肩關(guān)節(jié)常見疾病診療

1、精選課件精選課件常見常見肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)疾病的診療疾病的診療 精選課件精選課件 肩袖損傷肩袖損傷 肩峰撞擊綜合征肩峰撞擊綜合征 鈣化性肌腱炎鈣化性肌腱炎 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)(Bankart) 盂唇撕裂盂唇撕裂(SLAP) 凍結(jié)肩凍結(jié)肩 常見肩關(guān)節(jié)疾患常見肩關(guān)節(jié)疾患精選課件精選課件精選課件精選課件肩關(guān)節(jié)軟組織層次第一層：淺層（三角肌、胸大?。┑诙樱荷罱钅樱ㄦi胸筋膜、肩關(guān)節(jié)后部筋膜）第三層：肩袖第四層：關(guān)節(jié)囊精選課件精選課件肩袖-動(dòng)態(tài)限制 Subscapularis肩胛下肌 肩袖由4條肌肉及其肌腱組成,而肩袖撕裂最常見的是岡上肌腱撕裂Teres Minor小圓肌Infraspinatus岡下肌S

2、upraspinatus岡上肌前面觀側(cè)面/后面觀精選課件精選課件肩胛下肌岡上肌Anterior View岡上肌小圓肌岡下肌（前面觀）（后面觀）肩袖-動(dòng)態(tài)限制精選課件精選課件PosteriorAnterior這三條韌帶保持肩關(guān)節(jié)的前向穩(wěn)定關(guān)節(jié)唇形態(tài)類似“窩”，容納肱骨頭前后周圍結(jié)構(gòu)-靜態(tài)限制盂肱上韌帶盂肱中韌帶盂肱下韌帶精選課件精選課件盂肱關(guān)節(jié)囊盂肱關(guān)節(jié)囊盂肱關(guān)節(jié)邊界是關(guān)節(jié)囊的位置盂肱關(guān)節(jié)邊界是關(guān)節(jié)囊的位置靜態(tài)限制周圍結(jié)構(gòu)-靜態(tài)限制精選課件精選課件 病因：退變病因：退變，撞擊，外傷。 臨床：臨床：40歲以上多見，撞擊綜合征患者的疼痛隱襲發(fā)作，沒(méi)有肌腱撕裂也可造成疼痛。 肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)MRI檢查

3、的最常見原因。 最易受傷部位：岡最易受傷部位：岡上肌腱附著于肱骨大節(jié)結(jié)處約1cm（缺血危險(xiǎn)區(qū)）。 病理：病理：水腫出血膠原變性肌腱斷裂脂肪浸潤(rùn)（肌肉組織中）。肩袖損傷肩袖損傷精選課件精選課件肩袖損傷肩袖損傷臨床表現(xiàn)1.肩關(guān)節(jié)疼痛： 疼痛以前方或外側(cè)為主，活動(dòng)時(shí)加重（尤其做過(guò) 頭動(dòng)作）伴夜間痛2.肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限： 上舉受限為主，主動(dòng)受限被動(dòng)不受限3.肌力下降精選課件精選課件肱骨頭肩袖肱骨頭肩袖滑囊側(cè)關(guān)節(jié)側(cè)肩袖損傷肩袖損傷精選課件精選課件 肩袖損傷分類：肩袖損傷分類： 1.部分撕裂 2.全層撕裂：Post分型 1）小型撕裂：小于1cm 2）中型撕裂：1-3cm 3）大型撕裂：3-5cm 4）巨大撕

4、裂：大于5cm肩袖損傷肩袖損傷精選課件精選課件四種主要的肩袖撕裂類型：四種主要的肩袖撕裂類型：1）新月形撕裂2）U形撕裂3）L形和倒L形撕裂4）巨大回縮性不可移動(dòng)性撕裂肩袖損傷肩袖損傷精選課件精選課件新月形撕裂新月形撕裂 IS岡下肌 SS岡上肌肩袖損傷肩袖損傷精選課件精選課件U形撕裂形撕裂 IS岡下肌 SS岡上肌肩袖損傷肩袖損傷精選課件精選課件L形撕裂形撕裂 IS岡下肌 Sub肩胛下肌肌腱 RI肩袖間隙 SS岡上肌 CHL喙肱韌帶肩袖損傷肩袖損傷精選課件精選課件巨大回縮性不可移動(dòng)性撕裂 IS岡下肌 Sub肩胛下肌肌腱 RI肩袖間隙 SS岡上肌 CHL喙肱韌帶肩袖損傷肩袖損傷精選課件精選課件肩袖

