gòu)化處理與自然語言化病歷的輸出信息。病程記錄管理提供了大量的模板與結(jié)構(gòu)化處理手段，并且對病程記錄的質(zhì)量與控制提供一整套有效的方法。病程追蹤管理自動從病歷中摘出陽性與異常的指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)跟蹤實驗室管理直接從LIS系統(tǒng)中獲取實驗室檢驗數(shù)據(jù)。影像瀏覽管理實現(xiàn)與PACS系統(tǒng)無逢連接,直接在醫(yī)生工作站中即可查看管理各類PACS影像資料。醫(yī)囑管理支持直接與HIS系統(tǒng)字典庫相連，從而可以實現(xiàn)直接在電子病歷系統(tǒng)中開醫(yī)囑功能。評分量表管理內(nèi)置評分量表自動處理模塊,十類各科各病種國際、國內(nèi)常規(guī)評分量表。體溫記錄單支持單人多次錄入體溫及出入量數(shù)據(jù)；同時支持多人多批次的數(shù)據(jù)錄入，輸入方式簡單快捷。醫(yī)療記錄

6、管理手術(shù)記錄、感染記錄、其他醫(yī)療記錄管理,針對不同?？铺攸c的不同醫(yī)療文件的結(jié)構(gòu)化處理模塊。診斷名稱代碼支持入院診斷、修正診斷、出院診斷的分類管理,支持ICD-10診斷名、ICD10疾病編碼的自動錄入。病歷模板管理支持自由結(jié)構(gòu)化字段嵌入，Word到設(shè)計工具轉(zhuǎn)換,自定義結(jié)構(gòu)化字典,支持設(shè)醫(yī)療文件模板自由共享與獨享。病案質(zhì)量控制住院志、首次病程、日常病程、手術(shù)病程和離院病程等幾類近30個項目進(jìn)行了限時的自動提醒與記錄。息檢索與分析拖放式的字段檢索方式,可進(jìn)行跨醫(yī)療文件、跨病區(qū)、跨科室臨床數(shù)據(jù)檢索支持?jǐn)?shù)據(jù)輸出到EXCE。報表查詢統(tǒng)計國家統(tǒng)一報表及自定義報表的查詢及管理。系統(tǒng)維護(hù)管理對基礎(chǔ)項目、科室信息

7、、操作人員授權(quán)等統(tǒng)一管理。擴展系統(tǒng)擴展開發(fā)對現(xiàn)有模塊擴增修改功能，或新增其它功能模塊數(shù)字簽名加密重要文件的簽名采用高精度加密技術(shù),可擴充為軟件+硬件U鎖簽名技術(shù)。接口管理檢驗、影像、放射等儀器接口管理。存儲管理數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)儲存?zhèn)浞莨芾?。第三?jié) 系統(tǒng)特點u臨床術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化支持。包括：疾病診斷術(shù)語、臨床操作術(shù)語、病情的定量描述、輔助檢查結(jié)果的表達(dá)術(shù)語和分類代碼標(biāo)準(zhǔn)等。系統(tǒng)內(nèi)置了各種國際、國家西醫(yī)臨床術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化字典與標(biāo)準(zhǔn)；同時系統(tǒng)內(nèi)置中醫(yī)癥候、中醫(yī)病名、中醫(yī)處方等中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語字典；西醫(yī)：SNOMED 、UMLs及 、AO字典等；u結(jié)構(gòu)化程度高：系統(tǒng)提供大量的結(jié)構(gòu)化程序相當(dāng)高的模板，并支持用戶自建結(jié)構(gòu)化醫(yī)

8、療文件模板，系統(tǒng)支持病人所有臨床信息結(jié)構(gòu)化存儲，同時支持自然語言描述性輸入；u采用病案資料夾形式，方便醫(yī)務(wù)人員即時調(diào)閱病人的全部醫(yī)療文件；u實現(xiàn)臨床科研一體化的結(jié)構(gòu)化電子病歷，即滿足臨床，又服務(wù)于科研；u類似WORD動能的結(jié)構(gòu)化書寫器，既可以做到結(jié)構(gòu)化，又可以隨意靈活地編輯描述性語言；u整個病歷在設(shè)計上由基本單元臨床術(shù)語磁條、復(fù)合單元術(shù)語集、數(shù)據(jù)模板結(jié)構(gòu)化模板塊、界面模板 大模板組成，以其靈活的組織方式應(yīng)對變化多樣的臨床書寫要求；u病歷三級質(zhì)量控制體系，包括提醒、監(jiān)督、考核、修改痕跡跟蹤等一列控制功能，保障了醫(yī)院病案的高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量；u采用EAI技術(shù)，無縫地實現(xiàn)EMR與外部系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享；u支

