除顫儀的使用及管理

1、概念 心臟電復(fù)律指在嚴(yán)重快速型心律失常時(shí)，外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟短暫的電活動(dòng)停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)，通常為竇房結(jié)重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過程。在心室顫動(dòng)時(shí)的電復(fù)律治療也常被稱為電擊除顫。電除顫原理圖 用較強(qiáng)的脈沖電流通過心臟來消除心律失常、使之恢復(fù)竇性律的方法， 稱為電擊除顫或電復(fù)律術(shù)。起搏和除顫都是利用外源性的電流來治療心律失常的，兩者均為近代治療心律失常的方法。心臟起搏與心臟除顫復(fù)律的區(qū)別是：后者電擊復(fù)律時(shí)作用于心臟的是一次瞬時(shí)高能脈沖，一般持續(xù)時(shí)間是410ms，電能在40400J（焦耳）內(nèi)。用于心臟電擊除顫的設(shè)備稱為除顫器，它能

2、完成電擊復(fù)律，即除顫。當(dāng)患者發(fā)生嚴(yán)重快速心律失常時(shí)，如心房撲動(dòng)、心房纖顫、室上性或室性心動(dòng)過速等，往往造成不同程度的血液動(dòng)力障礙。尤其當(dāng)患者出現(xiàn)心室顫動(dòng)時(shí)，由于心室無整體收縮能力，心臟射血和血液循環(huán)終止，如不及時(shí)搶救，常造成患者因腦部缺氧時(shí)間過長(zhǎng)而死亡。如采用除顫器，控制一定能量的電流通過心臟，能消除某些心律紊亂，可使心律恢復(fù)正常，從而使上述心臟疾病患者得到搶救和治療 一般心臟除顫器多數(shù)采用RLC阻尼放電的方法。 電壓變換器是將直流低壓變換成脈沖高壓，經(jīng)高壓整流后向儲(chǔ)能電容C充電，使電容獲得一定的儲(chǔ)能。除顫治療時(shí)，控制高壓繼電器K動(dòng)作，使充電電路被切斷，由儲(chǔ)能電容C、電感L及人體（負(fù)荷）串聯(lián)接

3、通，使之構(gòu)成RLC（R為人體電阻、導(dǎo)線本身電阻、人體與電極的接觸電阻三者之和）串聯(lián)諧振衰減振蕩電路，即為阻尼振蕩放電電路。 實(shí)驗(yàn)和臨床都證明這種 RLC放電的雙向尖峰電流除顫效果較好，并且對(duì)人體組織損傷小。如前所述，放電時(shí)間一般為 410ms，可以適當(dāng)選取L、C實(shí)現(xiàn)。電感L應(yīng)采用開路鐵芯線圈，以防止放電時(shí)因大電流引起鐵芯飽和造成電感值下降，而使輸出波形改變。另外，除顫中存在高電壓，對(duì)操作者和病人都有意外電擊危險(xiǎn)，因此必須防止錯(cuò)誤操作和采取各種防護(hù)電路 心臟除顫器除了應(yīng)有上述充電電路和放電電路以外，還應(yīng)有監(jiān)視裝置，以便及時(shí)檢查除顫的進(jìn)行和除顫效果。監(jiān)視裝置有兩種：一種是心電示波器，在示波器熒光屏

4、上觀察除顫器的輸出波形，從而進(jìn)行監(jiān)視；另一種是如心電圖機(jī)一樣的自動(dòng)記錄儀，把除顫器的輸出波形以及心電圖自動(dòng)描記在記錄紙上，達(dá)到監(jiān)視目的。當(dāng)然，有的同時(shí)具有上述兩種裝置，既可以在熒光屏上觀察波形，又可以把波形自動(dòng)描記下來。 有的心臟急救裝置由心臟起搏器、心臟除顫器以及監(jiān)視儀、自動(dòng)記錄儀一起組合而成，是心臟急救的良好儀器。 選擇 除顫器釋放的能量應(yīng)是能夠終止室顫的最低能量,能量和電流過低則無法終止心律失常,能量和電流過高則會(huì)導(dǎo)致心肌損害。 自動(dòng)體外除顫儀(AEDs)包括單相波和雙相波兩類除顫波形 。不同的波形對(duì)能量的需求有所不同,單相波形電除顫:臨床上首次即除顫能量選擇為360J。 自動(dòng)體外除顫

