血細(xì)胞分析儀測定問題及讀片(張時(shí)民)

1、血細(xì)胞分析儀測定問題及血細(xì)胞分析儀測定問題及讀片分析讀片分析北京協(xié)和醫(yī)院 張時(shí)民 李建英 王欣 李微前言目前具有白細(xì)胞五分類功能的中高端血細(xì)胞分析儀的應(yīng)用普越來越廣泛。五分類血細(xì)胞分析儀是一類性能明顯優(yōu)于電阻抗三分群法的血細(xì)胞分析儀，特別是在白細(xì)胞分類上具有優(yōu)勢，其測定原理已經(jīng)有文獻(xiàn)進(jìn)行過詳細(xì)的介紹1。但是再好的血細(xì)胞分析儀都有不足，作者曾在發(fā)表的文章中指出： “目前無論是五分類還是更多分類的儀器，仍然不能根本解決血細(xì)胞形態(tài)學(xué)的問題，不能完全以儀器分類取代人工分類。各種儀器都不會是圓滿的，各儀器均有特殊的缺陷和局限性，因此仍然會有各種問題發(fā)生” 2。國際血液學(xué)復(fù)檢專家組在1995年經(jīng)過大量實(shí)驗(yàn)

2、數(shù)據(jù)提出了自動血細(xì)胞計(jì)數(shù)和白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)的復(fù)檢規(guī)則（簡稱復(fù)檢規(guī)則）3 41條給我們提供了很好的借鑒，是對血細(xì)胞自動分析儀測定結(jié)果報(bào)告規(guī)則的良好的補(bǔ)充。參照復(fù)檢規(guī)則的制定原則，各個(gè)醫(yī)院均應(yīng)評價(jià)自己儀器的性能，根據(jù)醫(yī)院的特點(diǎn)，制定自己醫(yī)院的篩檢規(guī)則。目前無論是五分類還是更多的分類的儀器，仍然不能根本解決血液細(xì)胞形態(tài)學(xué)的問題，不能完全以儀器分類結(jié)果徹底取代人工分類。各種儀器都不會是圓滿的，各儀器均有特殊的缺陷和局限性，因此仍然會有各種問題發(fā)生。以下介紹的典型病例資料，其血液分析儀測定以下介紹的典型病例資料，其血液分析儀測定結(jié)果與患者實(shí)際情況明顯不符，通過觀察儀器結(jié)果與患者實(shí)際情況明顯不符，通過觀察儀

3、器測定數(shù)據(jù)、直方圖、散點(diǎn)圖、臨床診斷等，對測定數(shù)據(jù)、直方圖、散點(diǎn)圖、臨床診斷等，對結(jié)果的真實(shí)性提出質(zhì)疑，并根據(jù)相關(guān)的復(fù)檢規(guī)結(jié)果的真實(shí)性提出質(zhì)疑，并根據(jù)相關(guān)的復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行血涂片復(fù)檢，或者采用其他方法復(fù)查等則進(jìn)行血涂片復(fù)檢，或者采用其他方法復(fù)查等技術(shù)手段進(jìn)行復(fù)核，找到問題，解決問題，給技術(shù)手段進(jìn)行復(fù)核，找到問題，解決問題，給臨床醫(yī)生和患者回報(bào)真實(shí)的結(jié)果。臨床醫(yī)生和患者回報(bào)真實(shí)的結(jié)果。本文涉及到對血液分析儀數(shù)據(jù)、散點(diǎn)圖、直方本文涉及到對血液分析儀數(shù)據(jù)、散點(diǎn)圖、直方圖的圖的“讀片讀片”，同時(shí)對該樣本的血片進(jìn)行讀片。，同時(shí)對該樣本的血片進(jìn)行讀片。以下讀片結(jié)果希望和同行共同討論。以下讀片結(jié)果希望和同行共同

