感染性全身炎性反應(yīng)綜合征

1、感染性全身炎性反應(yīng)綜合征與多臟器功能失常綜合征 多臟器功能失常綜合征（MODS）曾被稱為多臟衰(Multiple Organ Failure )。 全身炎性反應(yīng)綜合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome 簡稱SIRS，(膿毒病綜合征）Sepsis Syndrom) 或其他命名示如表一，它是危重病監(jiān)護(hù)病房的第一位死亡病因。 表一、多臟器功能失常綜合征命名的變遷 命名 提出者及年代序貫性系統(tǒng)衰竭 Tilney等1973 多發(fā)進(jìn)行性系統(tǒng)衰竭 Baue1975多臟衰 Eiseman等1977多系統(tǒng)臟器衰竭 Fry等1980膿毒病綜合征 Bony1991 全身

2、性炎性反應(yīng)綜合征 ACCP/SCCM1992多臟器功能失常綜合征 Marshall1992自從1973年Tilney等首次報(bào)告此綜合征以來，盡管抗生素一代一代的更新，臟器替代治療設(shè)備年復(fù)一年的改進(jìn)，監(jiān)護(hù)技術(shù)及支持療法更趨完善，至今它的病死率仍無明顯下降，四臟衰及四臟衰以上患者的病死率仍高達(dá)100。 近年分子生物學(xué)研究的進(jìn)展，對(duì)組織損傷、炎癥及免疫系統(tǒng)在MODS發(fā)病中的作用有了新的認(rèn)識(shí)，例如現(xiàn)在已經(jīng)認(rèn)識(shí)，MODS的臟器損傷，并非由于外源性因素（如細(xì)菌或毒素）的直接作用，更重要的是宿主本身生成的內(nèi)原性炎性介質(zhì)的作用。這些研究的新進(jìn)展，為提高治療的療效提供了理論依據(jù)。 第一節(jié)全身炎性反應(yīng)綜合征與多臟

3、器功能失常綜合征的關(guān)系 許多疾病的進(jìn)程都能引發(fā)持續(xù)性全身炎性反應(yīng)綜合征，最終導(dǎo)致MODS，如創(chuàng)傷、燒傷、休克、心肺復(fù)蘇不完全、重癥胰腺炎等。因?yàn)榧?xì)菌感染是臨床最常見的病因，應(yīng)予特殊的重視。 現(xiàn)已證實(shí)細(xì)菌及菌體潰解后的產(chǎn)物內(nèi)毒素是最強(qiáng)烈的免疫炎癥激發(fā)因素。它誘發(fā)促炎性介質(zhì)激活免疫系統(tǒng)，活化白細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞，引發(fā)嚴(yán)重的體循環(huán)及微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改變，并破壞腸道的屏障功能最終導(dǎo)致MODS。 有一個(gè)問題值得我們深思，為什么有些嚴(yán)重感染患者，經(jīng)抗生素治療及清除病灶治療后可以痊愈；而另一些患者雖經(jīng)抗生素治療及清除病灶治療無效死亡。顯然，前者的病因是細(xì)菌，清除細(xì)菌感染和病灶就能治療成功；后者必有細(xì)菌以外的

4、病因，未能清除而死亡?，F(xiàn)已認(rèn)識(shí)后者病因是炎性反應(yīng)持續(xù)存在的結(jié)局。 80年代初期，我們?cè)瞥蓛?nèi)毒素導(dǎo)致的MODS動(dòng)物模型，實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，生命器官細(xì)胞及亞細(xì)胞器的中毒性損害是動(dòng)物死亡的原因。據(jù)此，我們提出了感染性MODS治療的新對(duì)策菌毒并治并研制成功有拮抗內(nèi)毒素作用中藥針劑神農(nóng)33號(hào)，用于臨床治療感染性MODS，取得了一定的療效?，F(xiàn)已認(rèn)識(shí)，它不能阻止持續(xù)性炎性反應(yīng)，故此，它已不符合時(shí)代的要求。 全身炎性反應(yīng)綜合征與MODS的關(guān)系，既可能是二個(gè)獨(dú)立的病癥，也可能是一個(gè)病相互聯(lián)系的二個(gè)階段。概括而論，二者的關(guān)系有二個(gè)方面。其一，機(jī)體遭受各種嚴(yán)重致病打擊后。在出現(xiàn)SIRS的同時(shí)，即可出現(xiàn)MODS，這種情

