八大作業(yè)票填寫規(guī)范

1、動火安全作業(yè)證申請單位動火單位申請人動火人或作業(yè)負責(zé)人作業(yè)證編號WX-DH-2017-001、GJ-DH-2016-001動火作業(yè)級別特級、一級、二級動火地點動火時間分為：特殊動火作業(yè)：8小時 一級動火作業(yè)：8小時二級動火作業(yè)：3天六車間6#窯爐焊接預(yù)熱鍋爐動火方式電焊焊接動火作業(yè)負責(zé)人張xx動火時間自2017年5月13日8時30分始 至 2017年5月13日16時30分止 動火人動火人特種作業(yè)工種焊工特種作業(yè)證件號T+身份證號動火人特種作業(yè)工種特種作業(yè)證件號動火人特種作業(yè)工種特種作業(yè)證件號動火人：必須持有特種作業(yè)證動火分析時間 年 月 日 時 年 月 日 時 年 月 日 時 分析點名稱動火分

2、析時間：取樣與動火間隔不得超過30分鐘；如超過應(yīng)重新取樣分析，每日作業(yè)請均應(yīng)進行動火分析，特殊動火作業(yè)期間隨時監(jiān)測。分析數(shù)據(jù)分析人涉及的其它特殊作業(yè)臨時用電、登高作業(yè)安全教育人車間安全員或主任危害辨識火災(zāi)、觸電序號安全措施選項確認人1動火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到用火條件。車間安全員或主任2斷開與動火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（/）塊或斷開管線（/）。/3動火點10m范圍內(nèi)及動火點下部區(qū)域嚴禁同時進行可燃溶劑清洗和噴漆等作業(yè)。在受限空間內(nèi)進行動火作業(yè)、臨時用電作業(yè)時，不得同時進行刷漆、噴漆作業(yè)或使用可燃溶劑清洗等其他可能散發(fā)易燃氣體、可燃液體的作業(yè)。4動火點周圍的下水井、

3、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進行隔離。車間安全員或主任5動火點周圍易燃物已清除。6罐區(qū)內(nèi)動火點同一圍堰內(nèi)和防火間距內(nèi)的儲罐不同時進行脫水作業(yè)，排凝等作業(yè)。/車間當(dāng)班班長或安全員7距動火點30m內(nèi)嚴禁排放可燃氣體，15m內(nèi)嚴禁排放各類可燃液體。8電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或其它設(shè)備搭接。動火作業(yè)負責(zé)人9高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施。10乙炔氣瓶（直立放置）、氧氣瓶與火源間的距離大于10m，二者間距不應(yīng)小于5m。11現(xiàn)場配備消防蒸汽帶（ 1）根，滅火器（ 2）臺，鐵鍬（ /）把，石棉布（1）塊，其他個體防護設(shè)施。12其它安全措施：現(xiàn)場作業(yè)人員正確穿

4、戴勞保用品、高處焊接時做好防護，使用防火毯，防止焊渣、火花飛濺。編制人：車間安全員或主任動火作業(yè)負責(zé)人監(jiān)護人：動火點區(qū)域人員班長或操作工工種：班長或操作工生產(chǎn)單位負責(zé)人車間主任相關(guān)單位監(jiān)護人：作業(yè)方人員工種：電焊工申請單位意見同意相關(guān)單位意見同意簽字：申請單位負責(zé)人 2017年 5月 13 日 8 時10 分簽字：車間主任或安全員 年 月 日 時12 分生產(chǎn)（技術(shù)）部門、設(shè)備（工程）部門意見同意簽字：生產(chǎn)部門負責(zé)人或者設(shè)備部門負責(zé)人 年 月 日 時 15分安全管理部門意見同意簽字：安全部門負責(zé)人 年 月 日 時 17 分企業(yè)負責(zé)人意見 簽字： 年 月 日 時 分動火前，崗位當(dāng)班班長驗票 安全措

