腹腔鏡下全子宮切除+左側(cè)附件切除護理查房課件

1、 腹腔鏡下全子宮切除腹腔鏡下全子宮切除+ + 件切除件切除+ +盆腔粘連松解術(shù)盆腔粘連松解術(shù) 護理查房護理查房CONTENTS目錄病例介紹病例介紹疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識手術(shù)步驟手術(shù)步驟手術(shù)配合手術(shù)配合護理問題及措施護理問題及措施PART 01病例介紹病例介紹一般情況一般情況患者，李秀連 ，女，47歲，已婚，漢族，婦產(chǎn)科+6床，住院號：568661主訴：進行性加重的經(jīng)期下腹 痛多年病史介紹病史介紹現(xiàn)病史現(xiàn)病史：平時體健，月經(jīng)基本正常，多年前出現(xiàn)經(jīng)期下腹痛，外院診治給予對癥處理，近期經(jīng)期腹痛加重，口服藥物治療不能緩解，嚴重影響日常生活，7月11日入我院檢查彩超提示子宮內(nèi)膜回聲欠均勻，子宮形態(tài)飽滿

2、合并基層回聲增粗（腺肌癥？）。病程中無發(fā)熱畏寒及消瘦，精神睡眠可，平時無明顯腹痛，大小便正常。病史介紹病史介紹既往史既往史：否認冠心病、高血壓、糖尿病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核或其他傳染病史，否認藥物過敏史，否認外傷史，有結(jié)扎手術(shù)史。輔助檢查輔助檢查7月11日我院檢查彩超提示子宮內(nèi)膜回聲欠均勻，子宮形態(tài)飽滿合并肌層回聲增粗（腺肌癥？）、子宮肌層低回聲區(qū)，盆腔積液。輔助檢查輔助檢查術(shù)前診斷術(shù)前診斷（一）子宮腺肌癥（一）子宮腺肌癥（二二）子宮肌瘤）子宮肌瘤（三三）宮頸炎）宮頸炎術(shù)后診斷術(shù)后診斷子宮腺肌癥子宮肌瘤左卵巢巧克力囊腫宮頸炎手術(shù)方式手術(shù)方式實施手術(shù)方式；于7月18日在全麻+氣管插管下行腹腔

3、鏡下全子宮切除+左附件切除+盆腔粘連松解術(shù)PART 02疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識子宮解剖子宮解剖 子宮位于骨盆腔中央，呈倒置的梨形，前面扁平，后面稍凸出，是產(chǎn)生月經(jīng)和孕育胎兒的空腔器官。其大小和形態(tài)依年齡或生育情況而變化。成人的子宮約重50g，長約78cm，寬45cm，厚23cm；宮腔的容積約5ml.子宮上部較寬，稱子宮體，其上端隆突部分，稱子宮底。子宮底兩側(cè)為子宮角，與輸卵管相通。子宮的下部較窄，呈圓柱狀，稱子宮頸。成人子宮體與子宮頸的比例為2：1；嬰兒期為1：2。子宮體與子宮頸之間形成的最狹窄部分，稱子宮峽部。子宮解剖子宮解剖子宮組織結(jié)構(gòu)子宮組織結(jié)構(gòu)漿膜層肌 層粘膜層子宮的韌帶子宮的韌帶1

4、、圓韌帶（3）：維持子宮前傾2、闊韌帶（2）：維持子宮在盆腔正中位置3、主韌帶（4）：維持子宮正常位置，使子宮不向下脫垂4、骶韌帶：牽引子宮頸向后上，維持子宮的前屈疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識 子宮腺肌癥又叫做子宮腺肌病，又叫做內(nèi)源性（內(nèi)在性）子宮內(nèi)膜異位癥。是子宮內(nèi)膜異位侵入子宮肌層引發(fā)的一種良性病變。臨床主要表現(xiàn)為繼發(fā)性加重的痛經(jīng)，月經(jīng)量增多或者經(jīng)期延長，子宮增大，不孕。一般發(fā)病年齡段在3050歲左右經(jīng)產(chǎn)婦女，尤其是多產(chǎn)婦女，約有半數(shù)的患者合并子宮肌瘤，約有15%左右的患者合并外在性子宮內(nèi)膜異位癥。約有25%左右的子宮腺肌癥患者無明顯表現(xiàn)癥狀。 病因病因 子宮腺肌癥的發(fā)病原因及發(fā)病機制不十分清

