垂體催乳素瘤臨床路徑

1、衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201149號文件附件垂體催乳素瘤臨床路徑（2011年版）一、垂體催乳素瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為垂體催乳素瘤（ICD10：D35.2 M82710/0）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌代謝學(xué)（史軼蘩主編，科學(xué)出版社，1999年，第一版）、Williams textbook of endocrinology（Wilson JD主編,Harcourt Publishers Limited,1998年，第九版）和臨床診療指南內(nèi)分泌學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.性腺功能減退和泌乳：女性表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)，男性表現(xiàn)為性功能低減。部分患者可合并泌乳或觸發(fā)

2、泌乳。2.垂體腺瘤壓迫周圍組織的臨床表現(xiàn)：如頭疼、視野缺損；部分患者合并其他垂體功能減低的臨床表現(xiàn)。3.血清學(xué)測定催乳素水平顯著升高。4.鞍區(qū)MRI提示垂體有占位性病變。5.除外其他垂體疾病以及原發(fā)性甲狀腺功能減退癥、生理性、藥理性催乳素水平的升高。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌代謝學(xué)（史軼蘩主編，科學(xué)出版社，1999年，第一版）、Williams textbook of endocrinology（Wilson JD主編,Harcourt Publishers Limited,1998年，第九版）和臨床診療指南內(nèi)分泌學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.藥物治療：溴隱亭為首

3、選藥物。溴隱亭治療適用于：對溴隱亭敏感、無不可耐受及不良反應(yīng)的患者。對溴隱亭不耐受或治療效果不佳者可選用其他多巴胺受體激動(dòng)劑。不適用藥物治療情況：肝腎功能異常、對藥物治療不敏感或不能耐受其副作用。2.手術(shù)治療:大腺瘤及出現(xiàn)腫瘤壓迫癥狀、各種原因不能堅(jiān)持藥物治療以及藥物治療效果不佳者。3.放療或伽馬刀治療：不作為一線治療。適用于不能耐受藥物及手術(shù)治療或手術(shù)后輔助治療患者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1014天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：D35.2 M82710/0垂體催乳素瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)

4、，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖、血脂和電解質(zhì)； （3）X線胸片、心電圖、腹部超聲、乳腺及婦科超聲（女性）；（4）視力、視野檢測；（5）鞍區(qū)MRI：平掃+增強(qiáng)（對于微腺瘤應(yīng)該做動(dòng)態(tài)增強(qiáng)）；（6）PRL（休息狀態(tài)下）至少兩次。若PRL水平明顯升高，做溴隱亭敏感試驗(yàn)，以選擇確定藥物治療的有效性；（7）垂體前葉功能檢查：GH、IGF-1、甲狀腺功能、性腺功能、腎上腺皮質(zhì)功能等，必要時(shí)行相關(guān)的興奮或抑制試驗(yàn)。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）有多飲和多尿的癥狀時(shí)行垂體后葉功能檢查；（2）女性患者監(jiān)測基礎(chǔ)體溫。（七）藥

5、物選擇。1.多巴胺激動(dòng)劑：溴隱亭等。2.垂體前葉功能低減者補(bǔ)充相應(yīng)激素。3.垂體后葉素：根據(jù)是否存在中樞性尿崩癥合理用藥，如醋酸去氨加壓素或鞣酸加壓素等。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.采用藥物治療者可服藥后門診治療。3.采用手術(shù)治療轉(zhuǎn)相關(guān)科室手術(shù)。4.采用放療或伽瑪?shù)遁o助治療的患者轉(zhuǎn)放療科。（九）變異及原因分析。垂體生長激素/催乳素混合瘤、多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤?。∕EN）和McCuneAlbright綜合征患者不適用該路徑。二、垂體催乳素瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為垂體催乳素腺瘤（ICD10：D35.2 M82710/0）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年

6、月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1014天日期住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 完善輔助檢查 醫(yī)師查房，初步確定治療方案 向患者及其家屬告知病情及診治方案，簽署相關(guān)知情同意書 完成首次病程記錄等病歷書寫 必要時(shí)上級醫(yī)師查房，明確診斷，指導(dǎo)治療 完成醫(yī)師查房記錄 必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果 上級醫(yī)師查房 完善入院檢查項(xiàng)目 進(jìn)行必要的相關(guān)科室會(huì)診 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)分泌病護(hù)理常規(guī) 一/二/三級護(hù)理 飲食 用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì) 垂體前

