血栓彈力圖-結(jié)果解讀及臨床意義課件

1、 概概 念念血栓彈力圖是由血栓彈性描記儀描記的凝血動態(tài)過程曲線,是一種能動態(tài)分析血小板、凝血因子、纖維蛋白原等血液成分之間相互作用、血凝塊形成和纖維蛋白溶解全過程的曲線圖。 血栓彈力圖也是一項(xiàng)動態(tài)監(jiān)測血液凝固全過程，指導(dǎo)科學(xué)、合理用血的“新”技術(shù)。為什么要使用血栓彈力圖？為什么要使用血栓彈力圖？為了對患者進(jìn)行個性化凝血管理為了對患者進(jìn)行個性化凝血管理血小板計(jì)數(shù)低的患者，為什么在輸注了一個血血小板計(jì)數(shù)低的患者，為什么在輸注了一個血小板后發(fā)生血栓小板后發(fā)生血栓出血患者在輸注一些成分血后僅暫時(shí)停止出血出血患者在輸注一些成分血后僅暫時(shí)停止出血，為何突然出血更明顯？，為何突然出血更明顯？為什么用低分子肝

2、素替代肝素后患者仍有出血為什么用低分子肝素替代肝素后患者仍有出血？服用抗血小板藥的患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)出血，是否服用抗血小板藥的患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)出血，是否是藥物的原因？是藥物的原因？PCI術(shù)后的患者，按照指南給藥，為什么有的還術(shù)后的患者，按照指南給藥，為什么有的還在繼續(xù)血栓？有的卻明顯出血？一年以后停在繼續(xù)血栓？有的卻明顯出血？一年以后停藥是否安全？藥是否安全？患者是否患者是否DIC？是哪個階段？是哪個階段？患者是否阿司匹林抵抗？患者是否阿司匹林抵抗？ 因?yàn)闆]有合適的監(jiān)測手段因?yàn)闆]有合適的監(jiān)測手段4常規(guī)凝血檢測難以評估凝血狀態(tài)全貌常規(guī)凝血檢測常規(guī)凝血檢測PTAPTT出凝血時(shí)間D-二聚體FSP血小板計(jì)數(shù)

3、/功能評估凝血全貌血液凝固過程血液凝固過程- TEG啟動血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復(fù) 血栓彈力圖的用途血栓彈力圖的用途 查找出血原因 鑒別輸注血液的不同成分 指導(dǎo)抗血栓治療 監(jiān)測抗凝、抗血小板治療的效果 提供DIC分期依據(jù)血栓彈力圖血栓彈力圖-實(shí)驗(yàn)種類實(shí)驗(yàn)種類 普通凝血檢測 肝素酶對比檢測 血小板圖檢測普通凝血檢測普通凝血檢測評估患者凝血狀態(tài)指導(dǎo)輸注各種成分血液監(jiān)測和預(yù)防血栓形成判斷促凝和抗凝等藥物的療效區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)DIC分期肝素酶對比檢測肝素酶對比檢測 觀察肝素、低分子肝素及類肝素等 藥物療效 監(jiān)測肝素使用是否抵抗、有效或過量 評估肝

4、素被中和后的效果血小板圖檢測血小板圖檢測測定單獨(dú)或聯(lián)合使用阿司匹林、波立維等抗血小板藥物的療效查找使用抗血小板藥物后的出血原因評估服用抗血小板藥物病人的出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)預(yù)判再缺血事件的發(fā)生幾率CFMS CFMS （西芬斯）血栓彈力圖（西芬斯）血栓彈力圖 三大功能：凝血全貌、肝素殘留、抗血小板藥物藥效CoagulationFibriolysisMonitoringSystem凝血凝血-纖纖溶溶監(jiān)測監(jiān)測系系統(tǒng)統(tǒng)CFMS-CFMS-實(shí)驗(yàn)結(jié)果實(shí)驗(yàn)結(jié)果R凝血時(shí)間IIa IIa 生成，纖生成，纖維蛋白形成維蛋白形成凝血旁路參數(shù)參數(shù)r r凝血狀況凝血狀況凝血成分凝血成分低凝低凝高凝高凝 R (mi

5、n) R (min)- K (min) a (deg) K (min) a (deg) MA MA血塊穩(wěn)定性血塊穩(wěn)定性血血塊塊強(qiáng)度的減弱強(qiáng)度的減弱纖維纖維溶解溶解血塊速率纖維蛋白纖維蛋白血小板血小板凝血旁路血小板Ka a最大血塊強(qiáng)度最大血塊強(qiáng)度（血小板（血小板 纖維蛋白原纖維蛋白原) )相互作用相互作用血小板血小板 (80%)(80%)纖維蛋白原纖維蛋白原(20%)(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%LY30 7.5%EPL 15%EPL 15%N/AN/A功能紊亂5-10 min53- 721-3 min50-70 mm0-8%0-15%凝血因子凝血因子纖維纖維蛋白原蛋

