脊髓損傷病例分析

1、病例分析指導老師：竺佳晟學生：陳佳梅一、醫(yī)學信息1， 基礎(chǔ)信息姓名：高XX性別：男年齡： 59民族：漢婚姻：已婚職業(yè)：工人文化程度：初中家庭住址：浙江紹興市柯橋區(qū)柯巖街道2， 醫(yī)學信息主訴：壓傷致腰部疼痛伴雙下肢無力2 月入院診斷：腰1 椎體骨折，雙下肢不全癱，左側(cè)肋骨骨折現(xiàn)病史：患者兩月前不慎被重物壓傷，當時無法站立，左側(cè)胸部及腰背部疼痛，伴有雙下肢無力及感覺障礙，無嘔心嘔吐現(xiàn)象，無胸悶氣急及腹痛不適，至當?shù)蒯t(yī)院就診，檢查示：“腰 1 椎體骨折，腰1 棘突骨折，左側(cè)多肋骨折”，予對癥處理，患者為進一步手術(shù)治療來我院急診，急診擬“腰1 椎體骨折，腰1 棘突骨折，雙下肢不全癱，左側(cè)多肋骨折” 收

2、住入院， 于 2015 年 9 月 28 日行“腰椎骨折后路切開復位內(nèi)固定術(shù)” ，術(shù)后積極藥物對癥治療，病情恢復可，平穩(wěn)后進入康復科，予運動療法，針灸等綜合康復治療改善患者功能，病情好轉(zhuǎn)后出院，先患者為進一步康復治療，就診我科，門診以“康復治療，腰椎骨折術(shù)后”收入我科。既往史 :患者既往體健，無吸煙飲酒史，無高血壓，無糖尿病，無重大外科手術(shù)史。3， 社會情況家庭：患者與妻子婚姻恩愛，育有一子一女，女兒已出嫁，小兒子單身，家庭幸福，兒女孝順。經(jīng)濟： 患者是家長主要勞動力，年收入為10+ 萬，其余家庭成員收入尚可，為小康家庭。居?。夯颊咴诮B興當?shù)赜腥龑痈咝?，有門檻，一樓地面為水泥，房間地面為瓷磚

3、。心理：患者目前心里狀況可，但偶爾也會對病情有所擔憂，擔心自己走不了路會變成癱瘓從而影響他老婆?？祻鸵庠福嚎梢灾匦伦呗凡⒖梢粤己玫目刂拼笮”銌栴}。二、康復評定編輯版 word1，整體印象患者臥床憑借老婆推床進入治療室，情緒良好，思維清晰語音表達良好。上肢活動良好，肌力尚可，但因臥床 2 月于上肢稍有萎縮。下肢活動受限，肌肉萎縮明顯，肌力下降，右腿尤甚?；颊咿D(zhuǎn)移至電動起立床需借助轉(zhuǎn)移板并在三人輔助下完成?；颊邚碾妱悠鹆⒋厕D(zhuǎn)移到訓練床也是同方法。2，感覺檢查1，淺感覺（感覺正常 2 分，感覺減弱1 分，感覺消失0 分）神經(jīng)節(jié)段感覺檢查左右關(guān)鍵點輕刺針刺輕刺針刺L1T12 與 L21111間的 1/

4、2L2大腿前中1111部L3股骨內(nèi)側(cè)1111髁L4內(nèi)踝1101L5第3跖骨1101頸背側(cè)S1足跟外側(cè)1101S2腘窩2211S3坐骨結(jié)節(jié)2211S45肛門周圍1111左右感覺得分49494447（注：患者C2-T12 感覺正常，都得2 分）總分：輕觸覺93（滿分 112）、針刺覺 96(滿分 112)2， 深感覺上肢運動覺、軀體覺、震動覺正常，下肢深感覺障礙。3， 肌力評定：運動檢查關(guān)鍵肌群（MMT0 5）關(guān)鍵肌左側(cè)右側(cè)關(guān)鍵肌左側(cè)右側(cè)肱二頭肌55髂腰肌43伸腕肌55股四頭肌33肱三頭肌55脛前肌11中指深屈肌55踇長伸肌11小指外展肌55腓腸肌11編輯版 word4， 關(guān)節(jié)活動度左右ARMPR

5、OMAROMPROM髖屈曲45653055伸展30303030外展35403040內(nèi)收35353535外旋045045內(nèi)旋045045膝屈曲120135115135伸直0000踝背屈51500跖屈550050內(nèi)翻035035外翻0200255，肌張力評定雙上肢肌張力正常，雙下肢肌張力正常。6，平衡功能體位初評長坐位患者因腘繩肌緊張，無法配合檢查端坐位一級平衡（患者需雙手置于床上支撐）若獨自坐立可做5s7，協(xié)調(diào)功能雙手輪替動作可以完成跟膝脛動作無法完成8，姿勢分析體位初評長坐位患者腘繩肌緊張無法配合檢查。端坐位正面觀：頭正中，不能保持正視前方，雙編輯版 word肩水平，手至于床上進行支持側(cè)面觀：