5、施到位，可以作業(yè) 簽字：當(dāng)班班長或安全員 年 月 日 時 分完工驗收 完工時間： 2017年 5月 13日16時00分申請單位簽字：車間安全員動火單位：簽字：作業(yè)人員或監(jiān)護人動火作業(yè)：直接或間接產(chǎn)生明火的工藝設(shè)置以外的禁火區(qū)內(nèi)可能產(chǎn)生火焰或熾熱表面的非常規(guī)作業(yè)，如使用電焊、氣焊（割）、噴燈、電鉆、砂輪等進行的作業(yè)（山東省79號令）所有作業(yè)許可證中，作業(yè)地點或部位等的描述，必須準(zhǔn)確、詳細動火等級分為（三級）：特殊動火作業(yè)：（級別最高）一級動火作業(yè):二級動火作業(yè):遇節(jié)日、假日或其他特殊情況，動火作業(yè)應(yīng)升級管理備注：一般情況下，夜間禁止動火作業(yè)，特殊情況下，必須進行動火作業(yè)時，由值班領(lǐng)導(dǎo)在確認滿足動

6、火條件，安全措施落實到位，在企業(yè)負責(zé)人意見處進行簽字確認，并進行現(xiàn)場監(jiān)護， 由作業(yè)申請單位填寫，由作業(yè)所在車間負責(zé)人簽字。安全交底和風(fēng)險告知確認卡作業(yè)單位維修車間項目負責(zé)人所在車間安全員或主任作業(yè)內(nèi)容六車間6#窯爐焊接預(yù)熱鍋爐作業(yè)時間2017年 5月13日8時30分至5月13日16時30分作業(yè)人員：動火人1、動火人2基 本 要 求作業(yè)前，項目負責(zé)人應(yīng)對施工作業(yè)人員進行安全交底和風(fēng)險告知，內(nèi)容包括作業(yè)許可范圍及作業(yè)環(huán)境、作業(yè)風(fēng)險、防范措施（工藝、設(shè)備、個體防護等）、應(yīng)急措施及其他注意事項。作業(yè)人員應(yīng)按照風(fēng)險告知內(nèi)容，逐條對接確認，落實到位后方可作業(yè)。安全交底和風(fēng)險告知內(nèi)容作業(yè)許可范圍及作業(yè)環(huán)境：

7、電焊作業(yè)，作業(yè)時間8小時，作業(yè)前現(xiàn)場檢測可燃氣體濃度0.0%，氧含量20.7%，符合動火要求作業(yè)風(fēng)險：觸電、火災(zāi)防范措施（工藝、設(shè)備、個體防護等）： 電焊機應(yīng)擱置平整、堅固。作業(yè)區(qū)域不得有易燃易爆品，現(xiàn)場配備滅火器，專人看護，焊接作業(yè)時佩戴護面罩、勞保鞋等個人防護用品。應(yīng)急措施： 發(fā)生觸電或者灼傷現(xiàn)場人員大聲呼叫，并撥打安全環(huán)保部門電話6299226、6299209，再迅速查看人員受傷情況，首先確保呼吸順暢，不能隨意搬動傷者，等待救援。其他注意事項：高處動火作業(yè)應(yīng)使用防火毯，防止焊渣、火花飛濺。企業(yè)負責(zé)人簽字：車間安全員或主任我方所有施工作業(yè)人員已明確該項目的風(fēng)險并清楚了危害、防范措施和其它注

8、意事項。 作業(yè)單位現(xiàn)場負責(zé)人簽字：張XX 時 間：2017年5月13日天燃氣：爆炸極限(%v/v)5%-16% 、自然溫度：482-632 氨水（氨氣）：爆炸極限(%v/v)16%-25%醋 酸：爆炸極限4%-17% 、閃點（oC）：39 煤油：閃點（oC）：46部門拼音簡寫+作業(yè)名稱簡寫+年份+編號受限空間等級分為（兩級）：特殊受限空間作業(yè)一級受限空間作業(yè)受限空間作業(yè)：進出口受限，通風(fēng)不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物質(zhì)或缺氧，對進入人員的身體健康和生命安全構(gòu)成威脅的封閉、半封閉設(shè)施及場所，如反應(yīng)器、塔、釜、槽、罐、爐膛、鍋筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封閉、半封閉場所。（

