2016定期檢測需提供資料表

1、提交材料真實性申明我向佛山市職衛(wèi)檢測評價科技有限公司提供的“職業(yè)衛(wèi)生定期檢測相關技術資料”內(nèi)容完全真實，絕無虛假。特此申明！申明人：年 月 日（加蓋單位公章）填表說明1、企業(yè)基本情況： “企業(yè)名稱”必須填寫全稱； 2、職業(yè)衛(wèi)生情況: 存在的主要職業(yè)病危害因素分工種、崗位，以及作業(yè)方式等要具體寫清楚；3、工作制度: 填寫各個車間的工作制度，包括輪班制,輪班時間；4、勞動定員; 包括：(1)各生產(chǎn)部門保障本部門正常運作所需要的生產(chǎn)工人,輔助工人,工程技術人員,管理 人員的數(shù)量統(tǒng)計；(2)非生產(chǎn)部門的人員構成； 5、防護用品： 主要防護參數(shù)，例如：耳塞（耳罩）的 SNR/NNR 值；口罩是屬于 N/

2、P/R 系列的那種，口罩的過濾效率等；6、原輔材料填寫請以近期使用的物質(zhì)為填寫內(nèi)容，不得隱瞞或虛報；7、本調(diào)查表所屬表格若不夠位置填寫，請以同樣形式的表以附件形式補充。（注:以下紅色字體為表格填寫模版或需提供的材料）1項目基本信息委托單位 有限公司項目名稱 有限公司工作場所職業(yè)病危害定期檢測項目地址聯(lián)系人聯(lián)系電話法定代表人投產(chǎn)時間傳真郵箱所屬行業(yè)電子 五金機械 塑膠玩具 電池 電鍍 印刷 陶瓷 陶瓷潔具 汽車制造 紡織 珠寶 醫(yī)藥 家具 制鞋 其他 總投資注冊資金（萬元）企業(yè)年產(chǎn)值（萬元）總投資（萬元）全廠員工總人數(shù)（人）一線生產(chǎn)工人數(shù)（人）職業(yè)健康管理部門職業(yè)衛(wèi)生兼或?qū)９芾砣藛T2 項目工作場

3、所原輔材料使用情況2.1 生產(chǎn)過程中使用的原輔材料使用情況：原輔料名稱供應商用量/年運輸方式存放位置成份組成狀態(tài)使用崗位二甲苯豐華化工20噸C化學品倉庫二甲苯（注：）4投料狀態(tài)可填1（固態(tài)）、2（粉狀）、3（液態(tài)）、4（乳膠狀）、5（氣態(tài)）、6（其他）。運輸方式：a（叉車）、b（小型貨車）、c（板車）、d（管道運輸）、f（其他）注：請?zhí)峁o材料的MSDS說明書及產(chǎn)品的成分檢測報告書2.2 生產(chǎn)過程中成品產(chǎn)生情況：產(chǎn)品名稱年產(chǎn)量運輸方式存放位置狀態(tài)備注涂料2500噸貨車成品倉庫液3 生產(chǎn)工藝及設備布局及使用情況3.1 生產(chǎn)工藝流程圖工藝流程圖及工藝說明3.2生產(chǎn)設備使用情況生產(chǎn)車間工段生產(chǎn)

4、設備名稱型 號供應商數(shù)量技術參數(shù)設備防護涂料車間混料攪拌機XH-15羅輝機械22KW、600r/min抽風罩/（無）請?zhí)峁└鲝S房設備布局，若沒有請簡單描畫4職業(yè)衛(wèi)生工程技術防護設施情況4.1 生產(chǎn)車間局部防護設施部門(車間)工 段職業(yè)病危害防護設施名稱【防塵、防毒、防噪聲、防振動、防高溫、防電離輻射、防非電離輻射(高頻，微波，視頻)等設施】數(shù)量技術參數(shù)設置位置運行情況涂料車間投料防毒設施21.1KW、3.1m/s、6000m3/h投料口R正常欠佳正常欠佳正常欠佳正常欠佳正常欠佳正常欠佳正常欠佳4.2 通風系統(tǒng)情況：（通風形式：1自然通風； 2機械通風 ； 3自然通風與機械通風。）生產(chǎn)車間通風形