4、討論。病例病例1：退化細(xì)胞增加：退化細(xì)胞增加 退形性變（degeneration）：胞體腫大、結(jié)構(gòu)模糊、邊緣不清晰、核固縮、核腫脹、核溶解等現(xiàn)象。胞質(zhì)破裂后消失，只剩胞膜，則成裸核或籃狀細(xì)胞（basket cell）。退形性變亦可見于衰老細(xì)胞，在正常情況下為數(shù)及少?；颊哔Y料：A：何，男，74，門診號：16696782；臨床診斷：腦梗死后遺癥。B：汪，男，79：體檢號：TERY1980，臨床診斷：體檢。血細(xì)胞分析儀測定數(shù)據(jù)病例A的XE-2100數(shù)據(jù)和散點(diǎn)圖病例B的XE-2100數(shù)據(jù)和散點(diǎn)圖病例B的Advia-120數(shù)據(jù)和散點(diǎn)圖本病例結(jié)果討論復(fù)檢規(guī)則第18條：淋巴細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)值（Lym#）：（1）

5、復(fù)檢條件，首次結(jié)果5.0109/L（成人）或5.0109/L（12歲）（2）復(fù)檢要求：涂片鏡檢。血涂片對該樣本還進(jìn)行了顯微鏡計(jì)數(shù)核對，結(jié)果白細(xì)胞數(shù)量與儀器計(jì)數(shù)法基本一致。血涂片中出現(xiàn)較多的退化細(xì)胞，實(shí)際在進(jìn)行血片分類時(shí)這類細(xì)胞是不被記入的。但是作為一種裸核的成分，他會被儀器計(jì)入細(xì)胞總數(shù)中，而且被歸類于淋巴細(xì)胞群中，造成淋巴細(xì)胞假性升高。討論 1. 顯微鏡下白細(xì)胞分類時(shí)是否計(jì)入，是否向臨床提示這種細(xì)胞增多？增多的臨床意義？2. 血細(xì)胞分析儀測定時(shí)，這類細(xì)胞會被計(jì)入白細(xì)胞總數(shù)中嗎？3. 儀器計(jì)數(shù)時(shí)，這類細(xì)胞會被分類計(jì)數(shù)到那類細(xì)胞中？儀器會有報(bào)警嗎？報(bào)什么信息？4. 這類細(xì)胞增多時(shí)，對應(yīng)的解決方案？

6、病例病例2：有核紅細(xì)胞增加：有核紅細(xì)胞增加有核紅細(xì)胞（nucleated erythrocyte，NRBC）是幼稚的紅細(xì)胞，脫核后可成為網(wǎng)織紅細(xì)胞。正常人存在于骨髓中，末梢血中幾乎沒有。1周內(nèi)的嬰兒可見到少量NRBC。溶血性貧血、自身免疫性溶血性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、造血功能亢進(jìn)、血液造血系統(tǒng)惡性疾病或骨髓轉(zhuǎn)移腫瘤，化療期間應(yīng)用升血細(xì)胞藥物等情況下，可明顯增高?；颊哔Y料：劉，女，23歲，地中海性貧血，門診號：16709488該病例的Advia120散點(diǎn)圖該病例的XE-2100散點(diǎn)圖 本病例結(jié)果討論復(fù)檢規(guī)則第40條：NRBC報(bào)警：（1）復(fù)檢條件：陽性報(bào)警，（2）復(fù)檢要求：涂片鏡檢，如發(fā)現(xiàn)NRBC

7、，要求計(jì)數(shù)NRBC, 重新計(jì)算WBC結(jié)果。討論1. 血細(xì)胞分析儀計(jì)數(shù)白細(xì)胞時(shí)，可將有核紅細(xì)胞計(jì)數(shù)在白細(xì)胞總數(shù)中，而有核紅細(xì)胞也會被分類于體積較小的淋巴細(xì)胞群內(nèi)（三分群儀器更加明顯）。2. XE2100出現(xiàn)NRBC PRESENT等多項(xiàng)報(bào)警信息，不能完成白細(xì)胞分類；Advia120出現(xiàn)NRBC+等多項(xiàng)報(bào)警信息，雖進(jìn)行了白細(xì)胞分類，但是在LUC區(qū)出現(xiàn)大量細(xì)胞散點(diǎn)，在紅細(xì)胞的低色素區(qū)出現(xiàn)大量細(xì)胞散點(diǎn)，提示低色素性紅細(xì)胞增加，而NRBC色素含量較低。而且白細(xì)胞分類過程中由于NRBC體積小，易被劃入淋巴細(xì)胞區(qū)和LUC區(qū)，因此其分類結(jié)果也不正確。3. 根據(jù)復(fù)檢規(guī)則第40條進(jìn)行血涂片檢查，分類100個(gè)白細(xì)胞

