脊髓損傷病例分析

1、病例分析指導(dǎo)老師：竺佳晟學(xué)生：陳佳梅一、醫(yī)學(xué)信息1， 基礎(chǔ)信息姓名：高XX性別：男年齡： 59民族：漢婚姻：已婚職業(yè)：工人文化程度：初中家庭住址：浙江紹興市柯橋區(qū)柯巖街道2， 醫(yī)學(xué)信息主訴：壓傷致腰部疼痛伴雙下肢無(wú)力2 月入院診斷：腰1 椎體骨折，雙下肢不全癱，左側(cè)肋骨骨折現(xiàn)病史：患者兩月前不慎被重物壓傷，當(dāng)時(shí)無(wú)法站立，左側(cè)胸部及腰背部疼痛，伴有雙下肢無(wú)力及感覺(jué)障礙，無(wú)嘔心嘔吐現(xiàn)象，無(wú)胸悶氣急及腹痛不適，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查示：“腰 1 椎體骨折，腰1 棘突骨折，左側(cè)多肋骨折”，予對(duì)癥處理，患者為進(jìn)一步手術(shù)治療來(lái)我院急診，急診擬“腰1 椎體骨折，腰1 棘突骨折，雙下肢不全癱，左側(cè)多肋骨折” 收

2、住入院， 于 2015 年 9 月 28 日行“腰椎骨折后路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)” ，術(shù)后積極藥物對(duì)癥治療，病情恢復(fù)可，平穩(wěn)后進(jìn)入康復(fù)科，予運(yùn)動(dòng)療法，針灸等綜合康復(fù)治療改善患者功能，病情好轉(zhuǎn)后出院，先患者為進(jìn)一步康復(fù)治療，就診我科，門(mén)診以“康復(fù)治療，腰椎骨折術(shù)后”收入我科。既往史 :患者既往體健，無(wú)吸煙飲酒史，無(wú)高血壓，無(wú)糖尿病，無(wú)重大外科手術(shù)史。3， 社會(huì)情況家庭：患者與妻子婚姻恩愛(ài)，育有一子一女，女兒已出嫁，小兒子單身，家庭幸福，兒女孝順。經(jīng)濟(jì)： 患者是家長(zhǎng)主要?jiǎng)趧?dòng)力，年收入為10+ 萬(wàn)，其余家庭成員收入尚可，為小康家庭。居住：患者在紹興當(dāng)?shù)赜腥龑痈咝?，有門(mén)檻，一樓地面為水泥，房間地面為瓷磚

3、。心理：患者目前心里狀況可，但偶爾也會(huì)對(duì)病情有所擔(dān)憂(yōu)，擔(dān)心自己走不了路會(huì)變成癱瘓從而影響他老婆?？祻?fù)意愿：可以重新走路并可以良好的控制大小便問(wèn)題。二、康復(fù)評(píng)定編輯版 word1，整體印象患者臥床憑借老婆推床進(jìn)入治療室，情緒良好，思維清晰語(yǔ)音表達(dá)良好。上肢活動(dòng)良好，肌力尚可，但因臥床 2 月于上肢稍有萎縮。下肢活動(dòng)受限，肌肉萎縮明顯，肌力下降，右腿尤甚?；颊咿D(zhuǎn)移至電動(dòng)起立床需借助轉(zhuǎn)移板并在三人輔助下完成。患者從電動(dòng)起立床轉(zhuǎn)移到訓(xùn)練床也是同方法。2，感覺(jué)檢查1，淺感覺(jué)（感覺(jué)正常 2 分，感覺(jué)減弱1 分，感覺(jué)消失0 分）神經(jīng)節(jié)段感覺(jué)檢查左右關(guān)鍵點(diǎn)輕刺針刺輕刺針刺L1T12 與 L21111間的 1/