7、葉及后葉功能檢查 X線胸片、心電圖、超聲、垂體MRI（平掃+增強(qiáng)） 視力視野檢查長期醫(yī)囑： 一/二/三級護(hù)理 飲食 用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 補(bǔ)充必要檢查 其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估 嚴(yán)密觀察患者病情變化 宣教（內(nèi)分泌病知識） 觀察病情變化 按時(shí)評估病情，相應(yīng)護(hù)理到位病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3-7天住院第8-12天住院第13-14天（出院日）主要診療工作 三級醫(yī)師查房 根據(jù)檢查結(jié)果制定治療方案 三級醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成病歷書寫 觀察服用藥物后副反應(yīng)及催乳素變化 不能耐受藥物治療的患者轉(zhuǎn)

8、腦外科或放療科 上級醫(yī)師查房，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一/二/三級護(hù)理 飲食 用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異?；?yàn) 依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑： 一/二/三級護(hù)理 飲食 用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異常化驗(yàn) 依據(jù)病情需要下達(dá)出院醫(yī)囑： 出院帶藥 定期門診隨訪 監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、催乳素、垂體激素監(jiān)測主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 心理與生活護(hù)理 觀察患者情況 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者生活護(hù)理 出院帶藥服用指導(dǎo) 特殊護(hù)理指導(dǎo) 交待常見的藥物不良反

9、應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床路徑（2011年版）一、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（ICD10：M80M81）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌代謝學(xué)（史軼蘩主編，科學(xué)出版社，1999年，第一版）、原發(fā)性骨質(zhì)疏松診療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)）、臨床診療指南內(nèi)分泌學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：骨痛和/或脆性骨折史。2.骨密度(雙能X線骨密度儀測定腰椎和髖部)：降低超過2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松（T值-2.5

10、）。3.影像學(xué)提示有骨質(zhì)疏松。4.應(yīng)除外繼發(fā)性骨質(zhì)疏松或其他骨骼疾病。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌代謝學(xué)（史軼蘩主編，科學(xué)出版社，1999年，第一版）、原發(fā)性骨質(zhì)疏松診療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)）、臨床診療指南內(nèi)分泌學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.基礎(chǔ)措施。 （1）調(diào)整生活方式。（2）基本骨營養(yǎng)補(bǔ)充劑（鈣劑、維生素D類）。2.藥物治療。（1）抑制骨吸收藥物。（2）促進(jìn)骨形成藥物。（3）具有抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成雙重作用的藥物。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1014天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：M80-M81原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥疾病編碼。2.

11、當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血鈣、磷、堿性磷酸酶、血沉、24小時(shí)尿鈣、磷、血?dú)夥治?；?）胸片、心電圖、腹部B超；（4）胸、腰椎、骨盆及可疑骨折骨骼X線檢查；（5）雙能X線骨密度儀測定腰椎和髖部骨密度。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）血甲狀旁腺激素（PTH）、25(OH)D3、1,25(OH)2D3、骨鈣素、骨特異性堿性磷酸酶、抗酒石酸酸性磷酸酶等骨生化指標(biāo)；（2）性腺激素;（3）疑有繼發(fā)性骨質(zhì)疏松或其

12、他骨骼疾病者可選擇：骨掃描、血免疫固定電泳、尿免疫固定電泳、骨髓形態(tài)學(xué)檢查、甲狀腺功能、血總皮質(zhì)醇、24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇測定等。（七）治療方案與藥物選擇。1.基礎(chǔ)措施。 （1）調(diào)整生活方式。（2）基本骨營養(yǎng)補(bǔ)充劑。A.鈣劑：平均每日鈣補(bǔ)充量為8001000mg。B.維生素D：推薦劑量為40O800IU(1020g)/d，老年人或肝腎功能障礙者推薦活性維生素D（阿法骨化醇、骨化三醇）。2.藥物選擇。（1）抑制骨吸收藥物。A.雙膦酸鹽類（阿侖膦酸鈉、唑來膦酸等）。B.降鈣素類（鮭魚降鈣素、鰻魚降鈣素）。C.選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)（雷洛昔芬）。D.雌激素類。（2）促進(jìn)骨形成藥物（人PT

