醫(yī)療安全十八項核心制度匯編(共85頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上關(guān)于印發(fā)醫(yī)療安全核心制度匯編的通知醫(yī)院各單位：為進一步落實醫(yī)院醫(yī)療安全規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范、加強醫(yī)療質(zhì)量管理，消除醫(yī)療隱患和預(yù)防事故發(fā)生，切實保障患者生命健康安全，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令第10號）我院院醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度進行了修訂，形成醫(yī)療安全核心制度匯編，經(jīng)2016年12月1日黨政聯(lián)席會審議通過，現(xiàn)予以印發(fā)，請遵照執(zhí)行。附件：1首診負責(zé)制度2三級查房制度3會診制度4. 分級護理制度5. 值班 交接班制度6疑難病例討論制度7急危重患者搶救制度8術(shù)前討論制度9死亡病例討論制度10查對制度11手術(shù)安全核查制度12手術(shù)分級管理制度

2、13新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度14危急值報告制度15病歷管理制度16抗菌藥物分級管理制度17臨床用血審核制度18信息安全管理制度附件1首診負責(zé)制第一章 總 則第一條 為保證來我院就診患者得到及時救治，醫(yī)院嚴格執(zhí)行國家衛(wèi)生和計劃生育委員會首診負責(zé)制度。第二條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章 管理要求第三條 病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。 第四條 診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重搶救病人，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。 第五條 被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，

3、執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。 第六條 首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有主治醫(yī)師以上人員參加會診。 第七條 兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科室上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，可請示醫(yī)務(wù)處處長，在尚未制定由哪一科室主管之前，首診醫(yī)生科室負責(zé)診治，不得推諉。第八條 復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。 第九條 危重患者檢查、轉(zhuǎn)科、住院，均需有醫(yī)護

4、人員陪同。第十條 患者或家屬自動要求轉(zhuǎn)院、離院的，首診醫(yī)師應(yīng)詳細交代病情，書寫記錄，并由患方簽字。第十一條 凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。第三章 附 則第十二條 本制度由醫(yī)務(wù)處負責(zé)解釋。第十三條 本制度自印發(fā)之日起施行。附件2三級查房制度第一章 總 則第一條 為保證我院就診患者得到及時救治，醫(yī)院嚴格落實國家衛(wèi)生和計劃生育委員會三級查房制度。第二條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章 管理要求第三條 三級查房包括住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和副主任以上醫(yī)師查房。第四條 住院（進修）醫(yī)師每天對所管病人進行查房，熟悉病人病情，解決一般問題，上

5、、下午至少各查房一次。第五條 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成，主治醫(yī)師查房每周至少23次。第六條 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。科主任或副主任醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時內(nèi)完成，科主任或副主任醫(yī)師以上職稱查房每周至少一次。第七條 對危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師隨時檢查病人

6、。第八條 上級醫(yī)師查房的意見和決定，要詳細記錄在當(dāng)日的病程記錄中。上級醫(yī)師查房前，住院（進修）醫(yī)師須認真準(zhǔn)備，并把所需各種資料備齊。查房時，經(jīng)治醫(yī)師報告簡要病史、目前病情，提出需要解決的問題，隨時回答上級醫(yī)師的提問。主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，做出指示，并結(jié)合病員病情介紹國內(nèi)外本學(xué)科的新進展、新的學(xué)術(shù)觀點和新療法等?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員須參加。第三章 附 則第九條 本制度由醫(yī)務(wù)處負責(zé)解釋。第十條 本制度自印發(fā)之日起施行。附件3會診制度第一章 總 則第一條 為保證我院就診患者得到及時救治，醫(yī)院嚴格落實國家衛(wèi)生和

7、計劃生育委員會會診制度。第二條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章 管理要求第三條 凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。第四條 會診醫(yī)師須做到：（一）詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自檢查患者；（二）詳細書寫會診記錄單，內(nèi)容包括會診意見和建議、會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師職稱、簽名等；（三）對疑難病例、診斷不清或處理有困難時，須及時請本科上級醫(yī)師協(xié)助會診：（四）嚴禁會診醫(yī)師不親自查看病人電話會診；（五）會診醫(yī)師到達時，須有申請科室醫(yī)師陪同，介紹病情；（六）科室間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在48小時內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到專科檢查。第五條

8、 普通會診：會診由病房主治醫(yī)師決定，經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，須嚴格填寫申請單、書寫申請會診記錄，簡要重點描述患者的病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請時間具體到日。申請科室負責(zé)將申請單送達被邀請會診科室。應(yīng)邀會診醫(yī)師須為主治醫(yī)師以上的醫(yī)師。一般會診48小時內(nèi)完成第六條 急會診：如病人病情緊急，需請他科會診時，申請科室須填寫急會診申請單，時間具體到分鐘，注明急會診，送達被邀請會診科室；危重病人可由值班醫(yī)師或護士電話邀請有關(guān)科室來會診。被邀請科室不得以任何理由拒絕會診。急會診必須在10分鐘內(nèi)到位。第七條 門診會診：如門診病人病情復(fù)雜，本科不能解決，須請他科會診者，須將會診科別、會診目的寫在病歷上