5、損傷查體肩袖損傷查體精選課件精選課件 1. 岡上肌檢查岡上肌檢查 （1）落臂征（）落臂征（Drop arm sign)： 檢查者將患者肩關(guān)節(jié)外展至90度以上，囑患者自行保持肩外展90100度的位置，患肩無(wú)力墜落者為陽(yáng)性。該試驗(yàn)對(duì)診斷岡上肌損傷具有高度的特異性，但陽(yáng)性率不高，多見于岡上肌完全撕裂的病例。肩袖損傷查體肩袖損傷查體精選課件精選課件 （3）Jobe試驗(yàn)試驗(yàn)/倒罐頭試驗(yàn)倒罐頭試驗(yàn)（Empty Can test），即肩關(guān)節(jié)水平位內(nèi)收30度，冠狀位外展8090度，肩內(nèi)旋、前臂旋前使拇指指尖向下，雙側(cè)同時(shí)抗阻力上抬。檢查者于腕部施以向下的壓力。患者感覺(jué)疼痛、無(wú)力者為陽(yáng)性。肩袖損傷查體肩袖損傷查

6、體精選課件精選課件（3）“疼痛弧疼痛弧” 即肩外展60度120度時(shí)出現(xiàn)疼痛。 因?yàn)樵诩缤庹?0度120度時(shí)肩峰下間隙中肩峰與岡上肌腱最貼近。 肩袖損傷查體肩袖損傷查體精選課件精選課件2.岡下肌、小圓肌岡下肌、小圓?。?肩外旋肌力檢查（1）0 外展位外旋維持試驗(yàn)精選課件精選課件（3）墜落征（）墜落征（drop sign）患者取坐位，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，檢查者使肩關(guān)節(jié)達(dá)到最大程度的外旋，然后放松囑患者自行保持該位置。陽(yáng)性者為患者無(wú)力保持最大外旋，手從上方墜落，至肩內(nèi)旋。提示岡下肌、小圓肌損傷 精選課件精選課件（3）90 外展位外展位外旋維持試驗(yàn)：外旋維持試驗(yàn)： 檢測(cè)外旋肌功能

7、（岡下肌、小圓?。┚x課件精選課件3. 肩胛下肌肩胛下肌: 肩內(nèi)旋肌力檢查 （1）liftoff試驗(yàn)試驗(yàn)，患者將手背置于下背部，手心向后。然后囑患者將手抬離背部，必要時(shí)可以適當(dāng)給予阻力。陽(yáng)性者為不能完成動(dòng)作。陽(yáng)性提示肩胛下肌損傷 精選課件精選課件（2）拿破侖試驗(yàn)）拿破侖試驗(yàn)（Napoleon test），患者將手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘關(guān)節(jié)不要貼近身體。檢查者將患者手向前拉，而囑患者抗阻力做壓腹部的動(dòng)作。可能因姿勢(shì)類似拿破侖的典型姿態(tài)而得名。兩側(cè)對(duì)比，陽(yáng)性者力量減弱。陽(yáng)性提示肩胛下肌損傷。精選課件精選課件 （3）內(nèi)旋衰減征）內(nèi)旋衰減征（the internal rotation

8、lag sign， IRLS），患者將手置于下背部，屈肘約90度，手心向后。檢查者將患者的手和前臂向后拉離背部至最大肩內(nèi)旋度數(shù)。 然后放松囑患者自行保持該位置，患肩無(wú)力保持者為陽(yáng)性。陽(yáng)性者提示肩胛下肌受損。該試驗(yàn)對(duì)于肩胛下肌損傷尤其是部分損傷陽(yáng)性率較高。 精選課件精選課件肩袖損傷查體肩袖損傷查體-MRI精選課件精選課件MRI序列序列斜冠狀位斜矢狀位軸位PS：肩袖撕裂90%都為岡上肌撕裂 精選課件精選課件 斜冠狀位定位定位：平行于岡上肌及肱骨觀察觀察：肩袖觀察岡上肌腱的最佳位置 MRI序列序列精選課件精選課件 MRI序列序列精選課件精選課件MRI序列序列 斜失狀位定位定位：垂直于岡上肌/斜冠狀位