9、山東省79號令）受限空間安全作業(yè)證申請單位作業(yè)單位申請人作業(yè)人或作業(yè)負責(zé)人作業(yè)級別特級、一級作業(yè)證編號WX-SX-2016-001或 GJ-SX-2016-001受限空間所在單位XX車間受限空間名稱XX車間1#罐原有介質(zhì)名稱料液作業(yè)內(nèi)容受限空間作業(yè)：不超過24小時對儲罐內(nèi)襯進行防腐作業(yè)時間自2016年3月 20日8時30分始 至 2016年3月20日16時30分止 作業(yè)單位現(xiàn)場負責(zé)人王xx監(jiān)護人員姓名張xx工 種作業(yè)人員姓名作業(yè)人1、作業(yè)人2涉及的其它特殊作業(yè)臨時用電、動火作業(yè)安全教育人xxx 分析分析項目有毒介質(zhì)可燃氣體氧含量時間部位分析人分析數(shù)據(jù)動火分析與動火作業(yè)時間間隔30min，30m

10、in后，重新分析。一級受限空間作業(yè)過程中每2h分析一次，特殊受限空間作業(yè)隨時監(jiān)測。危害辨識中毒和窒息、觸電序號安全措施選項確認人1對進入受限空間危險性進行分析車間負責(zé)人或安全員2所有與受限空間聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實了盲板抽堵負責(zé)人3設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮4設(shè)備打開通風(fēng)孔進行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強制通風(fēng)或佩戴隔離正壓防護面具，不得用通氧氣或富氧空氣的方法補充氧5相關(guān)設(shè)備進行處理，帶攪拌機的設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處加鎖或掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護6檢查受限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件，作業(yè)是（無需要/已采用）防爆工具作業(yè)單位現(xiàn)場負責(zé)人7檢查受限空間進出

11、口通道，無阻礙人員進出的障礙物8分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)可燃、有毒有害氣體含量9作業(yè)人員、監(jiān)護人員清楚受限空間內(nèi)存在的危險有害因素，明確作業(yè)風(fēng)險，如內(nèi)部附件、集渣坑等10作業(yè)監(jiān)護措施：消防器材（滅火器2具）、救生繩（1根）、救生三腳架（/）、氣防裝備（/）11其它安全措施：現(xiàn)場作業(yè)人員正確穿戴勞保用品，對受限空間有毒有害物質(zhì)進行置換或放空 編制人：車間安全員或主任作業(yè)現(xiàn)場負責(zé)人申請單位意見同意設(shè)備（工程）部門意見同意簽字：申請單位負責(zé)人 年 月 日 時 分簽字：設(shè)備部門負責(zé)人 年 月 日 時 分生產(chǎn)（技術(shù)）部門意見同意簽字：生產(chǎn)部門負責(zé)人 年 月 日 時 分安全管理部門意見同意

12、簽字：安全負責(zé)人 年 月 日 時 分審批人意見 簽字： 年 月 日 時 分作業(yè)前，崗位當(dāng)班班長驗票 安全措施到位，可以作業(yè) 簽字：當(dāng)班班長/安全員 年 月 日 時 分完工驗收完工時間：2016年5月13日16時20分動火所在單位簽字：所在單位負責(zé)人動火單位：簽字：作業(yè)負責(zé)人由作業(yè)申請單位填寫，由作業(yè)所在車間負責(zé)人簽字。安全交底和風(fēng)險告知確認卡作業(yè)單位XX建設(shè)有限公司/維修車間項目負責(zé)人所在車間安全員或主任作業(yè)內(nèi)容XX車間1#罐內(nèi)襯進行防腐處理作業(yè)時間 2016年 5月13日8時30分至5月13日16時30分作業(yè)人員：作業(yè)人1、作業(yè)人2基 本 要 求作業(yè)前，項目負責(zé)人應(yīng)對施工作業(yè)人員進行安全交底

13、和風(fēng)險告知，內(nèi)容包括作業(yè)許可范圍及作業(yè)環(huán)境、作業(yè)風(fēng)險、防范措施（工藝、設(shè)備、個體防護等）、應(yīng)急措施及其他注意事項。作業(yè)人員應(yīng)按照風(fēng)險告知內(nèi)容，逐條對接確認，落實到位后方可作業(yè)。安全交底和風(fēng)險告知內(nèi)容作業(yè)許可范圍及作業(yè)環(huán)境：xx儲罐內(nèi)防腐作業(yè)，作業(yè)時間8小時，作業(yè)前現(xiàn)場檢測有毒介質(zhì)氣體和可燃氣體濃度為0.0%，氧含量20.4%。作業(yè)風(fēng)險：中毒和窒息防范措施（工藝、設(shè)備、個體防護等）： 對儲罐內(nèi)的物質(zhì)進行置換、放空，穿戴好勞保用品，現(xiàn)場配備滅火器，救援繩，安排專人看護，保持與作業(yè)人員通訊正常。 應(yīng)急措施： 發(fā)生中毒或窒息事故時，現(xiàn)場人員大聲呼叫，并撥打急救電話6299226、6299209，救援時