9、，囑病人掛相應(yīng)科室號，分診護士須予以優(yōu)先分診。病人到會診科室就診時，會診醫(yī)師將會診結(jié)果詳細記錄在病歷上。第八條 院內(nèi)大會診：由科主任提出，確定會診時間、地點和需要參加的科室（或醫(yī)師），報醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處負責(zé)通知有關(guān)科室（或醫(yī)師）參加。會診由醫(yī)務(wù)處主持，必要時，請外院專家參加。經(jīng)治醫(yī)師記錄發(fā)言情況，書寫會診討論記錄。第九條 請院外會診：本院不能診治的疑難病例，經(jīng)科主任同意，由科室填寫會診邀請書，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，簽章后傳真至被邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，協(xié)商會診時間及會診醫(yī)師。由被邀請醫(yī)師書寫會診記錄。第三章 附 則第十條 本制度由醫(yī)務(wù)處負責(zé)解釋。第十一條 本制度自印發(fā)之日起施行。附件4分級護理制度第一章 總

10、則第一條 為保證我院就診患者得到優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，醫(yī)院嚴格落實國家衛(wèi)生和計劃生育委員會分級護理制度。第二條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章 管理要求第三條 患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。特級護理：指征 ：具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理。1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者。2.重癥監(jiān)護患者。3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。4.嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者。6.實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體

11、征的患者。7.其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。護理要求：1.將患者安置在監(jiān)護室，搶救患者安置于搶救室，備好急救藥品和物品。2.做好護理評估，按護理常規(guī)落實護理措施，做好護理記錄。3.定時監(jiān)測生命體征，嚴密觀察患者病情變化，及時準(zhǔn)確記錄。4.正確執(zhí)行醫(yī)囑，認真落實各項治療措施。5.按醫(yī)囑準(zhǔn)確測量出入量，做好各種管道的護理，詳細記錄各種導(dǎo)管的出入液量。6.認真做好基礎(chǔ)護理及專科護理。（1）臥位合理，舒適安全，符合治療需要。（2）保持床單位整潔，有污染及時更換。（3）保持口腔清潔，做好口腔護理，每日給予口腔護理2次，預(yù)防感染；保持胡須、頭發(fā)整齊，洗臉。（4）保持皮膚清潔、干燥，做好皮膚護

12、理，預(yù)防壓瘡發(fā)生。每天床上擦浴，包括洗腳及會陰護理；協(xié)助病人翻身，至少2小時一次，病情危重限制翻動者例外，仔細觀察、評估皮膚情況，并記錄，做好床旁交接班。（5）做好患者氣道管理，氣管切開患者按照?？谱o理常規(guī)執(zhí)行，及時有效吸痰，保持呼吸道通暢。（6）按醫(yī)囑給予飲食，保證進食安全，防止誤吸、嗆咳等。（7）做好大小便護理。留置尿管的病人保持尿道口清潔，每日會陰護理12次。 7.對患者的重點治療、護理內(nèi)容實施班班床頭交接。（二）一級護理：指征 ：具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。4.

13、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護理要求：1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化。2.根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療、給藥措施。3.按病情需要，配備急救用物以備必要時應(yīng)用。4.按照護理常規(guī)落實護理措施，加強基礎(chǔ)護理和?？谱o理，防止并發(fā)癥： （1）保持床單位整潔，有污染及時更換。（2）保持口腔清潔，需要時做好口腔護理，每日2次。（3）保持皮膚清潔、干燥，做好皮膚護理，協(xié)助患者翻身，2小時一次，觀察、評估皮膚情況，并記錄，做好交接班，預(yù)防發(fā)生壓瘡。（4）做好大小便護理，留置尿管的病人保持尿道口清潔，每日會陰護理12次。（5）做好生活護理，協(xié)助自理缺陷患者喂水、喂飯，送藥到口。6.認真做好心理護理，提

14、供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（三）二級護理：指征 ：具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者2.生活部分自理的患者護理要求：1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4.根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。5.提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（四）三級護理：指征 ：具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者護理要求：1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4.提供護理

15、相關(guān)的健康指導(dǎo)。 記錄要求參照護理文件書寫規(guī)范。第三章 附 則第四條 本制度由護理部負責(zé)解釋。第五條 本制度自印發(fā)之日起施行。附件5值班 交接班制度第一章 總 則第一條 為保證患者臨床用血安全，醫(yī)院嚴格落實國家衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于醫(yī)師值班、交接班制度。第二條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章 管理要求第三條 醫(yī)師值班與交接班：（一）各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班； （二）值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接； （三）各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項