8、可見到NRBC 288個(gè)，通過公式計(jì)算，實(shí)際的白細(xì)胞數(shù)量應(yīng)為12.47109/L。4.雖然兩種類型的儀器在白細(xì)胞總數(shù)計(jì)數(shù)上存在明顯差異，但是都對NRBC的出現(xiàn)進(jìn)行了報(bào)警。而XE-2100可以通過特有的NRBC測定程序得到NRBC相對數(shù)量為317%，可自動減除NRBC的干擾，得到白細(xì)胞真實(shí)數(shù)量。5. Advia120測定的白細(xì)胞數(shù)量只能通過人工計(jì)數(shù)方式和計(jì)算獲得白細(xì)胞正確結(jié)果。從兩種方法的NRBC的相對數(shù)量上和經(jīng)過核實(shí)的白細(xì)胞總數(shù)上看，兩種儀器和方法所獲得的結(jié)果還是非常接近的。在白細(xì)胞分類上，XE2100不能分類，而ADVIA120得到的結(jié)果也與人工分類結(jié)果有明顯不同，這是因?yàn)椴糠諲RBC可能進(jìn)

9、入淋巴和LUC區(qū)導(dǎo)致。此病例提示：對有NRBC提示報(bào)警信息的結(jié)果，應(yīng)及時(shí)核實(shí)直方圖，臨床資料，并推血涂片進(jìn)行觀察，采取必要的技術(shù)手段以獲得正確的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類結(jié)果。病例3：髓過氧化物酶缺乏髓過氧化物酶缺乏癥：(myeloperoxidase deficiency，MPO)是一種遺傳性吞噬細(xì)胞內(nèi)髓過氧化物酶缺陷的免疫缺陷病，該病罕見。多有家族史，自幼反復(fù)發(fā)生細(xì)菌或真菌感染。 MPO是吞噬細(xì)胞殺菌系統(tǒng)中另一酶系統(tǒng)當(dāng)酶活性甚低時(shí)，使中性粒細(xì)胞完全缺乏MPO-H2O2-鹵化物系統(tǒng)的殺菌活力，對化膿性細(xì)菌和真菌易感性增加。基因位于17q22-q23。無癥狀者不需治療，有感染者應(yīng)選用敏感抗生素。 研究表

10、明，中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞MPO缺陷病例嚴(yán)重感染和慢性炎癥的發(fā)生率明顯增高，而且對白假絲酵母菌等真菌感染的易感性增加。因此準(zhǔn)確診斷MPO缺陷癥具有重要的臨床意義。由于血涂片POX染色并不是常規(guī)應(yīng)用，而且對于MPO 部分缺陷診斷不敏感，故有關(guān)MPO缺陷病例的報(bào)道一直很少，直到Technicon /ADVIA系列血細(xì)胞分析儀應(yīng)用于臨床后，MPO缺陷的實(shí)驗(yàn)診斷才變得簡便、快速和實(shí)用?；颊哔Y料：A：李天祿，男，58歲，診斷：慢性腎功能衰竭，門診號：16480125B：BREZA MIROSLAWA，女，60歲，診斷：哮喘，住院號：c904366測定結(jié)果A：MPO DEF +；MPXI：-33.8B：MP

11、O DEF +；MPXI：-46.0A病例：Advia 120 散點(diǎn)圖和數(shù)據(jù)A病例：XE-2100散點(diǎn)圖和數(shù)據(jù)B病例：Advia120 散點(diǎn)圖和數(shù)據(jù)B病例：XE2100散點(diǎn)圖和數(shù)據(jù)Advia 120應(yīng)用獨(dú)特的過氧化物酶染色技術(shù)，因此可以根據(jù)細(xì)胞內(nèi)過氧化物酶含量的吸光度測定情況鑒別細(xì)胞，如果細(xì)胞不含過氧化物酶，或過氧化物酶含量較低，都會在Perox散點(diǎn)圖上出現(xiàn)異常圖形，而Baso散點(diǎn)圖上細(xì)胞分布正常。有經(jīng)驗(yàn)的檢驗(yàn)者可一眼看出。結(jié)果中出現(xiàn)Mono異常增高的現(xiàn)象，并伴有MPO DEF的報(bào)警提示信息，MPXI值明顯減低。關(guān)于髓過氧化物酶缺乏，在篩檢規(guī)則中沒有類似的條款。但此患者的報(bào)警信息中同時(shí)出現(xiàn)有A

