腸外營養(yǎng)的應(yīng)用及護理

1、.腸外營養(yǎng)的應(yīng)用和護理腸外營養(yǎng)的應(yīng)用和護理.禁食時代機體的代謝改變禁食時代機體的代謝改變 正常成人一般每日約需能量1800kcal，由食物供給。禁食時，機體的代謝雖有降低，但仍需消耗能量。此時，機體只能動用自身的營養(yǎng)儲備。禁食24小時后，肝糖原即被耗盡，而肌糖原僅能被肌肉本身所利用。于是，體內(nèi)葡萄糖的來源轉(zhuǎn)由體內(nèi)蛋白質(zhì)的糖異生所供給，每日約需耗損蛋白質(zhì)75g。脂肪是機體最大的能源儲備，但機體需要一個過程才能利用脂肪供能。故禁食時間延長后，腦組織等逐漸適應(yīng)于氧化酮體以代替葡萄糖作為能量的來源。蛋白質(zhì)的糖異生減少，從而降低了氮的耗損，體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗將對機體的功能和結(jié)構(gòu)帶來影響，出現(xiàn)體重下降、抵抗

2、力減弱和肌無力等。在禁食的早期，如果每日從靜脈給予葡萄糖能夠明顯地減少蛋白質(zhì)的糖異生，起到節(jié)省蛋白質(zhì)的作用，補給葡萄糖還能防止脂肪代謝所產(chǎn)生的酮癥。.創(chuàng)傷或感染時機體代謝的改變創(chuàng)傷或感染時機體代謝的改變機體對創(chuàng)傷、手術(shù)或感染的代謝反應(yīng)與機體對禁食的代謝反應(yīng)不同，表現(xiàn)為高代謝和分解代謝。其程度與創(chuàng)傷和感染的嚴重程度成正比。此時，機體能量消耗增加，胰島素反應(yīng)不足，處理葡萄糖的能力降低，補充外源性葡萄糖對體蛋白的節(jié)省作用不如禁食時明顯。體內(nèi)蛋白質(zhì)分解加速，尿氮增加；脂肪動用加快；體重減輕。創(chuàng)傷后或嚴重感染時，能量需求可增加100%200%。如體溫增高1度，能量消耗增加12%。.重癥病人的機體代謝發(fā)生

3、紊亂重癥病人的機體代謝發(fā)生紊亂其基礎(chǔ)是：兒茶酚胺、胰高血糖素、皮質(zhì)醇等分解激素兒茶酚胺、胰高血糖素、皮質(zhì)醇等分解激素 的增高的增高 TNF TNF、IL-1IL-1、IL-6IL-6等細胞因子的釋放增加等細胞因子的釋放增加 PGE PGE2 2、NONO和白三烯和白三烯B B4 4等炎癥介質(zhì)產(chǎn)生增加等炎癥介質(zhì)產(chǎn)生增加其表現(xiàn)是: 蛋白質(zhì)分解增加蛋白質(zhì)分解增加 脂肪動員加速脂肪動員加速, ,肝臟脂肪合成增加肝臟脂肪合成增加 糖異生途徑激活糖異生途徑激活, ,糖氧化和攝取障礙糖氧化和攝取障礙( (與胰島與胰島 素受體作用受抑制相關(guān)素受體作用受抑制相關(guān)) )最終結(jié)果: 分解代謝分解代謝 合成代謝的高代

4、謝狀態(tài)合成代謝的高代謝狀態(tài).臨床營養(yǎng)支持目的 維護細胞正常代謝 支持組織器官功能維持氮平衡 增強抗感染能力 促進 參與機體生理功能 病人保持瘦肉體 修復(fù)組織器官機構(gòu) 康復(fù) 維持機體內(nèi)環(huán)境的 穩(wěn)定.營養(yǎng)支持方法選擇應(yīng)用原則營養(yǎng)支持方法選擇應(yīng)用原則腸內(nèi)與腸外優(yōu)先選擇腸內(nèi)周圍靜脈與中心靜脈優(yōu)先選擇周圍靜脈腸內(nèi)營養(yǎng)不足是可用腸外營養(yǎng)加強營養(yǎng)需要量較高或短期內(nèi)需要改善營養(yǎng)狀況時可用腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持時間較長時應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng).腸外營養(yǎng)的定義腸外營養(yǎng)的定義腸外營養(yǎng)PN:（Parenteral nutrition）是指營養(yǎng)要素由胃腸道以外的途徑供給機體，人在不進食狀況下仍然可以維持良好的營養(yǎng)狀況，增加體重，

