市五院醫(yī)務(wù)科核心制度檢查督導(dǎo)表2016年

1、市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（首診負(fù)責(zé)制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時(shí)間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師 和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、 診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作 負(fù)責(zé)。抽查1-2份轉(zhuǎn)科患者的病歷，看有無會(huì)診記錄和轉(zhuǎn)科知情同意書。首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史， 進(jìn)行體格 檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真 記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治 療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的 患者應(yīng)在對(duì)癥治療的冋時(shí)， 應(yīng)及時(shí)請上 級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。抽查1-2份運(yùn)行病歷的首程，看是否系首診醫(yī) 師書寫，有無病歷特點(diǎn)、 擬診討論、病情評(píng)估和 診療計(jì)劃。對(duì)三日未確 診的有無科室討

2、論或會(huì) 診記錄。首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)查看交接班記錄，容是師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待否符合規(guī)。清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積依據(jù)醫(yī)務(wù)科危重患者登極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)記,查科室搶救和討論疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診記錄是否符合規(guī)；涉及或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥其它專業(yè)或多科的疾病患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)有無會(huì)診記錄；危重癥師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送； 女口 接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī) 師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院?；颊邫z杳、住院或轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科者，有無交接記錄。首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、

3、 重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定 患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉 或拒絕。杳急診科急、危、重患 者會(huì)診登記本，相關(guān)人 員是否10分鐘到達(dá)；對(duì) 急、危、重患者的收住， 有無推諉或拒絕。整改意見：督察部門負(fù)責(zé)人：年 月日科室整改措施：科室負(fù)責(zé)人：年 月日整改驗(yàn)證效果追蹤與評(píng)價(jià)：年 月日被檢杳科室簽收：年 月日年 月日市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（三級(jí)醫(yī)師查房制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時(shí)間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房， 應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行

4、 24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。抽查1-2份運(yùn)行病歷，查看副 主任醫(yī)師（科主任）、主治醫(yī) 師、住院醫(yī)師是否按規(guī)定時(shí)間 查房。對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情 變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者。查急危重患者病歷，看病情變 化時(shí)是否及時(shí)處理，有無主治 醫(yī)師以上人員查看患者記錄。對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)查看 患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任 醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)查看患者并對(duì)患者的診 斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。抽查1-2份新入院患者病歷， 查看住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副 主任醫(yī)師（科主任）是否在規(guī) 定時(shí)間查看病人并提

5、出處理 意見。1、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、 疑難、待診斷、新入院、手木后的患者， 同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分 析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見； 核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí) 醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查 患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲 食等方面的意見。2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系 統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未 明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與 討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽 患者的述；檢查病歷；了解患者病情變化 并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核 查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決 疑難

6、病例及問題；審查對(duì)新入院、重?；?者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特 殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù) 理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意 見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、 轉(zhuǎn)院等。1、查看住院醫(yī)師查房記錄， 是否符合規(guī)要求；2、查看主治醫(yī)師查房記錄， 是否符合規(guī)要求；3、查看副主任醫(yī)師（科主任） 查房記錄，是否符合規(guī)要求整改意見：督察部門負(fù)責(zé)人：年 月日科室整改措施：科室負(fù)責(zé)人：年 月日整改驗(yàn)證效果追蹤與評(píng)價(jià)：年 月日被檢杳科室簽收：年 月日年 月日市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（疑難、危重病例討論制度）被檢杳科室科室負(fù)責(zé)人檢查時(shí)間檢杳要求檢查方法檢查結(jié)果凡遇疑難病例、入院三天未明確

7、診斷、 治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì) 診討論。抽檢查期間在院的疑難、入 院三天未確診、治療效果不 佳、病情嚴(yán)重的病例，看是 否組織了會(huì)診討論。討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）檢查科室疑難病例討論記錄 本，看討論是否由科主任或主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討 論，盡早明確診斷，提出治療方案。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主 持，參加討論人員是否符合 要求。主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料 整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn) 備。主管醫(yī)師在討論前是否將病 歷等各項(xiàng)材料整理完善，有 無書面的病歷摘要，主管醫(yī) 師在討論中是否發(fā)言。主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié) 果記錄于疑難病例討論記錄本。記

8、錄容 包括：討論日期、主持人及參加人員的 專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、 參加人員發(fā)言、討論意見等，確疋性或 結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。檢查科室疑難病例討論記錄 本，看討論記錄容是否符合 規(guī)，有無討論日期、主持人 及參加人員的專業(yè)技術(shù)職 務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、 參加人員發(fā)言、討論意見。病程記錄中有無確疋性或結(jié) 論性意見。整改意見：督察部門負(fù)責(zé)人：年 月日科室整改措施：科室負(fù)責(zé)人：年月日整改驗(yàn)證效果追蹤與評(píng)價(jià)：年月日被檢杳科室簽收：年 月日年月日市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（會(huì)診制度）被檢杳科室科室負(fù)責(zé)人檢查時(shí)間檢杳要求檢查方法檢查結(jié)果急診會(huì)診可以或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通

9、知后， 應(yīng)在10分鐘 到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明 時(shí)間（具體到分鐘）。模擬急診會(huì)診，看會(huì)診醫(yī)師是否在 10 分鐘到位。或杳看1份急診會(huì)診單， 查看時(shí)間是否具體到分鐘?？茣?huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科 人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重 病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或 具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì) 診。會(huì)診由科主任或主任（副主任）醫(yī)師 負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告 病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。查科會(huì)診記錄本，看是否每周舉行一次，對(duì)本科的疑難病例、危重病例、 手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例等進(jìn) 行全科會(huì)診。會(huì)診記錄是否規(guī)?？崎g會(huì)診：科間會(huì)診由主管醫(yī)師提出， 填寫

10、會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交 被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)派主治 醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師杳運(yùn)行或歸檔病歷會(huì)診單，看是否由應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。 會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。主管醫(yī)師填寫，有無會(huì)診要求和目的， 應(yīng)邀科室是否在 24小時(shí)派主治醫(yī)師 以上人員會(huì)診，會(huì)診記錄填寫是否符 合要求。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意 或由醫(yī)務(wù)科指疋并決疋會(huì)診日期。會(huì)診科 室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目 的和擬邀請人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān) 科室人員參加。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記 錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。醫(yī) 療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾 紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的 總結(jié)分析和討論，原則一年舉行2次，由醫(yī)務(wù)科主扌寸，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)里官 理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。會(huì)診科室是否由科主任提出，提前將 會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬 邀請人員報(bào)醫(yī)務(wù)科；杳看會(huì)診記錄和