透視開放式骨髓采集術(shù)的手術(shù)配合和護(hù)理-護(hù)理學(xué)論文

1、透視開放式骨髓采集術(shù)的手術(shù)配合和護(hù)理-護(hù)理學(xué)論文     葛永芹，朱霞明，沈靜慧    骨髓移植是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)史上一個偉大的里程碑，它拯救了成千上萬面臨死亡威脅的白血病患者。尤其是異基因骨髓移植更是目前能“治愈”急慢性粒細(xì)胞性白血病及某些惡性血液病的治療手段之一1。骨髓移植過程主要包括預(yù)處理、骨髓采集、骨髓輸注、輸注后處理四個階段，護(hù)理貫串于整個治療過程，每個環(huán)節(jié)都對移植的最后成功產(chǎn)生著重大的影響，其中關(guān)鍵之一是骨髓采集階段的護(hù)理。骨髓采集是骨髓移植的一個重要步驟，它分為開放式骨髓采集和封閉式骨髓采集，本文主要討論

2、的是開放式骨髓采集術(shù)的手術(shù)配合和護(hù)理。開放式骨髓采集是指在百級空氣無菌層流手術(shù)室內(nèi)抽取供髓者骨髓，經(jīng)相關(guān)處理后輸進(jìn)受者體內(nèi)，使他們擔(dān)負(fù)起重建造血的重任。在整個操縱過程中護(hù)理職員的手術(shù)配合及護(hù)理相當(dāng)關(guān)鍵。我科2004年4月2005年10月共進(jìn)行異體骨髓采集64例，均為開放式采集?，F(xiàn)將64例開放式骨髓采集術(shù)的手術(shù)配合及護(hù)理先容如下。    1 臨床資料    骨髓供體共64例，男25例，女39例，年齡1260歲，均勻37.3歲。64例骨髓采集術(shù)均施行硬膜外麻醉在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行；手術(shù)時間2.55h，均勻3.8h；均勻每次取

3、髓1828ml，最多3000ml，最少850ml。    2 術(shù)前預(yù)備    2.1 物品預(yù)備 于采髓前一天預(yù)備好250ml干燥無菌輸液瓶12個，骨髓穿刺包1只（20號骨穿針10個；圓柱狀固定架2個，高10cm，直徑10cm；圓柱狀過濾漏斗2個，高5cm，直徑8cm及配套不銹鋼濾網(wǎng)2副），500ml血液保存液2袋，肝素2支，5mg地塞米松2支，1ku立止血2支，500ml 生理鹽水2袋，20ml針筒200副，彈力腹帶1根，無菌手術(shù)包1只。    2.2 供體預(yù)備 獻(xiàn)髓供體在完

4、善各項(xiàng)檢查及機(jī)體動員預(yù)備后于采髓前一天進(jìn)院行術(shù)前預(yù)備，包括抽血查血凝常規(guī)、血常規(guī)。穿刺處常規(guī)備皮，備皮范圍前面為肚臍到膝蓋下（包括剃*）；后面為肩胛下至腘窩，注重勿剃破皮膚。術(shù)前晚囑供髓者沐浴，要責(zé)備身清洗干凈，晚八時起禁食禁飲，晨起空腹解除大、小便，更換消毒衣褲，術(shù)前30min肌注苯巴比妥0.1g及阿托品0.5mg后進(jìn)手術(shù)室，建立靜脈通路并保存導(dǎo)尿，行硬膜外麻醉，患者全身放松取俯臥位，調(diào)整手術(shù)床抬高后臀部至適當(dāng)高度，盡量暴露穿刺部位，必要時墊軟枕于患者兩側(cè)骨盆處，使患者更舒適。    2.3 職員分工 穿刺職員兩名由醫(yī)生擔(dān)任，負(fù)責(zé)采集骨髓；器械*一名負(fù)

5、責(zé)手術(shù)包及抽吸保養(yǎng)液；過濾*一名，負(fù)責(zé)骨髓過濾；麻醉師一名，負(fù)責(zé)麻醉監(jiān)護(hù)；技術(shù)員一名，負(fù)責(zé)骨髓有核細(xì)胞計(jì)數(shù)；其他職員負(fù)責(zé)手術(shù)巡回及采髓和輸髓間的聯(lián)系和傳送骨髓。    2.4 術(shù)前消毒 骨髓采髓部位一般為髂后上棘1，取安爾碘型皮膚消毒劑消毒術(shù)野三遍，消毒范圍包括腰背部及會*，上至肩胛下角，下至大腿上1/3，兩側(cè)過腋中線，待干后展孔巾及手術(shù)單，建立無菌區(qū)及器械臺。    3 手術(shù)配合    器械*消毒雙手，穿手術(shù)衣戴上無菌手套后，在器械臺上將已經(jīng)消毒好的手術(shù)包打開，取出治療碗兩