13、H134等）。（3）具有抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成雙重作用的藥物（雷奈酸鍶）。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。明確診斷，治療無嚴(yán)重不良反應(yīng)。（九）變異及原因分析。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的病因或其他骨骼疾病，則退出該路徑。二、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（ICD10：M80M81）患者姓名：性別： 年齡： 門診號：住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1014天日期住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 完善輔助檢查 醫(yī)師查房，初步確定診斷 向患者及其家屬告知病情及診治方案，簽署相關(guān)知情同意書 完成首次病程記錄等病歷書

14、寫 必要時(shí)上級醫(yī)師查房，明確診斷，指導(dǎo)治療 完成醫(yī)師查房記錄 必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果 對癥治療 上級醫(yī)師查房 完善入院檢查項(xiàng)目 繼續(xù)對癥治療 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 進(jìn)行必要的相關(guān)科室會(huì)診重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)分泌病護(hù)理常規(guī) 一/二/三級護(hù)理 飲食 視病情通知病重 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血鈣、磷、堿性磷酸酶、血沉、24小時(shí)尿鈣、磷、血?dú)夥治龅葯z查項(xiàng)目 胸片、心電圖、腹部B超 胸、腰椎、骨盆及可疑骨折骨骼X線檢查 骨密度(雙能X線骨密度儀測) 其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)分泌病護(hù)理常規(guī) 一/二/三級護(hù)理 飲食 用藥依據(jù)病情下

15、達(dá) 患者既往基礎(chǔ)用藥 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 補(bǔ)充必要檢查 其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估 宣教（預(yù)防跌倒的宣教） 宣教（內(nèi)分泌病知識） 觀察患者病情變化 按時(shí)評估病情，相應(yīng)護(hù)理到位病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第312天住院第1314天（出院日）主要診療工作 三級醫(yī)師查房 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能 根據(jù)體檢、化驗(yàn)檢查結(jié)果和既往資料，進(jìn)行鑒別診斷和確定診斷 疑有繼發(fā)性骨質(zhì)疏松或其它骨骼疾病者進(jìn)行相應(yīng)檢查 進(jìn)行必要的相關(guān)科室會(huì)診 根據(jù)檢查結(jié)果制定治療方案 注意觀察治療不良反應(yīng)，并對癥處理 完成病程記錄 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行評估

16、，確定有無治療不良反應(yīng)，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一/二/三級護(hù)理 飲食 根據(jù)不同病情選擇治療方案 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 補(bǔ)充完善有關(guān)檢查 對癥支持 其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 定期門診隨訪主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 心理與生活護(hù)理 出院帶藥服用指導(dǎo) 特殊護(hù)理指導(dǎo) 交待常見的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名原發(fā)性甲狀腺功能減退癥臨床路徑（2011年版）一、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一

17、）適用對象。第一診斷為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥（ICD10：E03.802）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué)（史軼蘩主編，科學(xué)出版社出版）、臨床診療指南內(nèi)分泌學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：怕冷、皮膚干燥、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、浮腫等。2.試驗(yàn)室檢查提示甲狀腺功能異常,TSH水平高于正常上限水平，甲狀腺素和/或游離甲狀腺素水平低于正常下限。常伴隨血中膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇及載脂蛋白升高，可伴隨貧血。3.甲狀腺B超提示甲狀腺可腫大，或伴甲狀腺結(jié)節(jié)等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué)（史軼蘩主編，科學(xué)出版社出版）、臨床診療指南內(nèi)分泌學(xué)分冊（中

18、華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.甲減替代藥物：左甲狀腺素片或甲狀腺片。2.血脂代謝異常治療：經(jīng)予低脂飲食，必要時(shí)可予以降脂藥物治療。3.少量心包積液治療：除外結(jié)核性心包炎后，少量心包積液，可隨著甲減的好轉(zhuǎn)而逐漸消退。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1014天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：E03.802原發(fā)性甲狀腺功能減退癥疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血沉；（2）肝腎功能、血糖、血脂、肌酶譜、電解質(zhì)； （3）胸片、心

