ER+乳腺癌的治療

1、ER陽性陽性HER-2陰性陰性(Luminal A型型)乳腺癌的輔助化療策略乳腺癌的輔助化療策略衢州中心醫(yī)院 鄭勤紅n激素受體陽性乳腺癌占乳腺癌的激素受體陽性乳腺癌占乳腺癌的75%80%，其中其中ER陽性陽性HER-2陰性陰性(luminal A型型)乳腺癌乳腺癌約占約占65%70%。nNCI、NCCN和和St.Gallen等世界性權(quán)威等世界性權(quán)威指南指南對對ER陽性乳腺癌的輔助化療指導原則不盡相陽性乳腺癌的輔助化療指導原則不盡相同，對于同，對于ER陽性陽性HER-2陰性陰性(luminal A型型)乳乳腺癌腺癌是否需要輔助化療以及選擇何種化療方是否需要輔助化療以及選擇何種化療方案案，目前尚無

2、統(tǒng)一標準。，目前尚無統(tǒng)一標準。n2009年年St.Gallen專家共識專家共識中的早期乳腺癌中的早期乳腺癌輔助化療策略與以往不同，主要根據(jù)輔助化療策略與以往不同，主要根據(jù)ER和和HER2狀態(tài)將乳腺癌分為三組，即狀態(tài)將乳腺癌分為三組，即HER2陽性陽性乳腺癌、三陰性乳腺癌和乳腺癌、三陰性乳腺癌和ER陽性陽性HER-2陰性陰性乳腺癌；乳腺癌；n原則上對于原則上對于HER2陽性陽性乳腺癌采取曲妥株單抗乳腺癌采取曲妥株單抗和化療聯(lián)合為主治療，對于和化療聯(lián)合為主治療，對于三陰性乳腺癌三陰性乳腺癌以以化療為主，但對于化療為主，但對于ER陽性陽性HER-2陰性陰性乳腺癌，乳腺癌，共識共識建議要建議要參考臨床

3、病理學特征、生物參考臨床病理學特征、生物學特征以及基因表型等特點加以選擇治療方學特征以及基因表型等特點加以選擇治療方案案，目前尚缺乏標準治療。，目前尚缺乏標準治療。早期乳腺癌輔助化療的演進早期乳腺癌輔助化療的演進n70年代年代CMF方案方案-開端，開端，30年的隨訪結(jié)果表明，乳腺年的隨訪結(jié)果表明，乳腺癌輔助化療組的無病生存和總生存均高于單純手術(shù)組，癌輔助化療組的無病生存和總生存均高于單純手術(shù)組，CMF輔助方案化療使復發(fā)風險降低了輔助方案化療使復發(fā)風險降低了34%(P=0.005)，死亡風險降低了死亡風險降低了22%(P=0.04)。n80年代的年代的蒽環(huán)類蒽環(huán)類-推進一大步，推進一大步，NSA

4、BP B-15研究結(jié)果研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)乳腺癌術(shù)后行發(fā)現(xiàn)乳腺癌術(shù)后行AC方案輔助化療方案輔助化療4周期的療效與周期的療效與CMF方案化療方案化療6周期的療效相同；周期的療效相同；EBCTCG對對14000例的分析結(jié)果表明，含蒽環(huán)類的化療方案與例的分析結(jié)果表明，含蒽環(huán)類的化療方案與CMF方案方案化療比較，復發(fā)及死亡危險分別降低了化療比較，復發(fā)及死亡危險分別降低了11%及及16%，5年及年及10年的死亡率絕對值分別降低了年的死亡率絕對值分別降低了3%及及4%。n90年代的年代的紫杉類紫杉類-里程碑，里程碑，Nowak發(fā)表了含紫杉類方發(fā)表了含紫杉類方案和與不含紫杉類方案的案和與不含紫杉類方案的meta分析