9、持無線應(yīng)用：平板電腦、PDA，實現(xiàn)“移觸即發(fā)”，在任何地方、任何時間可進(jìn)行移動數(shù)據(jù)采集，并實時進(jìn)行數(shù)據(jù)傳送；u采用完善的安全和認(rèn)證機制，保障數(shù)據(jù)的安全和患者隱私權(quán)；u擴展性強，能夠適合未來發(fā)展的需要。u系統(tǒng)采用C/S模式，提高系統(tǒng)的應(yīng)用響應(yīng)速度；u支持多種數(shù)據(jù)庫：Oracle 8i或以上；MS SQL2000/7.0；第四節(jié) 系統(tǒng)工作流程及組成系統(tǒng)簡要工作流程 系統(tǒng)組成u門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)u住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)u?？撇v設(shè)計子系統(tǒng)u病案質(zhì)量控制子系統(tǒng)u臨床數(shù)據(jù)檢索與分析子系統(tǒng)u疾病監(jiān)控子系統(tǒng)u 標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)字典維護(hù)子系統(tǒng) 第二章 主要功能模塊介紹SY-EMR是以病人為中心的臨床科研一體化的電子病歷系

10、統(tǒng)，立足臨床應(yīng)用，面向為醫(yī)療科研提供標(biāo)準(zhǔn)化的、結(jié)構(gòu)化的臨床數(shù)據(jù)支持。第一節(jié)病人注冊與登記病人注冊是一個自動與人工相結(jié)合的過程，當(dāng)病人入院后，由HIS系統(tǒng)可與不同公司之HIS進(jìn)行對接負(fù)責(zé)輸入病人的基本資料，病人自動在SY-EMR系統(tǒng)進(jìn)行注冊；同時支持手工注冊服務(wù)。u可擴展的自動數(shù)據(jù)接口模式，支持各種HIS系統(tǒng)的自動注冊接入；u自動調(diào)入上次注冊資料供進(jìn)一步修正；u病人信息的自動匹配；u多字典支持，快速完成注冊服務(wù)；u跨系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享支持，輸入之?dāng)?shù)據(jù)除可在SY-EMR系統(tǒng)中充分共享外，還支持與之相連的其他系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享服務(wù)；第二節(jié)首頁管理 首頁是病案信息的摘要與匯總，通過對首頁的自動生成與維護(hù)，為最終

11、與專門的病案統(tǒng)計系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)互通提供最準(zhǔn)確與原始的數(shù)據(jù)。u數(shù)據(jù)自動匯總到首頁；u支持首頁數(shù)據(jù)編輯；u首頁輸出符合病歷管理標(biāo)準(zhǔn)；u可視化病案首頁，所見即所得，非常符合臨床醫(yī)務(wù)人員的操作習(xí)慣；第三節(jié)住院病歷管理 住院病歷中，含有病人的大量的有用的臨床信息，因此，目前市場上各家電子病歷廠商主要的技術(shù)集中在攻克病歷的結(jié)構(gòu)化處理病歷信息與自然語言化病歷的輸出信息。SY-EMR系統(tǒng)對此問題提供了較好的解決方案，既可對臨床信息進(jìn)行高度結(jié)構(gòu)化處理，又滿足實際臨床中的操作上與輸出上的要求，采用專門開發(fā)的病歷編輯器，即可處理自然描述語言的輸出，又提供了大量的結(jié)構(gòu)化病歷模板，針對病歷模板，又提供了大量的針對病歷具體

12、部分的結(jié)構(gòu)化模板。u類似WORD的病歷編輯界面，用戶書寫時直觀方便；u系統(tǒng)內(nèi)置上百類符合各個?？铺攸c的?？撇v的結(jié)構(gòu)模板，上線速度快；u針對病歷結(jié)構(gòu)，提供樹狀化的結(jié)構(gòu)化區(qū)域性模板，方便編輯個性化?？撇v；u系統(tǒng)內(nèi)置專門為有需要的特色?？撇v的設(shè)計工具，可以方便地為用戶定制各類特色?？撇v模板；u全結(jié)構(gòu)化存儲，病歷中的所有結(jié)構(gòu)化信息，均采用結(jié)構(gòu)化技術(shù)處理，分別存儲到數(shù)據(jù)庫中，可供醫(yī)學(xué)科研進(jìn)行數(shù)據(jù)檢索服務(wù)；u輸入方式多：支持直接文字輸入，同時支持多種選擇性輸入，如單項選擇菜單、多項選擇菜單的輸入，同時還支持結(jié)構(gòu)化模板嵌套等功能；還支持常用詞匯的管理與輸入；u病歷格式可調(diào)：除可在定制模板時設(shè)置病歷格