16、記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志； （四）值班醫(yī)師負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置； （五）值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理； （六）值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向； （七）每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 第四條 藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室： 應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保

17、證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好交接記錄。第三章 附 則第五條 本制度由醫(yī)務(wù)處責(zé)解釋。第六條 本制度自印發(fā)之日起施行。附件6疑難病例討論制度第一章 總 則第一條 為保證我院就診患者得到及時救治，醫(yī)院嚴格落實國家衛(wèi)生和計劃生育委員會疑難病例討論制度。第二條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章 管理要求第三條 凡遇確診困難或療效不確切病例，必須進行病例討論，并在病程記錄中體現(xiàn)，內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。第四條 院級病例討論：包括全院或多科參加的病例討論。由科室向醫(yī)務(wù)處提出，由醫(yī)務(wù)處主持，確定病例討論的時間、地點、參加人員、討論目的、注意事項

18、等，并提前通知相關(guān)科室作好充分準(zhǔn)備。第五條 科間病例討論：指由兩個或兩個以上科室參加的病例討論。由提出病例討論科室負責(zé)組織工作，確定討論時間和地點、討論程序、參加人員、討論目的、注意事項等?？崎g病例討論可邀請醫(yī)務(wù)處參加。第六條 科內(nèi)病例討論：指科主任（或副主任）主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切的病例進行討論。主治醫(yī)師指導(dǎo)住院醫(yī)師準(zhǔn)備好與討論有關(guān)的資料，討論時由主管醫(yī)師匯報病歷，提出當(dāng)前診斷、診斷依據(jù)、初步治療方案；主治醫(yī)師發(fā)表意見；各級醫(yī)師自下而上依次發(fā)表意見；主持者（或科主任）作總結(jié)性發(fā)言，最終確定診療方案。伴他科疾病需要同時討論時，可邀請相關(guān)科室醫(yī)師參加。第七條 病例討論，須做

19、詳細記錄，包括時間、地點、主持人及參加人員的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱、個人發(fā)言、最后結(jié)論、記錄者的姓名及簽名。第三章 附 則第八條 本制度由醫(yī)務(wù)處負責(zé)解釋。第九條 本制度自印發(fā)之日起施行。附件7急危重患者搶救制度第一章 總 則第一條 為保證危重、急癥患者及時救治，醫(yī)院嚴格落實國家衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于急危重患者搶救及報告制度。第二條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章 管理要求第三條 各病房的搶救設(shè)施和器械須有專人負責(zé)，處于良好的備用狀態(tài)。設(shè)備要求齊全、有效，藥品數(shù)量充足、種類齊全，實行“四定”（定位放置、定量補給、定人管理、定期檢查）制度，搶救的設(shè)備和藥品不得挪用或外借。第四條 搶救時須如實向患者

20、家屬交代病情、治療情況及預(yù)后，了解患者家屬的意見，發(fā)出病危通知書，醫(yī)師和家屬雙簽字，完成告知義務(wù)。第五條 危重癥搶救須有副主任醫(yī)師（工作日）以上或二線（晚間、周末或節(jié)假日）人員在場指揮搶救。及時向患者家屬交代病情，告知內(nèi)容須記錄在病歷上，必要時簽署知情同意書。第六條 搶救記錄，要求及時、準(zhǔn)確、完整。注明病情變化情況，搶救時間（精確到分）、搶救經(jīng)過、檢查和治療的時間、參加搶救人員及技術(shù)職稱、上級醫(yī)師意見及執(zhí)行情況、是否下達病危通知書，有無知情同意書及家屬簽字等；死亡患者須注明死亡時間和死亡原因。未及時記錄的須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，死亡患者須立即書寫搶救記錄。第七條 搶救過程中遇到特殊情況須及

21、時向上級醫(yī)師、科主任或行政主管部門報告。第八條 搶救過程中，需要進行輔助檢查時，醫(yī)技科室相關(guān)人員須全力支持搶救，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。第九條 搶救過程中需其他科室參加的，須立即請住院總參加搶救，若需專科參加搶救，被請科室接到邀請后，需立即派出?？漆t(yī)師參加搶救，任何醫(yī)師均不得以任何借口拒絕參加搶救，會診科室醫(yī)師須共同參加搶救，不得離開，擅自離開或拒絕參加搶救的醫(yī)師對其行為引起的相應(yīng)后果承擔(dān)責(zé)任。第十條 急、危、重癥患者離開病房檢查治療或進入手術(shù)室的途中，須有醫(yī)務(wù)人員陪同，根據(jù)患者情況，攜帶必要的搶救設(shè)備及藥品。第十一條 拒絕搶救的患者，須有詳細記錄及患者直系親屬代表簽字。一定要詳細交代檢