5、由于醫(yī)院使用的除顫設(shè)備難以滿足現(xiàn)場(chǎng)急救的要求,80年代后期出現(xiàn)的AED為早期除顫提供了有利條件,AED使復(fù)蘇成功率提高了23倍,對(duì)可能發(fā)生室顫危險(xiǎn)的危重病人實(shí)行AED的監(jiān)測(cè),有助于及早除顫復(fù)律。 公眾啟動(dòng)除顫 “公眾啟動(dòng)除顫”(PAD)能提供這樣的機(jī)會(huì),即使是遠(yuǎn)離EMS急救系統(tǒng)的場(chǎng)所,也能在數(shù)分鐘內(nèi)對(duì)心臟停搏病人進(jìn)行除顫。PAD要求受過訓(xùn)練的急救人員(包括警察、消防員等),在5分鐘內(nèi)使用就近預(yù)先準(zhǔn)備的AED儀對(duì)心臟停搏病人實(shí)施電擊除顫。實(shí)施PAD的初步實(shí)踐表明,心臟停搏院前急救生存率明顯提高(49%)。 自動(dòng)體外除顫儀主要分為全自動(dòng)和電擊咨詢系統(tǒng)除顫儀。后者指的是自動(dòng)體外除顫儀自動(dòng)啟動(dòng)后,通過

6、體表心電圖模式能夠自動(dòng)識(shí)別心臟節(jié)律,從而向操作者發(fā)出是否實(shí)施除顫的指令。雖然許多電擊咨詢除顫儀可以不通過操作者直接啟動(dòng)內(nèi)部電容器,但是如果操作者否定實(shí)施除顫電擊的決定,自動(dòng)體外除顫儀將無法啟動(dòng),電擊咨詢除顫儀對(duì)于患者和操作者都是十分安全的,因?yàn)樽罱K是否進(jìn)行除顫的決定權(quán)掌握在操作者手中,由操作者按下“SHOCK”按鈕,即可行電除顫。而全自動(dòng)體外除顫不需要按“SHOCK”按鈕。AED只適用于無反應(yīng)、無呼吸和無循環(huán)體征的患者。對(duì)于無循環(huán)體征的患者,無論是室上速、室速還是室顫都有除顫指征。效果評(píng)價(jià) 研究表明,電擊后5秒鐘心電圖顯示心搏停止或非室顫無電活動(dòng)均可視為電除顫成功。這一時(shí)間的規(guī)定是根據(jù)電生理研

7、究結(jié)果而定的,成功除顫后心臟停止跳動(dòng)的時(shí)間一般為5秒鐘,臨床比較易于監(jiān)測(cè)。第1次電除顫后,在給予藥物和其他高級(jí)生命支持措施前,監(jiān)測(cè)心律5秒鐘,可對(duì)除顫效果提供最有價(jià)值的依據(jù);監(jiān)測(cè)電擊后第1分鐘內(nèi)的心律還可提供其他信息,如是否恢復(fù)規(guī)則的心律,包括室上性節(jié)律和室性自主節(jié)律,以及是否為再灌注心律等 “除顫指征” 如重新出現(xiàn)室顫,3次除顫后,病人的循環(huán)體征仍未恢復(fù),復(fù)蘇者應(yīng)立即實(shí)施1分鐘的CPR,若心律仍為室顫,則再行1組3次的電除顫(注:如1次除顫成功,不必再作第2次),然后再行1分鐘的CPR,并立即檢查循環(huán)體征,直至儀器出現(xiàn)“無除顫指征”信息或?qū)嵤└呒?jí)生命支持(ACLS)。不要在1組3次除顫過程中