5、結(jié)果：分析結(jié)果：20個臨床研個臨床研究平均隨訪究平均隨訪54.6月，月，19943例乳腺癌可進行例乳腺癌可進行DFS分析，分析，17056例乳腺癌可進行例乳腺癌可進行OS分析，與非紫杉類組比較，分析，與非紫杉類組比較，紫杉類組復發(fā)風險下降紫杉類組復發(fā)風險下降19% (HR=0.81，95%CI：0.750.86，P0.00001)，死亡風險下降，死亡風險下降19% (HR=0.81，95%CI：0.750.88，P0.00001)。n2000年以來，年以來，靶向藥物靶向藥物如曲妥珠單抗、拉帕替尼、酪如曲妥珠單抗、拉帕替尼、酪氨酸激酶抑制劑、氨酸激酶抑制劑、EGFR單抗單抗(Cetuximab)

6、等層出不窮，等層出不窮，新的療法革新面世，如密集化療、序貫和聯(lián)合方案改新的療法革新面世，如密集化療、序貫和聯(lián)合方案改進、應(yīng)用生物標志物和基因特征指導化療方案的選擇進、應(yīng)用生物標志物和基因特征指導化療方案的選擇等等，乳腺癌輔助化療的研究邁進了分子醫(yī)學階段，等等，乳腺癌輔助化療的研究邁進了分子醫(yī)學階段，乳腺癌輔助化療策略進入了個體化治療時代。乳腺癌輔助化療策略進入了個體化治療時代。乳腺癌的分子分型乳腺癌的分子分型nLuminal A型型(ER/PR+, HER-2-，Ki-6714%) 65%70%nLuminal B1型型(ER/PR+, HER-2-， Ki-6714%) 或或B2(ER/PR

7、+, HER-2+) 10%nHER-2型型(ER-, PR-, HER-2+) 10%nBasal-like型型(ER-, PR-, HER-2-) 17%nNormal-like型型5%。nLuminal亞型是乳腺癌的最常見類型，亞型是乳腺癌的最常見類型，Badve發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)，Luminal A亞型患者的生存亞型患者的生存預后與預后與FOXA1基因基因相關(guān)，該基因表達者相關(guān)，該基因表達者DFS明顯延長明顯延長(P=0.009)；nLuminal B亞型亞型CK8、CK18表達水平低，表達水平低，對三苯氧胺對三苯氧胺(TAM)耐藥，而對芳香化酶耐藥，而對芳香化酶抑制劑抑制劑(AIs)敏感；敏

8、感；Elli發(fā)現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)在Luminal B患者患者AIs有效率可高達有效率可高達88%；nSt.Gallen共識共識建議對于早期建議對于早期Luminal亞型乳腺癌患者可采用亞型乳腺癌患者可采用單獨內(nèi)單獨內(nèi)分泌治療分泌治療，但是有部分患者早期就發(fā)生，但是有部分患者早期就發(fā)生復發(fā)轉(zhuǎn)移。復發(fā)轉(zhuǎn)移。luminal A型乳腺癌輔助化療中存在的問題型乳腺癌輔助化療中存在的問題 n2005年早期乳腺癌試驗者協(xié)作組年早期乳腺癌試驗者協(xié)作組(EBCTCG)報報告：輔助化療和內(nèi)分泌治療使乳腺癌的年死告：輔助化療和內(nèi)分泌治療使乳腺癌的年死亡率下降大約亡率下降大約20%。nNCI、NCCN和和St.Gallen三大

9、三大指南指南中對中對luminal A型的治療指導不盡相同型的治療指導不盡相同:1) ER陽性陽性乳腺癌單用內(nèi)分泌治療就能取得良好效果，乳腺癌單用內(nèi)分泌治療就能取得良好效果，但即便早期，仍有一部分患者早期就出現(xiàn)復但即便早期，仍有一部分患者早期就出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移；發(fā)轉(zhuǎn)移；2) ER陽性乳腺癌應(yīng)用內(nèi)分泌治療基陽性乳腺癌應(yīng)用內(nèi)分泌治療基礎(chǔ)上加用化療能取得更好效果，但其中相當?shù)A上加用化療能取得更好效果，但其中相當一部分存在過度治療。一部分存在過度治療。nPACS-01試驗的亞組分析：試驗的亞組分析：ER陽性的早陽性的早期乳腺癌患者不能從期乳腺癌患者不能從含紫杉類藥物含紫杉類藥物的方的方案中獲益。案中獲益。