5、式通風設備數(shù)量技術參數(shù)涂料車間2抽風機/負壓風機/軸流風機3臺1.1KW、12000m3/h5應急援設施設置情況：5.1 應急救援設施：（不限于報警裝置、噴淋沖洗設備、事故通風設施、風向標、圍堰、氣防、個人應急藥物和設備等）應急救援設施名稱設置位置數(shù)量作用使用狀態(tài)沖淋洗眼器涂料車間1應急洗眼正常5.2 應急管理：（請簡要描述工作場所場急救用品、急救場所、防護裝備的情況、是否設置應急撤離通道和必要的泄險區(qū)；委托的應急救援醫(yī)療機構的裝備情況；傷員轉(zhuǎn)運的運輸工具和設備）簡要描述：生產(chǎn)車間工作場所配置了應急藥箱，設置了應急撤離通道，有相應的擔架等應急設施。6.個體勞動防護用品配置及使用情況使用車間崗位

6、防護用品名稱型號廠家防護參數(shù)發(fā)放情況現(xiàn)場佩戴情況涂料車間投料防毒口罩1890保為康N958個/月正確佩戴7 勞動者崗位配置及作業(yè)過程生產(chǎn)車間崗位（工種）人數(shù)工作制度工作方式工作內(nèi)容男工人數(shù)女工人數(shù)涂料車間投料工88h/d、6d/w固定原料投料攪拌包裝工28h/d、6d/w固定產(chǎn)品包裝注：工作方式可填寫：1固定；2流動；若工人為多崗位、多地點作業(yè)：可在工作日寫實表反映其工作內(nèi)容。8 職業(yè)衛(wèi)生管理調(diào)查8.1 職業(yè)病危害告知（不限于合同告知、培訓告知情況，請附合同告知書）簡要描述： 公司與員工簽訂了工作現(xiàn)場職業(yè)病危害告知書，每年定期5-7月對員工進行職業(yè)衛(wèi)生教育培訓。 8.2 職業(yè)病危害崗位告知（警

7、示標識設置情況）設置車間種類標識內(nèi)容設置數(shù)量備注涂料車間告知卡粉塵1圖形標識注意防塵、戴防塵口罩當心中毒、戴防毒面具88.3 職業(yè)衛(wèi)生管理制度情況職業(yè)衛(wèi)生管理內(nèi)容是否制定執(zhí)行情況職業(yè)病危害防治責任制度R有 無 職業(yè)衛(wèi)生管理機構成立文件職業(yè)病危害警示與告知制度有 無 告知合同、警示標識職業(yè)病危害項目申報制度有 無 2014年已申報職業(yè)病防治宣傳教育培訓制度有 無 2016月4月進行了職業(yè)衛(wèi)生培訓職業(yè)病防護設施維護檢修制度有 無 每月進行維修記錄職業(yè)病防護用品管理制度有 無 定期發(fā)放、使用培訓職業(yè)病危害監(jiān)測及評價管理制度有 無 每年委托機構進行檢測建設項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”管理制度有 無 已完成三

8、同時工作勞動者職業(yè)健康監(jiān)護及檔案管理制度有 無 建立了職業(yè)衛(wèi)生總檔案及個人檔案職業(yè)病危害事故處置與報告制度有 無 職業(yè)病危害應急救援與管理制度有 無 設置了應急設施及針對職業(yè)衛(wèi)生應急預案進行了演練崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程有 無 按規(guī)程操作9 職業(yè)健康監(jiān)護體檢情況上崗前體檢： 1、個人自行體檢；2、集中體檢；3：未進行集中體檢醫(yī)院佛山市XXX醫(yī)院體檢職業(yè)病危害因素項目粉塵、苯、噪聲當年既往上崗體檢人數(shù)18職業(yè)禁忌證（人）2上崗異常結果處置情況（發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌證或相關損害疾?。簩υ肼暯勺C者已調(diào)離原來噪聲場所安置崗位，在崗期間職業(yè)健康體檢： 1、集中體檢；2、未作；3、已進行部分體檢醫(yī)院佛山市XXX醫(yī)院醫(yī)院職業(yè)健康體檢資質(zhì)號粵衛(wèi)職檢XXX號體檢職業(yè)病危害因素項目粉塵、苯、噪聲體檢人數(shù)52職業(yè)健康體檢結果疑似職業(yè)病0職業(yè)禁忌2復查人數(shù)0追蹤觀察1職業(yè)病病例（人員、職業(yè)病名稱）無在崗期間異常結果處置情況（發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌證或疑似職業(yè)病、職業(yè)?。簩β殬I(yè)健康檢查發(fā)現(xiàn)的接觸噪聲職業(yè)禁忌證者已調(diào)離原崗位。/無離崗職業(yè)健康體檢： 1、個人體檢；2、未作；3、集