中醫(yī)院等級評審工作整改實施方案(精品)

1、中醫(yī)院等級評審工作整改實施方案（精品）2019 年 5 月 6 日 -7 日，*省中醫(yī)藥管理局專家組對我院進行二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作，在專家反饋會上，檢查組專家客觀、公正地提出我院存在很多不足問題。為進一步促進我院繼續(xù)保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，不斷提高中醫(yī)臨床療效和中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，及時整改存在問題，確保整體醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本實施方案。一、整改目標通過 * 省中醫(yī)藥管理局二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作的開展及我單位在評審過程中發(fā)現(xiàn)的存在問題限期整改，促進了我院進一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，不斷提高中醫(yī)臨床療效，確保中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，深化公立中醫(yī)醫(yī)院改革，進一步強化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，推進醫(yī)院規(guī)范化、科學化、標準

2、化管理，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。二、存在問題（一） 、管理組存在問題：1、醫(yī)院實行了績效管理，但沒有實行成本管理。2、沒有支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的鼓勵措施。3、醫(yī)院面積相對比較狹小，硬件建設(shè)相對于醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展稍顯落后。4、沒有方便殘疾人的無障礙設(shè)施，醫(yī)院發(fā)電機房比較臟亂。5、醫(yī)院中醫(yī)藥知識宣傳顯得有些凌亂，病人的感謝信、創(chuàng)文明衛(wèi)生宣傳、政策宣傳沒有固定的區(qū)域、風格與醫(yī)院宣傳沒有統(tǒng)一。（二） 、?？平M存在問題：1、場地狹小，門診、住院部治療間擁擠，設(shè)備未展開。2、治療方法單一，僅局限在傳統(tǒng)康復(fù)治療，無現(xiàn)代康復(fù)設(shè)備、技術(shù)及人員。（三 ） 、藥事組存在問題：1、中藥房和中成藥

3、面積狹小，沒有達標。2、煎藥室布局不太合理，屋后有露天水溝影響整體環(huán)境。3、煎藥記錄不完整，先煎藥物沒有寫明具體藥名，烊化藥物沒有寫明具體藥名。4、 查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方10 張，有醫(yī)生簽字模糊不清，簽字與留樣不一致的情況。5、抽查50 張西藥處方（含麻、精處方藥品處方20 張） ，有 10張不符合要求，主要問題為醫(yī)生開具處方?jīng)]有使用規(guī)定的藥品通用名稱， 如嗎丁啉、安定片、 補佳樂等等，臨床上嗎丁啉應(yīng)開多潘立酮片，安定片應(yīng)開地西泮片，補佳樂應(yīng)開戊酸雌二醇片。6、目錄外抗菌藥物臨時采購相關(guān)制度和程序不完善。（4） 、護理組存在問題：1、中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作記錄欠完整，具體表現(xiàn)在：科

4、室執(zhí)行了周查與月考核，記錄完整，但是在科室月質(zhì)量評析會上獨缺專項質(zhì)量討論內(nèi)容。2、責任護士對科室常見病種的健康教育未分時段進行，宣教內(nèi)容不突出。3、護理人員的職稱職責與醫(yī)院實際層級職責不合，考核護理人員未能完全掌握層級的職責。4、科室護理人員對科室本年度優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作計劃不能完全掌握。（5） 、檢驗、輸血組存在問題：1、實驗室場地面積小，實驗室流程布局不合理。2、實驗室儀器及配套設(shè)施配備不齊，二級醫(yī)院必備的儀器設(shè)備還需要五分類血細胞計數(shù)儀、溶漿機、血小板振蕩儀，特檢設(shè)備缺化學發(fā)光儀；病原微生物實驗室缺感應(yīng)龍頭和洗眼裝輅這些基本配套設(shè)施。3、 微生物培養(yǎng)標本太少，每半年 100 例左右， 平均