13、式之外，系統(tǒng)允許用戶可以進(jìn)一步調(diào)整輸出的文件格式，以方便用戶的特殊需要與用途；u打印輸出：支持所見即所得的文件輸出功能。第四節(jié)病程記錄管理 在SY-EMR系統(tǒng)中，病程記錄的輸入與管理進(jìn)行了高效與流程化的管理設(shè)計，一方面，用戶可以方便地全面瀏覽病人的病程記錄內(nèi)容，另一方面，在完成病程記錄的輸入方面，提供了大量的模板與結(jié)構(gòu)化處理手段，并且對病程記錄的質(zhì)量與控制提供了一整套有效的方法。u自動跟蹤關(guān)鍵字段的歷次值的變化；u用戶定義病程模板簡單方便；u模板調(diào)用快捷方便；u雙計時控制病程的打印與質(zhì)量；u病程記錄內(nèi)容支持全部打印、選擇頁打印、類似銀行存折系統(tǒng)的續(xù)打??；u自動簽名技術(shù)的控制。第五節(jié)病程追蹤u支

14、持自動跟蹤關(guān)鍵字段的值的變化；u自動以住院天數(shù)方式生成跟蹤報表；u支持自動從病歷中摘出陽性與異常的指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)跟蹤；u支持用戶指定指標(biāo)的跟蹤；u支持圖示化顯示指標(biāo)的變化過程。第六節(jié)實驗室檢驗管理u支持直接從LIS系統(tǒng)中獲取實驗室檢驗數(shù)據(jù)，重現(xiàn)驗單原始內(nèi)容；u支持檢驗單據(jù)的直接打印輸出；u支持檢驗項目的縱向比較；u支持多次住院期間檢驗項目的縱向比較；u支持檢驗數(shù)據(jù)直接在其他醫(yī)療文件中的共享；u支持檢驗數(shù)據(jù)的自動曲線表示；u檢驗項目效果一目了解；第七節(jié)PACS影像瀏覽u實現(xiàn)與PACS系統(tǒng)無逢連接；u可直接在醫(yī)生工作站中即可查看各類PACS影像資料；u支持PACS影像的各種圖象處理，包括放大、縮小、

15、測量、標(biāo)記等；u支持直接查看PACS影像報告；u支持動態(tài)圖象演示；第八節(jié)醫(yī)囑管理u系統(tǒng)內(nèi)置醫(yī)囑系統(tǒng)；u支持直接與HIS系統(tǒng)字典庫相連，從而可以實現(xiàn)直接在電子病歷系統(tǒng)中開醫(yī)囑功能；u同時支持與現(xiàn)有HIS系統(tǒng)醫(yī)囑系統(tǒng)連接；u支持長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑分別處理；u支持醫(yī)囑打印的分頁打印與續(xù)打印；第九節(jié)評分量表管理u內(nèi)置評分量表自動處理模塊；u系統(tǒng)內(nèi)置數(shù)十類各科各病種國際、國內(nèi)常規(guī)評分量表；u支持用戶自定義各類評分量表，自定義評分類型、評分項目以及各項目的分值；u自動跟蹤各類評分量表的得分變化；u支持以圖象曲線的形式顯示指定病人評分量表分值的變化；u評估操作簡單方便，通過鍵盤選擇需要的項目，系統(tǒng)自動計算其

16、分值，并把每項的選擇與分值分別記錄，便于日后進(jìn)一步進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；u非常適用于各類慢性病的治療評價、神經(jīng)科類等多種學(xué)科的治療評價；u該評分量表處理模塊得到多家醫(yī)院的高度評價；第十節(jié)體溫記錄單u系統(tǒng)內(nèi)置體溫記錄表；u支持單人多次錄入體溫及出入量數(shù)據(jù)；同時支持多人多批次的數(shù)據(jù)錄入，輸入方式簡單快捷；u自動繪制體溫記錄曲線，完全符合病歷管理標(biāo)準(zhǔn)；u支持體溫曲線的續(xù)打印，即用戶可以先打印到當(dāng)天，后面錄入的內(nèi)容可以繼續(xù)打印到上次接著的位置上；第十一節(jié)手術(shù)記錄、感染記錄、其他醫(yī)療記錄管理u系統(tǒng)專門設(shè)計了針對不同?？铺攸c的不同醫(yī)療文件的結(jié)構(gòu)化處理模塊；u手術(shù)記錄的管理；u感染記錄的管理；u知情同意書的管理u可