9、觀察觀察：喙肩弓，包括肩峰下骨皮質(zhì)、 肩鎖關(guān)節(jié)、喙肩韌帶；再次觀察肩袖觀察肩峰形態(tài)的最佳位置 精選課件精選課件MRI序列序列 精選課件精選課件MRI序列序列 軸位顯示關(guān)節(jié)盂唇、盂肱韌帶、關(guān)節(jié)軟骨、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱、肩胛下肌、小圓肌觀察關(guān)節(jié)盂唇及肱二頭肌腱、肩胛下肌的最佳位置 精選課件精選課件MRI序列序列 精選課件精選課件肩袖精選課件精選課件岡上肌腱損傷MRI表現(xiàn)：肌腱增厚、信號(hào)升高（所有脈沖序列）；肌腱缺損，肌腱回縮；部分或貫穿全層的高信號(hào)。全層撕裂的慢性患者可合并肌肉脂性萎縮（賀（賀*，女，女，55歲）歲）（張（張*，男，男，55歲）歲）肩袖損傷精選課件精選課件肩峰撞擊綜合征肩峰撞擊綜合征

10、精選課件精選課件相關(guān)解剖-“第二肩關(guān)節(jié)” 喙肩弓喙肩弓 肩峰下滑囊肩峰下滑囊-“關(guān)節(jié)腔關(guān)節(jié)腔” 肩袖肩袖 肱骨大結(jié)節(jié)肱骨大結(jié)節(jié)精選課件精選課件 類似于類似于“杵臼關(guān)節(jié)杵臼關(guān)節(jié)” 喙肩弓-臼 窩 肱骨大結(jié)節(jié)-髁狀突 肩峰下滑囊-關(guān)節(jié)囊 正常：肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰之間的間隙為7-14mm外展上舉時(shí)喙肩弓與肩袖會(huì)有輕度接觸（60-120）精選課件精選課件肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征 原發(fā)性撞擊征原發(fā)性撞擊征 繼發(fā)性撞擊征繼發(fā)性撞擊征 喙突下撞擊征喙突下撞擊征 內(nèi)在撞擊征內(nèi)在撞擊征精選課件精選課件原發(fā)性撞擊征原發(fā)性撞擊征-肩峰下撞擊綜合征肩峰下撞擊綜合征 內(nèi)因型內(nèi)因型-肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)增大、增多，包括

11、肩袖增厚、鈣鹽沉積、肩峰下滑囊增厚； 外因型外因型：外因?qū)е录绶逑麻g隙變小或消失，如肩峰下骨刺形成、肩峰骨折或病理性肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)下表面骨贅突出、大結(jié)節(jié)骨贅形成精選課件精選課件繼發(fā)性撞擊征繼發(fā)性撞擊征 盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn) 肱骨頭發(fā)生位移（特別是前向位移），肩袖與喙肩弓發(fā)生碰撞精選課件精選課件喙突下撞擊征喙突下撞擊征 喙突與肱骨頭或小結(jié)節(jié)發(fā)生撞擊 前屈90內(nèi)收肩關(guān)節(jié)或外展90內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)精選課件精選課件內(nèi)在撞擊征內(nèi)在撞擊征 肩關(guān)節(jié)外展上舉、極度外旋時(shí)，肩袖與盂唇的后上部發(fā)生撞擊精選課件精選課件 肩峰下撞擊綜合征（肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SAIS

12、）是指各種原因?qū)е碌募绶逑峦ǖ廓M窄,當(dāng)肩上舉或外旋時(shí),肩袖軟組織結(jié)構(gòu)被擠壓在肩峰與肱骨頭之間而受到反復(fù)的,微小的撞擊和拉伸引起的一系列臨床癥狀。精選課件精選課件 病病 因因 內(nèi)在原因：內(nèi)在原因：肩袖退變?cè)龊?、損傷 鈣鹽沉積 肩峰下滑囊增厚 外在原因：外在原因：肩峰骨贅形成 肩鎖關(guān)節(jié)下表面骨贅突出 精選課件精選課件外部因素外部因素-肩峰形態(tài)異常肩峰形態(tài)異常 m岡上肌出口位：岡上肌出口位：m一型為平坦型，一型為平坦型，17%m二型為弧型，二型為弧型，43%m三型為鉤型，三型為鉤型，39%，其中，其中70%都存在肩袖損傷都存在肩袖損傷Bigliani等研究了140例尸體標(biāo)本精選課件精選課件客觀分類-