4、2L2大腿前中1111部L3股骨內(nèi)側(cè)1111髁L4內(nèi)踝1101L5第3跖骨1101頸背側(cè)S1足跟外側(cè)1101S2腘窩2211S3坐骨結(jié)節(jié)2211S45肛門(mén)周?chē)?111左右感覺(jué)得分49494447（注：患者C2-T12 感覺(jué)正常，都得2 分）總分：輕觸覺(jué)93（滿(mǎn)分 112）、針刺覺(jué) 96(滿(mǎn)分 112)2， 深感覺(jué)上肢運(yùn)動(dòng)覺(jué)、軀體覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)正常，下肢深感覺(jué)障礙。3， 肌力評(píng)定：運(yùn)動(dòng)檢查關(guān)鍵肌群（MMT0 5）關(guān)鍵肌左側(cè)右側(cè)關(guān)鍵肌左側(cè)右側(cè)肱二頭肌55髂腰肌43伸腕肌55股四頭肌33肱三頭肌55脛前肌11中指深屈肌55踇長(zhǎng)伸肌11小指外展肌55腓腸肌11編輯版 word4， 關(guān)節(jié)活動(dòng)度左右ARMPR

5、OMAROMPROM髖屈曲45653055伸展30303030外展35403040內(nèi)收35353535外旋045045內(nèi)旋045045膝屈曲120135115135伸直0000踝背屈51500跖屈550050內(nèi)翻035035外翻0200255，肌張力評(píng)定雙上肢肌張力正常，雙下肢肌張力正常。6，平衡功能體位初評(píng)長(zhǎng)坐位患者因腘繩肌緊張，無(wú)法配合檢查端坐位一級(jí)平衡（患者需雙手置于床上支撐）若獨(dú)自坐立可做5s7，協(xié)調(diào)功能雙手輪替動(dòng)作可以完成跟膝脛動(dòng)作無(wú)法完成8，姿勢(shì)分析體位初評(píng)長(zhǎng)坐位患者腘繩肌緊張無(wú)法配合檢查。端坐位正面觀：頭正中，不能保持正視前方，雙編輯版 word肩水平，手至于床上進(jìn)行支持側(cè)面觀：

6、頭向前屈，軀干屈曲后面觀：雙側(cè)肩胛骨水平，脊柱無(wú)側(cè)屈，雙側(cè)骨盆對(duì)稱(chēng)9，ADL評(píng)定 （ barthel 指數(shù)）總 _40_分（滿(mǎn)分為 100）大便1010轉(zhuǎn)移155（需要 2 個(gè)人幫助）小便105（偶爾會(huì)失禁）活動(dòng)150（無(wú)法獨(dú)自坐輪椅）修飾55穿衣105（需一半幫助）用廁105（無(wú)法獨(dú)自轉(zhuǎn)）上樓梯100（無(wú)法行走）吃飯105洗澡50（完全依賴(lài)）10，動(dòng)作分析動(dòng)作初評(píng)翻身患者目前骨折內(nèi)固定術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)，帶有支具需 1 人幫忙由仰臥位到長(zhǎng)臥位患者腘繩肌緊張，無(wú)法完成長(zhǎng)臥位支持支撐動(dòng)作不能將臀部抬離床面由仰臥位到端坐位不能獨(dú)自完成，需要2個(gè)人輔助床到輪椅不能獨(dú)自完成，需要2個(gè)人輔助11，功能恢復(fù)分

7、級(jí)脊髓損傷程度 L1,不完全損傷， ASIA ： C 級(jí)（損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌力 3 級(jí)以下）三、主要問(wèn)題（ 1）、身體功能與結(jié)構(gòu)損傷1，關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限患者雙下肢腘繩肌受限使左側(cè)屈髖65 度，右側(cè)屈髖55 度。2，肌力下降患者左側(cè)髂腰肌 4 級(jí)，右側(cè)髂腰肌3 級(jí)。左側(cè)股四頭肌，腘繩肌4 級(jí)，右側(cè)為 3 級(jí)。左側(cè)內(nèi)收肌群 5 級(jí)，右側(cè)內(nèi)收肌群 4級(jí)。膝關(guān)節(jié)一下肌群為 1級(jí)。3，感覺(jué)L1 以下淺深感覺(jué)減弱。4，肌腱緊張雙下肢腘繩肌受限，使直腿抬高受限。（2）活動(dòng)受限1在胸部支具支持下翻身需1 人幫忙。2端坐位平衡不能維持，需要一個(gè)人幫忙。3患者腘繩肌緊張，無(wú)法完成長(zhǎng)坐位體位。編輯