5、況SIRS與MODS是同意詞。其二，有些致病性打擊并非嚴(yán)重，已經(jīng)起動(dòng)了SIRS，當(dāng)宿主再次遭受或輕或重的打擊，如血容量不足、失血、缺氧、休克或感染等，宿主的炎性反應(yīng)可以迅速發(fā)展惡化，導(dǎo)致MODS的發(fā)生。示意如下圖各種致病打擊 嚴(yán)重打擊 中度打擊 再次打擊 SIRS/MODS SIRS 痊愈 MODS 第二節(jié).多臟器功能不全的發(fā)病機(jī)理 持續(xù)性SIRS活化巨噬細(xì)胞 血管內(nèi)皮細(xì)胞 腸道細(xì)菌及產(chǎn)生炎性細(xì)胞 損傷及微循環(huán) 內(nèi)毒素移位 因子和介質(zhì) 障礙MODS一、活化巨噬細(xì)胞產(chǎn)生炎性 細(xì)胞因子及介質(zhì)實(shí)驗(yàn)研究證明炎性反應(yīng)持續(xù)存在，可以不停息的刺激巨噬細(xì)胞過度產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子，如TNF、IL-1、IL-6、I

6、L-8等，這些細(xì)胞因子又可誘發(fā)繼發(fā)的炎性介質(zhì)，如N0、花生四烯酸代謝產(chǎn)物，緩激肽、組織胺等，隨之激活白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，參予組織損傷，最終導(dǎo)致MODS。 有三種試驗(yàn)結(jié)果支持上述的論點(diǎn)： 用內(nèi)毒素攻擊動(dòng)物或膿毒病、創(chuàng)傷、燒傷、胰腺炎、休克等患者，血漿中炎性細(xì)胞因子水平均有多倍的增加，并可發(fā)展成為MODS。機(jī)體注入內(nèi)毒素或TNF.IL-1.等，可以誘發(fā)炎性反應(yīng)和MODS。 用單克隆抗體或多克隆抗體阻斷細(xì)胞因子的釋放，可防止試驗(yàn)動(dòng)物受內(nèi)毒素攻擊后發(fā)展成為MODS。然而臨床尚不能證實(shí)炎性細(xì)胞因子及介質(zhì)是導(dǎo)致MODS發(fā)病的關(guān)鍵性因素，因?yàn)榕R床觀察應(yīng)用單克隆抗體拮抗內(nèi)毒素，TNF、及IL-1、6、8等，

7、未能改善MODS患者的結(jié)局。這種無效的原因，可能是很難確定恰當(dāng)?shù)淖钄鄷r(shí)機(jī)，例如，對(duì)于感染性SIRS動(dòng)物模型，早期阻斷NO的生成，可以促進(jìn)肺損傷增多死亡。晚期阻斷，可以改善休克狀態(tài)減少死亡。 有些研究者認(rèn)為，感染性SIRS發(fā)展成為MODS機(jī)理，可能是白細(xì)胞的凋亡失常。正常情況下，活化的白細(xì)胞在局部炎癥的周圍聚集，約24小時(shí)后凋亡，此后被巨噬細(xì)胞吞噬避免了蛋白酶及氧自由基釋放的危害。但持續(xù)性炎性反應(yīng)刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的TNF、IL1、6、8，以及細(xì)菌潰解后產(chǎn)生的內(nèi)毒素，均可阻止白細(xì)胞的凋亡，從而使炎性反應(yīng)繼續(xù)發(fā)展，最終導(dǎo)致MODS的發(fā)生。 二、缺血再灌注損傷與微循環(huán)障礙 組織損傷隨后出現(xiàn)缺血或再灌注

