實(shí)驗(yàn)診斷課件教學(xué)

1、 實(shí)驗(yàn)診斷課件教學(xué) 第五章第五章 常用腎臟功能常用腎臟功能實(shí)驗(yàn)室檢測實(shí)驗(yàn)室檢測 腎功能檢查是判斷腎疾病嚴(yán)重程度腎功能檢查是判斷腎疾病嚴(yán)重程度和預(yù)測預(yù)后、確定療效、調(diào)整某些藥和預(yù)測預(yù)后、確定療效、調(diào)整某些藥物劑量的重要依據(jù)。物劑量的重要依據(jù)。 包括包括腎小球?yàn)V過功能腎小球?yàn)V過功能 腎小管重吸收功能及酸化功腎小管重吸收功能及酸化功能。能。 第五章第五章 常用腎臟功能常用腎臟功能實(shí)驗(yàn)室檢測實(shí)驗(yàn)室檢測4第一節(jié)第一節(jié) 腎小球功能檢查腎小球功能檢查4一、血清肌酐一、血清肌酐(serum creatinine(serum creatinine ser) ser)測定測定4二、內(nèi)生肌酐清除率二、內(nèi)生肌酐清除率

2、( (Ccr)Ccr)測定測定4三、血尿素氮測定三、血尿素氮測定4四、腎四、腎小球率過濾測定小球率過濾測定4五、血五、血2-2-微球蛋白測定微球蛋白測定 腎功能試驗(yàn)在腎單位的定位腎功能試驗(yàn)在腎單位的定位本章重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容及習(xí)題 第二節(jié)第二節(jié) 腎小管功能試驗(yàn)?zāi)I小管功能試驗(yàn) 一近端腎小管功能檢測一近端腎小管功能檢測（一）（一）尿2-微球蛋白測定 分子量僅11800，電泳時(shí)出現(xiàn)在2區(qū)帶而得名，由于分子量小并且不和血漿蛋白結(jié)合，可自由經(jīng)腎小球?yàn)V入原尿，原尿中99%的2-MG在近端腎小管被重吸收，尿2-MG增多較敏感的反映近端腎小管重吸收功能受損。如腎小管間質(zhì)性疾病，藥物或毒物所致早期腎小管損傷，以及腎

3、移植后急性排斥反應(yīng)早期， 2-MG增高。 （二)1-微球蛋白測定 血漿中的1-MG可以游離或與IgG、清蛋白結(jié)合的兩種形態(tài)存在，游離1-MG可自由透過腎小球，但原尿中的1-MG約99%被近曲小管上皮細(xì)胞以胞飲的方式重吸收并分解，故僅微量從尿中排泄。 臨床意義1、近端腎小管功能損害：尿1-MG升高，是反映各種原因包括腎移植后排斥反應(yīng)所致早期近端腎小管功能損傷的特異敏感指標(biāo)。與2-MG比較， 1-MG不受惡性腫瘤影響，酸性尿中不會(huì)出現(xiàn)假陰性，故更可靠 2、評(píng)估腎小球?yàn)V過功能：血清1-MG升高提示GFR降低所致的血潴留，其比血Cr和2-MG檢測更靈敏。在Cr15%15%，是，是主要影響近端腎小管功能

4、的主要影響近端腎小管功能的型型RTARTA的的確診標(biāo)準(zhǔn)。確診標(biāo)準(zhǔn)。型型RTARTA者，堿負(fù)荷試驗(yàn)可者，堿負(fù)荷試驗(yàn)可正?；騼H輕度增多（正?；騼H輕度增多（5%5%）；）；型型RTARTA者多為者多為5%-15%5%-15%。100% 第五節(jié) 腎功能檢測項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用 腎有強(qiáng)大的貯備能力，早期腎病變往往沒有或極少有癥狀和體征，故早期診斷很大程度上要依賴于實(shí)驗(yàn)室檢測。但是，腎功能檢測除極少數(shù)項(xiàng)目外，多數(shù)情況下，缺乏特異性。 因此，選擇和應(yīng)用腎功能檢測的原則是：根據(jù)臨床需要選擇必需的項(xiàng)目或作項(xiàng)目組合，為臨床診斷、病情監(jiān)測和療效觀察等提供依據(jù)。結(jié)合臨床資料和其他檢測，綜合分析，作出客觀結(jié)論。 第一節(jié)第一