22、查、搶救與治療的必要性、可能的作用、副作用，強調(diào)拒絕搶救的后果。第三章 附 則第十二條 本制度由醫(yī)務(wù)處責(zé)解釋。第十三條 本制度自印發(fā)之日起施行。附件8術(shù)前討論制度第一章 總 則第一條 為確保手術(shù)患者生命健康和安全，醫(yī)院嚴格落實國家衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于術(shù)前討論制度。第二條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章 管理要求第三條 一般性手術(shù)：由病區(qū)主治醫(yī)師決定，主管醫(yī)師認真做好術(shù)前準(zhǔn)備，完成術(shù)前小結(jié)，請患者本人或委托人簽字，主治醫(yī)師審核批準(zhǔn)即可。第四條 二級及以上手術(shù)：需進行術(shù)前討論，術(shù)前討論由科主任或副主任及副主任以上醫(yī)師主持，病區(qū)或科室全體醫(yī)師參加，重大、疑難及新開展的手術(shù)必要時請麻醉醫(yī)師、護士

23、及有關(guān)科室參加。第五條 術(shù)前討論由主管醫(yī)師報告病歷，對擬實施的手術(shù)方式和手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施進行討論、記錄，內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。第六條 術(shù)前討論要詳細記錄，內(nèi)容包括：參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論時間、發(fā)言詳細內(nèi)容、主持人總結(jié)發(fā)言、記錄者簽名。第七條 討論后要向患者及家屬交代術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及防范措施，請其簽字后方可施行。第三章 附 則第八條 本制度由醫(yī)務(wù)處責(zé)解釋。第九條 本制度自印發(fā)之日起施行。附件9死亡病例討論制度第一章 總 則第一條 醫(yī)院嚴格落實國家衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于死亡病例討論制度。第二條 本制度適用于醫(yī)院所有

24、科室。第二章 管理要求第三條 患者死亡后應(yīng)在一周內(nèi)進行討論，特殊病例應(yīng)及時討論；尸檢病例，待得到病理報告后進行討論，不得遺漏。 第四條 死亡病例討論由科主任或具有副主任以上醫(yī)師主持，討論前主管醫(yī)師做好充分準(zhǔn)備，報告病歷，提出初步意見。第五條 死亡病例討論情況應(yīng)如實記錄在病歷上，并在科內(nèi)死亡病例討論記錄本上登記。 第六條 死亡病例討論記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。第七條 特殊病人的死亡討論，應(yīng)將討論結(jié)果上報醫(yī)務(wù)處備案。第三章 附 則第八條 本制度由醫(yī)務(wù)處責(zé)解釋。第九條 本制度自印發(fā)之日起施行。附件10查對制度第一章 總

25、則第一條 為保證我院就診患者得到及時救治，醫(yī)院嚴格落實國家衛(wèi)生和計劃生育委員會查對制度。第二條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章 管理要求第三條 臨床科室：（一）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）； （二）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期； （三）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用； （四）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時

26、，要注意配伍禁忌； （五）輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全;（六）手術(shù)病人要進行手術(shù)安全核查，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對并記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對，并由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方確認簽字。 第四條 藥房： （一）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確; （二）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓

27、名、年齡，并交代用法及注意事項。 第五條 血庫： （一）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對；（二）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。 第六條 醫(yī)學(xué)檢驗科： （一）采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康模?（二）收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量； （三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量； （四）檢驗后，查對目的、結(jié)果； （五）發(fā)報告時，查對科別、病房。 第七條 病理科： （一）收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)

28、號、標(biāo)本、固定液；（二）制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量；（三）診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷； （四）發(fā)報告時，查對單位。 第八條 醫(yī)學(xué)影像科： （一）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的； （二）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量； （三）使用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑過敏； （四）發(fā)報告時，查對科別、病房。 第九條 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）： （一）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的； （二）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果； （三）發(fā)報告時查對科別、病房。 第十條 其他科室： 應(yīng)根據(jù)上述

29、要求精神，制定本科室工作的查對制度。第三章 附 則第十一條 本制度由醫(yī)務(wù)處負責(zé)解釋。第十二條 本制度自印發(fā)之日起施行。附件11手術(shù)安全核查制度第一章 總 則第一條 為加強和保障我院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療機構(gòu)管理條例和護士條例等有關(guān)法律法規(guī)，我院嚴格執(zhí)行國家衛(wèi)生和計劃生育委員會手術(shù)安全核查制度。第二條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章 管理要求第三條 手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。第四條 本制度適用于各

30、級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 第五條 手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。 第六條 手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術(shù)安全核查表。第七條 實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)

