牙齦與修復(fù)體邊緣的關(guān)系

1、臨床上牙齦與修復(fù)體邊緣的關(guān)系臨床上牙齦與修復(fù)體邊緣的關(guān)系2013-12-19主要內(nèi)容u 生物學(xué)寬度u 修復(fù)體邊緣位置與牙周健康u 修復(fù)體懸突u 鄰面接觸關(guān)系u 牙冠延長手術(shù)牙周健康的重要性牙周健康的重要性u能否獲得牙列的美觀、功能和舒適性取決于牙周組織是否健康。所有成功的修復(fù)治療都建立在牙周組織健康的先決條件上。u牙周病學(xué)與修復(fù)牙醫(yī)學(xué)的相互影響表現(xiàn)在很多的方面，例如：修復(fù)體邊緣的位置、修復(fù)冠的凸度以及牙齦組織對牙體預(yù)備的反應(yīng)。生物學(xué)寬度附著于牙槽骨嵴頂冠方牙體的軟組織；通常將齦溝底與牙槽嵴頂指尖的恒定距離稱為生物學(xué)寬度。它包括結(jié)合上皮（約0.97mm）和牙槽嵴頂以上的結(jié)締組織（），共約2mm

2、即使隨著年齡的增大或在病變情況下，上皮附著向根方遷移，牙槽嵴頂也隨之降低，但溝（袋）底與嵴頂間的生物學(xué)寬度仍保持不變。 將修復(fù)體邊緣置入生物學(xué)寬度內(nèi)，將會引起牙齦炎癥、臨床附著喪失以及骨喪失。對于這一觀點已經(jīng)達(dá)成共識。這是因為位于齦下深部的修復(fù)體邊緣的微生物菌斑將引起破壞性炎癥反應(yīng)。臨床上，這些變化會以牙周袋加深或者是牙齦退縮的形式表現(xiàn)出來。研究表明，牙冠齦下邊緣越靠近上皮附著（既越靠近生物學(xué)寬度），越容易產(chǎn)生嚴(yán)重牙齦炎癥。u應(yīng)該注意的是： 應(yīng)避免將邊緣放置到齦溝下生理結(jié)構(gòu)區(qū)域，否則就等同于在齦下放置了“永久性牙石”。-1.0mm，因為在臨床上我們不可能探查齦溝上皮和結(jié)合上皮的交匯點；修復(fù)體邊

3、緣應(yīng)與牙槽骨嵴頂保持至少3.0mm的距離。 需要強調(diào)的是，與生物學(xué)寬度有關(guān)的修復(fù)體邊緣放置建議都是基于意見性文獻(xiàn)、基于臨床經(jīng)驗以及對各種實驗性研究的解讀。雖然如此，在制定修復(fù)治療計劃時，修復(fù)體邊緣與牙槽骨嵴頂至少應(yīng)保持3mm的空間距離，這一點是必須被謹(jǐn)慎考慮到的。修復(fù)體邊緣的位置u 臨床上放置于齦下的修復(fù)體邊緣不但有侵犯附著組織的風(fēng)險，而且會引起組織的不良反應(yīng)。只要邊緣位于齦下就有機會發(fā)生這種不良反應(yīng)，與邊緣穿透齦袋的深度無關(guān)。u 研究發(fā)現(xiàn)，與齦上修復(fù)體相比，齦下修復(fù)體發(fā)生出血、牙齦退縮的概率較大。通過評估385個固定牙橋的基牙舌面的牙周狀況發(fā)現(xiàn)，牙冠邊緣位于齦上時牙周情況最為理想，而位于齦下

4、的邊緣會明顯影響牙齦健康。也有學(xué)者曾報告，位于齦下的銀汞充填體即使貼合緊密，其鄰面區(qū)域的牙齦炎癥和菌斑堆積都顯著多于完好牙體結(jié)構(gòu)。u 修復(fù)體邊緣的位置由很多因素共同決定，包括：美觀、固定因素、根面齲風(fēng)險以及牙齦退縮程度。u 臨床醫(yī)生通常將修復(fù)體邊緣放置于齦下，但大量研究顯示，位于游離齦下方的修復(fù)體邊緣對牙周健康存在負(fù)面影響，應(yīng)該引起注意。同時，盡管牙周醫(yī)生會推薦將修復(fù)體邊緣放置于齦溝冠方，但是在某些特定條件也需要采取齦下邊緣。這些特定條件包括：美學(xué)方面的考慮、增加固位力的需要、對之前邊緣的修改、根面齲、頸部楔狀缺損以及牙根敏感。u 另外，如果不存在特定條件的情況，很明顯應(yīng)當(dāng)把邊緣放置于齦上。此

5、外，臨床醫(yī)生和患者必須了解的一點是：即使把牙冠邊緣放置于齦下，隨著時間的推移邊緣也很有可能最終變?yōu)辇l上。修復(fù)體懸突u 牙科修復(fù)體懸突被認(rèn)為是引起牙齦炎的原因，甚至可能引起牙周附著喪失。我們已經(jīng)知道懸突之所以引起牙齦炎癥是因為懸突能聚集牙菌斑，還有可能出現(xiàn)骨喪失。有學(xué)者報道，去除懸突并進行刮治，能夠改善牙齦指數(shù)和骨指數(shù)。u 懸突的嚴(yán)重程度與牙周破壞量之間有很大聯(lián)系。研究人員對100顆無懸突的牙齒進行x線評估，結(jié)果顯示，有大塊懸突的牙齒周圍有更多的骨喪失。骨喪失量與懸突的嚴(yán)重程度直接呈比例相關(guān)。如果懸突占據(jù)大于51%的鄰面空間,它們即被定義為大塊懸突.小塊懸突和中等懸突(小塊懸突占據(jù)小于20%的鄰

