加強(qiáng)醫(yī)院感染防治工作的重大意義

1、加強(qiáng)醫(yī)院感染防治工作的重大意義428新醫(yī)學(xué)2006年7月第37卷第7期醫(yī)院感染加強(qiáng)醫(yī)院感染防治工作的重大意義中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染病科(510630)楊紹基1引言醫(yī)院感染又稱醫(yī)院內(nèi)感染或醫(yī)院獲得性感染,是指在醫(yī)院發(fā)生的感染,尤其是指那些當(dāng)病人人院時(shí)不存在,亦非處于某種感染的潛伏期而于人院4872h后才發(fā)生的感染.發(fā)生醫(yī)院感染的對(duì)象可以是病人,醫(yī)院工作人員或探視者.醫(yī)院感染的感染源可以是外源性,也可以是內(nèi)源性.外源性感染包括交叉性感染和醫(yī)源性感染.內(nèi)源性感染又稱為自身感染.與醫(yī)院感染相對(duì)的感染為社區(qū)獲得性感染.與社區(qū)獲得性感染相比,醫(yī)院感染有病原體的耐藥發(fā)生率較高,耐藥性較強(qiáng),病情較重,病死率

2、較高等特點(diǎn).因此,醫(yī)院感染已成為當(dāng)今全球衛(wèi)生界普遍關(guān)注的一大問題,也是醫(yī)院管理中的一個(gè)重要內(nèi)容.近2O年來,發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)院感染管理工作發(fā)展迅速.早在1988年,我國(guó)衛(wèi)生部在建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法中要求加強(qiáng)預(yù)防醫(yī)院感染的管理工作,并提出預(yù)防醫(yī)院感染是醫(yī)院的一個(gè)重要問題,是衡量醫(yī)院管理水平的一項(xiàng)重要指標(biāo),也是各級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)人員的重要職責(zé).WHO調(diào)查發(fā)現(xiàn)世界各國(guó)的醫(yī)院感染發(fā)生率為2%l2%,平均為9%.發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)院感染發(fā)生率普遍低于發(fā)展中國(guó)家.醫(yī)院感染不僅造成病人的住院期延長(zhǎng),病死率增加,給病人的健康和生命帶來極大威脅,而且經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重.目前,發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)院感染發(fā)生率為2%7%.其

3、中,最常見的是尿道感染,肺炎和外科傷口感染.在外科和ICU內(nèi),1/31/2的死亡病例與醫(yī)院感染有關(guān).我國(guó)醫(yī)院感染的發(fā)生率為5%10%.醫(yī)院感染發(fā)生率的高低與醫(yī)院大小,承擔(dān)任務(wù)的不同及科室的不同而有差異總的來說,鄉(xiāng)村醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)生率高于城市醫(yī)院,中小醫(yī)院高于綜合性大醫(yī)院,非教學(xué)醫(yī)院高于教學(xué)醫(yī)院.表明醫(yī)院感染的發(fā)生與醫(yī)院工作人員的業(yè)務(wù)水平,管理能力,醫(yī)療設(shè)備水平等密切相關(guān).我國(guó)傳染病防治法第十五條明確規(guī)定,醫(yī)療保健機(jī)構(gòu),衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)和從事致病性微生物實(shí)驗(yàn)的單位,必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的管理制度,操作規(guī)程,防止傳染病的醫(yī)源性感染,醫(yī)院感染,實(shí)驗(yàn)室感染和致病性微生物的擴(kuò)散.由于醫(yī)院感染

4、可給病人,病人家庭,醫(yī)院,國(guó)家?guī)磔^大的負(fù)擔(dān)和損失,因此加強(qiáng)醫(yī)院感染的防治工作有重大的經(jīng)濟(jì)意義和社會(huì)意義2經(jīng)濟(jì)意義病人發(fā)生醫(yī)院感染時(shí),通常需要延長(zhǎng)住院時(shí)間.這不僅給病人增加痛苦,給醫(yī)務(wù)人員增加工作量,而且也給患者家庭和國(guó)家增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).據(jù)估計(jì),住院病人發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)需要延長(zhǎng)住院時(shí)間lO20日.按我國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院每例病人每日的住院床位費(fèi)用為4O6O元,抗感染及對(duì)癥治療的醫(yī)療費(fèi)用為800l600元計(jì)算,則每例病人需多付出420016600元.如果是在ICU內(nèi)治療的病人,重病病人,則費(fèi)用更多2.1減少家庭經(jīng)費(fèi)開支家庭是社會(huì)的最基本單位.家庭經(jīng)濟(jì)狀況在一定程度上反映了社會(huì)的經(jīng)濟(jì)狀況.醫(yī)院感染顯然給患者

