肱骨干骨折臨床路徑(2011年版)

1、肱骨干骨折臨床路徑（ 2011 年版）一、肱骨干骨折臨床路徑標(biāo)準住院流程（一）適用對象。第一診斷為閉合性肱骨干骨折（ ICD-10:S42.301 ）行肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ ICD-9-CM-3 ： 78.52/79.11/79.31 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)（下冊） （ 8 年制和 7 年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人民衛(wèi)生出版社， 2005 年 8 月第 1 版）。1. 病史：外傷史。2. 體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形、反常 活動等。3. 輔助檢查： X 線檢查發(fā)現(xiàn)肱骨干骨折。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)（下冊） （ 8 年制和 7 年制臨床醫(yī)學(xué)專用 教材，人民衛(wèi)生出版社

2、， 2005 年 8 月第 1 版）1. 年齡在 16 歲以上。2. 傷前生活質(zhì)量及活動水平。3. 全身狀況允許手術(shù)。4. 首選鋼板螺釘內(nèi)固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他治 療方式。（四）標(biāo)準住院日為 16 天。（五）進入路徑標(biāo)準。1. 第一診斷必須符合 ICD-10:S42.301 閉合性肱骨干骨 折疾病編碼。2. 外傷引起的單純性、新鮮肱骨干骨折。3. 除外病理性骨折。4. 除外合并其他部位的骨折和損傷。5. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估） 5 天。1. 必需的檢查項目：1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī) +

3、 鏡檢；（2）電解質(zhì)檢查、肝功能測定、腎功能測定、凝血功 能檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。?；（ 3）胸部 X 線平片、心電圖；（ 4）骨科 X 線檢查。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：CT 檢查、肌電圖、血氣分析、肺功能檢查、超聲心動圖等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與 使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2. 術(shù)前 30 分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3 小時加用1 次抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第 1-5 天。1. 麻醉方式：臂叢神經(jīng)阻滯或

4、 / 和全麻。2. 手術(shù)方式：肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)。3. 手術(shù)內(nèi)固定物：鋼板螺釘或帶鎖髓內(nèi)針4. 術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥5. 輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 11 天。1. 必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)； X 光檢查。2. 可選擇的檢查項目：電解質(zhì)、肝腎功能、CT。3. 術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨 床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù) 患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第 一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；（ 2 ）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建 議；（3）其他藥物：消腫、促骨折愈合，必要時營養(yǎng)神經(jīng) 等。4.

5、保護下功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準。1.體溫正常，常規(guī)化驗檢查無明顯異常。2.傷口愈合好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況） 。3. 術(shù)后 X 線片證實復(fù)位固定滿意。4. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴格掌握入選標(biāo) 準。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如合并橈 神經(jīng)損傷需要一期探查或二期治療，骨折本身對骨的血循 環(huán)破壞較重，術(shù)后易出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合等。2.合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、 心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時治療， 住院時間延長。3. 內(nèi)固定物選擇：根據(jù)

6、骨折類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物。4. 開放性骨折不進入本路徑。二、肱骨干骨折臨床路徑表單適用對象： 第一診斷 為閉合性肱骨干骨折（ ICD-10 ： S42.301）行肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ ICD-9-CM-3 ： 78.52/79.11/79.31 ）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準住院日 16 天時間住院第 1 天住院第 2 天住院第 3-4 天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上 級醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查檢驗單 完成必要的相關(guān)科室會診 行患肢牽引或制動 上

7、級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估 明確診斷和手術(shù)方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完善術(shù)前檢查項目 收集檢查檢驗結(jié)果并評估病 情 請相關(guān)科室會診 上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估 和決定手術(shù)方案 完成上級醫(yī)師查房記錄等 向患者及 / 或家屬交待圍手 術(shù)期注意事項并簽署手術(shù) 知情同意書、輸血同意 書、委托書（患者本人不 能簽字時）、自費用品協(xié)議 書 麻醉醫(yī)師查房并與患者及 / 或家屬交待麻醉注意事項 并簽署麻醉知情同意書 完成各項術(shù)前準備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 二級護理 飲食 患肢牽引、制動 臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī) 凝血功能 電解質(zhì)、肝腎功能 傳染性疾病篩查 胸部 X 線平片、心電圖 根 據(jù)病情 ：肌

8、電 圖、肺功 能 、超聲 心動圖 、血氣分 析、 CT 肱骨全長正側(cè)位（包括鄰近 關(guān)節(jié)）長期醫(yī)囑 ： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥 臨時醫(yī)囑： 根據(jù)會診科室要求安排檢查 檢驗 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑： 同前臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑 明日在臂叢神經(jīng)阻滯或全 麻下行肱骨干骨折內(nèi)固定 術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前用抗菌藥物皮試 術(shù)前留置導(dǎo)尿管（全麻） 術(shù)區(qū)備皮 配血 其他特殊醫(yī)囑主要 護理 工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施 等） 入院護理評估 觀察患肢牽引、制動情況及 護理 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護理 心理和生活護理 做好備皮等術(shù)前準備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護理病情 變異

9、 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第 5 天 （手術(shù)日）住院第 6 天 （術(shù)后第 1 日）住院第 7 天 （術(shù)后第 2 日）主要診療工作 手術(shù) 向患者及 / 或家屬交代手術(shù)過 程概況及術(shù)后注意事項 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相 應(yīng)處理 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、 生命體征、患肢遠端感覺運 動情況等并作出相應(yīng)處理 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 拔除引流管，傷口換藥 指導(dǎo)患者功能鍛煉重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高 留置

10、引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑： 今日在臂叢神經(jīng)阻滯和 / 或全 麻下行肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù) 心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情 需要） 補液 胃粘膜保護劑（酌情） 止吐、止痛等對癥處理 急查血常規(guī) 輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 輸 血 及 / 或 補 晶體 、 膠 體液 （根據(jù)病情需要） 換藥 鎮(zhèn)痛等對癥處理（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑： 輸血及或補晶體、膠體 液（必要時） 換藥，拔引流管 止痛

11、等對癥處理（根據(jù) 病情需要）主要 護理 工作 觀察患者病情變化并及時報 告醫(yī)師 術(shù)后心理與生活護理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情并做好引流量 等相關(guān)記錄。 術(shù)后心理與生活護理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第 8 天（術(shù)后第 3 日）住院第 9 天（術(shù)后第 4 日）住院第 10-16 天 （術(shù)后第 5-11 日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記

12、錄 傷口換藥（必要時） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 攝患側(cè)肱骨全長正側(cè)位 片 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù) 及傷口評估，確定有無手 術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良 情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、 出院診斷證明書等病歷 向患者交代出院后的康復(fù) 鍛煉及注意事項，如復(fù)診 的時間、地點，發(fā)生緊急 情況時的處理等重要 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 二級護理 飲食 抗菌 藥物： 如體溫 正 常，傷口情況良好，無 明顯紅腫時可以停止抗 菌藥物治療 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后功能鍛煉 臨時醫(yī)囑： 復(fù)查 血尿常規(guī)、生 化 （必要時） 補液（必要時） 換藥（必要時） 止痛等對癥處理長期醫(yī)囑 ： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 二級護理 飲食 抗菌 藥物 ：如體 溫正 常，傷口情況良好，無 明顯紅腫時可以停止抗 菌藥物治療 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后功能鍛煉 臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血尿 常規(guī)、 生化 （必要時） 補液（必要時） 換藥（必要時） 止痛等對