4?；飞a(chǎn)許可證換證申請(qǐng)書

1、申請(qǐng)編號(hào)：受理編號(hào)：申請(qǐng)日期：受理日期：危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證換 證 申 請(qǐng) 書原證書編號(hào)：（寧）WH安許證字2010 000 申請(qǐng)單位生產(chǎn)單位經(jīng) 辦 人聯(lián)系電話填寫日期自治區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣申請(qǐng)單位名 稱經(jīng)濟(jì)類型通訊地址郵政編碼法定代表人主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)人數(shù)負(fù)責(zé)人聯(lián)系人電 話傳 真電子郵箱單位設(shè)立時(shí)間單位從業(yè)人員人數(shù)其中工程技術(shù)人員人數(shù)其中專職安全管理人員人數(shù)上年固定資產(chǎn)凈值（萬(wàn)元）上年銷售收入（萬(wàn)元）申請(qǐng)單位簡(jiǎn)介生產(chǎn)單位名稱設(shè)立時(shí)間廠區(qū)地址占地面積（畝）土地性質(zhì)自有 租賃 承包經(jīng)濟(jì)類型主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人從業(yè)人員人數(shù)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)專

2、職安全生產(chǎn)管理人員人數(shù)聯(lián)系人電 話傳 真上年固定資產(chǎn)凈值（萬(wàn)元）上年銷售收入（萬(wàn)元）原安全生產(chǎn)許可證書編號(hào)發(fā)證日期危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存批準(zhǔn)書編號(hào)發(fā)證日期上一年度風(fēng)險(xiǎn)低押金提取比例合計(jì)金額（萬(wàn)元）生產(chǎn)單位情況原產(chǎn)品規(guī)模許可范圍產(chǎn)品名稱生產(chǎn)能力生產(chǎn)工藝及生產(chǎn)控制系統(tǒng)主要原料備 注現(xiàn)申請(qǐng)產(chǎn)品規(guī)模許可范圍產(chǎn)品名稱生產(chǎn)能力生產(chǎn)工藝及生產(chǎn)控制系統(tǒng)主要原料備 注取證后，生產(chǎn)單位危險(xiǎn)化學(xué)品新、改、擴(kuò)項(xiàng)目“三同時(shí)”執(zhí)行情況（列出項(xiàng)目竣工驗(yàn)收單位、文號(hào)及投產(chǎn)時(shí)間）：取證后，許可內(nèi)容是否發(fā)生變更。若有，列出變更內(nèi)容、變更日期對(duì)照。安全標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)情況達(dá)標(biāo)級(jí)別國(guó)家級(jí) 省級(jí) 市級(jí)證書編號(hào)達(dá)標(biāo)時(shí)間取證后，安全生產(chǎn)運(yùn)行情況概

3、述（發(fā)生過(guò)化學(xué)品生產(chǎn)安全事故的，要說(shuō)明事故原因、經(jīng)過(guò)、事故責(zé)任人處理以及事故整改情況）安全評(píng)價(jià)開展情況首次申請(qǐng)領(lǐng)證起已開展安全評(píng)價(jià)情況（評(píng)價(jià)報(bào)告名稱、出具日期，評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)、資質(zhì)）：本次到期換證申請(qǐng)?jiān)u價(jià)報(bào)告名稱、評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)、資質(zhì)、報(bào)告出具時(shí)間：本次到期換證申請(qǐng)?jiān)u價(jià)報(bào)告提出的整改意見(jiàn)評(píng)價(jià)報(bào)告結(jié)論評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)價(jià)報(bào)告提出的整改落實(shí)情況確認(rèn)意見(jiàn)（蓋章）（必要時(shí)需附評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)整改情況確認(rèn)書。）生產(chǎn)單位生產(chǎn)原料序號(hào)危險(xiǎn)化學(xué)品名稱危規(guī)號(hào)劇毒品編號(hào)生產(chǎn)能力（噸/年）儲(chǔ)存情況(噸/年)倉(cāng)庫(kù)數(shù)量總庫(kù)存面積(M2)儲(chǔ)罐數(shù)量（個(gè))總儲(chǔ)罐容量(M3)生產(chǎn)單位中間產(chǎn)品序號(hào)危險(xiǎn)化學(xué)品名稱危規(guī)號(hào)劇毒品編 號(hào)生產(chǎn)能力（噸/年）儲(chǔ)存情況倉(cāng)庫(kù)數(shù)量（個(gè))總庫(kù)存面積(M2)儲(chǔ)罐數(shù)量(個(gè))總儲(chǔ)罐容量(M3)注：生產(chǎn)能力單位不符時(shí)，請(qǐng)另行標(biāo)注明確。生產(chǎn)（副）產(chǎn)品序號(hào)危險(xiǎn)化學(xué)品名稱危規(guī)號(hào)劇毒物品編號(hào)生產(chǎn)能力（噸/年）儲(chǔ)存情況倉(cāng)庫(kù)數(shù)量(個(gè))總庫(kù)存面積(M2)儲(chǔ)罐數(shù)量(個(gè))總儲(chǔ)罐容量(M3)注：生產(chǎn)能力單位不符時(shí)，請(qǐng)另行標(biāo)注明確。儲(chǔ)存的危險(xiǎn)化學(xué)品序號(hào)危險(xiǎn)化學(xué)品名稱危規(guī)號(hào)劇毒品編號(hào)最大儲(chǔ)量?jī)?chǔ)存情況倉(cāng)庫(kù)數(shù)量總庫(kù)存面積(M2)儲(chǔ)罐數(shù)量總儲(chǔ)罐容量(M3)許可審核意見(jiàn)生產(chǎn)單位主管單位意見(jiàn)經(jīng)辦人： 負(fù)責(zé)人： （公章） 年 月 日縣（市）區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門審核意見(jiàn)經(jīng)辦人： 負(fù)責(zé)人： （公章） 年 月 日市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部