6、白原血小板聚集功能血小板聚集功能纖維纖維蛋白溶解蛋白溶解實(shí)驗(yàn)結(jié)果參數(shù)1：R（凝血時(shí)間）實(shí)驗(yàn)結(jié)果參數(shù)2: K 值和()角 （血塊形成速率）實(shí)驗(yàn)結(jié)果參數(shù)3: MA（最大血塊強(qiáng)度）參數(shù)3：LY30與EPL值（血塊穩(wěn)定性）CFMSCFMS直接診斷凝血功能障礙原因直接診斷凝血功能障礙原因正常圖形CFMSCFMS實(shí)際圖例分析實(shí)際圖例分析血小板功能 正常凝血因凝血因子活性子活性正常正常纖溶正常纖維蛋白正常凝血因子活性高凝血因子活性高建議治療：抗凝處理，如使用肝素建議治療：抗凝處理，如使用肝素血小板功能 正常CFMSCFMS實(shí)際圖例分析實(shí)際圖例分析凝血因凝血因子活性子活性強(qiáng)強(qiáng)纖維蛋白正常纖溶正常血小板功能強(qiáng)血

7、小板功能強(qiáng) CFMSCFMS實(shí)際圖例分析實(shí)際圖例分析建議治療：抗血小板藥物建議治療：抗血小板藥物血小板功能強(qiáng)凝血因凝血因子活性子活性正常正常纖維蛋白正常纖溶正常美國哥倫比亞大學(xué)一教授對非心臟外科手術(shù)病人術(shù)后用彈力圖跟蹤研究結(jié)果顯示：MA參數(shù)67-72mm,血栓發(fā)生率16%；MA參數(shù)72-95mm血栓發(fā)生率高達(dá)32%；保持MA參數(shù)67mm將大大降低血栓的發(fā)生。建議治療：抗血小板+抗凝處理CFMSCFMS實(shí)際圖例分析實(shí)際圖例分析血小板功能強(qiáng)凝血凝血因子因子活性活性強(qiáng)強(qiáng)纖溶纖溶正常正常凝血因子活性高凝血因子活性高血小板功能強(qiáng)血小板功能強(qiáng)建議治療：排除肝素等抗凝藥物影響建議治療：排除肝素等抗凝藥物影響

8、 后輸入后輸入 FFP如果病人在出血如果病人在出血CFMSCFMS實(shí)際圖例分析實(shí)際圖例分析凝血凝血因子因子低低低纖維蛋白原水平低纖維蛋白原水平建議治療：輸入冷沉淀或建議治療：輸入冷沉淀或FFPFFP如果病人在出血如果病人在出血凝凝血血因因子子正正常常CFMSCFMS實(shí)際圖例分析實(shí)際圖例分析纖維纖維蛋白蛋白原低原低血小血小板功板功能能 正正常常 纖維纖維蛋白蛋白原低原低血小板數(shù)量低或功能不良血小板數(shù)量低或功能不良建議治療：輸入血小板建議治療：輸入血小板如果病人在出血如果病人在出血凝血凝血因子因子正常正常血小板血小板 功能低功能低CFMSCFMS實(shí)際圖例分析實(shí)際圖例分析 LY30 8EPL 15C

9、FMSCFMS實(shí)際圖例分析實(shí)際圖例分析原發(fā)性纖溶亢進(jìn)LY30 8EPL 15CFMS實(shí)際圖例分析繼發(fā)性纖溶亢進(jìn) 肝素酶對比檢測R 值 CKH = CK 提示沒有肝素存在（或未起效）白色 = kaolin 和肝素酶 (KH)綠色 = 只有kaolin (K) 肝素酶對比檢測R 值 CKH 20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值白色 = kaolin 和肝素酶 (KH)綠色 = 只有kaolin (K)血小板圖檢測血小板圖檢測抑制率（抑制率（AA%或或ADP%）藥效藥效臨床建議臨床建議75%抑制明顯抑制明顯維持現(xiàn)狀維持現(xiàn)狀95%有出血風(fēng)險(xiǎn)有出血風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)臨床、酌情減量根據(jù)臨床、酌情減量實(shí)例實(shí)例1 1 大量