31、物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。第八條 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。第九條 術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。第十條 住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負責(zé)保存一

32、年。第十一條 手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。 第十二條 醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。第三章 附 則第十一條 本制度由醫(yī)務(wù)處負責(zé)解釋。第十二條 本制度自印發(fā)之日起施行。附件12手術(shù)分級管理制度第一章 總 則第一條 為加強醫(yī)院手術(shù)分級管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障手術(shù)安全，根據(jù)國家衛(wèi)生與計劃生育委員會醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法及北京市衛(wèi)生局對手術(shù)分級管理的有關(guān)文件精神，特制定本辦法。 第二條 本辦法所稱手術(shù)是指醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進行操作，以去除病變組織、修復(fù)

33、損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。 第三條 手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴格按照手術(shù)授權(quán)資質(zhì)進行各級手術(shù)。 第二章 手術(shù)分級及授權(quán)管理第四條 根據(jù)各種手術(shù)的風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四個級別： 一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。 二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。 三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。 四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。 第五條 根據(jù)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職稱及實際工作能力，醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)分為四個級別： 1一級手術(shù)資質(zhì)：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力

34、。 2二級手術(shù)資質(zhì)：主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。 3三級手術(shù)資質(zhì)：副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。 4四級手術(shù)資質(zhì)：主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。 第六條 各級醫(yī)師手術(shù)范圍1一級手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一級手術(shù)資格，可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展二級手術(shù)。 2二級手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一、二級手術(shù)資格，可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展三級手術(shù)。 3三級手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一至三級手術(shù)資格，可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展四級手術(shù)，特別優(yōu)秀者可經(jīng)科室考核，醫(yī)務(wù)處審核批準(zhǔn)可開展新手術(shù)或引進的新手術(shù)。 4四級手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一至四級手術(shù)資格，并可完成新開展的手術(shù)或引進的新手

35、術(shù)。 5當(dāng)醫(yī)師需變更手術(shù)級別范圍時，應(yīng)辦理審批手續(xù)，經(jīng)同意后方可實施。 第七條 手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入審核程序1手術(shù)醫(yī)師提出申請 醫(yī)師根據(jù)個人專業(yè)技術(shù)職稱及工作能力提出申請，填寫手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入審批表（附件1），申請變更手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師，填寫手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)再授權(quán)審批表（附件2）。 2科室意見 各科室結(jié)合申請者基本情況、實際技術(shù)操作水平、圍手術(shù)期管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，初步認定其手術(shù)級別，由科室主任簽字確認。 3手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)審定 結(jié)合科室意見，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組織進行手術(shù)技術(shù)考核，主要考核內(nèi)容包括溝通能力、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)技能熟練程度、無菌操作等方面，提出同意開展手術(shù)級別和種類，對資

36、格準(zhǔn)入或再授權(quán)申請進行審批。 4審定后的手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)表或再授權(quán)表下發(fā)手術(shù)室及麻醉科，并報醫(yī)務(wù)處備案。 第八條 科室安排手術(shù)時應(yīng)嚴格按照醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)安排手術(shù)人員，由麻醉科負責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，不符合手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師進行手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)，由此產(chǎn)生的后果由相關(guān)科室和當(dāng)事醫(yī)師負責(zé)。 第九條 醫(yī)務(wù)處定期對手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)進行調(diào)整，對手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)變動情況進行再授權(quán)，并將調(diào)整后的資質(zhì)表及時送交麻醉科。 第十條 手術(shù)中出現(xiàn)異常情況，主刀醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術(shù)時，應(yīng)及時向上級醫(yī)師報告，如不請示上級醫(yī)師所造成的后果由手術(shù)醫(yī)師負責(zé)。手術(shù)發(fā)生意外，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時處理，并立即向上級醫(yī)師和科主任報告，上級醫(yī)師和科主任要積極參

37、與處理，嚴重情況應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處組織相關(guān)科室會診處理。 第十一條 特殊情況的處理 1急診手術(shù)時值班醫(yī)師資質(zhì)不夠，若病情緊急，值班醫(yī)師可以決定進行手術(shù)，但是應(yīng)在準(zhǔn)備手術(shù)的同時與上級醫(yī)師聯(lián)系，上級醫(yī)師應(yīng)在接到報告后盡快參加手術(shù)。 2由外院專家指導(dǎo)開展新技術(shù)、新項目的手術(shù)，若由低于手術(shù)要求資質(zhì)的醫(yī)師承擔(dān)，必須在外院專家擔(dān)任術(shù)者，本院醫(yī)師擔(dān)任第一助手，并完成一定手術(shù)量的基礎(chǔ)上方可申請相應(yīng)手術(shù)的資質(zhì)準(zhǔn)入。 3擬開展的新技術(shù)新項目，須按照醫(yī)院有關(guān)新技術(shù)新項目管理規(guī)定執(zhí)行。 第三章 麻醉分級及授權(quán)管理第十二條 麻醉與鎮(zhèn)痛病人的分類 1參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)病情分級標(biāo)準(zhǔn)分為五個級別： 第一級