6、頭向前屈，軀干屈曲后面觀：雙側(cè)肩胛骨水平，脊柱無側(cè)屈，雙側(cè)骨盆對稱9，ADL評定 （ barthel 指數(shù)）總 _40_分（滿分為 100）大便1010轉(zhuǎn)移155（需要 2 個人幫助）小便105（偶爾會失禁）活動150（無法獨自坐輪椅）修飾55穿衣105（需一半幫助）用廁105（無法獨自轉(zhuǎn)）上樓梯100（無法行走）吃飯105洗澡50（完全依賴）10，動作分析動作初評翻身患者目前骨折內(nèi)固定術(shù)后3 個月內(nèi)，帶有支具需 1 人幫忙由仰臥位到長臥位患者腘繩肌緊張，無法完成長臥位支持支撐動作不能將臀部抬離床面由仰臥位到端坐位不能獨自完成，需要2個人輔助床到輪椅不能獨自完成，需要2個人輔助11，功能恢復分

7、級脊髓損傷程度 L1,不完全損傷， ASIA ： C 級（損傷平面以下存在運動功能，大部分關(guān)鍵肌力 3 級以下）三、主要問題（ 1）、身體功能與結(jié)構(gòu)損傷1，關(guān)節(jié)活動度受限患者雙下肢腘繩肌受限使左側(cè)屈髖65 度，右側(cè)屈髖55 度。2，肌力下降患者左側(cè)髂腰肌 4 級，右側(cè)髂腰肌3 級。左側(cè)股四頭肌，腘繩肌4 級，右側(cè)為 3 級。左側(cè)內(nèi)收肌群 5 級，右側(cè)內(nèi)收肌群 4級。膝關(guān)節(jié)一下肌群為 1級。3，感覺L1 以下淺深感覺減弱。4，肌腱緊張雙下肢腘繩肌受限，使直腿抬高受限。（2）活動受限1在胸部支具支持下翻身需1 人幫忙。2端坐位平衡不能維持，需要一個人幫忙。3患者腘繩肌緊張，無法完成長坐位體位。編輯

8、版 word4端坐位支持狀態(tài)臀部不能離開床位5床到輪椅的轉(zhuǎn)移需二人輔助下完成。6仰臥位到端坐位需二人輔助下完成。7患者無法完成 ADL 中活動、上下樓梯、轉(zhuǎn)移。8患者下肢運動功能部分喪失，不能獨自站立，獨自行走。（3）參與受限11， 下肢運動功能部分受限，日常生活能力受限22， 不能回歸家庭四、治療目標短期長期維持患者上肢5 級肌力，下肢左側(cè)屈髖升為 5患者左下肢屈髖、伸膝肌力為5 級，級，伸膝為4 級，踝背伸 2 級；下肢左側(cè)屈踝背伸為 3 級。右側(cè)下肢屈髖、 伸膝為髖為 4 級，伸膝 4 級，踝背伸 2 級5 級，踝背伸為 3 級?；颊唧y關(guān)節(jié)左側(cè)主動關(guān)節(jié)活動度大于50 度，雙下肢關(guān)節(jié)活動度

9、正常被動關(guān)節(jié)活動度大于85 度；右側(cè)主動關(guān)節(jié)活患者可以獨立完成床到輪椅的轉(zhuǎn)移動度大于 40度，被動關(guān)節(jié)活動度大于65 度 患者可以在雙杠支撐下獨自站立5 分鐘患者可以獨自完成翻身提高座位平衡能力提高座位支撐能力床到輪椅的轉(zhuǎn)移需一人輔助完成電動起立床上升角度到90 度能完成獨自吃飯五，治療計劃短期長期1， 上肢進行各種運動方向的綁沙袋1， 繼續(xù)雙下肢的肌力訓練抗阻訓練2， 雙下肢的被動訓練及持續(xù)的牽拉訓練2， 下肢被動活動， 特別注意腘繩肌牽3， 體位轉(zhuǎn)移訓練拉訓練4， 電動起立床訓練后進行站柜訓練再進行3， 下肢按肌力不同進行抗重力或抗雙杠支撐練習中等阻力訓練， 和直腿抬高牽伸腘繩肌訓練4，

10、端坐位平衡訓練5， 翻身坐起訓練，（ 1）從仰臥位到側(cè)臥位翻身訓練， （2）從仰臥位到半長坐位6， Push-up 訓練，剛開始要求患者盡編輯版 word量將臀部抬離床面，在落下時需輔助。 之后逐漸增加每次抬離床面的時間。7， 床到輪椅轉(zhuǎn)移訓練8， 電動起立床后每次比之前上升5度9， ADL 訓練六，討論患者診斷為 L1椎體骨折并前后植入內(nèi)固定后， L1 椎體骨折， L1 棘突骨折， 雙下肢不全癱，左側(cè)多肋骨骨折。L1 平面以下淺深感覺減退，雙下肢肌力下降，雙下肢屈髖關(guān)節(jié)活動度下降。目前不能獨自完成翻身、仰臥位到端坐位、端坐位到輪椅、輪椅到床的體位轉(zhuǎn)移。ADL評定為 40（滿分100）。并且座位平衡一級，立位平衡無法完成。我認為患者為一個L1 椎體的不完全損傷未來恢復前景好，可以在支具的少量幫助下可以實現(xiàn)步行。因此患者需在繼續(xù)服用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物加快神經(jīng)的生長，促進感覺和肌力的恢復的前提下進行康復訓練。康復治療還是以四肢的肌