5、楚，一般認為與以下幾種因素有關(guān)：創(chuàng)傷，包括各種宮腔手術(shù)。卵巢功能失調(diào)，激素分泌失調(diào)導(dǎo)致的。遺傳。診斷診斷 子宮腺肌癥有子宮的特有的發(fā)病年齡段，一般在30歲到50歲之間，隨著社會的發(fā)展，現(xiàn)在女性的開放，發(fā)病年齡隨著也提前。也有在28-29歲之間發(fā)病的。因為子宮腺肌癥的發(fā)生和分娩、宮腔手術(shù)等操作有著密切關(guān)系，因此在診斷過程中醫(yī)生要詳加詢問病史，并且結(jié)合臨床癥狀，體征等來診斷是否為子宮腺肌癥。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長或多發(fā)性月經(jīng)，往往是本病的首要癥狀，少數(shù)患者可以在月經(jīng)前后有點滴出血。痛經(jīng)痛經(jīng)是子宮腺肌病的典型癥狀，其特點就是繼發(fā)性痛經(jīng)進行性加重，呈現(xiàn)出痙攣性酸痛，難以忍受。臨床

6、表現(xiàn)臨床表現(xiàn)不孕子宮腺肌癥患者同時有不孕現(xiàn)象，同樣滿足子宮內(nèi)膜異位癥不孕的特點。慢性盆腔痛患者有慢性盆腔痛現(xiàn)象，這可能是由于合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的緣故。 婦科檢查婦科檢查在婦科檢查中應(yīng)當(dāng)用觸診和叩診來進行檢查。檢查是可捫及子宮均勻性增大，呈現(xiàn)為球形，質(zhì)地較硬并有壓痛感。月經(jīng)前或經(jīng)期子宮變軟增大，觸痛增加。少數(shù)子宮表面不規(guī)則，有球狀突起，可能伴有子宮肌瘤或腺肌瘤。輔助檢查輔助檢查超聲檢查超聲檢查腫瘤標志物腫瘤標志物子宮碘油造影子宮碘油造影手術(shù)治療手術(shù)治療 剝離術(shù)：可對于子宮內(nèi)膜和淺表的子宮肌層進行剝離性切除，這種是對于已經(jīng)沒有生育要求，而且像保留臟器的年齡大一點患者而言的。這種手術(shù)后會出現(xiàn)月經(jīng)

7、減少，閉經(jīng)等癥狀。 手術(shù)治療手術(shù)治療 半切術(shù)：對于局部性腺肌癥患者，可以選擇對局部病變部分切除，如果手術(shù)后復(fù)發(fā)則需要進行二次手術(shù)全切。切除整個子宮，這種對于一般患者是無法接受的。 手術(shù)治療手術(shù)治療 全切術(shù)：在三角切和保留切除術(shù)后，如果繼續(xù)復(fù)發(fā)，并呈現(xiàn)多次復(fù)發(fā)的患者，需要對子宮全部切除，如果有盆腔其他種植的時候，則需要考慮切除其他臟器。 PART 03手術(shù)步驟手術(shù)步驟手 術(shù) 步 驟手術(shù)步驟 手術(shù)配合1.全麻及體位全麻后取改良膀胱截石，頭低足高位2.放置舉宮杯常規(guī)消毒鋪巾。窺陰器擴張陰道，暴露宮頸，鉗夾宮頸，根據(jù)宮頸的大小，選擇并正確安放型號適當(dāng)?shù)呐e宮杯，使腔鏡內(nèi)操作桿達到宮底部3.選擇穿刺點取臍

8、孔上緣切開皮膚1cm，穿入氣腹針，檢查提示進腹腔，充氣13mmhg，流量為12/min，穿入10mm鞘殼，放鏡頭，再分別于左、右下腹部、左髂脊上切開皮膚穿刺，置10mm、5mm、5mm鞘殼，放置腹腔鏡操作器械，舉起子宮，探查子宮及附件4.離斷附件切斷雙側(cè)圓韌帶，輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，附件切除直接凝、切雙側(cè)骨盆漏斗韌帶，切斷卵巢來源的子宮血供5.分離膀胱宮頸間隙用彎鉗順著同一方向剪開并提起膀胱腹膜反褶，切斷宮頸間隙組織，推膀胱至宮頸外口一下1cm左右；用剪刀分離并剪開闊韌帶前后葉，游離宮旁疏松組織，暴露雙側(cè)子宮上行支，直接在子宮峽部與宮角中間處鉗夾子宮血管上行支并電凝切斷手 術(shù) 步 驟手術(shù)步