13、肩峰角 定義：即肩峰前1/3下表面和后2/3下表面的連線所構(gòu)成的夾角； Toivonen和Coworkers建議測(cè)量“肩峰角” 一型肩峰：0-12 二型肩峰：13-27 三型肩峰：大于27 結(jié)論：89%的三型肩峰存在不同程度肩袖損傷精選課件精選課件肩峰傾斜角 定義：是由肩峰下表面連線、肩峰后緣與喙突尖端的連線構(gòu)成 Neer和Poppen發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)的骨刺和肩峰的傾斜度都可以通過(guò)撞擊致肩袖損傷 Aoki和Coworkers：撞擊綜合征患者的肩峰傾斜角比正常人小。 小于小于35易撞擊易撞擊精選課件精選課件外側(cè)肩峰角外側(cè)肩峰角 定義：由冠狀位上肩峰下表面和肩盂上下緣的連線構(gòu)成；精選課件精選課件肩峰下

14、間隙的骨性距離肩峰下間隙的骨性距離Flatow等測(cè)量發(fā)現(xiàn)：等測(cè)量發(fā)現(xiàn)： 肩峰-肱骨頭最短距離的正常值為 1.0-1.5cm 若小于10mm，考慮存在狹窄 若小于 5mm，考慮存在嚴(yán)重的肩袖損傷精選課件精選課件外部原因外部原因-肩鎖關(guān)節(jié)下緣骨贅肩鎖關(guān)節(jié)下緣骨贅精選課件精選課件內(nèi)在因素內(nèi)在因素 內(nèi)因?yàn)橹鲗?dǎo)內(nèi)因?yàn)橹鲗?dǎo) 肩袖的退行性改變肩袖的退行性改變 是撞擊征的主要原發(fā)因素精選課件精選課件臨床表現(xiàn) 肩痛：肩痛：以肩峰周圍為主，外展上舉過(guò)程中明顯，伴夜間痛，早期無(wú)靜息痛，進(jìn)展到肌腱炎或肌腱斷裂時(shí)可出現(xiàn)持續(xù)疼痛和靜息痛。 患肢無(wú)力，活動(dòng)受限，繼發(fā)凍結(jié)肩患肢無(wú)力，活動(dòng)受限，繼發(fā)凍結(jié)肩精選課件精選課件體格檢

15、查體格檢查-撞擊試驗(yàn)撞擊試驗(yàn) Neer征征 Hawkins-Kennedy試驗(yàn)試驗(yàn) 疼痛?。ㄌ弁椿。╬ainful arc） Jobe試驗(yàn)（試驗(yàn)（empty can ）：）： 內(nèi)旋抗阻負(fù)荷試驗(yàn)（內(nèi)旋抗阻負(fù)荷試驗(yàn)（internal rotation resistance tests）鑒別內(nèi)撞擊征與經(jīng)）鑒別內(nèi)撞擊征與經(jīng)典的出口撞擊征典的出口撞擊征 Gerber喙突下撞擊試驗(yàn)喙突下撞擊試驗(yàn)精選課件精選課件Neer征精選課件精選課件Hawkins-Kennedy試驗(yàn)精選課件精選課件painful arcFlatow等研究發(fā)現(xiàn)：等研究發(fā)現(xiàn)： 肩關(guān)節(jié)平面做外展上舉時(shí)，肱骨肩關(guān)節(jié)平面做外展上舉時(shí)，肱骨與肩峰的間隙逐漸變窄，在上舉與肩峰的間隙逐漸變窄，在上舉60-120時(shí)兩者之間最接近。時(shí)兩者之間最接近。 僅肩峰前部會(huì)在上舉過(guò)程中與肱僅肩峰前部會(huì)在上舉過(guò)程中與肱骨發(fā)生碰撞骨發(fā)生碰撞精選課件精選課件 Jobe Test / empty can精選課件精選課件internal rotation resistance tests精選課件精選課件Gerber喙突下撞擊試驗(yàn)精選課件精選課件精選課件精選課件影像檢查-肩關(guān)節(jié)正位片- Grashey位片精選課件精選課件岡