10、輸血案例分析大量輸血案例分析( (湘潭中心醫(yī)院湘潭中心醫(yī)院) ) 患者：龍某 住院號：459720 臨床診斷：產(chǎn)后即時(shí)出血。 病例摘要：36歲女性患者，2014年5月31日在外院行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，為求進(jìn)一步診治來我院。6月1日22點(diǎn)入院 患者情況：1.產(chǎn)后大出血、失血性休克、失血性貧血、缺血缺氧性腦病、多臟器功能衰竭、急性腎功能衰竭、DIC；2.腹壁血腫、腹腔內(nèi)出血待刪；3.肺部感染；4.剖宮產(chǎn)術(shù)后；5.重度子癇前期；6.代謝性酸中毒；7.低蛋白血癥；8.電解質(zhì)紊亂；9.氣管插管術(shù)后。 診斷明確，患者血色素低，重度貧血，積極予以大量輸血、輸血血漿、白蛋白，改善貧血與低蛋白血癥，必

11、要時(shí)輸注冷沉淀糾正凝血功能。 6月2日及6月3日組織全院會診，6月3日至6月5日進(jìn)行了三次介入治療。實(shí)例實(shí)例1 1 大量輸血案例分析大量輸血案例分析( (湘潭中心醫(yī)院湘潭中心醫(yī)院) ) 患者6月2日輸血情況： 紅細(xì)胞：28U 血漿：3750ml 冷沉淀：22.75U 血小板：10U 患者6月3日輸血情況： 紅細(xì)胞：16.5U 血漿：2150ml 冷沉淀：14U 血小板：19U 患者6月4日輸血情況： 紅細(xì)胞：17.5U 血漿：1950ml 冷沉淀：27.5U 血小板：10U 患者經(jīng)過介入止血治療后，患者經(jīng)過介入止血治療后，6 6月月5 5日輸血情況：日輸血情況： 紅細(xì)胞：紅細(xì)胞：10U 10U

12、 血漿：血漿：750ml 750ml 冷沉淀：冷沉淀：9.75U 9.75U 血小板：血小板：15U 15U 實(shí)例實(shí)例2 2 普通杯的抗纖溶治療（宣武醫(yī)院麻醉科）普通杯的抗纖溶治療（宣武醫(yī)院麻醉科）患者：男性，患者：男性，73歲歲 病史：高血病史：高血壓壓病史病史20年，未年，未規(guī)規(guī)律服降血律服降血壓藥壓藥，控制在，控制在130/80mmHg左右左右 ECG或者心或者心臟臟超聲：超聲：節(jié)節(jié)段性室壁運(yùn)段性室壁運(yùn)動動異常異常-左室心尖部運(yùn)左室心尖部運(yùn)動動幅度明幅度明顯顯降低，降低， EF55%心心臟標(biāo)臟標(biāo)志物：志物：TNI和心肌和心肌酶酶未未見見異常異常 冠脈造影：前降支冠脈造影：前降支對對角開口

13、角開口處處和中段出和中段出現(xiàn)現(xiàn)狹窄，狹窄分別狹窄，狹窄分別為為70%和和75%診診斷：冠心病、不斷：冠心病、不穩(wěn)穩(wěn)定型心定型心絞絞痛，行痛，行CABG術(shù)術(shù)。右右圖圖是是進(jìn)進(jìn)行抗行抗纖纖溶治溶治療療后（采用氨甲后（采用氨甲環(huán)環(huán)酸靜脈滴注：酸靜脈滴注：0.5g）案例案例33不明原因出血的診斷和治療不明原因出血的診斷和治療患者：男性，57歲，腎內(nèi)科診斷：慢性腎功能不全臨床癥狀：氣管插管處出血不止、皮下瘀斑、動脈穿刺點(diǎn)出血未進(jìn)行抗凝治療凝血檢測結(jié)果：APTT：40.2SPT:12.4STT:22SFIB:4.05g/LPLT:165109/L已進(jìn)行的輸血治療：已進(jìn)行的輸血治療：輸注紅細(xì)胞輸注紅細(xì)胞 6

14、U 6U輸注新鮮冰凍血漿輸注新鮮冰凍血漿 1200mL 1200mL輸注單采血小板輸注單采血小板 2U 2U血液成分輸注治療后出血癥狀未改善血液成分輸注治療后出血癥狀未改善血栓彈力圖普通杯檢測R值：24.2min，凝血因子缺乏？輸注新鮮冰凍血漿400mL，出血癥狀無改善案例案例33不明原因出血的診斷和治療不明原因出血的診斷和治療肝素酶杯檢測普通杯檢測檢測結(jié)果：提示肝素殘留案例案例33不明原因出血的診斷和治療不明原因出血的診斷和治療連續(xù)給連續(xù)給予予20mg魚魚精蛋白精蛋白進(jìn)進(jìn)行中和治行中和治療療后再行血栓后再行血栓彈彈力力圖檢測圖檢測氣管插管氣管插管處處只有少量出血只有少量出血檢測結(jié)果：檢測結(jié)果