8、損傷，（第二次打擊），可以出現(xiàn)MODS。這種背景下，微循環(huán)障礙，可由下述三種互相重疊的機(jī)制引發(fā)：組織細(xì)胞供氧不足（缺血） 缺血再灌注損傷生成有毒的氧自由基。 白細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞的粘附反應(yīng) 缺血的重要性受到臨床的支持，如不能保持氧的運(yùn)送在危重病患者需氧的閾值之上，就有很大可能使患者在已有組織損傷的背景下發(fā)生MODS，故此，曾有人設(shè)法，將氧的運(yùn)送量增加到超常水平，預(yù)防發(fā)生MODS，但這種措施是否對(duì)患者有益，尚無定論。 對(duì)于內(nèi)皮細(xì)胞生物學(xué)作用的研究，確認(rèn)了內(nèi)皮細(xì)胞主動(dòng)參予凝血及炎癥的調(diào)節(jié)，通過凝血因子及炎性介子的相互作用，使內(nèi)皮細(xì)胞與循環(huán)血中的白細(xì)胞共同作用，促進(jìn)微循環(huán)障礙使組織缺血及損傷。內(nèi)皮細(xì)

9、胞與白細(xì)胞互相作用，它是各種啟動(dòng)因素導(dǎo)致組織損傷并引發(fā)MODS的共同徑路。 例如內(nèi)毒素及某些細(xì)胞因子使內(nèi)皮細(xì)胞從非炎性轉(zhuǎn)向促炎性這些活化的內(nèi)皮細(xì)胞可表達(dá)組織因子（凝血因子）并激活凝血經(jīng)路。此外，這些促炎性內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)表面受體（ELAM1， ICAM1），促進(jìn)白細(xì)胞活化及粘附，最終導(dǎo)致微循環(huán)內(nèi)血栓形成及白細(xì)胞介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷，這樣廣泛的組織缺血，最終導(dǎo)致臟器衰竭。 另一方面，少量細(xì)胞因子引發(fā)局部的內(nèi)皮細(xì)胞轉(zhuǎn)向促炎性作用，顯然對(duì)宿主有益，例如在細(xì)菌侵襲的病灶部位，有循環(huán)血中白細(xì)胞聚集，可以清除病灶部位的細(xì)菌。如是大量細(xì)胞因子及其他介質(zhì)引發(fā)的失控性炎癥，將使微循環(huán)閉塞，臟器損傷。白細(xì)胞在內(nèi)皮細(xì)胞上

10、粘附可以致成組織損傷，阻止這種粘附反應(yīng)，組織損傷可不發(fā)生。 白細(xì)胞在內(nèi)皮細(xì)胞上粘附是細(xì)胞表面受體的介導(dǎo)。用單克隆抗體阻斷白細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞表面的受體，可減輕缺血再灌注或休克引發(fā)的內(nèi)皮細(xì)胞和臟器損傷。另一方面，阻斷這二者的受體也可以擴(kuò)展細(xì)菌感染。免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)猶如雙刃劍，它的進(jìn)程，既可保護(hù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，也能促進(jìn)失控性炎性反應(yīng)，導(dǎo)致臟器損傷。 缺血再灌注比缺血在MODS的發(fā)病中具有更重要的作用。許多臟器的組織損傷不在組織缺血時(shí)發(fā)生，而發(fā)生在循環(huán)開通血流再灌注之后。如若清除或阻斷氧自由基的產(chǎn)生，即可預(yù)防發(fā)生組織損傷。氧自由基有多種產(chǎn)生的來源，其中主者要為黃嘌呤氧化酶經(jīng)路，從黃嘌呤脫氫酶轉(zhuǎn)化成為黃嘌呤氧

