院感工作流程圖.doc

1、類別YGGZLC修訂日期：2017年9月8日醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制流程依據(jù)醫(yī)院 感染管理 相關(guān)政策、 制度、質(zhì)量 標準_院感科研，作靖咸tnl 口培川1兀心沖隊“口 ”|醫(yī)療廢物管理/ 4 /ZX 1 1=1寸舀母三R尸 rXf 阻3廂曷重點部門感控管理 建筑布局流程笏與耐藥菌感控埋 參與抗菌藥物管理醫(yī)院感染漏報率醫(yī)院感染發(fā)生率 職業(yè)防護參T犬:反公共衛(wèi)生爭醫(yī)院感染目標性監(jiān)測參與耐藥菌監(jiān)測參與抗生素使用監(jiān)測感染病例監(jiān)測消毒滅菌效果監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測 協(xié)助感染流行病學(xué)調(diào)查 制定制度、操作流程院感科執(zhí)行措施結(jié)構(gòu)反饋持續(xù)改進工作計劃質(zhì)量監(jiān)督考核評估主 管 副 院 長院感病例報告卡傳遞流程醫(yī)院感染散發(fā)病

2、例監(jiān)測流程類別YGGZLC修訂日期：2017年9月8日修訂日期：2017年9月8日類別YGGZLC貝多重耐藥菌病例報告流程類別YGGZLC修訂日期：2017年9月8日臨床科室報告根據(jù)臨床表現(xiàn)和檢驗結(jié)果做出判斷和處理社區(qū)感染開具隔離醫(yī)囑醫(yī)院感染檢驗科 發(fā)現(xiàn)多 重耐藥 菌通知主管醫(yī)師24 1、電話上報小時內(nèi):2、填寫多重耐藥菌感染病例報告監(jiān)督落實卡«多訪、調(diào)查、指導(dǎo)感染病人管理登記表4、填寫醫(yī)P 例登一U感染病 己表5、填寫醫(yī)垸感染病 感染主管醫(yī)1、電話師24小時內(nèi): 上報2、填寫多重耐藥菌感染病感染病 表院感科例報告卡人管理登記隔離措施<菌科產(chǎn)理感i藥院多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院

3、感染控制流程類別YGGZLC修訂日期：2017年9月8日類別 YGGZLC附件2醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護處置流程修訂日期：2017年9月8日類別YGGZLC修訂日期：2017年9月8日壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測流程（參照中華人民共和國國家標準 GB15981 1995）下排氣式壓力蒸汽滅菌器 或預(yù)真空壓力滅菌器將兩片嗜熱脂肪桿菌芽胞菌片（含菌量為5.0X 105 5.0X 106cfu/片）放入一小紙袋內(nèi), 共放3個小紙袋。放置位置如下:上層中層下層壓力蒸汽滅菌器 上、中層中央， 下層排氣口處 各放置一個菌片 小紙袋（如左圖）將菌片置于56± 1C培養(yǎng)箱培養(yǎng)48h后觀察顏色 變化，7天后觀察結(jié)

4、果。如澳甲酚紫陳水培養(yǎng) 基不變色，判定滅菌合格。若培養(yǎng)基由紫色變 為黃色判定為滅菌不合格內(nèi)鏡消毒效果監(jiān)測流程圖類別YGGZLC修訂日期：2017年9月8日醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測流程類 別 YGGZLC修訂日期：2017年9月8日采樣：被檢人員五指并4將浸有無菌稀釋液的棉拭子，在雙手屈面從指根到指端環(huán)境類別醫(yī)務(wù)人員手（cfu/cm 2）I<5丑<5m<10IV<15各類環(huán)境醫(yī)務(wù)人員手細菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標準注:類 別 YGGZLC修訂日期：2017年9月8日結(jié)果判定：I類環(huán)境：潔凈手術(shù)部符合GB50333要求其他潔凈場所<4.0II類環(huán)境：非潔凈手術(shù)室產(chǎn)房導(dǎo)管室<4.0

