APL的預(yù)后因素及治療

1、河南省人民醫(yī)院血液科河南省人民醫(yī)院血液科朱尊民朱尊PLnAPL的預(yù)后因素nIDA在APL治療的作用 n省人民醫(yī)院的資料匯報概 況n 是急性髓細(xì)胞白血病的一個亞型 n發(fā)病率 AML n發(fā)病年齡 中位發(fā)病年齡約 歲n臨床特征 以嚴(yán)重的出凝血障礙 早期死亡率高，誘導(dǎo)分化治療有效。n染色體 （；）（；）n產(chǎn)生融合基因并編碼融合蛋白n融合蛋白的異常調(diào)控使粒細(xì)胞分化阻滯在早幼粒細(xì)胞階段，從而導(dǎo)致白血病的發(fā)生影響APL治愈的因素一 早期死亡 1 出血(5 %), 顱內(nèi)出血，(2-3W) A 主要由異常高表達(dá)的 酶 活化大量的纖溶酶，纖溶酶過量降解纖維蛋白（原），導(dǎo)致原發(fā)性纖維蛋白溶

2、解亢進(jìn) B 組織因子增高所致的（） 異常增高的組織因子激活了凝血酶的生成，導(dǎo)致下游凝血級聯(lián)反應(yīng)活化，大量消耗凝血因子原發(fā)性纖溶亢進(jìn)及 的重疊構(gòu)成了十分復(fù)雜而嚴(yán)重的 出凝血并發(fā)癥誘發(fā)出血的常見因素 ( Cr 外周血早幼粒細(xì)胞數(shù)目，低FIB 、感染 年齡 60 years, male sex, and fever)影響APL治愈的因素2 誘導(dǎo)分化綜合征 （1.4%） DS以呼吸困難、不明原因的發(fā)熱、體重增加超過5 kg，不能解釋的低血壓、急性腎功能衰竭、影像學(xué)顯示肺部浸潤及胸膜腔或心包積液為主要臨床表現(xiàn)；并需排除肺出血、感染性休克、肺炎及心功能衰竭 重癥DS患者出血相關(guān)的病死率為11，無DS者出血

3、相關(guān)病死率為4 相關(guān)因素 WBC計數(shù)5109L 血肌酐水平異常升高( 1.4mg/dL) ECOG score 1 low albumin 影響APL治愈的因素n早期死亡 n 出血 n 誘導(dǎo)分化綜合征 (1.4 %).n 感染 (2.3 %) 細(xì)菌 真菌 影響APL治愈的因素n復(fù)發(fā) . .的患者復(fù)發(fā)且?guī)缀蹙鶠閺?fù)發(fā) 對于 白血病細(xì)胞腦膜浸潤的原因 可能與 細(xì)胞表面異常蛋白的表達(dá)有關(guān)，比如高表達(dá) 蛋白，可過量形成纖溶酶，除了降解纖維蛋白纖維蛋白原導(dǎo)致出血外，還可降解細(xì)胞外基質(zhì)成分如纖連蛋白、層連蛋白及蛋白聚糖，并激活膠原酶降解膠原成分，從而促進(jìn) 細(xì)胞的浸潤轉(zhuǎn)移 n典型M3免疫表型Cellular

4、prognostic markersnCD56n10 % APL n生物學(xué)特征: 初診 WBC 高n共表達(dá)抗原 CD34, CD2, CD7, CD15, CD117 n復(fù)發(fā)率高n the 5-year relapse rate was 22%forCD56+n compared to 10 % for CD56nMontesinos Pet al (2011). Blood 117:17991805nLou Y, Ma Y, Suo S, Ni W,Wang Y, Pan H et al (2015) Prognosticnsignificance of patients with newl