6、面體積，中等懸突占據(jù)20%50%的鄰面體積）與骨喪失不相關(guān)。u 通過評估被拔出的有著修復(fù)體懸突的人類牙齒發(fā)現(xiàn)，與無修復(fù)的牙齒比較，有懸突的表面附著喪失較多，在100名近期完成治療的患者中測量了修復(fù)體懸突的發(fā)生概率以及懸突與牙周病的相關(guān)性。62%的鄰面修復(fù)體的邊緣有懸突。如果有懸突存在，牙周病將會更嚴(yán)重。如果懸突靠近鄰牙，也會影響鄰牙的牙周狀況。u 學(xué)者Lang等調(diào)查了與修復(fù)體懸突有關(guān)的局部細(xì)菌聚集的特定方面。在一組牙周健康的學(xué)生的下頜磨牙放置了5個高嵌體，（近中、合面、遠(yuǎn)中）。高嵌體具有1mm的懸突，放置了927周。然后它們被有著臨床嚴(yán)密貼合邊緣的高嵌體代替，進行交叉對照實驗。齦下懸突的放置造

7、成了相關(guān)微生物群落的改變，而變化后的菌群與成人慢性牙周炎時的微生物群落相似?？梢杂^察到革蘭陰性菌，特別時黑色素擬桿菌的比例增加， 綜上所述，懸突不僅增加菌斑量，而且也增加菌斑中的特定牙周致病菌。大多數(shù)的修復(fù)體懸突的形態(tài)可以被修整，而不需要更換修復(fù)體。這應(yīng)當(dāng)被作為非手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容之一。 鄰面接觸關(guān)系u臨床上人們總是覺得松觸點或者開放的接觸點與牙周袋的形成有關(guān)。但是文獻(xiàn)研究所顯示的觀點卻并不相同。這種差異可能是研究的不同人群的不同口腔衛(wèi)生水平造成的。例如，在保持足夠口腔衛(wèi)生的情況下，接觸不良的位點與良好的接觸位點的牙周破壞沒有差別。u另外，不良接觸點的作用在牙周環(huán)境中可能并不明確，但是開放的接

8、觸點引起食物嵌塞，而這會引起患者的不適，所以普遍認(rèn)為緊密的鄰面接觸對于牙齦健康是重要的。u研究表明，食物嵌塞能促進牙周疾病。對40名新兵進行鄰面接觸與牙周情況的關(guān)系評估，發(fā)現(xiàn)接觸點類型與牙齦指數(shù)和探診深度間不存在顯著關(guān)聯(lián)。但是，接觸點類型與食物嵌塞之間存在顯著關(guān)聯(lián)，且開放接觸點與松接觸點的食物嵌塞更明顯。食物嵌塞與探診深度之間存在顯著關(guān)聯(lián)。u牙冠延長術(shù)：是通過手術(shù)的方法，降低齦緣位置。取出相應(yīng)的牙槽骨以暴露健康的牙齒結(jié)構(gòu)，使過短的臨床牙冠加長，從而利于牙齒的修復(fù)或解決美觀問題。生物學(xué)寬度，這一距離基本基本上是恒定的。牙冠延長術(shù)正是基于生物學(xué)寬度的原理，通過手術(shù)降低牙槽嵴頂和齦緣的水平，在齦溝低

9、與牙槽嵴頂之間建立起符合生物學(xué)寬度的距離。牙冠延長手術(shù)牙冠延長手術(shù)u牙冠延長手術(shù)在各種情況下被用以增加臨床牙冠的長度。臨床冠是指牙齒從軟組織，通常為牙齦，向合面或者切端延伸的部分。u適應(yīng)證1、因牙齒折裂，齲壞等原因形成的殘根邊緣達(dá)齦下，影響牙體預(yù)備、取印模及修復(fù)、需將牙根斷緣暴露者。2、齲壞達(dá)齦下、根管側(cè)穿或牙根外吸收在牙頸1/3處，而該牙尚有保留價值者，需將其暴露出來，以利治療。3、破壞了生物學(xué)寬度的修復(fù)體，需手術(shù)重建生物學(xué)寬度，并暴露出一定的牙齒結(jié)構(gòu)，以重新修復(fù)。4、臨床冠過短，修復(fù)體難以固位，或無法粘貼正畸裝置者。通過牙冠延長術(shù)可使臨床冠延長，解決修復(fù)體的固位問題。5、因牙齒被動萌出不足或牙齦過長而引起的露齦笑，需改善美觀者。u我們在因齲損或牙體組織不足而取出骨組織進行牙冠延長術(shù)時，經(jīng)?？赡軙鹧乐苤С值慕档?、根分歧的暴露或者冠根比例不足。如果出現(xiàn)這種情況，需要慎重評估治療計劃。此外，在前牙進行牙冠延長術(shù)時，術(shù)前必須評估美觀效果。u牙冠延長手術(shù)治療措施：1.牙齦切除術(shù)；2.根向復(fù)位瓣手術(shù)APF；伴骨修整（最常用） 。u不足之處：臨床醫(yī)生過多的依靠樁核冠和將修復(fù)體邊緣放置于齦下深部以獲得修復(fù)體的固位。在這種情況下，樁核冠可能會導(dǎo)致牙根折裂，而邊緣位于齦下深部會侵犯生物學(xué)寬度。這些因素增加了治療的費用和患者治療中的挫敗感，而且進一步使修復(fù)和牙周治療復(fù)雜化