9、驟手術(shù)步驟手術(shù)配合手術(shù)配合6.離斷骶、主韌帶緊靠宮頸切斷子宮骶骨韌帶，同法處理主韌帶7.離斷陰道宆隆用電凝勾沿陰道宆隆部環(huán)形切斷陰道壁，取出舉宮器，經(jīng)陰道取出子宮及左附件。紗布卷填塞陰道內(nèi)防止腹腔內(nèi)氣體泄漏，重新建立氣腹。8.縫合陰道殘端腹腔鏡下用1號可吸收線，鎖扣式連續(xù)縫合陰道殘端9.檢查盆腔江草等滲沖洗液沖洗盆腔，吸凈，創(chuàng)面徹底止血，檢查輸尿管有蠕動且無擴張，用止血紗覆蓋創(chuàng)面10.縫合切口取出陰道內(nèi)紗布，排空腹腔內(nèi)的CO2，撤出內(nèi)鏡器械，用4-0針可吸收線縫合切口，貼好敷貼PART 04手術(shù)配合手術(shù)配合術(shù)前訪視術(shù)前訪視4 4、交待患者術(shù)前注意事項：、交待患者術(shù)前注意事項：術(shù)前八小時禁食，術(shù)

10、前八小時禁食，6 6小時禁飲小時禁飲，在手術(shù)日晨換好手術(shù)衣，在手術(shù)日晨換好手術(shù)衣，排凈大小便，不化妝，去除排凈大小便，不化妝，去除金銀首飾及貴重物品等。金銀首飾及貴重物品等。5 5、評估患者的靜脈情況、全、評估患者的靜脈情況、全身皮膚情況。身皮膚情況。6 6、訪視過程中，保持與醫(yī)生、訪視過程中，保持與醫(yī)生口徑一致，必要時讓主管醫(yī)口徑一致，必要時讓主管醫(yī)生解釋做好保護性醫(yī)療措施生解釋做好保護性醫(yī)療措施。1、查看病例，核對病例與通知單是否一致，檢查病例，了解患者基本情況。2、床旁核對，自我介紹，并解釋術(shù)前訪視的目的及介紹手術(shù)室環(huán)境。3、與患者核對手術(shù)名稱、手術(shù)部位等，詢問病史，藥物過敏史，手術(shù)史，

11、慢性病史等。術(shù)前準備術(shù)前準備1、手術(shù)間準備：鋪好手術(shù)備用床，備好截石位用物。2、設(shè)備準備：確保超聲刀、電刀、腔鏡設(shè)備、吸引器等功能良好3、無菌敷料準備：婦科腔鏡包、中單包、衣包、人流包4、一次性物品準備：一次性連接管、無菌手套、可吸收縫合線、腔鏡套、石蠟油、SA縫線、無菌紗布5、無菌器械準備：超聲刀頭、超聲刀連接線、電凝鉤、雙極電凝鉗及線、單極電凝鉗及線、舉宮器8件、穿刺錐10件、氣腹針、分離鉗、剪刀、持針器、輸卵管鉗、腔鏡用吸引器、鏡頭、腔鏡光源線、保溫杯、氣腹連接管、沖洗連接管、陰道拉鉤術(shù) 前 準 備巡回護士配合 1、巡回護士拿手術(shù)通知單及護理記錄單到病房接病人，認真查對病人姓名、床號、住

12、院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前準備、攜帶物品等，并與病房護士交接及簽名，安全護送患者至手術(shù)室。 2、患者入手術(shù)室后，在外周建立靜脈通道，保證術(shù)中輸液通暢。 3、麻醉前，三方核查。麻醉時，協(xié)助麻醉醫(yī)生麻醉。 4、麻醉后，與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一起正確安置體位（頭低足高截石位）。巡回護士配合 5、妥善固定患者。保護好骨隆突處，防止壓瘡。機器設(shè)備放于術(shù)者易操作位置。 6、暴露手術(shù)野，調(diào)節(jié)燈光、協(xié)助手術(shù)者穿手術(shù)衣，與洗手護士共同清點紗布、縫針及器械，接好腹腔鏡連接設(shè)備、超聲刀、電刀、吸引器、沖洗管路等。 7、手術(shù)開始前與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生進行三方核查。 8、手術(shù)中注意保持手術(shù)間安靜，做到“四輕”。巡回護

13、士配合 9、術(shù)中與麻醉醫(yī)生共同觀察病情及輸液情況，密切觀察手術(shù)進展情況，及時供應(yīng)臺上所需物品并登記。并做好無菌技術(shù)的監(jiān)督，注意病人保暖。 10、縫合切口前，與洗手護士清點紗布、縫針及器械等數(shù)目并填寫記錄單。 11、正確填寫各項手術(shù)護理記錄單以及標本信息。 12、手術(shù)結(jié)束，再次與洗手護士核對紗布、縫針及器械等數(shù)目并記錄。并負責(zé)解除機器設(shè)備的各種連接裝置并歸還原位。巡回護士配合 13、麻醉清醒前，應(yīng)注意適當(dāng)約束患者，防止患者出現(xiàn)躁動時墜床或受傷。 14、各種管道標識準確，無扭轉(zhuǎn)或打折，護理文件書寫無誤簽全名。 15、患者離開手術(shù)間前，再次與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生進行三方核查，并簽全名。 16、安全運轉(zhuǎn)