11、化酶 這種轉(zhuǎn)化在腸組織內(nèi)僅需10秒，在心肌內(nèi)為8分，在肝、脾、腎、肺組織中大約是30分。這些臟器對(duì)缺血再灌注損傷的敏感性 不同，它可解釋臟器功能衰竭的順序，為什麼肺臟是最早受累的臟器。實(shí)驗(yàn)研究阻斷黃嘌呤脫氫酶的轉(zhuǎn)化經(jīng)路可以有效的保護(hù)動(dòng)物的臟器功能。阻斷黃嘌呤氧化酶經(jīng)路對(duì)SIRS或MODS患者的臨床效用，尚待驗(yàn)證。三、腸道內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素移位 1986年Meakins及Marshall首先提出“腸道是發(fā)生MODS的原動(dòng)力”。此后這一觀點(diǎn)受到關(guān)注。它部分的解釋了一個(gè)疑問 臨床確診有菌血癥或內(nèi)毒素血癥患者，此后死于MODS，其中的39患者尸檢未能發(fā)現(xiàn)感染病灶，認(rèn)為這是腸道內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素移位的結(jié)果。此外

12、，許多危重病人感染的致病菌，多是腸道內(nèi)細(xì)菌如氯膿桿菌，凝固酶陰性葡萄球菌，念球菌以及腸球菌等，這也支持這種觀點(diǎn)的成立。動(dòng)物模型提示，動(dòng)物受到非感染因素的打擊，如創(chuàng)傷、燒傷、失血等，可在腸系膜淋巴腺，門脈及循環(huán)血中發(fā)現(xiàn)腸道內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素。這種移位的先決條件是腸道屏障功能失常。腸系膜缺血、內(nèi)毒素血癥、休克、營養(yǎng)不良、廣譜抗生素破壞了腸道內(nèi)生態(tài)環(huán)境，均可導(dǎo)致腸道屏障功能破壞。 臨床患者發(fā)生腸道內(nèi)細(xì)菌移位的報(bào)告很少，腹部創(chuàng)傷后腸梗阻患者，剖腹探查曾發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)有細(xì)菌移位但很少見有細(xì)菌移位至循環(huán)血中。目前尚不能完全證實(shí)腸道內(nèi)細(xì)菌移位與MODS發(fā)生的關(guān)系，但腸道內(nèi)內(nèi)毒素移位可以誘發(fā)MODS的論點(diǎn)，已被

13、廣泛的接受。 許多腸道損傷的動(dòng)物模型尤其是腸系膜上動(dòng)脈結(jié)扎SMAO模型清楚的顯示，孤立的腸道缺血可使宿主發(fā)生嚴(yán)重的病理生理學(xué)反應(yīng)，如休克、遠(yuǎn)隔臟器（肺，肝）損害甚至死亡。82年我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果曾闡明，SMAO動(dòng)物模型肺損害（廣泛的肺間質(zhì)出血肉相連及水腫）的發(fā)病機(jī)理，它是腸源性內(nèi)毒素血癥引發(fā)的結(jié)果。 近年國外分子生物學(xué)的研究突飛猛進(jìn)，認(rèn)為它的發(fā)病機(jī)理不僅與內(nèi)毒素血癥有關(guān)，還與巨噬細(xì)胞激活后釋放的炎性介質(zhì)（如TNF 、IL1等）及白細(xì)胞的活化有關(guān)。 實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，腸缺血引發(fā)的腸道屏障破壞，可使腸道發(fā)生局部炎性反應(yīng)，刺激腸管相關(guān)淋巴組織(Gut-Associated Lymphatic Tissue

14、簡稱GALT) 釋放炎性介質(zhì)如TNF、IL-1等并引發(fā)白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞活化等系列連鎖反應(yīng)導(dǎo)致SIRS/MODS。腸道內(nèi)GALT占全身淋巴組織總量的2/3-1/2,腸道是全身最大的淋巴組織器官。 此外，腸道的免疫系統(tǒng)也可遭受刺激被激活。失血性休克導(dǎo)致腸道低血灌流狀態(tài)，引發(fā)腸道屏障功能破壞及腸道炎癥，常態(tài)下糞便含有內(nèi)毒素1mg/克糞便，回腸及結(jié)腸內(nèi)含有108G及G需氧菌及1010厭氧菌/克腸道炎癥使GALT暴露在內(nèi)毒素和細(xì)菌的環(huán)境之中，在這種情況下，GALT被激活釋放細(xì)胞因子及其他免疫調(diào)節(jié)因子。 此外的實(shí)驗(yàn)證明，失血性休克使腸道缺血3090分鐘，門脈血內(nèi)TNF、IL-1水平明顯高于體循環(huán)，體循