5、y diagnosed acute promyelocyticnleukemia treated with arsenic trioxide-based frontline. Leuk Res 39:病例 1n白* M 47Y 于2014-12-27日入院n血常規(guī) WBC 49.8109/L RBC 3.871012/L HGB 117g/L PLT 27109/LCellular prognostic markersn CD2n 發(fā)生率 24 % n 共表達(dá) CD34 50% nCD34+CD2+ APL WBC 高n生物學(xué)特征 微顆粒M3VCellular prognostic marke

6、rsn CD2n XU CD2 positivity was associated with an increased rate of early death and with a reduced 5-year overall survival A multivariate analysis performed including CD2, CD34, andnCD56 indicated that CD2 was an independent risk factor for early deathnXu F, Yin CX, Wang CL, et al (2014) Immunopheno

7、types and immune markers associated with acutepromyelocytic leukemia prognosis. Dis Mark. art id 421906病例2 n石* 男 63Y 2015-12-14因頭暈乏力及皮膚瘀斑10天就診n血常規(guī) HB 51G/L RBC 1.451012/L WBC 12.1109/L PLT 27109/LCellular prognostic markersCD34 典型APL 不表達(dá) 25% 部分表達(dá) 生物學(xué)特征 WBC 高 50% &CD2 顆粒少 M3v Cellular prognostic

8、markersCD34 114 APL 例 19 例CD34& CD2 特點 M3v (27 % vs 7 %) DS (55%vs 12 %) Relapse (37%vs 14 %) OS (88%vs 95 %) Breccia M, De Propris MS, Stefanizzi C, et al (2014) Ann Hematol 93:18191823病例3n曹* 女 7歲，于2016.02.20 以皮膚瘀斑伴有發(fā)熱1周頭疼1天為主訴入住腦外科。n血常規(guī) HB 74G/L RBC 2.491012/L WBC 8.4109/L PLT 17109/LMolecular

9、 prognostic markersnFLT3-ITDn生物學(xué)特征 凝血功能障礙發(fā)生率高n135 APL patients 63 APL patients thrombotic events occurs during the induction phase of treatment. n血常規(guī) WBC 23.4 109/L &3.6 109/Ln外周血白血病細(xì)胞數(shù)高n LDH Mitrovic M, Suvajdzic N, Miljic P et al (2015) Thromb Res 135:588593Molecular prognostic markersnFLT3-IT

10、DnCD34 CD2 expression ofnM3vn復(fù)發(fā)率高n171 patients, 35 FLT3-ITD mutation. n隨訪38月 CR DFS OS 低 Lucena-Araujo AR, Kim HT, R et al (2014). Ann Hematol 93:20112015Molecular prognostic markersnFLT3-ITDn早期死亡率高nGale and coworkersn203 例 APLs (19 % vs 9 %)nKutny and coworkers n104 pediatricn30 % vs3 % Gale RE, Hi

11、lls R, Pizzey A, et al (2005) Blood 106:37683778Kutny MA, Moser BK, Laumann K, J et al (2012). Pediatr Blood Cancer 59:662667病例4n劉*n性別：男n年齡：7歲 2013-11-03 11:41n右膝蓋疼痛1月余，發(fā)熱 7天病例4n血常規(guī)：WBC 73.24109/L，RBC 1.15 1012/L，HB 38g/L，PLT 19109/Ln骨髓象：骨髓增生明顯活躍，粒系異常增生，以早幼粒為主，可見Auers小體n免疫表型 CD117 CD13 CD33 CD123 CD

12、2nPML-RAR(+)nFLT3-ITD (+)n染色體：46,XY,t(15;17)(q22;q12)20病例4n治療 ATO +RA+ IDA n期間患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，反復(fù)頭痛，查頭顱MRI后診斷“腦梗塞”，因患者血小板低，給予中性治療后癥狀緩解 .n1個療程后復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)達(dá)完全緩解，PML/RAR融合基因陰性，染色體轉(zhuǎn)為正常核型。 IDA在APL治療的作用病例5n患者，女，28歲，以“間斷發(fā)熱半月余，加重2天”為于2015-1-1主訴入院。IDA在APL治療的作用n2014-12-15日行“剖宮產(chǎn)術(shù)”，術(shù)后發(fā)熱，體溫達(dá)38，考慮術(shù)后吸收熱，給予對癥治療，好轉(zhuǎn)出院，出院后3天再次

