北京康復病歷模板

1、頁眉內(nèi)容朝陽區(qū)八里莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復病歷記錄醫(yī)保 公費自費病案 (檔案 )號：姓名： . 性別： 年齡： 民族： 出生日期： 文化程度： .婚姻狀況： .職業(yè)： .工作單位： 通訊地址： 聯(lián)系人： .聯(lián)系電話： .家庭電話： .入院日期： .評價日期： .病歷摘要： . . . .頭顱CT/MRI ： 既往史： . .體格檢查：T： .oC P ： .次/ 分 R ： .次/ 分 BP ： ./ .mmHg診斷： 康復評定：一、高級腦功能評定意識狀態(tài)： 言語功能： 精神狀態(tài)： 情緒行為： 單側(cè)忽略：有 無頁眉內(nèi)容二、運動功能評定雙側(cè)正常： 左側(cè)障礙： 右側(cè)障礙： .利手： 關(guān)節(jié)活動度： .

2、肌張力：改良 Ashworth 法（左 右）上肢： 下肢： 肌力： 上肢： 下肢 .上田敏分級： 上肢 .級下肢 .級手指機能： .級手的實用性判定： 平衡功能： 坐位（不能 /I /II /III ） 立位（不能 /I /II /III ）步行能力： 獨立行走 扶持下 / 借助輔助具行走 不能行走反射：肱二頭肌 肱三頭肌 膝腱反射 跟腱反射 . 病理征：Hoffmann Babinski 協(xié)調(diào)性：指鼻試驗 .跟膝脛試驗： 日常生活活動能力： Barthel 指數(shù) 分>60 分：生活基本自理 41-60 分：日常生活需要幫助21-40 分：日常生活明顯依賴<=20分：日常生活完全依

3、賴其它：肩關(guān)節(jié)半脫位 有 無 跟腱孿縮有 無足下垂內(nèi)翻 有 無 膝過伸 有 無三、感覺功能評定淺感覺: 深感覺： 復合覺： 四、家庭、環(huán)境狀況居室環(huán)境障礙： 有 無 家庭無障礙改造： 有 無醫(yī)師簽名：朝陽區(qū)八里莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復病歷記錄頁眉內(nèi)容姓名： 病案（檔案）號：徒手肌力檢查表左 受檢肌 右（群）月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日三角肌肱二頭肌肱三頭肌伸腕肌屈腕肌髂腰肌股四頭肌股二頭肌脛前肌腓腸肌肌張力評價表（改良 Ashworth 法痙攣量表）左 部位 右月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日頸軀干上肢下肢手其它簽名：朝陽區(qū)八里莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復病歷記錄姓名：

4、 病案（檔案）號：關(guān)節(jié)活動度檢查評定表左側(cè)右 側(cè)部 正常值月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 項目位 ( 度)被 主 被 主 被 主 被 主 被 主 被 主動動動動動動動動動動動 動頁眉內(nèi)容前屈 180后伸 50外展 180肩內(nèi)收 45內(nèi)旋 70外旋 90屈曲 150 肘伸展 0掌屈 90背伸 70腕橈偏 25尺偏 55 屈 125伸 15外展 45髖內(nèi)收 30外旋 45內(nèi)旋 45屈曲 150膝伸展 0背屈 20跖屈 45踝內(nèi)翻 35外翻 20簽名：朝陽區(qū)八里莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復病歷記錄姓名： 病案（檔案）號：上田敏上肢評定量表偏癱上肢功能檢查綜合評價記錄表檢查序號 判定 Bru

5、nnstorm上 田 敏 上田敏分級肢 體 功 能評級 月 日 月 日 月恢復階段 日1（聯(lián)合反應） 不充分（ 2、3、4 也不充分） 01（聯(lián)合反應） 充分 -1 12（隨意收縮） 充分 -2 23、4（聯(lián)帶運動） 一項不能，另一項不充分 -1 3一項不能，另一項充分，或兩項均 -2 4不充分一項充分，另一項不充分 -3 5兩項均充分 -4 6 一項充分 -1 75、6、7（部分分離運動） 兩項充分 -2 88、 9、 10（分離 一項充分 -1 9頁眉內(nèi)容運動） 兩項充分 -2 10三項充分 -3 1111（速度檢查） 三項均充分且速度檢查也充分 12簽名：朝陽區(qū)八里莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復

6、病歷記錄姓名： 病案（檔案）號：上田敏下肢評定量表偏癱下肢功能檢查綜合評價記錄表檢查序號 判定 Brunnstorm上 田 敏 上田敏分級肢 體 功 能評級 月 日 月 日 月恢復階段 日1（聯(lián)合反應） 不充分（ 2、3、4 也不充分） 01（聯(lián)合反應） 充分 -1 12（隨意收縮） 充分 -2 23、4（聯(lián)帶運動） 一項不能，另一項不充分 -1 3一項不能，另一項充分，或兩項均 -2 4不充分一項充分，另一項不充分 -3 5兩項均充分 -4 6 一項充分 -1 75、6、7（部分分離運動） 兩項充分 -2 8 一項充分 -1 98、 9、 10（分離運動） 兩項充分 -2 10三項充分 -3