8、版 word4端坐位支持狀態(tài)臀部不能離開(kāi)床位5床到輪椅的轉(zhuǎn)移需二人輔助下完成。6仰臥位到端坐位需二人輔助下完成。7患者無(wú)法完成 ADL 中活動(dòng)、上下樓梯、轉(zhuǎn)移。8患者下肢運(yùn)動(dòng)功能部分喪失，不能獨(dú)自站立，獨(dú)自行走。（3）參與受限11， 下肢運(yùn)動(dòng)功能部分受限，日常生活能力受限22， 不能回歸家庭四、治療目標(biāo)短期長(zhǎng)期維持患者上肢5 級(jí)肌力，下肢左側(cè)屈髖升為 5患者左下肢屈髖、伸膝肌力為5 級(jí)，級(jí)，伸膝為4 級(jí)，踝背伸 2 級(jí)；下肢左側(cè)屈踝背伸為 3 級(jí)。右側(cè)下肢屈髖、 伸膝為髖為 4 級(jí)，伸膝 4 級(jí)，踝背伸 2 級(jí)5 級(jí)，踝背伸為 3 級(jí)?；颊唧y關(guān)節(jié)左側(cè)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于50 度，雙下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度

9、正常被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于85 度；右側(cè)主動(dòng)關(guān)節(jié)活患者可以獨(dú)立完成床到輪椅的轉(zhuǎn)移動(dòng)度大于 40度，被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于65 度 患者可以在雙杠支撐下獨(dú)自站立5 分鐘患者可以獨(dú)自完成翻身提高座位平衡能力提高座位支撐能力床到輪椅的轉(zhuǎn)移需一人輔助完成電動(dòng)起立床上升角度到90 度能完成獨(dú)自吃飯五，治療計(jì)劃短期長(zhǎng)期1， 上肢進(jìn)行各種運(yùn)動(dòng)方向的綁沙袋1， 繼續(xù)雙下肢的肌力訓(xùn)練抗阻訓(xùn)練2， 雙下肢的被動(dòng)訓(xùn)練及持續(xù)的牽拉訓(xùn)練2， 下肢被動(dòng)活動(dòng)， 特別注意腘繩肌牽3， 體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練拉訓(xùn)練4， 電動(dòng)起立床訓(xùn)練后進(jìn)行站柜訓(xùn)練再進(jìn)行3， 下肢按肌力不同進(jìn)行抗重力或抗雙杠支撐練習(xí)中等阻力訓(xùn)練， 和直腿抬高牽伸腘繩肌訓(xùn)練4，

10、端坐位平衡訓(xùn)練5， 翻身坐起訓(xùn)練，（ 1）從仰臥位到側(cè)臥位翻身訓(xùn)練， （2）從仰臥位到半長(zhǎng)坐位6， Push-up 訓(xùn)練，剛開(kāi)始要求患者盡編輯版 word量將臀部抬離床面，在落下時(shí)需輔助。 之后逐漸增加每次抬離床面的時(shí)間。7， 床到輪椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練8， 電動(dòng)起立床后每次比之前上升5度9， ADL 訓(xùn)練六，討論患者診斷為 L1椎體骨折并前后植入內(nèi)固定后， L1 椎體骨折， L1 棘突骨折， 雙下肢不全癱，左側(cè)多肋骨骨折。L1 平面以下淺深感覺(jué)減退，雙下肢肌力下降，雙下肢屈髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降。目前不能獨(dú)自完成翻身、仰臥位到端坐位、端坐位到輪椅、輪椅到床的體位轉(zhuǎn)移。ADL評(píng)定為 40（滿(mǎn)分100）。并且座位平衡一級(jí)，立位平衡無(wú)法完成。我認(rèn)為患者為一個(gè)L1 椎體的不完全損傷未來(lái)恢復(fù)前景好，可以在支具的少量幫助下可以實(shí)現(xiàn)步行。因此患者需在繼續(xù)服用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物加快神經(jīng)的生長(zhǎng)，促進(jìn)感覺(jué)和肌力的恢復(fù)的前提下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)治療還是以四肢的肌