19、電圖、腹部B超、超聲心動(dòng)圖；（4）甲狀腺功能及抗體測定、甲狀腺B超。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）疑有腫瘤者可選擇：甲狀腺球蛋白、降鈣素、甲狀腺顯像檢查。（2）疑為繼發(fā)性甲減者可選擇：鞍區(qū)核磁平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及垂體功能檢查。（3）若有突眼，行眼部A超或B超或CT，請眼科協(xié)助診治。（4）可選做血清泌乳素、甲狀腺吸碘率。（七）選擇用藥。1.甲減替代藥物：左甲狀腺素片或甲狀腺片。2.對癥治療和防治并發(fā)癥相關(guān)藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.經(jīng)檢查確定為繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥者退出路徑。2.甲狀腺功能減退危象者退出路徑。

20、3.大量心包積液者，退出路徑。4.替代后出現(xiàn)快速心率失常、心功能不全、心肌缺血者退出路徑。二、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥（ICD-10：E03.802）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1014天日期住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 完善輔助檢查 醫(yī)師查房，初步確定治療方案 向患者及其家屬告知病情及診治方案，簽署相關(guān)知情同意書 完成首次病程記錄等病歷書寫 必要時(shí)上級醫(yī)師查房，明確診斷，指導(dǎo)治療 完成醫(yī)師查房記錄 必要時(shí)向患者及家屬介紹病情

21、變化及相關(guān)檢查結(jié)果 上級醫(yī)師查房 完善入院檢查項(xiàng)目 進(jìn)行必要的相關(guān)科室會(huì)診 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī) 一/二/三級護(hù)理 低脂飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血沉 肝腎功能、血糖、血脂、肌酶譜、電解質(zhì) 胸片、心電圖、腹部B超 超聲心動(dòng)圖 甲狀腺功能及抗體測定、甲狀腺B超 其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一/二/三級護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 根據(jù)甲狀腺功能測定結(jié)果，給予左甲狀腺素片或甲狀腺片 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 補(bǔ)充必要檢查 心內(nèi)科會(huì)診 眼科會(huì)診（有突眼時(shí)） 其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估，注意患者

22、精神和體溫，預(yù)防甲減危象 宣教（甲狀腺疾病知識） 觀察病情變化 按時(shí)評估病情，相應(yīng)護(hù)理到位病情變異記錄無 有，原因：1.2無 有，原因：1.2護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第312天住院第1314天（出院日）主要診療工作 三級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 監(jiān)測心率、心律、心功能變化 復(fù)查異?；?yàn) 上級醫(yī)師查房，評估病情，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一/二/三級護(hù)理 飲食 左甲狀腺素片或甲狀腺片 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異?；?yàn) 其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 定期門診隨訪 監(jiān)測甲狀

23、腺功能、血脂、心電圖主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者生活護(hù)理 出院帶藥服用指導(dǎo) 特殊護(hù)理指導(dǎo) 交待常見的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診病情變異記錄無 有，原因：1.2無 有，原因：1.2護(hù)士簽名醫(yī)師簽名尿崩癥臨床路徑（2011年版）一、尿崩癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為中樞性尿崩癥（ICD-10：E23.2）或腎性尿崩癥（ICD-10：N25.1）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌代謝學(xué)（史軼蘩主編，科學(xué)出版社，1999年，第一版）、Williams textbook of endocrinology（Wilson JD 主編，Harcour Publi

24、shers Limited，1998年，第九版）和臨床診療指南內(nèi)分泌學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：多尿、煩渴、多飲等癥狀。2.24小時(shí)尿量增加，尿比重和滲透壓降低，血滲透壓可增高。3.禁水加壓素試驗(yàn)提示尿崩癥改變。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌代謝學(xué)（史軼蘩主編，科學(xué)出版社，1999年，第一版）、Williams textbook of endocrinology（Wilson JD 主編，Harcour Publishers Limited，1998年，第九版）和臨床診療指南內(nèi)分泌學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.中樞性尿崩癥：藥物以ADH類似