5、cFu（15min 直徑9cm 平皿）血液病病區(qū)、燒傷病區(qū)等保護性隔離用重癥監(jiān)護病區(qū)新生兒室1m類環(huán)境：母嬰同室消毒供應(yīng)室檢查包裝滅菌區(qū)和無放物品存放區(qū)，一<4.0 cFu（5min 直徑9cm平皿）其他普通住院病區(qū)等0 4.0二iv類環(huán)境：普通門（急）診及其檢查、治療室;感染性疾病科門診和病區(qū)一廠<4.0 cFu（5min 直徑9cm平皿）類別YGGZLC修訂日期：2017年9月8日使用中消毒劑的監(jiān)測流程類別YGGZLC修訂日期：2017年9月8日類別YGGZLC修訂日期：2017年9月8日類別特征常見組分或者廢物名稱感染性 廢物攜帶病原微生物具 有引發(fā)感染性疾病 傳播危險的醫(yī)療

6、廢 物1、被病人血液、體液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉簽、引流棉 條、紗布及其他各種敷料；一次性使用衛(wèi)生用品、一次性使用醫(yī)療用 品及一次性醫(yī)疔器械；廢棄的被服；其他被病人血液、體液、排泄物 污染的物品。2、醫(yī)療機構(gòu)收治的隔離傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃 圾。3、病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液。4、各種廢棄的醫(yī)學(xué)標本。5、廢棄的血液、血清。6、使用后的一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)疔器械視為感染性廢物。病理性 廢物診療過程中產(chǎn)生的 人體廢物和醫(yī)學(xué)實 驗動物尸體等。1、手術(shù)及其他診療過程中產(chǎn)生的廢棄的人體組織、器官等。2、醫(yī)學(xué)實驗動物的組織、尸體。3、病理切片后廢棄的人體組

7、織、病理臘塊等。損傷性 廢物能夠刺傷或者割傷 人體的廢棄的醫(yī)用 銳器。1、醫(yī)用針頭、縫合針。2、各類醫(yī)用銳器，包括：解剖刀、手術(shù)刀、備皮刀、手術(shù)鋸等。3、載玻片、玻璃試管、玻璃安甑等。藥物性 廢物過期、淘汰、變質(zhì)或 者被污染的廢棄的 藥品。1、廢棄的一般性藥品，如：抗生素、非處方類藥品等。2、廢棄的細胞毒性藥物和遺傳毒性藥物，包括：致癌性藥物，如硫陛喋 吟，苯丁酸氮芥、奈氮芥、環(huán)抱霉素、環(huán)磷酰胺、苯丙氨酸氮芥、司 莫司打、二苯氧氨、硫替派等；可以致癌性藥物，如：順柏、絲裂霉 素、阿霉素、苯巴比妥等；免疫抑制劑。3、廢棄的疫苗，血液制品等?；瘜W(xué)性 廢物具有毒性、腐蝕性易 燃易爆炸的廢棄的 化學(xué)物

8、品。1、醫(yī)學(xué)影像室、實驗室廢棄的化學(xué)制劑。2、廢棄的過氧乙酸、戊二醛等化學(xué)消毒劑。3、廢棄的汞血壓計、汞溫度計。注：一次性使用衛(wèi)生用品是指使用一次后丟棄的，與人體直接或者間接接觸的，并為達到人體 生理衛(wèi)生者衛(wèi)生保健目的而使用的各種日常生活用品一次性使用醫(yī)療用品是指臨床臨床用于病人檢查、診斷、治療、護理的指套、手套、吸痰 管、治療巾、皮膚清潔巾、擦手巾、壓舌板等接觸完整黏膜、皮膚的各類一次性使用醫(yī)療、護 理用品一次性醫(yī)療器械指醫(yī)療器械管理條例 及相關(guān)配套文件所規(guī)定的用于人體的一次性儀器、 設(shè)備、器具、材料等物品醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關(guān)廢物的管理，依照有關(guān)法 律、行政法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定、標準執(zhí)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)流程院感專職人員（大課）2次/年培訓(xùn)新來院職工崗前培訓(xùn)進修生在職職工接受醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)接受每年的醫(yī)院感染相關(guān)知識參加短期培訓(xùn)班，接受衛(wèi)生部醫(yī)院 感染培訓(xùn)基地和 省醫(yī)院感染質(zhì)量 控制與改進中心 的醫(yī)院感染知識 更新的培訓(xùn)考試成績備案全員性醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn),考試取證醫(yī)院感染管理科對重點人群、重點科室不定期輪訓(xùn)每季度院感簡報一期持證上岡定期檢查考核類別 YGGZLC修訂日期：2017年9月8日追蹤、評價、總結(jié)特殊感染手術(shù)的應(yīng)急預(yù)案醫(yī)院感染管理專職人員前瞻性監(jiān)測回顧性監(jiān)測目標性監(jiān)測專職人員分區(qū)管理