38、：病人心、肺、肝、腎、腦、內(nèi)分泌等重要器官無器質(zhì)性病變。 第二級：有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功能代償階段。 第三級：有明顯系統(tǒng)性疾病，功能處于早期失代償階段。 第四級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，功能處于失代償階段。 第五級：無論手術(shù)與否，均難以挽救病人的生命。 2特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù) 包括心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，低溫麻醉等。 第十三條 麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師級別 1一級麻醉資質(zhì)：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床

39、工作能力。 2二級麻醉資質(zhì)：主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。 3三級麻醉資質(zhì)：副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。 4四級麻醉資質(zhì)：主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。 第十四條 各級麻醉醫(yī)師麻醉與鎮(zhèn)痛權(quán)限 1一級麻醉醫(yī)師資質(zhì)：經(jīng)過北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并取得合格證書的一級麻醉醫(yī)師，可獨立開展ASA分級1 2級手術(shù)病人的神經(jīng)阻滯麻醉、低位椎管內(nèi)麻醉；在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行部分全麻，1、2級手術(shù)麻醉，氣管插管術(shù)等。 2二級麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可獨立開展ASA分級13級手術(shù)病人的麻醉、13級手術(shù)的麻醉、在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù)，輪轉(zhuǎn)疼痛

40、門診。 3三級麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可獨立開展ASA分級14級手術(shù)病人的麻醉、14級手術(shù)的麻醉、特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù)，處理下級醫(yī)師麻醉操作意外，輪轉(zhuǎn)疼痛門診，疼痛門診疑難病人診治等。 4四級麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可獨立開展ASA分級14級手術(shù)病人的麻醉、14級手術(shù)的麻醉、特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù)，處理各級醫(yī)師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治，開展新項目、極高風(fēng)險手術(shù)麻醉等。 5當(dāng)醫(yī)師需變更麻醉級別范圍時，應(yīng)辦理審批手續(xù)，經(jīng)同意后方可實施。第十五條 手術(shù)中出現(xiàn)異常情況，麻醉醫(yī)師不能繼續(xù)勝任麻醉時，應(yīng)及時要向上級醫(yī)師報告，如不請示上級醫(yī)師所造成的后果由麻醉醫(yī)師負責(zé)。麻醉發(fā)生意外，麻醉醫(yī)師應(yīng)及時處理，并立即向上級

41、醫(yī)師和科主任報告，上級醫(yī)師和科主任要積極參與處理，嚴重情況應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處組織相關(guān)科室會診處理。 第十六條 特殊情況的處理 1急診手術(shù)的麻醉：預(yù)期手術(shù)的麻醉級別在值班醫(yī)生麻醉權(quán)限級別內(nèi)時，可施行麻醉。若屬高風(fēng)險或預(yù)期麻醉超出自己麻醉權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報告麻醉二線值班醫(yī)生審批，必要時向科主任上報。 2若病情危重，需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)麻醉期間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救，不得延誤搶救時機。上級醫(yī)師應(yīng)在接到報告后盡快參加手術(shù)麻醉。 3擬開展的新技術(shù)新項目，須按照醫(yī)院有關(guān)新技術(shù)新項目管理規(guī)定執(zhí)行。 第

42、十七條 麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入審核程序1麻醉醫(yī)師提出申請 麻醉醫(yī)師根據(jù)個人專業(yè)技術(shù)職稱及工作能力提出申請，填寫麻醉醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入審批表（附件3），申請變更麻醉資質(zhì)的醫(yī)師，填寫麻醉醫(yī)師資質(zhì)再授權(quán)審批表（附件4）。 2科室意見 麻醉科結(jié)合申請者基本情況、實際技術(shù)操作水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，初步認定其麻醉級別，由科室主任簽字確認。 3麻醉醫(yī)師資質(zhì)審定 結(jié)合科室意見，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會進行麻醉技術(shù)考核，主要考核內(nèi)容包括溝通能力、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉技能熟練程度、無菌操作等方面，提出同意開展麻醉級別和種類，對資格準(zhǔn)入或再授權(quán)申請進行審批。 4審定后的麻醉醫(yī)師資質(zhì)表或再授權(quán)表下發(fā)手術(shù)科室及麻醉科，