14、，戴好空氣呼吸器，迅速將人員轉(zhuǎn)移到空氣流通的地方，進行心肺復(fù)蘇急救。其他注意事項：照明設(shè)備使用安全電壓，在潮濕容器內(nèi)，作業(yè)人員站在絕緣板上。企業(yè)負責(zé)人簽字：車間安全員或主任我方所有施工作業(yè)人員已明確該項目的風(fēng)險并清楚了危害、防范措施和其它注意事項。 作業(yè)單位現(xiàn)場負責(zé)人簽字：張XX 時 間：2016年5月13日部門拼音簡寫+作業(yè)名稱簡寫+年份+編號在距墜落基準(zhǔn)面2m及2m以上有可能墜落的高處進行的作業(yè)。墜落基準(zhǔn)面：指墜落處最低點的水平面。高處安全作業(yè)證不超過7天申請單位作業(yè)單位申請人作業(yè)現(xiàn)場負責(zé)人作業(yè)證編號作業(yè)時間自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止作業(yè)地點高處等級分為（四級）：一級

15、高處作業(yè)（2mh5m）、二級高處作業(yè)（5mh15m）、三級高處作業(yè)（15mh30m）、特級高處作業(yè)（h30m）B1罐區(qū)管道架作業(yè)內(nèi)容拆除廢棄管線作業(yè)高度10m作業(yè)類別二級登高作業(yè)作業(yè)單位xx公司監(jiān)護人xxx作業(yè)人王XX涉及的其他特殊作業(yè)動火作業(yè)等危害辨識高處墜落、灼燙序號安全措施確認人1作業(yè)人員身體條件符合要求2作業(yè)人員著裝符合工作要求作業(yè)現(xiàn)場負責(zé)人對安全措施進行確認后簽字3作業(yè)人員佩戴合格的安全帽4作業(yè)人員佩戴安全帶、安全帶高掛低用5作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩6作業(yè)人員佩戴：A.過濾式防毒面具或口罩，B.空氣呼吸器7現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定8垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施9梯

16、子、繩子符合安全規(guī)定10石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負荷的要求11作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固12采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求，（需采用并已采用/無需采用）防爆燈1330m以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具14其他安全措施： 現(xiàn)場作業(yè)人員正確穿戴勞保用品 編制人：車間安全員或主任實施安全教育人作業(yè)現(xiàn)場負責(zé)人生產(chǎn)單位作業(yè)負責(zé)人意見 同意 簽字：車間主任 年 月 日 時 分作業(yè)單位負責(zé)人意見 同意 簽字：作業(yè)單位負責(zé)人 年 月 日 時 分審核部門意見 簽字： 年 月 日 時 分審批部門意見 同意 簽字：設(shè)備管理部門 年 月 日 時 分完工驗收 合格 簽字：車間主任或安全員

17、 年 月 日 時 分吊運人員及作業(yè)證號，指揮人員及作業(yè)證號。部門拼音簡寫+作業(yè)名稱簡寫+年份+編號m40t，三級吊裝40tm100t，二級吊裝；m100t，一級吊裝。小于10t不用辦理作業(yè)證。不超過當(dāng)天利用各種吊裝機具將設(shè)備、工件、器具、材料等吊起，使其發(fā)生位置變化的作業(yè)過程。吊裝安全作業(yè)證吊裝地點xx車間吊裝工具名稱吊車作業(yè)證編號吊裝人員及特殊工種作業(yè)證號監(jiān)護人xxx吊裝指揮及特殊工種作業(yè)證號起吊重物質(zhì)量（t）20t（三級吊裝）作業(yè)時間自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止吊裝內(nèi)容行吊橫梁安裝危害辨識物體打擊、起重傷害序號安全措施確認人1吊裝質(zhì)量大于等于40t的重物和土建工程主體結(jié)