5、家庭增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).加強(qiáng)醫(yī)院感染的防治工作可避免家庭不必要的經(jīng)費(fèi)開支,有助于提高一般勞動(dòng)者家庭的生活水平,購買能力和供學(xué)生求學(xué)的經(jīng)濟(jì)能力等.2.2減輕國(guó)家醫(yī)療經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)在美國(guó),據(jù)疾病預(yù)防與控制中心估計(jì),近2O年來醫(yī)院感染發(fā)生率約占住院病例的5%,已比l0年前的發(fā)生率下降了30%.醫(yī)院感染增加的費(fèi)用因感染的類型,住院時(shí)間的延長(zhǎng)程度而異.一般說來,尿道感染需延長(zhǎng)住院l4日,外科傷口感染需延長(zhǎng)78日,血液感染需延長(zhǎng)721日,肺炎需延長(zhǎng)730日.由耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌感染引起的醫(yī)院感染平均每例需增加支出35367美元.血液感染平均每例增加支出為38703美元,外科感染平均每例增加支出為15646美

6、元,肺炎平均每例增加支出為17677美元,尿道感染平均每例增加支出為l962美元,帶狀皰疹平均每例增加支出為27377美元,結(jié)核病平均每例增加支出為61446美元,麻疹平均每例增加支出為41087美元.美國(guó)醫(yī)院感染年發(fā)生率為200多萬例,每例需延長(zhǎng)住院時(shí)間714日,每例大約需增加支付醫(yī)療費(fèi)用48萬美元,因而造成的經(jīng)濟(jì)損失約為45l1O億美元,其中還未包括因醫(yī)院感染而不能工作所造成的損失和可能導(dǎo)致死亡等無法計(jì)算的損失.德國(guó)每年亦需為醫(yī)院感染支付510億馬克.我國(guó)已在城市和農(nóng)村廣泛地推行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金制度,當(dāng)住院病人發(fā)生醫(yī)院感染時(shí),無疑會(huì)明顯增加國(guó)家的醫(yī)療負(fù)擔(dān).新醫(yī)學(xué)2006年7月第37卷第7期

7、429據(jù)報(bào)告,上海18所大醫(yī)院的住院病人,因醫(yī)院感染而平均需延長(zhǎng)住院25.6日,多支付14408元;武漢同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院平均需延長(zhǎng)住院10.4日,多支付5058元;山東省立醫(yī)院平均需延長(zhǎng)住院21.5日,多支付6753元;沈陽中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院平均需延長(zhǎng)住院18.8日,多支付2413元;廣州中山大學(xué)平均需延長(zhǎng)住院15.0日,多支付2400元.而在我國(guó),每例醫(yī)院感染者需延長(zhǎng)住院日達(dá)1020日,多支付費(fèi)用200014000元,每年多支付金額達(dá)50100億元.顯然,加強(qiáng)醫(yī)院感染的防治工作,降低醫(yī)院感染的發(fā)生率可使家庭和國(guó)家節(jié)省一大筆額外的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開支.3社會(huì)意義加強(qiáng)醫(yī)院感染的防治工作不但在經(jīng)

8、濟(jì)上可節(jié)省開支,而且也有助于社會(huì)的安定和發(fā)展.3.1減少病人的痛苦,降低住院病人的病死率住院病人發(fā)生醫(yī)院感染時(shí),在處理的過程中增加了病人的痛苦,如需予注射,輸液,手術(shù)等.所采用的治療措施和藥物又可增加治療風(fēng)險(xiǎn),如嚴(yán)重藥物不良反應(yīng),手術(shù)感染等.醫(yī)院感染有時(shí)還可導(dǎo)致病人死亡.在美國(guó),每年約有810萬例病人的死亡直接或間接地與醫(yī)院感染有關(guān).雖然我國(guó)近期暫未作類似的評(píng)估,但是問題亦是相當(dāng)嚴(yán)重的.例如,1997年我國(guó)某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的213例死亡病例中,醫(yī)院感染發(fā)生率為43.2%(92/213),其中直接引起死亡者占7.0%(15/213),間接引起死亡者占20.7%(44/213),可見醫(yī)院感染引起