25、物替代治療為首選。之后是病因的治療，根據(jù)不同病因選擇相應(yīng)治療。2.腎性尿崩癥:可以選擇噻嗪類利尿劑、吲哚美辛等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1014天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：E23.2中樞性尿崩癥疾病編碼或ICD-10：N25.1腎性尿崩癥疾病編碼。 2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)（含尿比重）、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血滲透壓、尿滲透壓；（3）胸片、心電圖、腹部B超。2.對于確診為中樞性尿崩癥進(jìn)行以下檢查：（1）

26、下丘腦鞍區(qū)MRI或CT（平掃+增強(qiáng)）；（2）相應(yīng)的垂體前葉功能檢查。（七）選擇用藥。1.中樞性尿崩癥；（1）ADH類似物（鞣酸加壓素或醋酸去氨加壓素)。（2）其他藥物（磺丙脲、卡馬西平、氯貝丁酯、噻嗪類利尿劑、吲哚美辛等）。2.腎性尿崩癥。 噻嗪類利尿劑以及保鉀利尿劑。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.一般情況良好。 2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。腫瘤、炎癥和自身免疫性疾病如肉芽腫等導(dǎo)致的中樞性尿崩癥患者不適用本路徑。二、尿崩癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為中樞性尿崩癥（ICD-10：E23.2）或腎性尿崩癥（ICD-10：N25.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號

27、： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1014天日期住院第1天住院第27天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 完善輔助檢查 醫(yī)師查房，初步確定治療方案 向患者及其家屬告知病情及診治方案，簽署相關(guān)知情同意書 完成首次病程記錄等病歷書寫 必要時(shí)上級醫(yī)師查房，明確診斷，指導(dǎo)治療 完成醫(yī)師查房記錄 必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 完善入院檢查項(xiàng)目 禁水加壓素試驗(yàn) 根據(jù)影像學(xué)結(jié)果鑒別診斷腎性尿崩癥或中 樞性尿崩癥 進(jìn)行必要的相關(guān)科室會(huì)診重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)分泌疾病護(hù)理常規(guī) 一/二/三級護(hù)

28、理 飲食 記錄出入量臨時(shí)醫(yī)囑 血常規(guī)、尿常規(guī)（含尿比重）、大便常規(guī) 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血滲透壓、尿滲透壓 胸片、心電圖、腹部B超 下丘腦鞍區(qū)MRI或CT（平掃+增強(qiáng)） 相應(yīng)的垂體前葉功能檢查長期醫(yī)囑： 內(nèi)分泌疾病護(hù)理常規(guī) 一/二/三級護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 記錄出入量 腎性尿崩癥給與主動(dòng)限水，氫氯噻嗪 中樞性尿崩癥給與醋酸去氨加壓素或鞣酸加壓素或其他治療尿崩癥的藥物 其他激素替代治療臨時(shí)醫(yī)囑： 補(bǔ)充必要檢查 其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估 宣教（內(nèi)分泌病知識） 觀察病情變化 按時(shí)評估病情，相應(yīng)護(hù)理到位病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.

29、2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第8-12天住院第13-14天（出院日）主要診療工作 三級醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成病歷書寫 懷疑鞍區(qū)生殖細(xì)胞瘤取血及CSF查-HCG、AFP 中樞性尿崩癥中的明確腫瘤患者需外科或放療科會(huì)診 上級醫(yī)師查房，明確是否出院. 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：尿量異常減少時(shí)需立即就診，外科或放療科就診,返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一/二/三級護(hù)理 飲食 腎性尿崩癥：氫氯噻嗪，主動(dòng)限水 中樞性尿崩癥非腫瘤患者給予抗尿崩癥藥物 垂體前葉激素替代 相關(guān)科室會(huì)診臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異?；?yàn) 依據(jù)病情需

30、要下達(dá)出院醫(yī)囑： 出院帶藥 定期門診隨訪 監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、垂體激素監(jiān)測主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者生活護(hù)理 出院帶藥服用指導(dǎo) 特殊護(hù)理指導(dǎo) 交待常見的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥臨床路徑（2011年版）一、原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥（ICD-10：E21.0）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌代謝學(xué)（史軼蘩主編，科學(xué)出版社，1999年，第一版）、Williams textbook of endocr