6、個備用；過濾*將已經(jīng)消毒好的骨髓穿刺包打開，取出物品置于臺上，將500ml血液保存液放進(jìn)治療碗內(nèi)并加進(jìn)12500u肝素一支制成骨髓保養(yǎng)液，500ml 生理鹽水加進(jìn)另一治療碗內(nèi)，將骨穿針、過濾器、濾網(wǎng)用生理鹽水沖洗后再取適量保養(yǎng)液沖洗一遍后備用，將無菌干燥瓶放進(jìn)圓柱狀固定架，過濾漏斗套進(jìn)干燥瓶內(nèi)，濾網(wǎng)嵌進(jìn)過濾漏斗中，備好安爾碘小紗布若干塊；巡回*開始拆封20ml針筒至器械臺上，針頭丟棄，器械*將每副注射器用骨髓保養(yǎng)液沖洗后抽取骨髓保養(yǎng)液1.5ml或2ml，排盡空氣置于器械臺上供采髓者備用。    手術(shù)開始前通知實(shí)驗(yàn)室，技術(shù)員預(yù)備好隨時計(jì)數(shù)骨髓有粒細(xì)胞。采髓

7、醫(yī)生消毒雙手穿手術(shù)衣戴上無菌手套后開始手術(shù)。首先在供髓者髂后上棘處進(jìn)行穿刺，穿刺成功后用事先抽好骨髓保養(yǎng)液的20ml注射器抽吸骨髓放于器械臺上，每次不超過10ml。過濾*接過抽有骨髓的注射器上下顛倒數(shù)次，以利骨髓和保養(yǎng)液充分混勻，再注進(jìn)骨髓過濾漏斗，輕輕旋轉(zhuǎn)過濾器，使骨髓透過濾網(wǎng)慢慢濾進(jìn)無菌干燥瓶內(nèi)。當(dāng)干燥瓶內(nèi)骨髓液即將滿時（約250ml）應(yīng)及時更換無菌瓶以免溢出，用橡膠塞封閉干燥瓶覆蓋安爾碘小紗布后交傳遞員傳遞至實(shí)驗(yàn)室及病房進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)及輸髓，如此反復(fù)。在整個操縱過程中要求做到摘要：（1）手術(shù)需在百級空氣無菌層流手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行；（2）注重整個操縱過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操縱，保持骨髓液不被污染，減少不

8、必要的操縱；（3）嚴(yán)格配制骨髓保養(yǎng)液濃度，精確抽取保養(yǎng)液量，所有抽髓用具包括骨穿針、濾器必須經(jīng)保養(yǎng)液沖洗，抽髓過程中注重及時將骨髓和保養(yǎng)液混合均勻，密切觀察骨髓是否有凝固現(xiàn)象，及時提醒醫(yī)生調(diào)整保養(yǎng)液的抽取數(shù)目，若發(fā)現(xiàn)濾網(wǎng)上積聚血凝塊、脂肪組織或骨碎片，應(yīng)及時更換備用濾網(wǎng)以免影響骨髓過濾；（4）盡量縮短骨髓在外部環(huán)境中暴露的時間。采髓速度不宜太快，采髓500ml時間不少于30min，原則上骨髓抽取后應(yīng)盡快輸注，血型不相合時，應(yīng)盡快處理，以保證骨髓能在采集后6h之內(nèi)輸進(jìn)。        采髓完畢時要正確記錄保養(yǎng)液的剩余

9、液量，以估計(jì)骨髓液中所含的肝素量。安爾碘消毒穿刺點(diǎn)，無菌敷料覆蓋傷口，并用彈力繃帶或腹帶加壓包扎，協(xié)助供髓者穿好無菌衣褲送返病房。和器械*一同盤點(diǎn)用物，浸泡所有器械后經(jīng)清洗及酸化水浸泡，再送高壓蒸汽滅菌備用。     4 心理護(hù)理    骨髓采集術(shù)是一種創(chuàng)傷性手術(shù)，但捐獻(xiàn)骨髓對供體不會造成機(jī)體不能彌補(bǔ)的危害，由于骨髓有著極強(qiáng)的再生能力。有資料記載“從1500名健康供髓者采髓結(jié)果看，威脅生命的并發(fā)癥發(fā)生率小于0.5%2。”因此骨髓采集危險(xiǎn)性小，而供體由于對捐獻(xiàn)骨髓的過程、方法缺乏了解，擔(dān)心自身遭受疼痛，導(dǎo)致情緒緊張懼