5、愈合創(chuàng)傷，幼兒也可以生長發(fā)育，稱胃腸外營養(yǎng)，也稱人工胃腸。.腸外營養(yǎng)的成分腸外營養(yǎng)的成分電解質(zhì)氨基酸微量元素水糖脂肪. 腸外營養(yǎng)中最佳氮來源是L-氨基酸溶液。 在腸外營養(yǎng)中最佳的非蛋白質(zhì)能量來源應(yīng)是糖和脂肪所組成的雙能源。在腸外營養(yǎng)中最佳的非蛋白質(zhì)能量來源應(yīng)是糖和脂肪所組成的雙能源。 食物中大部份碳水化合物都是以葡萄糖形式到達機體組織。葡萄糖是最佳的碳水化合物。血糖水平監(jiān)測不僅容易做而且化費少。葡萄糖在過去腸外營養(yǎng)中，常作為唯一能量來源，但現(xiàn)已證明這會有許多的缺點。 糖作為單一能量系統(tǒng)的缺點：（1）高血糖；（2）肝臟的脂肪浸潤；（3）產(chǎn)生大量的CO2；（4）消耗大量的02-尤其是敗血癥患者；（

6、5）必需脂肪酸的缺乏 ；（6）對肺功能儲備有限和膿血癥患者輸注葡萄糖有可能會加重病情。.脂脂 肪肪在腸外營養(yǎng)中提供脂肪和糖-雙重非蛋白能量具有多個優(yōu)點： （1）單位體積含熱卡量高。 （2）脂肪和葡萄糖組成的雙重能量系統(tǒng)比單一能量系統(tǒng)代謝更 為有效，它具有更佳的省氮效應(yīng)，為達到氮平衡所消耗的 能量相對較少。 （3）能避免單獨輸注葡萄糖引起的高血糖、肝臟的脂肪浸潤等 并發(fā)癥，另外C02產(chǎn)出減少，減輕肺組織負荷。 （4）水、鈉潴留顯著減少。 （5）防止必需脂肪酸的缺乏。 脂肪乳劑熱卡攝入常用比例是占到總熱卡的3050%，最高量為85%。.腸外營養(yǎng)的輸注途徑腸外營養(yǎng)的輸注途徑1.外周靜脈輸注PPN：使

7、用外周的靜脈留置針輸注。 適應(yīng)證：短期使用腸外營養(yǎng)（4小時葡葡葡葡糖糖病人病人. 脂肪乳輸入脂肪乳輸入88小時小時 造成破乳造成破乳 使用三同連接使用三同連接脂肪乳輸入方式葡葡萄萄糖糖脂脂肪肪乳乳病人病人葡葡萄萄糖糖脂脂肪肪乳乳病人病人.全營養(yǎng)混合液（）全營養(yǎng)混合液（）全靜脈營養(yǎng)混合液（total nutrient admixture,TNA）：是將一日所需的全部營養(yǎng)要素（脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、電解質(zhì)、微量元素及維生素）按比例混合于密封的無菌的3L輸液袋中，以外周或中心靜脈插管輸入的方式直接輸入機體的注射劑，或稱全合一營養(yǎng)液（All in one,AIO）。TNATNA的優(yōu)點的優(yōu)點操作過程減

8、少，避免污染容器密封，避免氣栓有利于營養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和吸收，減少代謝并發(fā)癥減輕工作量提高了經(jīng)外周輸注的可能性.TPNTPN的配置要求的配置要求配置室要求: TNA必須進行無菌操作，有條件者應(yīng)在層流臺進行。保持室內(nèi)清潔,配置室需經(jīng)過空氣消毒，常見的是配液前紫外線照射30分鐘,或用其他設(shè)備（電子滅菌燈、電子空氣消毒器等）每月做一次潔凈臺,配液室的細菌培養(yǎng). 環(huán)境及人員的要求： 避免人員過多走動，洗手至肘上、戴口罩、帽子，將袖子卷起至肘上防止進入潔凈臺。.TPNTPN的配置及混合順序的配置及混合順序?qū)㈦娊赓|(zhì)、微量元素、水溶性維生素（也有很多文章說中）、葡萄糖或氨基酸中。將磷酸鹽單獨加入另一瓶晶