31、inology（Wilson JD主編,Harcourt Publishers Limited,1998年，第九版）和臨床診療指南內(nèi)分泌學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病診療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：骨痛、病理性骨折、結(jié)石等。2.血總鈣、游離鈣和血甲狀旁腺素水平升高或高鈣抑制試驗(yàn)不被抑制。3.可有骨骼系統(tǒng)（骨吸收）、泌尿系統(tǒng)（結(jié)石或鈣化）、消化系統(tǒng)等表現(xiàn)。4.排除家族性低尿鈣性高鈣血癥及其他代謝性骨病。（三）治療方案的選擇。根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌代謝學(xué)（史軼蘩主編，科學(xué)出版社，1999年，第一版）、Williams textbook of en

32、docrinology（Wilson JD主編,Harcourt Publishers Limited,1998年，第九版）和臨床診療指南內(nèi)分泌學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病診療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.甲狀旁腺手術(shù)作為有癥狀或有并發(fā)癥的原發(fā)性甲旁亢患者首選治療，術(shù)后酌情補(bǔ)充鈣劑及維生素D制劑。2.急癥治療：適用于高鈣危象患者（血Ca3.5mmol/L）。（1）擴(kuò)容、促進(jìn)尿鈣排泄。（2）抑制骨吸收藥物：降鈣素，靜脈雙膦酸鹽。（3）H2受體拮抗劑，如西米替丁。（4）糾正電解質(zhì)紊亂，如低血鉀。（5）透析。3.藥物治療適用于：（1）病變定位不明確；

33、（2）無癥狀或癥狀輕微的血鈣水平輕度升高；（3）拒絕或不能耐受手術(shù)者。使用雙膦酸鹽、降鈣素、H2受體拮抗劑等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1014天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：E21.0原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥疾病編碼。2.生化檢查指標(biāo)符合需要住院指征：血總鈣或游離鈣水平升高，或血甲狀旁腺素（PTH）水平升高或不被抑制。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉；（3）胸片、心電圖、腹部B超、頸部B

34、超、頸部及胸部（縱隔）CT；（4）骨骼疼痛、骨折部位X線片;（5）多次測定血鈣、磷、堿性磷酸酶，血清PTH，24小時(shí)尿鈣、磷。2. 根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）頭顱、雙手、骨盆及四肢長骨X線片; 胸腰椎X線片；（2）腹平片、泌尿系統(tǒng)超聲；（3）甲狀旁腺核素掃描、DXA測定骨密度、全身骨掃描；（4）血清25-OH-D3、血漿游離鈣、骨生化指標(biāo)、血?dú)夥治?；?）腹部CT，胰淀粉酶。（七）治療方案與藥物選擇。1.甲狀旁腺手術(shù)作為有癥狀或有并發(fā)癥的原發(fā)性甲旁亢患者首選治療，術(shù)后根據(jù)血鈣水平及骨骼系統(tǒng)受累情況酌情給予補(bǔ)充鈣劑及維生素D制劑，注意監(jiān)測血鈣及24小時(shí)尿鈣水平。2.急癥治療：適用于高鈣

35、危象患者（血鈣3.5mmol/L）。（1）擴(kuò)容、促進(jìn)尿鈣排泄：使用生理鹽水補(bǔ)充細(xì)胞外液容量。容量補(bǔ)足后可同時(shí)使用速尿。注意電解質(zhì)（血鉀）變化和患者，尤其是老年患者的心、腎功能。（2）骨吸收抑制劑：雙膦酸鹽（靜脈）和/或降鈣素。（3）透析：上述措施無效時(shí)，可選擇透析。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。血鈣下降。（九）變異及原因分析。甲狀旁腺癌、合并多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。∕EN）、出現(xiàn)急性胰腺炎、腎功能減退、心律失常者不適用該路徑。二、原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥（ICD-10：E21.0）患者姓名：性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1014 天日期住院第1天住院第2天主要診療工作