8、檢查循環(huán)情況,因?yàn)檫@會(huì)影響儀器的分析和電擊,快速連續(xù)電擊可部分降低胸部阻抗,提高除顫效果。 “無除顫指征” 無循環(huán)體征:AED儀提示“無除顫指征”信息,檢查病人的循環(huán)體征,如循環(huán)未恢復(fù),繼續(xù)行CPR,3個(gè)“無除顫指征”信息提示成功除顫的可能性很小。因此,行12分鐘的CPR后,需再次行心律分析,心律分析時(shí),停止CPR。 循環(huán)體征恢復(fù):如果病人循環(huán)體征恢復(fù),檢查病人呼吸,如無自主呼吸,即給予人工通氣,1012次/分;若有呼吸,將病人置于復(fù)蘇體位,除顫器應(yīng)仍連接在病人身體上,如再出現(xiàn)室顫,AED儀會(huì)發(fā)出提示并自動(dòng)充電,再行電除顫。心律轉(zhuǎn)復(fù) 能量 心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)的推薦能量為100200 J單相波除顫,房

9、撲和陣發(fā)性室上速轉(zhuǎn)復(fù)所需能量一般較低,首次電轉(zhuǎn)復(fù)能量通常為50100 J單相波已足夠,如除顫不成功,再逐漸增加能量。 室性心動(dòng)過速轉(zhuǎn)復(fù)能量的大小依賴于室速波形特征和心率快慢。單形性室性心動(dòng)過速(其形態(tài)及節(jié)律規(guī)則)對(duì)首次l00 J單相波轉(zhuǎn)復(fù)治療反應(yīng)良好。多形性室速(形態(tài)及節(jié)律均不規(guī)則)類似于室顫,首次應(yīng)選擇200 J單相波行轉(zhuǎn)復(fù),如果首次未成功,再逐漸增加能量。對(duì)安置有永久性起搏器或置入式心臟復(fù)律除顫器的病人行電轉(zhuǎn)復(fù)或除顫時(shí),電極勿靠近起搏器,因?yàn)槌潟?huì)造成其功能障礙 電復(fù)律 電復(fù)律時(shí)電流應(yīng)與QRS波群相同步,從而減少誘發(fā)室顫的可能性,如果電復(fù)律時(shí)正好處在心動(dòng)周期的相對(duì)不應(yīng)期,則可能形成室顫。在

10、轉(zhuǎn)復(fù)一些血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定的心動(dòng)過速,如室上性心動(dòng)過速、房顫和房撲時(shí),同步除顫可避免這種并發(fā)癥的發(fā)生。 室顫則應(yīng)用非同步模式,室速時(shí)病人如出現(xiàn)無脈搏、意識(shí)喪失、低血壓或嚴(yán)重的肺水腫等情況,則應(yīng)立即行非同步電復(fù)律,在數(shù)秒鐘內(nèi)給予電除顫。為了應(yīng)付隨時(shí)可能發(fā)生的室顫,除顫器應(yīng)隨時(shí)處于備用狀態(tài)。 “潛伏”室顫 對(duì)已經(jīng)停跳心電圖成直線的心臟行除顫并無好處,然而在少數(shù)病人,一些導(dǎo)聯(lián)有粗大的室顫波形,而與其相對(duì)導(dǎo)聯(lián)則僅有極微細(xì)的顫動(dòng),稱為“潛伏”室顫,可能會(huì)出現(xiàn)一條直線類似于心臟停搏,在2個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)檢查心律,有助于鑒別這種現(xiàn)象。 心前叩擊 胸前叩擊可使室速轉(zhuǎn)為竇性心律,其有效性為11%25%。極少數(shù)室顫可