10、怕，尤其是擔(dān)心供髓后是否會對自身的機(jī)體健康造成損傷和危害，是否會影響工作、生活等而顧慮重重。因此在捐獻(xiàn)骨髓的整個過程中，包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后心理護(hù)理非常重要，必須對供髓者進(jìn)行全方位的健康宣教和心理支持。    4.1 術(shù)前心理護(hù)理 首先要熱情接待供體，建立一個相互信任的護(hù)患關(guān)系，傾聽他們的心聲，給予關(guān)心和支持，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，在取得信任的基礎(chǔ)上鼓勵其樹立勇氣和信心，緩解緊張懼怕情緒；實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，進(jìn)行健康教育，先容骨髓移植的相關(guān)知識，講解骨髓采集的過程，方法及配合注重事項(xiàng)，告知手術(shù)的先進(jìn)性和平安性，非凡要夸大骨髓捐獻(xiàn)對于拯救一個生命的重要

11、意義，夸大獻(xiàn)髓后經(jīng)過一段時間的調(diào)養(yǎng)不會損害機(jī)體健康遺留后遺癥的事實(shí)，給他們以榮譽(yù)感和自信心，打消顧慮，消除緊張懼怕情緒，以良好的心態(tài)積極配合手術(shù)；具體向患者先容術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，使他們具有一定的心理預(yù)備和機(jī)體承受能力。    4.2 術(shù)中心理護(hù)理 骨髓采集術(shù)多行全麻或硬膜外麻醉，簡單、有效，并發(fā)癥少，對于意識清醒的供髓者，此時焦慮、緊張、懼怕、依靠心理增強(qiáng)，期盼一次成功無痛苦，?？从腥岁P(guān)心，?？吹玫桨参俊ａ槍@種心理狀態(tài)，護(hù)理職員應(yīng)表示理解，盡可能應(yīng)該滿足他們的要求，面帶微笑，用口頭語言和軀體語言對其進(jìn)行安慰，如給予保熱，觸摸他們的前額及雙手，指導(dǎo)他們

12、放松軀體和精神，經(jīng)常詢問患者的感受，密切觀察血壓、脈搏、呼吸，向患者說明手術(shù)的進(jìn)程，使他們了解手術(shù)的進(jìn)度，從而在心理上得到放松，工作職員避免不必要的交流，減少患者的誤解。    4.3 術(shù)后心理護(hù)理 骨髓采集術(shù)后常伴隨很多不適，如需往枕平臥禁食禁飲6h，肢體束縛袖帶行多功能監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征，輸液，吸氧，保存導(dǎo)尿以及護(hù)理發(fā)熱、手術(shù)區(qū)域疼痛等，此時患者更需要細(xì)致周到的關(guān)心照顧及心理支持安慰，護(hù)理職員應(yīng)陪伴在患者身邊，創(chuàng)造寧靜的休養(yǎng)環(huán)境，傾聽患者主訴，告知用藥目的和治療的必要性及軀體不適的暫時性，列舉既往供髓者的成功經(jīng)歷，使他們面對目前狀況，幫助其樹立信心，盡

13、可能減輕患者不適，及時滿足其身心需要，共度難關(guān)。    5 注重觀察術(shù)后不適    骨髓采集術(shù)常見的不適為手術(shù)區(qū)域疼痛、低血壓及輕度出血。本組供體術(shù)后均有不同程度的手術(shù)區(qū)域疼痛，可能是由于穿刺部位損傷所致，一般不需非凡護(hù)理。少數(shù)供體（大約15%左右）2手術(shù)后出現(xiàn)低熱，多為手術(shù)后的吸收熱，術(shù)后給予預(yù)防性抗生素即可。骨髓采集時必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操縱，消毒必須徹底，嚴(yán)格控制各個環(huán)節(jié)，以避免醫(yī)源性感染發(fā)生。術(shù)后按全麻或硬膜外麻醉護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，往枕平臥6h，盡對臥床12天，不可下床或在床上忽然坐起，以免發(fā)生暈厥等意外3。給予多功能監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命征，觀察穿刺處有無出血及滲液，觀察尿色、尿量，做好保存導(dǎo)尿護(hù)理。如發(fā)現(xiàn)血壓降低，脈搏快速，尿量減少，應(yīng)立即通知醫(yī)生協(xié)助處理。    6 健康指導(dǎo)    指導(dǎo)供髓者術(shù)后注重休養(yǎng)，避免勞累，1周內(nèi)暫勿淋浴，3個月內(nèi)勿行重體力勞動，注重保熱預(yù)防感冒，保持心情愉快。按時按量服用藥物，如鐵劑、維生素B12等，告知服用的目的、方法、注重事項(xiàng)。囑其注重補(bǔ)充營養(yǎng)，進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，注重營養(yǎng)攝進(jìn)均衡、適量，勿過度進(jìn)補(bǔ)，以免營養(yǎng)過剩，導(dǎo)致肥胖，定期查血常規(guī)，門診隨訪。 【參考文獻(xiàn)&