9、體液中水溶性維生素加入脂溶性維生素中后搖勻，再加入脂肪乳劑中。將已加入添加劑的葡萄糖液、氨基酸溶液經(jīng)配套的輸液管灌入3L袋內(nèi)混合將脂肪乳劑灌入3L袋中并與其他液體混勻。最后將丙氨酰谷氨酰胺灌入3L袋中混勻.配置配置TPNTPN的注意事項的注意事項磷酸鹽與微量元素不能加入同一瓶氨基酸或糖溶液中，防止產(chǎn)生磷酸鹽沉淀變色。常見的是安達美和格力福斯加入同一瓶液體中出現(xiàn)黃綠色的變色反應(yīng)注意嚴格無菌操作TNA中不應(yīng)加入其他藥物，除非已有證實不影響其相容穩(wěn)定性的驗證或報道電解質(zhì)不應(yīng)直接加入脂肪乳中部分水溶性維生素在日光下分解，應(yīng)避免陽光照射（尤其是無脂肪乳的）混合過程中應(yīng)不斷地搖動使之均勻混合加入3L袋內(nèi)的

10、溶液應(yīng)1.5L，葡萄糖最終濃度為23%，有利于混合液的穩(wěn)定。TNA液必須現(xiàn)配現(xiàn)用，故室溫輸注TNA液應(yīng)在24h內(nèi)輸注完畢。如暫不輸注可放置于410冷藏箱內(nèi)，保存時間不超過48h。.TPNTPN配置時預(yù)防感染的措施配置時預(yù)防感染的措施4. TPN配置好需在冰箱內(nèi)冷藏，不超過48h,輸注前半小時取出5.配置好的TPN需注明床號、姓名及配置時間6.輸注時檢查有無渾濁或沉淀，懷疑污染，立即停止使用.TPNTPN的并發(fā)癥及護理的并發(fā)癥及護理1.與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥， （1）感染性并發(fā)癥：包括導(dǎo)管系統(tǒng)以及營養(yǎng)液的污染（2）機械性并發(fā)癥：氣胸、血胸、液胸空氣栓塞、出血、靜脈栓塞、移位、動脈或神經(jīng)損傷和置管處的

11、靜脈炎。2.代謝性并發(fā)癥，常見的有糖代謝、氨基酸代謝障礙，必須脂肪酸不足，電解質(zhì)紊亂和微量元素缺乏等。主要的糖代謝紊亂是高血糖.感染性并發(fā)癥的處理感染性并發(fā)癥的處理1.每天仔細檢查穿刺點周圍的皮膚，檢查有無感染征象，消毒后更換貼膜，并標示更換日期及時間。2.如發(fā)現(xiàn)有感染跡象，應(yīng)通知醫(yī)生，綜合判斷后，決定是否拔除。3.如考慮導(dǎo)管性敗血癥，則拔除中心靜脈導(dǎo)管，并留取尖端培養(yǎng)。針對性使用抗生素4.嚴格無菌操作，TPN的配置，中心靜脈的輸液。.高血糖的觀察及護理高血糖的觀察及護理1.注意輸注速度，在最初的24-48h，輸注速度逐漸加快，這樣有助于胰島B細胞分泌更多的胰島素來代謝葡萄糖，過快，導(dǎo)致擴容及高血糖、多尿及尿糖；過慢，導(dǎo)致低血糖，因為胰島細胞不能相應(yīng)的調(diào)整血糖水平，定時巡視，觀察輸注速度。2.每4-6h監(jiān)測一次末梢血糖，必要時泵入胰島素來控制血糖，目標血糖在10mmol/L左右。.低血糖的觀察及處理低血糖的觀察及處理1.停泵TPN時停止胰島素用量，以免發(fā)生低血糖。2.定時監(jiān)測血糖水平，1-2h一次。3.掌握低血糖發(fā)生時的臨床癥狀：患者自覺心慌，手抖、全身出冷汗，嚴重者可導(dǎo)致昏迷。4.定時巡視病房。.臨床營養(yǎng)的發(fā)展趨勢臨床營養(yǎng)的發(fā)展趨勢1.更傾向于腸內(nèi)營養(yǎng)，因為人正常的吸收營養(yǎng)的通道時腸內(nèi)，腸外營養(yǎng)只是腸內(nèi)營養(yǎng)的替代和補充。2.更注重蛋