11、能被胸前重叩終止。由于胸前叩擊簡(jiǎn)便快速,在發(fā)現(xiàn)病人心臟停搏、無脈搏,且無法獲得除顫器進(jìn)行除顫時(shí)可考慮使用。 盲目除顫 盲目除顫指缺乏心電圖診斷而進(jìn)行除顫,已很少使用,這是由于自動(dòng)除顫器有自動(dòng)心臟節(jié)律分析系統(tǒng)可做出心電診斷,而手持除顫器操作者可以心電監(jiān)測(cè)做出判斷。 臨床和流行病學(xué)研究都證實(shí),無論在院內(nèi)還是院前,建立高效的ECC體系,要求每個(gè)環(huán)節(jié)間緊密連接,環(huán)環(huán)相扣,不能有任何疏漏。早期自動(dòng)體外除顫是搶救病人生命的關(guān)鍵一環(huán),早期電除顫的原則要求第一個(gè)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的急救人員應(yīng)攜帶除顫器,對(duì)有義務(wù)實(shí)施CPR救治的救助人員都應(yīng)接受正規(guī)培訓(xùn),并授權(quán)急救人員可以實(shí)施電除顫。兩電說明 心臟電復(fù)律：cardiaov

12、ersion除顫 ：defibrilation 兩者指利用高能電脈沖直接或經(jīng)胸壁作用于心臟，消除異位心律失常，恢復(fù)竇性心律的方法 電復(fù)律 ：主要用于心房顫動(dòng)、室上性或室性心動(dòng)過速 用同步 除顫 ：心室顫動(dòng)（與撲動(dòng)） 可以用非同步 電復(fù)律與除顫必備的兩個(gè)條件： 1、竇房結(jié)功能必須正常； 2、能量要足夠，心肌纖維要全部除極 同步電復(fù)律：脈沖電流應(yīng)落在R波的下降支上；如落在T波頂峰前2030ms以內(nèi)的易損期上，易誘發(fā)心室顫動(dòng) 非同步除顫、：任何時(shí)間放電，消除心室顫動(dòng) 除顫和電復(fù)律電流：是將60HZ的交流電轉(zhuǎn)變?yōu)?7kVd的高壓直流電，儲(chǔ)存于1632UF的電容中，在24ms以內(nèi)向心臟放電，功率可達(dá)36

13、0400焦耳 電復(fù)律禁忌癥：房顫未用洋地黃治療、心室率小于5060次/分、或洋地黃中毒引起的房顫、左房巨大、或完全性房室傳導(dǎo)阻滯的房顫或房撲，以及風(fēng)濕活動(dòng)不能控制、或低血鉀房顫患者適用癥 室顫、室撲是最主要的適應(yīng)癥。 電除顫儀 電除顫儀 還有就是無法識(shí)別R波的快速室性心動(dòng)過速，由于無法同步直流電電復(fù)律，只能非同步電擊（相當(dāng)于除顫）。 適于轉(zhuǎn)復(fù)各類異位快速心律失常，尤其是藥物治療無效者。轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(dòng)、心房顫動(dòng)和撲動(dòng)，可首選電除顫；轉(zhuǎn)復(fù)室性和室上性心動(dòng)過速，則多先用藥物或其他治療，無效或伴有顯著血流動(dòng)力障礙時(shí)應(yīng)用本法；性質(zhì)未明或并發(fā)于預(yù)激綜合征的異位快速心律失常，選用藥物常有困難，宜用同步電復(fù)律治

14、療。電復(fù)律治療異位性快速心律失常即時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)成功率在室性心動(dòng)過速和心房撲動(dòng)幾乎達(dá)到100%，室上性心動(dòng)過速和心房顫動(dòng)則分別為80%和90%左右禁忌癥 慢性心房顫動(dòng)，病程1年。 慢性風(fēng)濕性心臟病患者，左心房?jī)?nèi)徑45mm，或者嚴(yán)重心功能不足。 合并洋地黃中毒或嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（例如低血鉀）。 風(fēng)濕活動(dòng)期或者心肌炎急性期。 未能有效控制或糾正心房顫動(dòng)的病因或誘因（例如甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌梗死、肺炎等）。 檢查發(fā)現(xiàn)心房?jī)?nèi)血栓或血栓栓塞史。 電復(fù)律后，患者不能耐受長(zhǎng)期抗心律失常藥物治療。 既往二次電復(fù)律成功，并且服用維持竇性心律的抗心律失常藥物，但短期內(nèi)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)。 合并高度或完全性房室阻滯，或病態(tài)竇房結(jié)綜