43、并報醫(yī)務(wù)處備案。 第十八條 科室安排手術(shù)麻醉時應(yīng)嚴格按照醫(yī)師麻醉資質(zhì)安排人員，由手術(shù)科室負責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，不符合麻醉資質(zhì)的麻醉醫(yī)師進行麻醉，手術(shù)科室有權(quán)拒絕手術(shù)，產(chǎn)生的后果由麻醉科和當(dāng)事麻醉醫(yī)師負責(zé)。 第十九條 醫(yī)務(wù)處定期對麻醉醫(yī)師資質(zhì)進行調(diào)整，對麻醉醫(yī)師資質(zhì)變動情況進行再授權(quán)，并將調(diào)整后的資質(zhì)表及時送交麻醉科及手術(shù)科室。 第四章 監(jiān)督管理第二十條 醫(yī)務(wù)處負責(zé)對科室手術(shù)（麻醉）分級管理情況的監(jiān)督檢查，并提出整改意見。 第二十一條 醫(yī)務(wù)處定期對手術(shù)（麻醉）分級管理執(zhí)行情況進行現(xiàn)場抽查，對違反規(guī)定的科室及個人進行考核。 第二十二條 手術(shù)（麻醉）科室和手術(shù)（麻醉）醫(yī)師要嚴格按手術(shù)（麻醉）權(quán)限開展手術(shù)，嚴

44、禁越級進行手術(shù)（麻醉）。 第二十三條 手術(shù)（麻醉）科室未按本規(guī)定執(zhí)行的，一經(jīng)查實，將追究科室負責(zé)人的責(zé)任，對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。 第二十四條 若發(fā)生同類手術(shù)（麻醉）技術(shù)事故，相應(yīng)責(zé)任人進行手術(shù)（麻醉）資質(zhì)降級處理。 第二十五條 因各種原因被降級處理的醫(yī)師（麻醉師），須在降級一年后方能重新申請該類手術(shù)資質(zhì)。 第五章 附則第二十六條 本辦法的最終解釋權(quán)在醫(yī)務(wù)處。 第二十七條 本辦法自印發(fā)之日起施行附件13新技術(shù) 新項目準(zhǔn)入制度第一章 總 則第一條 為促進醫(yī)學(xué)發(fā)展，提高醫(yī)療水平，確保新技術(shù)、新項目應(yīng)用的安全性、有效性與適宜性，建立并完善我院開展新技術(shù)、新項目臨床研究與準(zhǔn)入制度。

45、第二條 開展的新技術(shù)、新項目必須符合國家有關(guān)法律和法規(guī)的要求，不得違背醫(yī)學(xué)倫理道德。第三條 院科技委員會負責(zé)新技術(shù)、新項目的審批。第四條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章 管理要求第五條 醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。 第六條 建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。 第七條 開展新技術(shù)、新項目要與醫(yī)院的等級、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴格審批程序，

46、有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確保病人安全的方案；當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止此項技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 第八條 對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取應(yīng)對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。 第九條 進行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全，不得向患者收取相關(guān)費用。 第十條 醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未

47、經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院與醫(yī)師嚴禁開展此類技術(shù)服務(wù)。 第十一條 新技術(shù)、新項目在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。第三章 申請程序、實施和管理第十二條 申請程序1.開展新技術(shù)、新項目前，科室須備齊相關(guān)資料，并向院科技委員會提出書面申請，對項目的內(nèi)容、來源、難易程度、所需特殊物品，實施新技術(shù)、新項目的具體操作流程，對此技術(shù)的掌握情況，病人可能出現(xiàn)的反應(yīng)、預(yù)計的效果、成功

48、的把握等均以文字的形式說明；2.凡申請開展的新技術(shù)、新項目為國內(nèi)或本市同行業(yè)尚未開展的，必須遞交含有該技術(shù)項目完整資料的申請報告，申請報告內(nèi)容包括以下幾方面：（1）新技術(shù)項目的名稱、工作方法、人員設(shè)備、臨床應(yīng)用可行性方案、可能產(chǎn)生的不良后果及處理措施、所需費用和預(yù)期可能產(chǎn)生的經(jīng)濟和社會效益；（2）寫出5年內(nèi)相關(guān)項目的國內(nèi)外文獻、資料綜述；（3）院內(nèi)外同行專家對該項技術(shù)項目的可行性、實用性和技術(shù)含量的咨詢意見； （4）本專業(yè)科室的討論意見。3.開展新技術(shù)、新項目前，尤其是實驗性項目或臨床試用的藥品和器材，必須詳細告知病人及家屬，在征到病人的同意、簽署知情同意書后方可開展；4.在開展新技術(shù)、新項目