5、節(jié) 腎小球功能檢測腎小球功能檢測 腎小球的功能主要是濾過，評(píng)估濾腎小球的功能主要是濾過，評(píng)估濾過功能最重要參數(shù)是腎小球?yàn)V過率，過功能最重要參數(shù)是腎小球?yàn)V過率，為測定腎小球?yàn)V過率，臨床上設(shè)計(jì)了為測定腎小球?yàn)V過率，臨床上設(shè)計(jì)了各種物質(zhì)的腎血漿清除率試驗(yàn)。各種物質(zhì)的腎血漿清除率試驗(yàn)。 一、血清肌酐測定一、血清肌酐測定 原理原理 血中的肌酐血中的肌酐, ,由外源性和內(nèi)生性兩由外源性和內(nèi)生性兩類組成。血中肌酐主要由腎小球?yàn)V過排類組成。血中肌酐主要由腎小球?yàn)V過排出體外出體外, ,腎小管基本不重吸收且排泌量也腎小管基本不重吸收且排泌量也較小較小, ,在外源性肌酐攝入量穩(wěn)定的情況下在外源性肌酐攝入量穩(wěn)定的情況

6、下, ,血中的濃度取決于腎小球功能。血中的濃度取決于腎小球功能。( (機(jī)體每機(jī)體每2020克肌肉每天可產(chǎn)生克肌肉每天可產(chǎn)生1mg1mg肌酐肌酐) ) 參考值 男性 53-108mol/L 女性 44-97mol/L 臨床意義臨床意義 1 1、血肌酐增多見于各種原因引起的腎小球、血肌酐增多見于各種原因引起的腎小球?yàn)V過功能減退濾過功能減退-急性腎衰竭：血肌酐明顯的進(jìn)行性的急性腎衰竭：血肌酐明顯的進(jìn)行性的升高為器質(zhì)性損害的指標(biāo)。升高為器質(zhì)性損害的指標(biāo)。 -慢性腎衰竭：血肌酐升高的程度與病慢性腎衰竭：血肌酐升高的程度與病變 嚴(yán) 重 性 一 致 ， 腎 衰 竭 代 償 期 血變 嚴(yán) 重 性 一 致 ，

7、腎 衰 竭 代 償 期 血Cr178mol/L ,Cr178mol/L,Cr178mol/L,腎衰竭期血腎衰竭期血CrCr明顯增高明顯增高445mol/L445mol/L 2 2、鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性少尿：、鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性少尿： 器質(zhì)性腎衰竭血肌酐常超過器質(zhì)性腎衰竭血肌酐常超過200mol/L200mol/L 腎前性少尿腎前性少尿, ,如心衰竭、脫水、肝腎如心衰竭、脫水、肝腎綜合征、腎病綜合征等所致的有效血容綜合征、腎病綜合征等所致的有效血容量下降，使腎血流量減少，血肌酐濃度量下降，使腎血流量減少，血肌酐濃度上升多不超過上升多不超過200mol/L200mol/L 3 3、BUN/Cr(

8、BUN/Cr(單位為單位為mg/dl)mg/dl)的含義：的含義： 器質(zhì)性腎衰竭器質(zhì)性腎衰竭,BUN,BUN與與CrCr同時(shí)增多同時(shí)增多, ,因此因此BUN/Cr10:1BUN/Cr10:1， 腎前性少尿腎前性少尿, ,腎外因素所致的氮質(zhì)血腎外因素所致的氮質(zhì)血癥，癥，BUNBUN可較快上升可較快上升, ,但是血但是血CrCr不相應(yīng)不相應(yīng)上升上升, ,此時(shí)此時(shí)BUN/CrBUN/Cr常常10:110:1；4 4、老年人肌肉消瘦者肌酐可能偏低、老年人肌肉消瘦者肌酐可能偏低, ,一一旦血旦血CerCer上升上升, ,就要警惕腎衰竭就要警惕腎衰竭 二、內(nèi)生肌酐清除率二、內(nèi)生肌酐清除率( (CcrCcr

9、) )測定測定o肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物, ,在成人體內(nèi)含肌酐在成人體內(nèi)含肌酐約約100g,100g,其中其中98%98%存在于肌肉內(nèi)存在于肌肉內(nèi), ,每天更新每天更新2%,2%,磷酸肌酸是肌肉的能量來源和儲(chǔ)備形式磷酸肌酸是肌肉的能量來源和儲(chǔ)備形式, ,人人體血液中肌酐的生成可有內(nèi)、外源性兩種體血液中肌酐的生成可有內(nèi)、外源性兩種, ,在嚴(yán)格控制飲食和肌肉活動(dòng)相對(duì)穩(wěn)定的條件在嚴(yán)格控制飲食和肌肉活動(dòng)相對(duì)穩(wěn)定的條件下下, ,血肌酐的生成量和尿排出量較穩(wěn)定血肌酐的生成量和尿排出量較穩(wěn)定; ; o肌酐分子量肌酐分子量113,113,大部分由腎小球?yàn)V過排大部分由腎小球?yàn)V過排出體外出體外,