15、：無肝素殘留，凝血功能無肝素殘留，凝血功能正常正常案例案例33不明原因出血的診斷和治療不明原因出血的診斷和治療案例案例44抗血小板藥物藥效的監(jiān)測與評估抗血小板藥物藥效的監(jiān)測與評估患者：男性，53歲病史：高血壓病史20年，未規(guī)律服降血壓藥，控制在130/80mmHg左右主訴：飯后突發(fā)氣短、胸憋、拌心悸，連續(xù)3次，服用速效救心丸后30分 鐘緩解，自發(fā)病以來，精神和食欲未見異常，大小便正常ECG或者心臟超聲：節(jié)段性室壁運(yùn)動異常-左室心尖部運(yùn)動幅度明顯降低， EF 66%心臟標(biāo)志物：TNI和心肌酶未見異常冠脈造影：前降支對角開口處和中段出現(xiàn)狹窄診斷：冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛，行PCI治療，術(shù)后服用常規(guī)劑

16、量阿司匹林和氯吡格雷服藥7天后檢測抗血小板藥物藥效 AA抑制率 案例案例44抗血小板藥物藥效的監(jiān)測與評估抗血小板藥物藥效的監(jiān)測與評估案例案例44抗血小板藥物藥效的監(jiān)測與評估抗血小板藥物藥效的監(jiān)測與評估服藥服藥7 7天后檢測抗血小板藥物藥效天后檢測抗血小板藥物藥效 ADP ADP抑制率抑制率 后調(diào)整藥物，改服替格瑞洛，3天后再行血栓彈力圖，隨后病人出院案例案例44抗血小板藥物藥效的監(jiān)測與評估抗血小板藥物藥效的監(jiān)測與評估 心內(nèi)科 介入治療目前是心內(nèi)科治療的主要手段 抗凝及抗血小板藥物更是成為了常規(guī)用藥 用藥方法和用量一般都按照治療指南進(jìn)行 部分患者在短時(shí)間內(nèi)用藥后再次發(fā)生血栓 對病人進(jìn)行有針對性的

17、個性化治療方案心內(nèi)科血栓彈力圖的用途 1判斷病人的基礎(chǔ)凝血情況，判斷患者凝血系統(tǒng)異常在整個缺血事件中的地位； 2監(jiān)測PCI抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用的效果； 3診斷各個抗血小板藥物對病人血小板抑制的百分比，從而指導(dǎo)PCI中個性化的使用GPIIb/IIIa抑制劑，進(jìn)一步保證手術(shù)安全； 4判斷PCI中、后的低分子肝素的作用和代謝情況； 5確定PCI后患者的個性化血小板治療方案，減少再次缺血事件的發(fā)生； 6在定期隨訪中診斷患者抗血小板藥物使用的效果，防止出血； 7. 判斷纖維蛋白原的活性； 8. 監(jiān)測華法林、比伐盧丁等凝血相關(guān)藥物的效果； CFMS CFMS檢測肝癌患者的臨床意義檢測肝癌患者的臨床意義 肝

18、癌患者CFMS的R值、K值、Angle值、MA值和CI值均較正常對照組有明顯差異(P0.05)。 肝癌患者凝血功能紊亂且復(fù)雜多變,CFMS可用來觀察其凝血狀態(tài)。 郝寶嵐等 河南醫(yī)學(xué)研究 2013年22卷01期 CFMS對DIC患兒的診斷價(jià)值 在DIC的診斷中，R時(shí)間、角和MA值診斷DIC的特異度分別為85.7、73.5和72.9,顯著高于常規(guī)凝血功能檢測的指標(biāo)。 可補(bǔ)充常規(guī)凝血功能的不足,早期發(fā)現(xiàn)DIC,降低DIC的病死率。 王一雪等 中華兒科雜志 2014年52卷02期藥物對血栓彈力圖的影響藥物對血栓彈力圖的影響組別名字作用對CMFS的影響抗凝藥物華法令阻斷肝臟產(chǎn)生凝血因子R值增加普通肝素阻斷凝血酶產(chǎn)生低分子肝素比伐盧定阻斷凝血