13、出現(xiàn)發(fā)熱，并出現(xiàn)咳嗽、咳白色粘痰，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，血常規(guī)結(jié)果提示：WBC 60.8109/L，RBC 2.41012/L，HGB73.2g/L，PLT73109/L，給予“頭孢他啶、左氧氟沙星、清開靈”等治療無好轉(zhuǎn)，體溫升至40.3，伴頭痛、咯血，咳嗽、咳痰，行骨髓穿刺，結(jié)果提示：粒系增生極度活躍，以異常中性中幼粒細(xì)胞為主比值達(dá)65%，考慮急性髓系白血病，未經(jīng)治療，為進(jìn)一步治療來我院，門診以“急性白血病 剖宮產(chǎn)術(shù)后”為診斷收入院。IDA在APL治療的作用n入院查體： T 39.0 P 110次/分 R 30次/分 BP 126/40mmHg，貧血貌，雙下肢可見散在瘀斑，胸骨輕叩痛，右下肺呼吸音

14、減低，雙下肺可聞及濕性啰音，以右側(cè)為重。IDA在APL治療的作用n入院血常規(guī)： WBC 49.46109/L RBC 1.871012/L； HGB 53g/L PLT 51 109/L PT 15.7s APTT 33.2s FIB 2.39g/L FDP 375.2g/ml D-二聚體4.7mg/LIDA在APL治療的作用n2015-1-1 哌拉西林他唑巴坦 4.5 q8h、依替米星0.4 qd 抗感染治療IDA在APL治療的作用n2015-1-2行骨穿初步結(jié)果回示：異常細(xì)胞占80%，POX強陽性nCD38 CD117 CD13 CD33 CD64 MPO CD123n診斷考慮“急性早幼粒

15、細(xì)胞白血病”n給予維甲酸10mg tid pon并予冷沉淀，新鮮冰凍血漿輸注2015-1-4IDA在APL治療的作用n2015年1月2日凝血功能示nPT 21.20s；APTT 41s；FIB 1.62g/L； D-二聚體20mg/L；FDP 160.57g/ml；IDA在APL治療的作用n3次血培養(yǎng)均為（-）nG實驗(-)2015-1-32015-1-32015-1-3IDA在APL治療的作用n1-3 聯(lián)合亞砷酸注射液10mg/dn伊達(dá)比星10mgX3dn米卡芬凈 70mg/D1 50mg /d誘導(dǎo)治療后白細(xì)胞數(shù)目變化情況IDA在APL治療的作用IDA在APL治療的作用2015-1-1320

16、15-1-132015-1-13IDA在APL治療的作用2015-1-202015-1-202015-1-20IDA在APL治療的作用2015-1-262015-1-262015-1-262015-1-42015-1-262015-2-92015-2-82015-2-82015-2-8IDA在APL治療的作用n鞏固治療nIA*4 +ATO*4(20d)+RAnCCR 病例 6n患者，祝，男，50歲，以“間斷胸骨后疼痛10年，再發(fā)3小時”為主訴2014-8-31入住我院心內(nèi)科?，F(xiàn)病史 10年前活動時出現(xiàn)胸悶、胸痛，波及前胸，向左肩、左臂、雙手放射，伴大汗、上腹部不適，持續(xù)2-3分鐘可緩解。之后偶