17、動態(tài)設(shè)計各類醫(yī)療文件的電子化模板；u支持醫(yī)療文件數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化存儲；u支持模板快速輸入功能；u支持所見即所得的文件打印輸出功能；u所有臨床數(shù)據(jù)均可單獨提??；第十一節(jié)診斷與ICD10u完美的診斷管理模式，支持入院診斷、修正診斷、出院診斷的分類管理；u支持ICD-10診斷名、ICD10疾病編碼的自動錄入；u支持中醫(yī)診斷名稱；u支持診斷與其他信息的聯(lián)合檢索；第十二節(jié) ?？撇v設(shè)計與結(jié)構(gòu)化模板設(shè)計u專為系統(tǒng)管理人員設(shè)計的后臺維護(hù)?？撇v工具；u應(yīng)用病歷工具可以方便地設(shè)計出符合?？铺厣牟v；u應(yīng)用病歷設(shè)計工具還可以設(shè)計各類?？漆t(yī)療文件；u支持自由結(jié)構(gòu)化字段嵌入；u支持自由格式排版；u支持直接從WORD到

18、設(shè)計工具中轉(zhuǎn)換；u支持自定義結(jié)構(gòu)化字典；u支持自定義選擇方式與輸入方式單項選擇、多項選擇、日期、時段等；u支持設(shè)計出的醫(yī)療文件模板可自由共享與獨享；u統(tǒng)一的數(shù)據(jù)處理機制；u可任意擴充的結(jié)構(gòu)化模板設(shè)計；u支持模板樹的擴展；u模板設(shè)計方便、靈活；u支持自由文本的模板；第十三節(jié)病案質(zhì)量控制 按照病歷書寫基本標(biāo)準(zhǔn)中的要求，對標(biāo)準(zhǔn)中提到的住院志、首次病程、日常病程、手術(shù)病程和離院病程等幾類近30個項目進(jìn)行了限時的自動提醒與記錄：1.入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。2.首次

19、病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。3.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。4.日常病程記錄對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次。5.日常病程記錄對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄1次。6.病?；颊卟〕逃涗浢刻熘辽?次。7.病重患者病程記錄每2天至少1次。8.搶救記錄搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。9.接班記錄應(yīng)當(dāng)接班后24小時內(nèi)完成。10.轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。11.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。12.術(shù)后首次病程記錄術(shù)后即時完成。13.階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師每月對病情及診療情況總結(jié)1次。 14.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。15.死亡記錄應(yīng)當(dāng)

20、在患者死亡后24小時內(nèi)完成。16.死亡病例討論記錄在患者死亡1周內(nèi)完成。系統(tǒng)自動對以上限時進(jìn)行了實時監(jiān)測，并提供多種提醒與統(tǒng)計報表功能，確保輸出之病案質(zhì)量具有較高水準(zhǔn)。第十四節(jié)數(shù)字簽名技術(shù)u用戶口令采用MD5加密；u重要文件的簽名采用高精度加密技術(shù)；u可擴充為軟件+硬件U鎖簽名技術(shù)，確保每份文件的簽署是操作者本人；u數(shù)據(jù)文件的安全性得到極大的提高；第十五節(jié)臨床信息檢索與分析u強大的數(shù)據(jù)檢索功能；u方便易用的拖放式的字段檢索方式；u可進(jìn)行跨醫(yī)療文件、跨病區(qū)、跨科室臨床數(shù)據(jù)檢索；u數(shù)據(jù)輸出方式及輸出字段可以任意指定；u支持?jǐn)?shù)據(jù)輸出到EXCEL等通用數(shù)據(jù)文件中，供給用專業(yè)統(tǒng)計分析軟件進(jìn)一步進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理；u可擴展到后臺式醫(yī)療科研查詢平臺； 第三章 系統(tǒng)環(huán)境建議 SY-EMR 電子病歷系統(tǒng)的運行對軟件、硬件環(huán)境的要求并不十分高，但為使系統(tǒng)能在一個較為穩(wěn)定的環(huán)境中運行，并為以后能夠以電子病歷系統(tǒng)為中心，逐步聯(lián)系醫(yī)院的所有信息系統(tǒng)，建