10、,腎小管基本不重吸收且排泌量腎小管基本不重吸收且排泌量很少很少, ,故單位時(shí)間內(nèi)把若干毫升血液中故單位時(shí)間內(nèi)把若干毫升血液中的內(nèi)在肌酐全部清除出去的內(nèi)在肌酐全部清除出去, ,稱為稱為內(nèi)生肌內(nèi)生肌酐清除率酐清除率 方法o1.標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)留尿計(jì)算法o2.計(jì)算CcrCcr( (mlml/min)=/min)=尿肌酐濃度尿肌酐濃度( (mol/L)mol/L)每分鐘尿量每分鐘尿量(ml/min)(ml/min)血漿肌酐濃度血漿肌酐濃度( (mol/L)mol/L)o3.4小時(shí)留尿改良法o4.計(jì)算CcrCcr( (mlml/min)=/min)=( (140-140-年齡年齡) )體重體重(kg)(kg

11、)7272血漿肌酐濃度血漿肌酐濃度(mg/dl(mg/dl) )( (男性男性) )CcrCcr( (mlml/min)=/min)=( (140-140-年齡年齡) )體重體重(kg)(kg)8585血漿肌酐濃度血漿肌酐濃度( (mg/dl)mg/dl)( (女性女性) ) 參考值參考值 成人成人80-12080-120mlml/min/min 臨床意義臨床意義 o判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)判斷腎小球損害的敏感指標(biāo), ,當(dāng)當(dāng)GFRGFR低到正低到正常值的常值的50%, 50%, CcrCcr測定值可低至測定值可低至5050mlml/min,/min,血肌血肌酐、尿素氮仍可在正常范圍。酐、尿素氮

12、仍可在正常范圍。o評(píng)估腎功能損害的程度，可替代評(píng)估腎功能損害的程度，可替代GFRGFRo指導(dǎo)治療指導(dǎo)治療n小于小于30-4030-40mlml/min/min限制蛋白飲食限制蛋白飲食n小于小于3030mlml/min/min氫氯噻嗪治療無效氫氯噻嗪治療無效n小于小于1010mlml/min/min透晰治療透晰治療 三、血尿素氮測定三、血尿素氮測定 原理原理 血尿素氮血尿素氮(BuN)(BuN)是蛋白質(zhì)代謝的是蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物，體內(nèi)氨基酸脫氨基分解成終末產(chǎn)物，體內(nèi)氨基酸脫氨基分解成酮基和酮基和NH3NH3。NH3NH3在肝臟內(nèi)和在肝臟內(nèi)和CO2CO2生成生成尿素，因此尿素的生成量取決于飲食中

13、尿素，因此尿素的生成量取決于飲食中蛋白質(zhì)攝入量，組織蛋白質(zhì)分解代謝及蛋白質(zhì)攝入量，組織蛋白質(zhì)分解代謝及肝功能的狀況。尿素主要經(jīng)腎小球?yàn)V過肝功能的狀況。尿素主要經(jīng)腎小球?yàn)V過隨尿排出，正常情況下隨尿排出，正常情況下30-40%30-40%被腎小管被腎小管重吸收，腎小管有少量排泌，當(dāng)腎實(shí)質(zhì)重吸收，腎小管有少量排泌，當(dāng)腎實(shí)質(zhì)受損害時(shí)，腎小球?yàn)V過率降低，致使血受損害時(shí)，腎小球?yàn)V過率降低，致使血濃度增加。濃度增加。 參考值參考值 成人成人 3.23.27.1mmol/L7.1mmol/L 嬰兒、兒童嬰兒、兒童 1.81.86.5mmol/L6.5mmol/L 臨床意義臨床意義 血中尿素氮增多見于血中尿素氮

14、增多見于(1)(1)器質(zhì)性腎功能損害器質(zhì)性腎功能損害-各種原發(fā)性腎小球腎炎腎盂腎炎各種原發(fā)性腎小球腎炎腎盂腎炎-急性腎衰竭腎功能輕度受損急性腎衰竭腎功能輕度受損BUNBUN可無變可無變化但化但GFRGFR下降至下降至50%50%以下，以下，BUNBUN才能升高。才能升高。因此血因此血BUNBUN測定不能作為早期腎功能指標(biāo)。測定不能作為早期腎功能指標(biāo)。 慢性腎衰竭，尤其是尿毒癥其增多慢性腎衰竭，尤其是尿毒癥其增多 程度一般與病情嚴(yán)重一致；程度一般與病情嚴(yán)重一致；腎衰竭代償期：腎衰竭代償期：GFRGFR下降至下降至50ml/min50ml/min，血，血BUNBUN 9mmol/L9mmol/L;