7、 1111（速度檢查） 三項均充分且速度檢查也充分 12簽名：朝陽區(qū)八里莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復病歷記錄姓名： 病案（檔案）號：手指機能檢查 手的實用性判定出發(fā)肢位檢查動作月檢查結(jié)果月月序號檢查方法動作判定結(jié)果月 月序號月日 日 日 日 日 日1手指的集1 團運2動頁眉內(nèi)容腕關(guān)3節(jié)分離運動 24 手指5的分3 離運動 6748速度檢查聯(lián)合反應健手用力握力計、觀察患手反應9 5綜合判定結(jié)果級級級手實用性判定簽名：頁眉內(nèi)容朝陽區(qū)八里莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復病歷記錄姓名： 病案（檔案）號：Barthel 指數(shù)評定量表項目 分數(shù)內(nèi)容() 期評定月 日() 期評定月 日() 期評定月 日一、進食1050自己

8、在合理的時間內(nèi)（約10 秒鐘吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需輔具時，應會自行穿脫。需部分幫助（切面包、抹黃油、夾菜、盛飯等）。依賴。15自理。二、轉(zhuǎn)移105需要少量幫助 (1 人) 或語言指導需兩人或 1 個強壯、動作嫻熟的人幫助。0完全依賴別人。三、修飾50可獨立完成洗臉、洗手、刷牙及梳頭。需要別人幫忙?？勺孕羞M出廁所，不會弄臟衣物，并能穿好衣服。使用10便盆者，可自行清理便盆。四、 上廁所 5需幫忙保持姿勢的平衡， 整理衣物或使用衛(wèi)生紙。 使用0便盆者，可自行取放便盆，但須仰賴他人清理。需他人幫忙。五、洗澡50可獨立完成（不論是盆浴或淋?。Ｐ鑴e人幫忙。六 、 行 走（ 平 地45m

9、）151050使用或不使用輔具皆可獨立行走 50 公尺以上。需要稍微的扶持或口頭指導方可行走 50 公尺以上。雖無法行走，但可獨立操縱輪椅（包括轉(zhuǎn)彎、進門、及接近桌子、床沿）并可推行輪椅 50 公尺以上。需別人幫忙。七、 上下樓梯1050可自行上下樓梯（允許抓扶手、用拐杖）需要稍微幫忙或口頭指導。無法上下樓梯。八、 穿脫衣服1050可自行穿脫衣服、鞋子及輔具。在別人幫忙下、可自行完成一半以上的動作。需別人幫忙。九、 大便控制1050能控制。偶爾失禁（每周 1 次）。失禁或昏迷。十、 小便控制能控制。10偶爾失禁（每周 1 次）或尿急（無法等待便盆或無法5即時趕到廁所）或需別人幫忙處理。0失禁、

10、昏迷或需要他人導尿。總分評分標準：最高分 100 分。>60 分: 良，生活基本自理， 4160 分：中度殘疾，日常生活需要幫助； 2140 分：重度殘疾，日常生活明顯依賴； 20 分：完全殘疾，日常生活完全依賴。簽名：頁眉內(nèi)容朝陽區(qū)八里莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復病歷記錄姓名： 病案（檔案）號：MMSE評定量表 () 期評定 () 期評定 () 期評定項目 內(nèi)容月 日 月 日 月 日1 今年的年份？2現(xiàn)在是什么季節(jié)？3 今天是幾號？4 今天是星期幾？5現(xiàn)在是幾月份？6現(xiàn)在我們在哪個省，市 ?7 你現(xiàn)在在哪一縣（區(qū)）？8 你現(xiàn)在在哪一鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）？9 你現(xiàn)在在哪一層樓上？10這里是什么地方？

11、11 復述：皮球12 復述：國旗13 復述：樹木14 100 7=？（繼續(xù)減下去，不要提示）15 937=？16 867=？17 79 7=？18 727=？19 辨認：鉛筆20 復述：四十四只石獅子21 按圖片做：把寫有“閉眼睛”大字的卡片給患者看22 回憶：皮球23 回憶：國旗24 回憶：樹木25 用右手拿紙26 將紙對折27 放在大腿上28說一句完整的，有意義的句子 (句子必須有主語，動詞)記下所敘述句子的全文：29 辨認：手表30按樣做圖總分評分標準：滿分 30 分，正確為1 分。錯誤為0 分。文盲 17 分；小學 20 分；初中及以上 24 分。簽名：頁眉內(nèi)容朝陽區(qū)八里莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復病歷記錄姓名： 病案（檔案）號：初期評價小結(jié)主要問題： . . . . .治療目標： . . .治療方案： . . . . .治療項目： . .簽名：日期：朝陽區(qū)八里莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復病歷記錄頁眉內(nèi)容姓