15、環(huán)內(nèi)TNF、IL-1水平高峰出現(xiàn)的時(shí)間晚于門脈血30分鐘?？傊c道低血流灌注狀態(tài)，可以引發(fā)腸道屏障功能破壞及GALT被激活，此后引發(fā)系列連鎖反應(yīng)導(dǎo)致SIRS/MODS的發(fā)生。示意如下圖。 腸道低血流灌注狀態(tài) 腸道屏障破壞 腸道炎癥 腸道相關(guān)淋巴組織激活 細(xì)菌移位 內(nèi)毒素移位 白細(xì)胞活化 炎性介質(zhì)釋放 (TNF, IL-1等) SIRS白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞粘附反應(yīng)SIRS/MODS關(guān)于MODS的發(fā)病機(jī)理除上述三個(gè)方面以外，1996年Bone提出了促炎細(xì)胞因子與抗炎細(xì)胞因子的平衡和失調(diào)和發(fā)病的關(guān)系。機(jī)體遭受各種致病因素的打擊后，機(jī)體即通過免疫細(xì)胞（如單核/巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞NK細(xì)胞等）和非免疫

16、細(xì)胞（如血管內(nèi)皮細(xì)胞、纖維母細(xì)胞）分泌和合成一系列具有生物活性的細(xì)胞因子。其中一部分為促炎細(xì)胞因子，如TNFIL1IL2、6、8、15，PAF，TXB2等；另一部分為抗炎細(xì)胞因子，如IL1，IL4、10、11，第三節(jié).感染性全身炎性反應(yīng)綜合征及多臟器功能失常綜合征的診斷準(zhǔn)一、感染性全身炎性反應(yīng)綜合征(一）定義 1991年由美國ACCP/SCCM聯(lián)合倡議提出的定義,感染性全身性炎性反應(yīng)綜合征-即膿毒病。已被1996年第20版希氏內(nèi)科學(xué)納入此書。 （二）診斷標(biāo)準(zhǔn) 感染引發(fā)的全身炎性反應(yīng)，有感染存在的情況下，出現(xiàn)下述的二種或以上的臨床表現(xiàn)，即可診斷， 體溫380C 或90次/分呼吸頻率20次/分 或

17、PaCO2 32mmHg(12.000/mm3,10%二、 多臟器功能失常綜合征 病因及臨床表現(xiàn) 由于嚴(yán)重感染（內(nèi)毒素血癥）創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)后、病理產(chǎn)科、重癥胰腺炎、休克、腸道內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素移位以及心肺復(fù)蘇不完全等引發(fā)的全身性反應(yīng)綜合征 ，繼續(xù)發(fā)展惡化導(dǎo)致二個(gè)或以上臟器功能不全的臨床綜合征， 臟器功能不全可以同時(shí)或序貫的發(fā)生。它發(fā)病急 ，進(jìn)展快，病死率高。患者在發(fā)生的MODS以前，大多臟器功能良好；發(fā)病之后一旦痊愈，一般不遺留臟器的永久性損害，也不轉(zhuǎn)為慢性。因此，一些慢性疾病的終末期及發(fā)病學(xué)上相關(guān)的臟器疾病，雖也涉及多個(gè)臟器，均不屬于MODS的范疇。 分期診斷及嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn) 1995年全國危

18、重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議制定的，MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)示如下表（略：詳見附表）第四節(jié).多臟器功能失常綜合征的治療一、動(dòng)態(tài)觀察病情變化, 動(dòng)態(tài)增減臨時(shí)醫(yī)囑 MODS患者的病情瞬息多變,必須根據(jù)病情的動(dòng)態(tài)變化,增減臨時(shí)醫(yī)囑。床旁器械監(jiān)測非常重要，但是醫(yī)護(hù)人員的床旁監(jiān)測，也很重要。只有這二者監(jiān)測的結(jié)合，才能正確判斷病情的早期變化，給予早期治療。 如突發(fā)呼吸頻率及心率增快，雖未出現(xiàn)肺底羅音，即應(yīng)考慮有否早期心衰；血壓進(jìn)行性偏低，尿量進(jìn)行性減少，應(yīng)首先考慮有否內(nèi)出血，查看胃管，胸腹腔引流管的色澤，大便的色澤，腹部是否脹滿腸鳴音情況等，如無出血跡象，應(yīng)考慮有否體液丟失的血容量不足，快速補(bǔ)液20

