貧困戶登記表入戶摸底調(diào)查表

1、貧困戶登記表縣 （市、區(qū) ）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 行政村1、戶主姓名 ：2、聯(lián)系電話 ：3碼、：戶主身份證號(hào) 4、貧困戶屬性 （單選）： 五保戶 一般貧困戶 低保戶 低保貧困戶5、建檔立卡人數(shù)：（人）6、計(jì)劃脫貧年份 :家庭基本情況7、家 庭 成 員 情 況序號(hào)姓名性別公民身份號(hào)碼（ 18 位數(shù)）與戶主關(guān)系民族文化 程度是否 在校 學(xué)生健康 狀況勞動(dòng)能力務(wù) 工 狀 況低 保 人 口是 否 黨 員是否參 加新型 農(nóng)村合 作醫(yī)療是否參加 城鄉(xiāng)居民 基本養(yǎng)老 保險(xiǎn)123456789基本生活生產(chǎn)現(xiàn)狀8、住房情況9、生活條件住房面積（平方米）飲水情況 :自來(lái)水 深井水淺井水 江湖河海水 塘水 其他住房是否危房 :是

2、否飲用水是否安全是否房屋結(jié)構(gòu) 鋼筋混泥土磚混材料磚瓦磚木，磚石窯洞竹草土坯，土窯洞是否通電是否普通人行道路普通泥土公建房年份入戶路類型路砂石公路 水泥路面公路 瀝青路 面10、生產(chǎn)條件11 、擁有耐用消費(fèi)品情況 （多選）耕地面積（畝）田洗衣機(jī) 電冰箱 / 冰柜彩色電視機(jī)空調(diào)熱水器土果園面積（畝）計(jì)算機(jī) 自行車助力車摩托車三輪或四輪牧草地面積（畝）水產(chǎn)面積（畝）農(nóng)用車 家用汽車農(nóng)機(jī)具固定電話手機(jī)商品用經(jīng)濟(jì)作物面積（畝）生產(chǎn)用房面積（平方米）致貧原因分析12、主要致貧原因（單選）因?yàn)?zāi)因病因殘因?qū)W 缺技術(shù)缺勞力缺發(fā)展資金缺土地缺水交通條件落后自身發(fā)展動(dòng)力不足其它（）13、其他致貧原因（選一至兩項(xiàng)）因?yàn)?zāi)因病因殘因?qū)W 缺技術(shù)缺勞力缺發(fā)展資金缺土地缺水交通條件落后自身發(fā)展動(dòng)力不足其它（）幫扶規(guī)劃分類14、幫扶責(zé)任人信息15 、脫貧路徑 ：（ ）姓 名單 位16、 幫扶 分類發(fā)展生產(chǎn)和就業(yè)易地搬遷生態(tài)補(bǔ)償發(fā)展教育保障兜底醫(yī)療救助發(fā)展生產(chǎn)發(fā)展就業(yè)職 務(wù)電 話收入情況調(diào)查17、 收 支 情 況第一季度第二季度第三季度第四季度備注：第四季度收支情況以 年末入戶調(diào)查表為準(zhǔn)當(dāng)季數(shù)累計(jì)數(shù)當(dāng)季數(shù)累計(jì)數(shù)當(dāng)季數(shù)累計(jì)數(shù)當(dāng)季數(shù)累計(jì)數(shù)家庭總收入（元）經(jīng)營(yíng)性收入（元）工資性收入（元）財(cái)產(chǎn)性收入（元）轉(zhuǎn)移性收入（元）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)費(fèi)用總支出（元）家庭純收入（元）家庭年人均純