17、有類似癥狀發(fā)作，未正規(guī)治療。2月前飽餐后再次出現(xiàn)上述癥狀，持續(xù)10分鐘余可緩解，在南陽市中心醫(yī)院行冠狀動脈造影為：LAD：近段約90%狹窄，中段長段約75%狹窄，前向血流TIMI3級。LCX：近中段約95%狹窄，前向血流TIMI3級。RCA：中段約90%狹窄，前向血流TIMI3級。急赴我院在回旋支植入BUMA 2.7535mm支架，在前降支植入BUMA 2.7515mm支架，癥狀緩解。之后堅持服用阿司匹林、氯吡咯雷、瑞舒伐他汀等治療，上述癥狀未再發(fā)作。3小時前患者休息時再次出現(xiàn)上述癥狀，為進(jìn)一步診治來我院，門診以“1.冠心病 PCI 術(shù)后 冠心病急性冠脈綜合癥 心律失常 2.高脂血癥”收住。既

18、往史n“慢性胃炎”6年，未正規(guī)治療。腦梗塞2月， 糖耐量異常2月，牙齦出血1月。個人史n吸煙20年余年，每天20-30支，飲酒史20余年，每天2-4兩。nT 36.3 P 77次/分 R 19次/ BP108/72mmHgn牙齦出血、雙下肢可見散在瘀點，抽血處可見黃豆大小血泡。結(jié)膜稍蒼白，口唇發(fā)紺，口腔粘膜出血點。胸骨無叩痛。雙肺呼吸音清粗，可聞及少許干濕羅音。心濁音界向左下擴大，心率77次/分，律不齊，A2P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。初步診斷1.冠心病 PCI 術(shù)后 急性冠脈綜合癥 心律失常 心功能不全2.高脂血癥 3.牙齦出血 4.腦梗塞5.糖耐量異常IDA在APL治療的作

19、用n2014-9-1血常規(guī)示：WBC 14.95109/L；RBC 2.191012/L；HGB 72g/L；PLT 11109/L；n凝血功能：PT 18.7S；FIB 1.0g/L；FDP 34.9g/ml；D-D2.4mg/L；IDA在APL治療的作用n請我科會診，考慮血液系統(tǒng)疾病可能性大，建議骨穿并轉(zhuǎn)血液科n2014-9-2轉(zhuǎn)入我科,骨穿電話回示AML-M3?2014-9-2IDA在APL治療的作用n免疫表型nCD13 CD117 CD33 CD34 MPO CD11bn染色體：46,XY,t(15;17)(q22;q12)20nFLT-ITD (+)修正診斷1、急性髓系白血病M3高危

20、2、冠心病 CAG+PCI術(shù)后 急性冠脈綜合癥 心律失常（偶發(fā)房早） 左心擴大 心功能2-3級3、高脂血癥4、腦梗塞5、糖耐量異常 IDA在APL治療的作用n2014-9-2“維甲酸片 10mg tidn聯(lián)合亞砷酸注射液，10mg QDn2014-9-3伊達(dá)比星針(善維達(dá)) 10mgx1n2014-9-5伊達(dá)比星針(善維達(dá)) 10mgx1IDA在APL治療的作用n自2014-9-6（誘導(dǎo)治療第4天）起反復(fù)出現(xiàn)胸悶 氣 促 伴 大 汗 淋 漓 ， 查 血 常 規(guī) ： W B C 24.44109/L；RBC 1.991012/L；HGB 83g/L；PLT 21109/L；n肌酸激酶479U/L；肌酸激酶同工酶33U/L；乳酸脫氫酶493U/L；-羥丁酸脫氫酶351U/L；乳酸脫氫酶同工酶1100U/L；BNP 6800ng/LIDA在APL治療的作用n予停用亞砷酸，予長期應(yīng)用“單硝酸異山梨酯”維持泵入， “呋塞米+螺內(nèi)酯”利尿減輕心臟負(fù)荷治療，監(jiān)測血壓及電解質(zhì)IDA在APL治療的作用n2014-9-8 22:00至23：30頻繁出現(xiàn)3次胸悶，伴大汗，急查心肌酶譜及心梗全定量，乳酸脫氫酶1767U/L；肌酸激酶480U/L；肌酸激酶同工酶MB37U/L；肌鈣蛋白I0.28g/L；腦