19、0毫升后不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)再考慮是否出現(xiàn)了早期休克； 突然出現(xiàn)心率不齊如動(dòng)脈血氧飽和度沒有明顯下降，雖然心電圖沒有U波出現(xiàn)，即應(yīng)快速復(fù)查血鉀等等?？傊缙诎l(fā)現(xiàn)病情變化，早期診斷，早期治療，這是搶救病人成功的基礎(chǔ)。床旁監(jiān)測非常必要，器械監(jiān)測不能代替醫(yī)護(hù)人員有思維的床旁監(jiān)測。危重病人的治療醫(yī)囑，必須動(dòng)態(tài)的增減。二、多臟衰的治療多臟器功能不全綜合征最先受累的臟器經(jīng)常是肺臟（ARDS），其次是凝血機(jī)能障礙（DIC），應(yīng)激性潰瘍、急腎衰、左心衰、肝功能衰竭等。各臟衰的治療，請(qǐng)參考有關(guān)資料。 三、 清除內(nèi)毒素血癥的三大來源 現(xiàn)已明確認(rèn)識(shí)，感染性MODS的內(nèi)毒素血癥有三大來源：感染病灶，腸原性內(nèi)毒素血癥，G一菌感

20、染抗生素治療后。它們的治療對(duì)策如下；（一）、手術(shù)清除感染病灶，如有需要手術(shù)清除的病灶。關(guān)鍵是要根據(jù)原發(fā)病，查尋難于發(fā)現(xiàn)的隱性病灶。尤其要注意腹膜后,膈下,肝內(nèi),腎盂內(nèi),宮腔內(nèi),以及肛門周圍有無膿腫.胸腹平片,超聲及CT檢查對(duì)確定隱性病灶非常重要,但仔細(xì)的查體及必要的指診也很重要.（二）、清除腸原性內(nèi)毒素血癥 中醫(yī)對(duì)腸道內(nèi)內(nèi)毒素，有許多瀉下治法，但過去的中醫(yī)并不認(rèn)識(shí)腸原性內(nèi)毒素血癥，中醫(yī)曾有，“肺與大腸相表里”的理論。80年代初期本文著者曾對(duì)此理論，進(jìn)行了SMAO動(dòng)物模型的實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)腸道缺血再灌注后腸道屏障破壞，內(nèi)毒素可以入血導(dǎo)致ARDS。 本文著者曾對(duì)ARDS伴有大便多日秘結(jié)，腹部脹滿，舌

21、有黃苔芒刺（中醫(yī)辯證屬于陽明腑實(shí)證）的患者，應(yīng)用有上清下瀉作用的“涼膈散”治療，患者在大量通便后次日，PaO2明顯上升好轉(zhuǎn)。臨床治療已經(jīng)證明，中醫(yī)的瀉下法有清除腸道內(nèi)內(nèi)毒素的作用。避免危重病人的營養(yǎng)不良，有預(yù)防發(fā)生腸原性內(nèi)毒素血癥的作用。 在病情允許的情況下，應(yīng)給予經(jīng)口營養(yǎng)，它能促進(jìn)腸道的運(yùn)動(dòng)，減少發(fā)生腸道缺血，此外組成腸道營養(yǎng)的配方，應(yīng)有長鏈氨基酸及麥胺它對(duì)防止花生四烯酸降解產(chǎn)物的生成，有重要作用；并有調(diào)節(jié)腸道內(nèi)免疫功能的作用，抑制氧自由基的產(chǎn)生。此外，3多不飽和和脂肪酸（魚油）（可通過環(huán)氧化酶經(jīng)路導(dǎo)致無活性血栓素A3及PGI3的產(chǎn)生。據(jù)此，控制經(jīng)腸道的營養(yǎng)成份，有調(diào)節(jié)全身炎性反應(yīng)的意義，可