9、的病死率不容忽視.另據(jù)報(bào)告,醫(yī)院感染病人的病死率是無醫(yī)院感染病人病死率的3.48倍.在醫(yī)院感染死亡的病例中,最多見的醫(yī)院感染是肺炎,其次為尿道感染,胃腸道感染和手術(shù)感染.因此,加強(qiáng)醫(yī)院感染防治工作可減輕病人的痛苦,降低住院病人的病死率.3,2減少病人家庭成員之間的摩擦住院病人發(fā)生醫(yī)院感染不但增加患者家庭的開支,而且延長(zhǎng)家庭成員對(duì)病人的探望,護(hù)理和憂慮時(shí)間,增加了家庭成員的麻煩和精神負(fù)擔(dān).由此可誘發(fā)家庭成員之間,尤其是婆媳之間的爭(zhēng)吵,摩擦.因此,加強(qiáng)醫(yī)院感染防治工作可減少患者家庭成員之間的摩擦,保持家庭的和諧與穩(wěn)定.3.3減少醫(yī)生的工作量和精神壓力醫(yī)院感染不但明顯增加醫(yī)務(wù)人員,尤其是醫(yī)生和護(hù)士的

10、工作量和精神負(fù)擔(dān),而且病人及其家屬有可能對(duì)負(fù)責(zé)醫(yī)治的醫(yī)生產(chǎn)生意見,埋怨,責(zé)備甚至仇視,因而,偶爾出現(xiàn)醫(yī)生被斥責(zé),毆打,謀害的現(xiàn)象.加強(qiáng)醫(yī)院感染防治工作可在較大程度上防止這些現(xiàn)象的發(fā)生.3.4提高醫(yī)院的聲譽(yù)醫(yī)院感染不僅是一個(gè)嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)問題,而且也是一個(gè)長(zhǎng)期困擾醫(yī)療行政管理工作者的社會(huì)問題.作為收治病人的醫(yī)院,既是醫(yī)院感染的發(fā)生地,亦是醫(yī)院感染的受害者,包括醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序被打亂,醫(yī)護(hù)工作量的額外增加,經(jīng)濟(jì)上的損失,可能誘發(fā)的醫(yī)療糾紛和病死率的增加等,從而使醫(yī)院在社會(huì)上的形象,聲譽(yù)受到損害.因此,加強(qiáng)醫(yī)院感染的防治工作,減少醫(yī)療糾紛和降低病死率,有助于保持醫(yī)院的良好形象,提高醫(yī)院的聲譽(yù).3.5維

11、護(hù)國(guó)家的安定和發(fā)展醫(yī)院感染可增加貧困家庭的發(fā)生率,醫(yī)療糾紛的發(fā)生率和住院病人的病死率,給國(guó)家的安定,發(fā)展帶來負(fù)面影響.近年來,在我國(guó)曾發(fā)生3種較嚴(yán)重的醫(yī)院感染.第1種是丙型病毒性肝炎,屬于外源性感染中的醫(yī)源性感染.第2種是艾滋病,屬于外源性感染中的交叉性感染.第3種是急性傳染性非典型肺炎(嚴(yán)重急性呼吸綜合征,severeacuterespiratorysyndrome,SARS),屬于外源性感染中的交叉性感染.1995年以前,由于全球?qū)Ρ筒《拘愿窝撞≡瓕W(xué)的檢測(cè)技術(shù)水平較低,敏感度不夠高,不能排除血液和血制品被丙型肝炎病毒污染的可能性.我國(guó)的情況也一樣,因此,當(dāng)時(shí)在我國(guó)的住院病人中,因應(yīng)用血液