10、nIBCSG trial IX的結(jié)果：的結(jié)果：ER(+)乳腺癌患乳腺癌患者者CMF輔助化療加輔助化療加TAM與單用與單用TAM的的比較，未能從輔助化療中受益，比較，未能從輔助化療中受益，ER表達表達中、高組亦未能從中、高組亦未能從CMF輔助化療中受益。輔助化療中受益。nBCIRG001、CALGB9344、GECAM、TACT四組試驗的四組試驗的mata分析發(fā)現(xiàn)：對于分析發(fā)現(xiàn)：對于ER陽性、陽性、HER-2陰性的早期乳腺癌患者不能從陰性的早期乳腺癌患者不能從含紫杉含紫杉類藥物類藥物的方案中獲益。的方案中獲益。nEBCTCG的最新數(shù)據(jù)：接受的最新數(shù)據(jù)：接受CMF方案為主和方案為主和含蒽環(huán)類為主術(shù)

11、后輔助治療的含蒽環(huán)類為主術(shù)后輔助治療的10年復發(fā)率分年復發(fā)率分別是別是36.5%和和31.8%(P=0.00001)，死亡率分別，死亡率分別是是27.1%和和22.4%(P=0.00004)，其中，其中ER陰性患陰性患者的死亡率分別是者的死亡率分別是36.5%和和30.4%(P=0.0005)，ER陽性患者是陽性患者是27.1%和和23.0%(P=0.01)，ER陽陽性乳腺癌患者并不能從蒽環(huán)類藥物中獲益性乳腺癌患者并不能從蒽環(huán)類藥物中獲益。nHugh等根據(jù)等根據(jù)BCIRG 001研究；研究；TAC方案方案不能改善不能改善luminal A型患者的型患者的3年年DFS率率(93%和和96.6%，

12、HR=0.97；95%CI：0.462.06；P=0.90)。nCALGB 9344/INTO148試驗與試驗與BCIRG001有相似的結(jié)果，有相似的結(jié)果，ER+HER-2-乳腺癌乳腺癌不能從不能從4周期周期AC之后加用之后加用4周期紫周期紫杉類方案獲益杉類方案獲益。n對于對于ER陽性乳腺癌的輔助化療紫杉類方陽性乳腺癌的輔助化療紫杉類方案不優(yōu)于蒽環(huán)類方案，蒽環(huán)類方案不優(yōu)案不優(yōu)于蒽環(huán)類方案，蒽環(huán)類方案不優(yōu)于于CMF方案，方案，CMF方案不優(yōu)于單藥方案不優(yōu)于單藥UFT(限老年患者限老年患者)，因此，因此，Early Breast Cancer Trialists Collaborative Gro

13、up的的mata分析結(jié)論是：分析結(jié)論是：ER+乳腺癌主要從內(nèi)乳腺癌主要從內(nèi)分泌治療中獲益分泌治療中獲益。腫瘤分子特征與腫瘤分子特征與ER陽性陽性HER-2陰性的早期陰性的早期乳腺癌輔助化療效果的關(guān)系乳腺癌輔助化療效果的關(guān)系nER預測作用預測作用n多西紫杉醇對多西紫杉醇對ER陽性和陽性和ER陰性乳腺癌陰性乳腺癌的死亡風險下降了的死亡風險下降了30%和和31%(P=0.87)，復發(fā)風險下降了復發(fā)風險下降了21%和和31%(P=0.30)，ER表達無法預測多西紫杉醇的效。表達無法預測多西紫杉醇的效。Ki-67預測作用預測作用nKi67高表達高表達對多西紫杉醇治療對多西紫杉醇治療ER陽性乳陽性乳腺癌的