22、能減少腸原性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。 此外，選擇性消化道凈化（SDD），有抑制腸原性內(nèi)毒素血癥發(fā)生的作用。口服新霉素(Neomycin)等可抑制致病性G一菌過度生長，減少腸道內(nèi)毒素的產(chǎn)生。近年研究應(yīng)用Dopexamine,及PGI2 作為變異的SDD. Dopexamine可以增加腸道對(duì)氧的利用，逆轉(zhuǎn)腸道缺血。PGI2可增加腹腔內(nèi)臟的血流量，并能減少腸道炎性介質(zhì)的釋放，此療法的效用，尚待大規(guī)模的臨床驗(yàn)證。 （三）、治療G一菌感染抗生素引發(fā)內(nèi)毒素釋放的治療的對(duì)策。減少G一 菌感染抗生素治療后菌體潰解，可以產(chǎn)生內(nèi)毒素，這種論點(diǎn)已被公認(rèn)。如Shenep報(bào)告，應(yīng)用慶大霉素及羧芐青霉素治療嗜水單胞菌(Aero

23、monas Hydropphilia)感染，殺滅的細(xì)菌越多生成的內(nèi)毒素也越多，示如下表?？股刂委熀?菌血癥 血漿內(nèi)游離內(nèi)毒素 時(shí)間( 小時(shí) ) ( CFU/ml ) ( ng/ml ) 0 140.000 5 1.7 300 50 4.0 7.200 100 6.0 400 250近年對(duì)抗生素治療與內(nèi)毒素釋放的關(guān)系，已有部份的認(rèn)識(shí)。選用合適的抗生素可以減少內(nèi)毒素釋放的危害。部份抗生素治療G一菌感染與內(nèi)毒素釋放的關(guān)系 。詳見雪林教授報(bào)告。四、治療的新對(duì)策： “細(xì)菌/內(nèi)毒素/炎性介質(zhì)并治”在80年的初期，由于感染性MODS抗生素治療后，必定有內(nèi)毒素的生成。本文著者在國內(nèi)外首先提出了菌毒并治的對(duì)策

24、，在抗生素治療的同時(shí)加用具有拮抗內(nèi)毒素作用的神農(nóng)33號(hào)，取得了良好的療效。近年分子生物學(xué)研究的進(jìn)展，闡明了感染性MODS的致病因素，不僅有內(nèi)毒素的作用，還有宿主自身產(chǎn)生炎性介質(zhì)的作用。為此，過去提出的菌毒并治療法已不全面，應(yīng)該更新為細(xì)菌/內(nèi)毒素/炎性介質(zhì)并治。近年，國外分子生物學(xué)的研究，迅猛進(jìn)展，現(xiàn)已研究多種拮抗內(nèi)毒素及拮抗炎性介質(zhì)制劑，分別示如表1及表2 表1拮抗內(nèi)毒素制劑 抗體復(fù)合物 O多糖側(cè)鏈特異性抗體 人多克隆內(nèi)毒素核心部位抗體 J5免疫血漿或抗血清 靜脈用免疫球蛋白內(nèi)毒素脂質(zhì)部位抗體 E5（鼠免疫球蛋白衍化復(fù)合物 HA1A （人免疫球蛋白衍化復(fù)合物）非抗體復(fù)合物 脂多糖結(jié)合分子 重組殺菌/通透性增加蛋白 多粘菌素B衍化物內(nèi)毒素脂質(zhì)A部分衍化物 脂質(zhì)X 脂質(zhì)A 單磷酸化脂質(zhì)A表1所示者，至今仍在實(shí)驗(yàn)研究階段，多是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效，臨床應(yīng)用無肯定的療效。其中之一，多粘菌素B很有臨床實(shí)用前景。多粘菌素B是一種多肽類抗生素，由于它的腎毒性