14、。與麻醉醫(yī)生一起護送患者至PACU。 17、保護各種管道通暢，帶齊患者資料、病例、藥品等，與PACU護士做好交接班工作。 18、按照手術(shù)間的規(guī)范要求，進行術(shù)后整理。洗手護士配合洗手護士配合1、洗手護士提前30分鐘洗手，整理無菌器械臺，與巡回護士嚴格清點器械、物品。2、配合手術(shù)醫(yī)生鋪無菌巾。3、觀察顯示鏡，根據(jù)手術(shù)步驟及時判斷，準確傳遞器械。4、及時清除操作鉗上凝固的炭化組織。5、切口縫合前、后及手術(shù)結(jié)束后與巡回護士清點器械、物品。6、手術(shù)結(jié)束后，清洗、整理手術(shù)器械。PART 05護理問題及措施護理問題及措施護理問題護理問題心理壓力大，焦慮恐懼 ： 與對手術(shù)不了解、環(huán)境不熟悉有關(guān)123知識缺乏

15、與缺乏手術(shù)相關(guān)知識及手術(shù)配合有關(guān)疼痛 與疾病本身和手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護理問題護理問題有手術(shù)體位不當(dāng)引起的肢體損傷及皮膚完整性受損的危險467術(shù)中有誤傷臨近器官的可能潛在并發(fā)癥：感染的可能5有墜床的危險 與手術(shù)床的大小與安全措施的實施有關(guān)護理問題及措施護理問題及措施P1、心理壓力大，焦慮恐懼 與對手術(shù)不了解、環(huán)境不熟悉有關(guān)I1、在術(shù)前訪視時針對患者顧慮進行疏導(dǎo)解釋，以術(shù)后恢復(fù)良好的病人為例鼓勵其樹立信心，積極配合手術(shù)。I2、將患者接入手術(shù)室后，巡回護士要與患者多交談，分散其注意力，緩解其心理壓力。I3、麻醉開始前，醫(yī)護人員不要談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。O：患者心理壓力有所緩解，病人能積極配合手術(shù)。護理問題

16、及措施護理問題及措施P2、知識缺乏 與缺乏手術(shù)相關(guān)知識及手術(shù)配合有關(guān)I1、跟患者說明術(shù)前準備的相關(guān)知識。I2、用通俗簡潔的語言給患者講解與手術(shù)方式有關(guān)的知 識。I3、告知患者術(shù)后注意事項及術(shù)后的自我護理。O：患者了解了疾病的相關(guān)知識，手術(shù)方式及術(shù)后的自 我 護理。護理問題及措施護理問題及措施P3、疼痛 與疾病本身及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)I1、在進行侵襲性操作時，動作宜輕柔，不可太過粗暴。I2、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵。O：侵襲性操作時病人自述疼痛可。護理問題及措施護理問題及措施P4、有手術(shù)體位不當(dāng)引起的肢體損傷及皮膚完整性受損的危險I1、擺放體位時，避免患者皮膚與床及體位架等金屬直接接觸，給患者穿腿套，墊布中單。

17、I2、正確擺放截石位，動作輕柔，使肢體處于功能位。I3、做好皮膚保護措施，骨隆突處墊凝膠墊，骶尾部貼泡沫敷料。I4、保持中單干燥平整，無皺褶。O：術(shù)畢患者皮膚完整。護理問題及措施護理問題及措施P5、有墜床的危險 與手術(shù)床的大小及安全措施的實施有關(guān)I1、術(shù)前巡回護士認真檢查手術(shù)床的功能是否良好。I2、過床時教會患者過床，并固定住床。I3、過好床后要及時給患者上好約束帶。I4、術(shù)中密切觀察，調(diào)換體位時注意約束好患者。O：未發(fā)生墜床。護理問題及措施護理問題及措施P6、術(shù)中有誤傷臨近器官的可能I1、充分暴露手術(shù)野，術(shù)中巡回護士根據(jù)手術(shù)需要主動配合調(diào)節(jié)燈光照射的角度和范圍。I2、術(shù)中推離膀胱時，巡回護士注意觀察尿液性狀，如出現(xiàn)血尿立即告知醫(yī)生。I3、洗手護士充分準備手術(shù)中所需的縫線及止血材料，以備縫扎血管或出血時及時提供。O：術(shù)中未損傷臨近器官。護理問題及措施護理問題及措施P7、潛在并發(fā)癥：感染的可能I1、洗手護士嚴格無菌操作，