14、效果具有預測價值，腺癌的效果具有預測價值，Ki67低表達低表達的乳腺癌不能從多西紫杉醇治療中獲益。的乳腺癌不能從多西紫杉醇治療中獲益。HER-2預測作用預測作用nLyndsay Harris認為沒有證據(jù)證明認為沒有證據(jù)證明HER-2過表達過表達可以提示對紫杉類藥物敏感，可以提示對紫杉類藥物敏感，因此，因此，HER-2單獨不能作為紫杉類藥物單獨不能作為紫杉類藥物敏感性指標。敏感性指標。ER、Ki-67、HER-2聯(lián)合預測聯(lián)合預測nHugh根據(jù)根據(jù)ER、PR、HER2和和Ki67的表達情況的表達情況將將BCIRG 001研究中研究中1350例乳腺癌患者分為例乳腺癌患者分為ER-/PR-/HER2-

15、型、型、ER-/PR-/HER2+型、型、ER或或PR+/HER2+/Ki67+型和型和ER或或PR+/HER2-/Ki67-型。型。TAC方案與方案與FAC方案相比方案相比，對，對ER或或PR+/HER2+/Ki67+組組(P=0.025)、ER-/PR-/HER2-組組(P=0.051)和和ER-/PR-/HER2+組組(P=0.068)，能改善能改善3年年DFS，但不能改善，但不能改善ERorPR+/HER2-/Ki67-組的組的3年年DFS率率。nCheang報道，入組報道，入組MA5病例中病例中710例的例的549例例適合基因分析，適合基因分析，511例獲得例獲得ER、PR、HER2

16、、Ki67、CK5/6和和EGFR免疫組化的資料，比較免疫組化的資料，比較Luminal A型乳腺癌接受型乳腺癌接受CEF方案或方案或CMF方案方案的獲益情況，的獲益情況，CEF組和組和CMF組的組的5-Year OS分分別為別為93%(95% CI：87100)和和CMF90%(95%CI：8397)，含蒽環(huán)類方案與含蒽環(huán)類方案與傳統(tǒng)傳統(tǒng)CMF方案比較并不能使方案比較并不能使ER+/HER2-型型(Luminal A)乳腺癌獲益乳腺癌獲益，該研究中顯示含蒽，該研究中顯示含蒽環(huán)類方案最能獲益的類型為環(huán)類方案最能獲益的類型為ER-orER+/HER2+型型(Luminal B和和HER2+型型)

17、。nPiccart-Gabhart認為，認為，ER+HER-2-型乳型乳腺癌患者紫杉類藥物獲益小，腺癌患者紫杉類藥物獲益小，ER+Ki67低表達乳腺癌患者紫杉類藥物獲益小或低表達乳腺癌患者紫杉類藥物獲益小或不獲益，不獲益，ER或或HER-2不能單獨預測紫杉不能單獨預測紫杉類藥物敏感性，類藥物敏感性，高增殖性腫瘤紫杉類獲高增殖性腫瘤紫杉類獲益更多益更多。n目前可用于選擇輔助治療方案的參考因目前可用于選擇輔助治療方案的參考因素有素有ER、HER-2、Ki67、Top-II、Tau等：等：ER陽性預示對內(nèi)分泌治療敏感，但陽性預示對內(nèi)分泌治療敏感，但通常對化療敏感性較差通常對化療敏感性較差；HER-2

18、過度表過度表達預示可從達預示可從HER-2靶向治療中受益，且靶向治療中受益，且對蒽環(huán)類和紫杉類敏感；對蒽環(huán)類和紫杉類敏感；Ki67高表達預高表達預示著對化療敏感；示著對化療敏感；Top-II可能預示對蒽可能預示對蒽環(huán)類敏感；環(huán)類敏感；Tau高表達可能預示對紫杉高表達可能預示對紫杉醇藥物效果差。醇藥物效果差?；蝾A測作用基因預測作用n結(jié)果顯示有結(jié)果顯示有70-基因基因的表達與腫瘤轉(zhuǎn)移密切相的表達與腫瘤轉(zhuǎn)移密切相關(guān)關(guān)n70-基因不僅是早期乳腺癌的強而獨立的預后基因不僅是早期乳腺癌的強而獨立的預后指標，而且還是指標，而且還是70-基因高風險患者輔助化療基因高風險患者輔助化療的預測指標，的預測指標，7