15、 ;腎衰竭期：血腎衰竭期：血BUNBUN 20mmol/L;20mmol/L; (2)(2)腎前性少尿：如嚴(yán)重脫水，大量腹水，腎前性少尿：如嚴(yán)重脫水，大量腹水，心臟循環(huán)功能衰竭，肝腎綜合癥等所心臟循環(huán)功能衰竭，肝腎綜合癥等所致的血容量不足，腎血流量減少灌注致的血容量不足，腎血流量減少灌注不足致少尿。此時(shí)不足致少尿。此時(shí)BUNBUN升高，但肌酐升升高，但肌酐升高不明顯，高不明顯，BUN/Cr10:1BUN/Cr10:1，稱為腎前性，稱為腎前性氮質(zhì)血癥，經(jīng)擴(kuò)容尿量多能增加，氮質(zhì)血癥，經(jīng)擴(kuò)容尿量多能增加，BUNBUN可自行下降。可自行下降。 (3)(3)蛋白質(zhì)分解或攝入過多：如急性傳染蛋白質(zhì)分解或攝

16、入過多：如急性傳染病，高熱，上消化道大出血，大面積病，高熱，上消化道大出血，大面積燒傷，嚴(yán)重創(chuàng)傷，大手術(shù)后和甲亢，燒傷，嚴(yán)重創(chuàng)傷，大手術(shù)后和甲亢，高蛋白飲食等，但血肌酐一般不升高。高蛋白飲食等，但血肌酐一般不升高。以上情況矯正后，血以上情況矯正后，血BUNBUN可以下降?？梢韵陆怠?(4)(4)血血BUNBUN作為腎衰竭透析充分性指標(biāo)，作為腎衰竭透析充分性指標(biāo)，多以多以KT/VKT/V表示，表示，K=K=透析器透析器BUNBUN清除率清除率（ L / m i nL / m i n ） ，） ， T =T = 透 析 時(shí) 間透 析 時(shí) 間（minmin）,V=BUN,V=BUN分布容積（分布容積

17、（L L），），KT/V1.0KT/V1.0表示透析充分。表示透析充分。 腎功能試驗(yàn)在腎單位的定位腎功能試驗(yàn)在腎單位的定位功能定位功能定位標(biāo)準(zhǔn)檢查法標(biāo)準(zhǔn)檢查法臨床常用檢查法臨床常用檢查法腎小球?yàn)V過功能腎小球?yàn)V過功能近端腎小管功能近端腎小管功能菊粉清除率菊粉清除率腎小管最大腎小管最大葡萄糖重吸葡萄糖重吸收量收量(TmG(TmG) )內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率核素法核素法( (9999Tc-DTPA)Tc-DTPA)檢查檢查GFRGFR血肌酐血肌酐血尿素氮血尿素氮血尿素氮血尿素氮/ /肌酐比值肌酐比值血血2 2- -微球蛋白微球蛋白尿尿NAG(N-NAG(N-乙酰乙酰-D-D葡萄糖苷酶）葡萄糖苷酶）尿尿2 2-M-M尿尿1 1-M-M尿溶菌酶尿溶菌酶尿鈉尿鈉濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)(FeNa(FeNa) )尿氨基酸尿氨基酸尿糖尿糖 腎功能試驗(yàn)在腎單位的定位腎功能試驗(yàn)在腎單位的定位功能定位功能定位標(biāo)準(zhǔn)檢查法標(biāo)準(zhǔn)檢查法臨床常用檢查法臨床常用檢查法遠(yuǎn)端腎單位功能遠(yuǎn)端腎單位功能禁飲尿滲量禁飲尿滲量濃縮稀釋試驗(yàn)濃縮稀釋試驗(yàn)(晝夜尿比重晝夜尿比重)晨尿比重晨尿比重1 1次性尿滲量次性尿滲量( (少尿時(shí)少尿時(shí)) )腎血流量腎血流量對(duì)氨馬尿酸鹽清除率對(duì)氨馬尿酸鹽清除率碘銳特清除率碘銳特清除率131131I I鄰碘馬尿酸鈉檢查有效腎