18、構(gòu)；吊裝物體雖不足40t，但形狀復(fù)雜、剛度小、長徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊，已編制吊裝作業(yè)方案，且經(jīng)作業(yè)主管部門和安全管理部門審查，報主管（副總經(jīng)理/總工程師批準(zhǔn)）2指派專人監(jiān)護，并監(jiān)守崗位，非作業(yè)人員禁止入內(nèi)3作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護器具和個體防護用品4已與分廠（車間）負責(zé)人取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號作業(yè)現(xiàn)場負責(zé)人對安全措施進行確認后簽字5已在吊裝現(xiàn)場設(shè)置安全警戒標(biāo)志，無關(guān)人員不許進入作業(yè)現(xiàn)場6夜間作業(yè)采用足夠的照明7室外作業(yè)遇到（大雪/暴雨/大霧/六級以上大風(fēng)），已停止作業(yè)8檢查起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、纜風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機具，保證安全可靠9明確分工、堅守崗位，并按規(guī)定的聯(lián)絡(luò)信號，統(tǒng)一指

19、揮10將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點，需經(jīng)工程處審查核算并批準(zhǔn)11吊裝繩索、纜風(fēng)繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離12人員隨同吊裝重物或吊裝機械升降，應(yīng)采取可靠的安全措施，并經(jīng)過現(xiàn)場指揮人員批準(zhǔn)13利用管道、管架、電桿、機電設(shè)備等作吊裝錨點，不準(zhǔn)吊裝14懸吊重物下方站人、通行和工作，不準(zhǔn)吊裝15超負荷或重物質(zhì)量不明，不準(zhǔn)吊裝16斜拉重物、重物埋在地下或重物堅固不牢，繩打結(jié)、繩不齊，不準(zhǔn)吊裝17棱角重物沒有襯墊措施，不準(zhǔn)吊裝18安全裝置失靈，不準(zhǔn)吊裝19用定型起重吊裝機械（履帶吊車/輪胎吊車/矯式吊車等）進行吊裝作業(yè)，遵守該定型機械的操作規(guī)程20作業(yè)過程中應(yīng)先用低高度、短行程試吊21作業(yè)現(xiàn)

20、場出現(xiàn)危險品泄漏，立即停止作業(yè)，撤離人員22作業(yè)完成后現(xiàn)場雜物已清理23吊裝作業(yè)人員持有法定的有效的證件24地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機械的負重量已確認，保護措施已落實25起吊物的質(zhì)量（20）t，經(jīng)確認，在吊裝機械的承重范圍26在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護措施27作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置28作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)，無架空線路29人員出入口和撤離安全措施已落實：A.指示牌；B.指示燈30結(jié)合現(xiàn)場實際情況制定安全措施在爆炸危險生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，機動車排氣管已裝火星熄滅器31現(xiàn)場夜間有充足照明：36V、24V、12V防水型燈；36V

21、、24V、12V防爆型燈32作業(yè)人員已佩戴防護器具33其他安全措施： 編制人：車間安全員或主任實施安全教育人作業(yè)現(xiàn)場負責(zé)人生產(chǎn)單位安全部門負責(zé)人（簽字）：xxx生產(chǎn)單位負責(zé)人（簽字）：xxx作業(yè)單位安全部門負責(zé)人（簽字）：xxx作業(yè)單位負責(zé)人（簽字）：xxx審批部門意見 同意簽字：設(shè)備管理部門 年 月 日 時 分部門拼音簡寫+作業(yè)名稱簡寫+年份+編號在化學(xué)品生產(chǎn)單位內(nèi)交通主、支路與車間引道上進行工程施工、吊裝、吊運等各種影響正常交通的作業(yè)。斷路安全作業(yè)證申請單位斷路所在部門申請人所在部門人員作業(yè)證編號作業(yè)單位xx施工單位涉及相關(guān)單位（部門）一個作業(yè)周期由于什么原因進行什么作業(yè)，需斷路寫明相關(guān)部