19、0-基因低風險患者僅需單獨內(nèi)基因低風險患者僅需單獨內(nèi)分泌治療分泌治療。70-基因已被證實是淋巴結(jié)陰性或基因已被證實是淋巴結(jié)陰性或陽性乳腺癌的獨立預后指標，陽性乳腺癌的獨立預后指標，2007年美國年美國FDA已經(jīng)批準已經(jīng)批準Amsterdam70-基因芯片上市。基因芯片上市。n21個基因個基因經(jīng)過計算得出經(jīng)過計算得出RS(Recurrence Score，0-100分分)，分成，分成3組，分別為低風險組組，分別為低風險組(RS18)、中度風險組中度風險組(RS=18-31)和高風險組和高風險組(RS31)。n按按RS將將NSABP B-14試驗的患者分為高風險組、試驗的患者分為高風險組、中風險組

20、、低風險組，三組的中風險組、低風險組，三組的10年遠處復發(fā)年遠處復發(fā)率分別是率分別是30.5%、14.3%和和6.8%。因此，。因此，21基基因因RS在預測在預測他莫昔芬他莫昔芬治療的治療的ER陽性淋巴結(jié)陰陽性淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者預后方面是獨立預后因素。性乳腺癌患者預后方面是獨立預后因素。nNSABP B-14試驗和試驗和NSABP B-20試驗證試驗證實：淋巴結(jié)陰性、雌激素受體實：淋巴結(jié)陰性、雌激素受體(ER)陽性陽性乳腺癌患者能從內(nèi)分泌治療和化療中獲乳腺癌患者能從內(nèi)分泌治療和化療中獲益。但是，由于單用他莫昔芬治療后的益。但是，由于單用他莫昔芬治療后的10年復發(fā)風險僅約年復發(fā)風險僅約15%，

21、若對所有患者若對所有患者行輔助化療，則至少有行輔助化療，則至少有85%的患者是被的患者是被過度治療的過度治療的。nNSABP B-20顯示，輔助化療與顯示，輔助化療與RS顯著相關(guān)顯著相關(guān)(P=0.038)。RS31者，者，10年遠處復發(fā)率的絕對年遠處復發(fā)率的絕對下降為下降為27.6%8.0%；RS18者者10年遠處復發(fā)年遠處復發(fā)率的絕對下降為率的絕對下降為-1.1%2.2%；中復發(fā)風險者；中復發(fā)風險者沒有顯示其輔助化療獲益有顯著差異，從中沒有顯示其輔助化療獲益有顯著差異，從中可知可知RS30%、N4個、脈管侵犯、個、脈管侵犯、pT5.0cm、基因復發(fā)指數(shù)評分高；、基因復發(fā)指數(shù)評分高；n不確定是

22、否輔助化療條件不確定是否輔助化療條件：組織學：組織學2級、級、Ki-67 16%30%、N 13個、個、pT 2.15.0cm、基因復、基因復發(fā)指數(shù)評分中等。發(fā)指數(shù)評分中等。n單獨內(nèi)分泌治療條件單獨內(nèi)分泌治療條件：ER/PR高表達、組織高表達、組織學學1級、級、Ki-6715%、N-、無脈管侵犯、無脈管侵犯、pT2.0cm、基因復發(fā)指數(shù)評分低。對于、基因復發(fā)指數(shù)評分低。對于pT1a pN0 ER陽性陽性乳腺癌只需單獨內(nèi)分泌治療，不乳腺癌只需單獨內(nèi)分泌治療，不管是否存在上述化療指證。管是否存在上述化療指證。2009 NCCN乳腺癌指南乳腺癌指南對對ER陽性陽性HER-2陰性早期乳腺癌輔助化療的指導性陰性早期乳腺癌輔助化療的指導性建議建議 npT1和和pNO或或PN1min(腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2mm)：腫瘤腫瘤0.5cm或微浸潤；或腫瘤或微浸潤；或腫瘤0.61.0cm，但分化好者，沒有不良預后因素；如果沒有但分化好者，沒有不良預后因素；如果沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般不考慮輔