15、合征（已安裝起搏器者除外）。 慢性心房顫動(dòng)患者不能接受抗凝治療者。操作步驟 1、作好術(shù)前準(zhǔn)備，備好各種搶救器械和藥品3 。 2、病人平臥于木板床上，開放靜脈通道，充分暴露胸壁。 3、術(shù)前常規(guī)作心電圖。完成心電記錄后把導(dǎo)聯(lián)線從心電圖機(jī)上解除，以免電擊損壞心電圖機(jī)。 4、連接除顫器導(dǎo)線，接通電源，檢查同步性能，選擇R波較高導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行示波觀察。 5、按要求麻醉。 6、按要求放置電極板。 7、選擇電能劑量，充電。所有人員不得接觸病人、病床以及與病人相連接的儀器設(shè)備以免觸電。 8、放電。 9、電擊后即進(jìn)行常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖，并進(jìn)行心電、血壓、呼吸和意識(shí)的監(jiān)測(cè)，一般需持續(xù)ld。 10、室顫時(shí)，不作術(shù)前準(zhǔn)備，不需

16、麻醉，盡快實(shí)施非同步電擊除顫。注意事項(xiàng) 1.若心電顯示為細(xì)顫，應(yīng)堅(jiān)持心臟按壓或用藥，先用1%腎上腺素1ml靜脈推注，35分鐘后可重復(fù)一次，使細(xì)顫波轉(zhuǎn)為粗波后，方可施行電擊除顫。 2.電擊時(shí)電極要與皮膚充分接觸，勿留縫隙，以免發(fā)生皮膚燒灼。 3.觸電早期（310分鐘內(nèi)）所致的心跳驟停，宜先用利多卡因100mg靜注。 4.許多患者方面因素和操作因素將影響除顫的結(jié)局。患者方面的因素包括除顫前室顫和CRP的時(shí)間、心肌的功能狀態(tài)、酸堿平衡、缺氧和應(yīng)用某些抗心律失常藥。除顫成功率有時(shí)可經(jīng)應(yīng)用某些藥物如腎上腺素而提高。操作因素包括時(shí)間、除顫電極位置、電能水平和經(jīng)胸阻抗等。 a.時(shí)間影響：除顫成功最重要的因素

17、是時(shí)間，從室顫開始到除顫的時(shí)間越長(zhǎng)，成功可能越小。及早開始恰當(dāng)?shù)腃RP可以增加除顫成功的可能，可以延長(zhǎng)除顫得以成功的時(shí)限，但CRP并不能終止室顫。 b.電極位置的影響：除顫成功的第二個(gè)重要的因素是電極的位置，兩個(gè)電極的安置應(yīng)使心臟（首要是心室）位于電流的徑路中。 c.電能：常規(guī)的單向波除顫電能為成人首次200J，若首次除顫未能成功，則第二次除顫可用200-300J，而第三次和以后的除顫，則宜用360J；雙相指數(shù)截?cái)嗖ǎ˙TE）用150-200J。假如在成功的除顫后再發(fā)生室顫，則可用前次使患者室顫轉(zhuǎn)復(fù)的電能。成人的體重并非是影響除顫電能需要量的重要因素，兒童除顫時(shí)所需電能則比成人低。兒童心室顫動(dòng)很少見，在兒童終末期心律失常中約少于10%。如為室顫，則建議初次除顫為2J/kg，如不成功，則以后的電擊能量宜倍增。 d.經(jīng)胸阻抗（TTI）：TTI是除