12、,血漿而發(fā)生了較多丙型肝炎病毒感染的病例.因至今仍缺乏確切有效的病原根治方法,故其中絕大多數(shù)病例已發(fā)展為慢性丙型病毒性肝炎,有的甚至發(fā)展為肝硬化,肝癌.1995年以前,在我國(guó)某些地區(qū)的血液供應(yīng)站發(fā)生的人類免疫缺陷病毒(humanimmun0deciencyvirus,HIV)感染,廣義來說亦屬醫(yī)院感染.當(dāng)時(shí),由于我國(guó)獻(xiàn)血,采血和血液制品的生產(chǎn)較為混亂,尤其是存在一些不合格的單采血漿站,致使在某些地區(qū)的人群中發(fā)生較大量的HIV感染.其中,以河南省的某些地區(qū)最為嚴(yán)重,38個(gè)村共有3萬多人被感染,造成嚴(yán)重不良后果.1995年3月,衛(wèi)生部召開全國(guó)血液管理會(huì)議,部署全國(guó)采供血機(jī)構(gòu)和血源隊(duì)伍整治工作,要求

13、在全國(guó)范圍內(nèi)立即對(duì)獻(xiàn)血員開展抗一HIV檢測(cè)工作,并對(duì)采集的血液進(jìn)行嚴(yán)格的抗一HIV,抗.HCV,抗梅毒螺旋體和HBsAg檢測(cè),從而大大提高了血液及血制品的質(zhì)量,基本上杜絕了血液及血制品傳播HIV感染的可能性.2003年,在我國(guó)發(fā)生了3869例SARS,其中大部分都是以醫(yī)院感染的形式發(fā)生的,病死率達(dá)17.7%.這主要是由于在本病流行的初期,我們對(duì)其經(jīng)呼吸道傳播的強(qiáng)烈程度認(rèn)識(shí)不足,采取的防護(hù)措施不夠嚴(yán)格,因而造成較大范圍,較多數(shù)量的醫(yī)院感染病例.其中絕大部分為醫(yī)生,護(hù)士和護(hù)工.幸虧本病不會(huì)轉(zhuǎn)為慢性,后遺癥也不多見,不嚴(yán)重,否則危害性更大.這3種較嚴(yán)重的醫(yī)院感染曾給我國(guó)造成較大的經(jīng)濟(jì)損失和不良的社會(huì)

14、影響.上述3種較嚴(yán)重的醫(yī)院感染,其中兩種與輸血有關(guān).眾所周知,在某些情況下,血液和血制品的應(yīng)用是治療的主要措施,可挽救病人的生命.然而,血液和血制品的應(yīng)用也有可能傳染某些疾病.為此,我國(guó)衛(wèi)生部規(guī)定,輸血治療前要填寫輸血治療同意書,經(jīng)受血者(家屬或監(jiān)430新醫(yī)學(xué)2006年7月第37卷第7期護(hù)人)和主管醫(yī)生簽字后才能實(shí)施輸血治療.雖然我國(guó)的血液和血制品都已經(jīng)過嚴(yán)格的檢驗(yàn),然而仍有可能通過輸血而感染其他感染性疾病的病原體,如瘧原蟲,巨細(xì)胞病毒,EB病毒(EpsteinBarrvirus,EBV),單純皰疹病毒等.在國(guó)外輸血還有可能傳染錐蟲,如南美洲錐蟲引起南美錐蟲病,非洲錐蟲引起非洲錐蟲病.因此,在

15、一般情況下不要隨便輸血,只有在危及生命安全或別無他法時(shí)才應(yīng)輸血或使用血制品.4小結(jié)醫(yī)院感染雖然不能被杜絕,但據(jù)估計(jì),25%30%的醫(yī)院感染是可通過采取適當(dāng)?shù)拇胧┒活A(yù)防的.總之,加強(qiáng)醫(yī)院感染防治工作的意義重大,可減輕病人的痛苦,降低住院病人的病死率,減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),減少醫(yī)療糾紛,提高醫(yī)院的聲譽(yù)和促進(jìn)國(guó)家的社會(huì),經(jīng)濟(jì)發(fā)展.(收稿日期:200604一O8)醫(yī)院感染的流行病學(xué)進(jìn)展南方醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)學(xué)院流行病學(xué)系(510515)陳清吳嫻波云雪霞柯雪梅1引言廣義的醫(yī)院感染指病人,病人家屬和醫(yī)務(wù)人員等在醫(yī)院(或衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu))獲得的感染,狹義的醫(yī)院感染指病人(主要是住院病人)在醫(yī)院(或衛(wèi)