12、TYPS+，Neut過低且Mono增高，這符合篩檢規(guī)則中的第17、19和第35條。討論1. Advia120對該類型患者的標(biāo)本，不能作出正常的細(xì)胞分類，但是根據(jù)散點(diǎn)圖、數(shù)據(jù)、報(bào)警信號，通過涂片觀察，可以篩檢出髓過氧化物酶缺乏的問題。2. 非采用過氧化物酶染色原理的儀器，如XE-2100）可以按照其自己的白細(xì)胞分類原理，獲得正常的白細(xì)胞分類結(jié)果。但是不能發(fā)現(xiàn)髓過氧化物酶缺乏的問題。是優(yōu)勢，還是不足？病例病例4：紅細(xì)胞冷凝集患者資料：楊，女， 61歲，體檢；體檢號碼：XH1322528冷凝集是一種現(xiàn)象，當(dāng)血液離體后，在低于體溫環(huán)境的試管內(nèi)發(fā)生肉眼可見的凝集現(xiàn)象，當(dāng)恢復(fù)至體溫條件時(shí)（37）這種凝集現(xiàn)

13、象還可以解除。冷凝集現(xiàn)象可以明顯影響血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)予以注意。可通過觀察監(jiān)測數(shù)據(jù)、報(bào)警信息和散點(diǎn)圖發(fā)現(xiàn)此問題。測定結(jié)果紅細(xì)胞聚集復(fù)溫后測定本病例結(jié)果討論根據(jù)復(fù)檢規(guī)則第13條：平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）：（1）復(fù)檢條件參考范圍上限20g/L，(2)復(fù)檢要求檢查標(biāo)本是否有脂血、溶血、凝集及球形紅細(xì)胞。本病例MCHC兩儀器測定結(jié)果分別為452g/L和557g/L，明顯高于標(biāo)準(zhǔn)。此外在Advia120的紅細(xì)胞散點(diǎn)圖上，見到明顯的相對獨(dú)立的大紅細(xì)胞群體，在XE-2100紅細(xì)胞直方圖右側(cè)，出現(xiàn)一個(gè)明顯的細(xì)胞峰群。這些都驗(yàn)證了部分紅細(xì)胞出現(xiàn)聚集的現(xiàn)象。討論1. 明顯的冷凝集現(xiàn)象肉眼可以初步觀察到，

14、此時(shí)不易輕易上機(jī)測定，易導(dǎo)致儀器管路堵塞。2. 如果未能及時(shí)觀察標(biāo)本外觀，或通過前處理系統(tǒng)自動運(yùn)行標(biāo)本檢測程序，該標(biāo)本已經(jīng)進(jìn)入機(jī)內(nèi)測定。在審核報(bào)告時(shí)可以通過紅細(xì)胞/血紅蛋白不成比例，MCV變大，MCHC，MCH，RDW明顯改變等信息，再次審核標(biāo)本外觀。3. Advia120具有測量單個(gè)紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（CHCM）的功能，其測定結(jié)果為326g/L，與MCHC差別明顯，因此可以發(fā)現(xiàn)問題。4. 有關(guān)紅細(xì)胞的報(bào)警信息，可供參考。如：RBC Agglut；Turb/HGB；Dimorph Pop；RBC Abn Dst；Macro；Aniso。5. 冷凝集現(xiàn)象是否對白細(xì)胞計(jì)數(shù)準(zhǔn)確性造成影響？病例5：大

15、血小板增多患者資料：李，病歷號：16756362 診斷：血小板減少癥血小板：是血液中的有形成分之一。形狀不規(guī)則，一般呈圓形，比紅細(xì)胞和白細(xì)胞小，有質(zhì)膜，沒有細(xì)胞核結(jié)構(gòu)。直徑多在14微米，大血小板可達(dá)7 8微米，與紅細(xì)胞接近，更大的血小板可大于紅細(xì)胞。 血細(xì)胞分析儀測定結(jié)果和血涂片XE-2100散點(diǎn)圖Advia 120散點(diǎn)圖討論：該病例根據(jù)復(fù)檢規(guī)則第7條：（1）首次結(jié)果1000109/L；（2）復(fù)檢要求：涂片鏡檢。復(fù)檢規(guī)則第31條：除PLT聚集報(bào)警外的PLT和MPV報(bào)警，復(fù)檢要求：涂片鏡檢。涂片鏡檢后發(fā)現(xiàn)體積較大的血小板明顯增加，采用XE-2100的光學(xué)法（PLT-O）和Advia120測定后所