22、門斷路原因斷路時間自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止斷路地段示意圖及相關(guān)說明： 簽字： 年 月 日 時 分危害辨識作業(yè)現(xiàn)場負責(zé)人簽字機械傷害序號安全措施確認人1作業(yè)前，制定交通組織方案（附后），并已通知相關(guān)部門或單位2作業(yè)前，在斷路的路口和相關(guān)道路上設(shè)置交通警示標(biāo)志，在作業(yè)區(qū)附近設(shè)置路欄、道路作業(yè)警示燈、導(dǎo)向標(biāo)等交通警示設(shè)施3夜間作業(yè)設(shè)置警示燈4其他安全措施： 編制人：實施安全教育人xxx申請單位意見 同意 簽字：所在部門負責(zé)人 年 月 日 時 分作業(yè)單位意見 同意 簽字：作業(yè)單位現(xiàn)場負責(zé)人 年 月 日 時 分有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門會簽意見 簽字：有關(guān)部門負

23、責(zé)人 年 月 日 時 分審批部門意見 同意 簽字：工程管理部門 年 月 日 時 分完工驗收 同意 簽字：所在部門負責(zé)人或安全員年 月 日 時 分挖土、打樁、鉆探、坑探、地錨入土深度在0.5m以上；使用推土機、壓路機等施工機械進行填土或平整場地等可能對地下隱蔽設(shè)施產(chǎn)生影響的作業(yè)。動土安全作業(yè)證動土作業(yè)審批人員申請單位動土所在單位申請人項目負責(zé)人作業(yè)證編號部門拼音簡寫+作業(yè)名稱簡寫+年份+編號監(jiān)護人一個作業(yè)周期xxx作業(yè)時間自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止作業(yè)地點xx車間作業(yè)單位xx公司涉及的其他特殊作業(yè)所在單位填寫并簽字臨時用電作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面積、并附件圖）：

24、簽字： 年 月 日 時 分危害辨識機械傷害、車輛傷害序號安全措施確認人1作業(yè)人員作業(yè)前已進行了安全教育2作業(yè)地點處于易燃易爆場所，需要動火時已辦理了動火證3地下電力電纜已確認保護措施已落實4地下通訊電（光）纜，局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已確認保護措施已落實5地下供排水、消防管線、工藝管線已確認保護措施已落實6已按作業(yè)方案圖規(guī)劃線和立樁7動土地點有電線、管道等地下設(shè)施，已向作業(yè)單位交待并派人監(jiān)護；作業(yè)時輕挖，未使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機械工具8作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設(shè)置9已進行放坡處理和固壁支撐10人員出入口和撤離安全措施已落實：A.梯子；B.修坡道11道路施工作業(yè)已報：交通、消防

25、、安全監(jiān)督部門、應(yīng)急中心12備有可燃氣體檢測儀、有毒介質(zhì)檢測儀13現(xiàn)場夜間有充足照明：A.36V、24V、12V防水型燈；B.36V、24V、12V防爆型燈14作業(yè)人員已佩戴防護器具15動土范圍內(nèi)無障礙物，并已在總圖上做標(biāo)記16其他安全措施： 編制人：實施安全教育人項目負責(zé)人申請單位意見 同意 簽字：所在部門負責(zé)人 年 月 日 時 分作業(yè)單位意見 同意 簽字：作業(yè)單位現(xiàn)場負責(zé)人 年 月 日 時 分有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門會簽意見 簽字：有關(guān)部門負責(zé)人 年 月 日 時 分審批部門意見 同意 簽字：工程管理部門 年 月 日 時 分完工驗收 同意 簽字：所在部門負責(zé)人或安全員年

26、月 日 時 分部門拼音簡寫+作業(yè)名稱簡寫+年份+編號正式運行的電源上所接的非永久性用電臨時用電安全作業(yè)證申請單位作業(yè)單位申請人作業(yè)人或作業(yè)現(xiàn)場負責(zé)人作業(yè)證編號不超過15天，特殊情況不超過1個月作業(yè)時間自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止作業(yè)地點xx車間xx崗位電源接入點工作電壓380V用電設(shè)備及功率電焊機+功率大小作業(yè)人王xx電工證號T+身份證號危害辨識觸電序號安全措施確認人1安裝臨時線路人員持有電工作業(yè)操作證作業(yè)現(xiàn)場負責(zé)人2在防爆場所使用的臨時電源、元器件和線路達到相應(yīng)的防爆等級要求3臨時用電的單項和混用線路采用五線制4臨時用電線路在裝置內(nèi)不低于2.5m，道路不低于5m5臨時用電線路架空進線未采用裸線，未在樹或腳手架上架設(shè)6暗管埋設(shè)及地