16、生保健機(jī)構(gòu))獲得的感染;一般而言,人們所指的醫(yī)院感染是狹義的醫(yī)院感染.醫(yī)院感染除可導(dǎo)致住院病人死亡和預(yù)后不良,還可增加病人,醫(yī)院和公共衛(wèi)生的負(fù)擔(dān),醫(yī)院感染事件爆發(fā)甚至還可影響社會(huì)的穩(wěn)定.因此,醫(yī)院感染不僅僅是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)難題,還是一個(gè)越來越受到重視的公共衛(wèi)生問題.做好醫(yī)院感染的預(yù)防和控制的前提是充分了解醫(yī)院感染的流行病學(xué)特征.隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,醫(yī)院感染的流行規(guī)律,影響因素和控制措施也有相應(yīng)的變化.本文對(duì)目前醫(yī)院感染的流行病學(xué)進(jìn)展作一綜述.2醫(yī)院感染的頻率目前,反映醫(yī)院感染頻率的指標(biāo)主要有發(fā)病率和患病率(時(shí)期患病率和時(shí)點(diǎn)患病率)兩種.雖然病死率也是一個(gè)重要的衡量醫(yī)院感染嚴(yán)重性的指標(biāo),但目前該指標(biāo)

17、的描述資料相對(duì)較少.發(fā)病率資料主要通過監(jiān)測(cè)或回顧性資料獲得,患病率資料通過監(jiān)測(cè)和橫斷面調(diào)查所獲得.在不同地區(qū),不同人群,不同時(shí)間及不同計(jì)算方法的條件下,醫(yī)院感染頻率也有所不同.國(guó)內(nèi)目前計(jì)算醫(yī)院感染的發(fā)病率采用累積發(fā)病率醫(yī)院感染累積發(fā)病率=(醫(yī)院感染發(fā)生人數(shù)/同期住院病人總數(shù))×100%,醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行),中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2000年頒布.美國(guó)醫(yī)院感染發(fā)病率的計(jì)算方法主要采用發(fā)病密度醫(yī)院感染發(fā)病密度=(醫(yī)院感染發(fā)生人數(shù)/同期住院病人日數(shù))×l000%o.發(fā)病密度的計(jì)算相對(duì)繁瑣,但準(zhǔn)確性較高,如果進(jìn)一步按不同危險(xiǎn)因素計(jì)算醫(yī)院感染的發(fā)病密度.可以控制混雜因素,增強(qiáng)不同地

18、區(qū)以及不同規(guī)模醫(yī)院間的可比性,便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危住院患者,預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生.WHO于上世紀(jì)80年代后期曾調(diào)查了歐洲,中東,東南亞和西太平洋地區(qū)4個(gè)區(qū)域l4個(gè)國(guó)家的55所醫(yī)院,顯示醫(yī)院感染平均發(fā)病率為8.7%,其中地中海和東南亞區(qū)域的醫(yī)院感染發(fā)病率分別為l1.8%和10.0%,歐洲和太平洋區(qū)域的醫(yī)院感染發(fā)病率分別為7.7%和9.0%.雖然近l0多年來已經(jīng)沒有進(jìn)行過較大規(guī)模的國(guó)際性醫(yī)院感染調(diào)查,但WHO專家估計(jì)醫(yī)院感染發(fā)病率仍在增加,目前無論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家,醫(yī)院感染發(fā)病率至少在5%10%.美國(guó)在上世紀(jì)7090年代末,醫(yī)院感染的累積發(fā)病率雖然一直保持在5%6%,但因病人住院時(shí)間縮短,如果以發(fā)病密度計(jì)算,實(shí)際上醫(yī)院感染的發(fā)生率增加了36%.我國(guó)1986年成立了全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng),入網(wǎng)的醫(yī)院分布于全國(guó)30個(gè)省,市,自治區(qū).該網(wǎng)1998年6月1999年5月對(duì)126所醫(yī)院監(jiān)測(cè)資料的分析表明,醫(yī)院感染發(fā)病率為4.13%;2001年6月調(diào)查了網(wǎng)內(nèi)和網(wǎng)外178家醫(yī)院共101991例住院病人,表明醫(yī)院感染現(xiàn)患率為5.36%;2003年8月又