49、之前，負責(zé)人與科主任必須有充分的思想和物質(zhì)準(zhǔn)備，制定出開展新技術(shù)、新項目的應(yīng)急預(yù)案；5.開展新技術(shù)、新項目嚴防弄虛作假，不得犧牲病人的任何利益。第十三條 實施與管理1.各開展新技術(shù)、新項目的科室，應(yīng)嚴格按照申報內(nèi)容、醫(yī)務(wù)處及科技委員會的要求進行；2.原則上當(dāng)新技術(shù)達到10例后，應(yīng)向醫(yī)務(wù)處提交書面總結(jié)，主要內(nèi)容為開展的起始時間、療效評價、是否達到預(yù)期目的和效果，下一步工作的設(shè)想和要求；3.在開展新技術(shù)、新項目工作中，如出現(xiàn)特殊情況，應(yīng)隨時向醫(yī)務(wù)處匯報，凡隱瞞不報者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即停止該項目的工作，嚴肅處理并承擔(dān)由此帶來的一切后果；4.醫(yī)務(wù)處定期追蹤項目的進展情況并登記，會同經(jīng)濟運行管理辦公室對其經(jīng)

50、濟效益和社會效益進行評估，向主管院長匯報；5.新技術(shù)、新項目開展過程中及結(jié)束后，要及時認真地、實事求是地進行工作總結(jié)，寫出書面報告，并提出進一步推廣應(yīng)用的申請；6.開展新技術(shù)的時限為13年，具體由審批部門確定，時限期滿后轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)。 第四章 附 則第十四條 本制度由醫(yī)務(wù)處責(zé)解釋。第十五條 本制度自印發(fā)之日起施行。附件14危急值報告制度第一章 總 則第一條 為了加強我院“危急值”的管理，提早發(fā)現(xiàn)患者潛在的危險因素，采取及時、有效的治療措施，保證患者的醫(yī)療安全，避免意外的發(fā)生，特制定本制度。 第二條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章 管理要求第三條 “危急值”通常指某種檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可

51、能已處于危險邊緣，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢查結(jié)果信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可以挽救患者的生命，否則就可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救時機，甚至危及生命。 第四條 所有醫(yī)技人員應(yīng)當(dāng)在發(fā)現(xiàn)危急值的第一時間，立即報告。 第五條 “危急值”報告與接收均遵循“誰報告/接收，誰記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立“危急值”報告登記記錄表（本），對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細記錄。 第六條 “危急值”報告程序 （一）門、急診病人報告程序 門、急診醫(yī)生在診療過程中，如疑有可能存在“危急值”時，在常規(guī)診療的基礎(chǔ)上應(yīng)詳細記錄患者的聯(lián)系方式。醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者出現(xiàn)“危急值

52、”情況時，應(yīng)及時通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時通知病人或家屬取報告并及時就診；一時無法通知病人時，工作時間應(yīng)及時向門診辦公室報告，非工作時間應(yīng)向總值班報告。必要時門診辦公室應(yīng)及時幫助尋找該病人，并負責(zé)跟蹤落實，做好相應(yīng)記錄。醫(yī)生必須將診治措施記錄在門診病歷中。 （二）住院病人報告程序 1.醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認檢查儀器、設(shè)備和檢查（驗）過程是否正常，核查標(biāo)本是否有誤，操作是否正確，在確認臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即電話通知科室醫(yī)護人員“危急值”結(jié)果，并做好“危急值”登記，內(nèi)容包括：報告時間（精確到分鐘）、患者姓名、住院號、異常結(jié)果數(shù)值、報告

53、者簽名、接受報告人員姓名、有/無復(fù)核報告。盡快出具書面報告,并做好交接簽收登記。 2.臨床醫(yī)生和護士在接到“危急值”報告后，應(yīng)認真核對患者一般資料，立即通知主管（值班）醫(yī)生，并做好登記工作，內(nèi)容包括：接收報告時間（精確到分鐘）、患者姓名、住院號、異常結(jié)果數(shù)值、接受報告人員簽名、處置時間。如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時，應(yīng)進行復(fù)查，醫(yī)技科室復(fù)查報告由上一級醫(yī)生出具。如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，主管醫(yī)生或值班醫(yī)生應(yīng)立即報告上級醫(yī)生或科主任，結(jié)合臨床情況，及時對該患者的病情做進一步了解，對“危急值”報告進行分析和評估，及時做出進一步搶救的方案（如用藥、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)

54、診或轉(zhuǎn)院等）；并在病程中詳細記錄報告結(jié)果、搶救方案、處理時間（時間記錄到分鐘）。 第四章 附 則第七條 本制度由醫(yī)務(wù)處負責(zé)解釋。 第八條 本制度自印發(fā)之日起實施。 附件15病歷管理制度第一章 總 則第一條 為保證我院病歷書寫質(zhì)量，根據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會病歷書寫基本規(guī)范相關(guān)要求，制定本制度。第二條 本辦法適用于醫(yī)院所有科室。第二章 病歷書寫基本要求第三條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第四條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第七條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第八條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。第九條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的