16、得到的血小板計(jì)數(shù)結(jié)果，與顯微鏡計(jì)數(shù)法和血片上所見到的血小板分布情況非常接近。我們知道，三分群法血細(xì)胞分析儀往往不能很好的區(qū)分小紅細(xì)胞和大血小板之間的界限，因此計(jì)數(shù)結(jié)果可能不正確。而同樣采用阻抗法的五分類儀器也有類似問題。無論是小紅細(xì)胞增多（MPV減低），還是大血小板增多（LPLT增高，MPV增高），還是兩者都有，均應(yīng)復(fù)查血涂片，或用顯微鏡觀察稀釋后的血小板情況。用于對結(jié)果的確認(rèn)。病例6：瘧原蟲感染寄生于人類的瘧原蟲有4種，即間日瘧原蟲（Plasmodium vivax）、惡性瘧原蟲（Plasmodium falciparum）、三日瘧原蟲（Plasmodium malariae）和卵形瘧原蟲（

17、Plasmodium ovale），分別可以引發(fā)間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧。在我國主要有間日瘧原蟲和惡性瘧原蟲，三日瘧原蟲少見，卵形瘧原蟲罕見。瘧原蟲檢查一般是通過薄、厚血涂片染色，直接查找病原體。 患者資料患者A：蘇，男，45，半年前前往印度工作。回國后出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀。患者B： 患者因白細(xì)胞增高，發(fā)熱等因素到醫(yī)院血液科就診?；颊逜：XE-2100測定數(shù)據(jù)患者B：瘧原蟲感染和嗜酸性粒細(xì)胞在XE-2100散點(diǎn)圖上的表現(xiàn)特點(diǎn)XE-2100是根據(jù)側(cè)向角散射光強(qiáng)度和側(cè)向熒光強(qiáng)度進(jìn)行白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。瘧色素是瘧原蟲侵人血細(xì)胞消化血紅蛋白后的終產(chǎn)物，它是一種雙折光晶體，當(dāng)瘧原蟲裂殖體破裂，瘧色素從

18、感染的血細(xì)胞中釋放出來時(shí)，繼而被宿主白細(xì)胞所吞噬因此吞噬了瘧色素的部分中性粒細(xì)胞的側(cè)向角散射光強(qiáng)度改變，而被顯示在EO的散點(diǎn)圖區(qū)域內(nèi)。因而可出現(xiàn)EO與中性粒細(xì)胞間的間距變小的散點(diǎn)圖形。A病例同時(shí)出現(xiàn)Imm Gran報(bào)警信息，因此根據(jù)篩檢規(guī)則第24條：懷疑性報(bào)警IG（不成熟粒細(xì)胞）、桿狀核中性粒細(xì)胞（Band）報(bào)警提示除外。復(fù)檢條件：首次成人結(jié)果出現(xiàn)陽性報(bào)警，復(fù)檢要求：涂片鏡檢。B病例：未出現(xiàn)任何報(bào)警信息。而且臨床醫(yī)生并未提出進(jìn)行瘧原蟲檢查要求。如不復(fù)片檢查，非常容易漏掉。討論當(dāng)臨床醫(yī)生根據(jù)患者癥狀要求進(jìn)行瘧原蟲檢查時(shí)，應(yīng)該認(rèn)真檢查血涂片，同時(shí)用XE-2100血細(xì)胞分析儀測定，注意分析散點(diǎn)圖。當(dāng)未知病例審核報(bào)告時(shí)，瀏覽XE-2100散點(diǎn)圖時(shí)，如果見到嗜酸性粒細(xì)胞散點(diǎn)圖位置有變異，應(yīng)觀察血涂片。根據(jù)血細(xì)胞散點(diǎn)圖特征，不能確認(rèn)有瘧原蟲感染，僅可用于過篩，也不能確認(rèn)瘧原蟲類別。小結(jié)通過以上各類型病例讀片分析，可以看出五分類血細(xì)胞分析儀根據(jù)散點(diǎn)圖分布