5、每天只合0.56例標本， 按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用的要求，細菌培養(yǎng)標本必須占全院使用抗菌素人數(shù)的30%， 就我們目前的細菌培養(yǎng)標本對臨床合理用藥不能提供支持。4、室間質(zhì)控項目沒做全，二甲要求達到七項以上，我院只有六項，血細胞計數(shù)缺質(zhì)量優(yōu)良的室內(nèi)質(zhì)控品。5、檢驗單雙簽名執(zhí)行不符合，為 LIS默認設(shè)輅，24小時審核者 均為科室主任，在實際工作中，中午班和晚夜班一人值班時自己簽名審核。（6） 、影像組存在問題：1、機房面積小，不達標。2、人員偏少，人才梯隊建設(shè)不合理，人員資質(zhì)不夠。3、疑難病例討論深度不夠。4、科室醫(yī)師大型醫(yī)療設(shè)備上崗證部分已過期。5、科室有詳細的操作規(guī)范但未嚴格落實。（7） 、感控組

6、存在問題：1、 成立了獨立的院感傳染病管理科，但未參與醫(yī)院的績效考核。2、醫(yī)療廢物管理不規(guī)范，科室醫(yī)療廢物登記本項目設(shè)輅不規(guī)范, 重量與暫存點不一致。3、傳染病科室漏報嚴重（13%） ，補報率較高。4、醫(yī)務(wù)人員院感知識知曉不足，洗手步驟不到位。5、清創(chuàng)包內(nèi)剪刀有黑色污漬。6、醫(yī)院重點部門布局及流程不符合院感要求。（八 ） 、臨床科室建設(shè)方面存在問題1、 人員梯隊不足，有些科室科主任、學術(shù)帶頭人沒有高級職稱。2、繼續(xù)教育做得不夠。3、西醫(yī)院校畢業(yè)的醫(yī)務(wù)人員中醫(yī)診療方案、辨證論治、中醫(yī)特色治療等中醫(yī)知識及技能掌握不足。4、診室、治療室場地狹小。三、整改措施及整改成效（1） 、管理方面：1、 從 2

7、016 年 6 月起， 醫(yī)院財務(wù)科成立醫(yī)院成本核算小組，對各科室實行績效及成本核算。責任人：XX。整改期限：2016年 6月 30日前。2、調(diào)整優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的鼓勵措施，將鼓勵措施落實到位。責任人：XX。整改期限：2016年 6月 30日前。3、加強與縣委、縣政府的聯(lián)系，爭取政策的支持，加快新院的搬遷工作，新院的搬遷要廣開思路、集思廣益，科室的設(shè)輅要科學化，不宜大而全，突出中醫(yī)特色科室的建設(shè)，建設(shè)風格要將中醫(yī)文化、侗族文化及 * 的和平文化有機的結(jié)合起來，成為 * 的新地標。新院的建設(shè)要考慮病人的切身需求，設(shè)輅方便病人的輔助設(shè)施，還要考慮殘疾 人群的需要。責任人：XX整改

8、期限：2016年 12月 31 日前。（2） 、?？平ㄔO(shè)方面：一、搬遷新院時，醫(yī)院建設(shè)一棟獨立中醫(yī)針灸推拿康復(fù)樓，屆時請上級市三級甲等中醫(yī)醫(yī)院針灸?？茷槲铱圃O(shè)計、布局。責任人：XX財務(wù)科主任。整改期限：2016年 12月 31 日前。二、轉(zhuǎn)變思想觀念，走出去請進來。1、我院針灸科今年2 月份已與懷化市三級甲等中醫(yī)醫(yī)院針灸結(jié)成幫扶科室，懷化市中醫(yī)醫(yī)院長期派專家來我院擔任科室主任，指導(dǎo)科室建設(shè)管理及專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，目前該科已派一名小針刀專家在我科指導(dǎo)小針刀治療技術(shù)，并為我科培養(yǎng)一名合格的小針刀治療醫(yī)生。2、我科每年派2-3 人員外出參加相關(guān)學術(shù)會議，學習先進的治療技術(shù)及管理經(jīng)驗。3、今年招聘二名針灸

9、推拿應(yīng)屆畢業(yè)生，為明年搬遷新醫(yī)院儲備人才。4、根據(jù)我院中醫(yī)重點?？频男枨筇磔`必要的現(xiàn)代化中醫(yī)診療設(shè) 備。責任人：XX整改期限：2016年 6月 30日前。（三 ） 、藥事方面：1、 新院建設(shè)計劃中，醫(yī)院已將中藥房調(diào)劑室面積定為80 平米以上，中成藥調(diào)劑室面積定為40 平米以上。責任人：XX整改期限：2016年 12月 31 日前。2、對煎藥房后面的臭水溝進行清潔疏浚，并按照專家建議近期將對該臭水溝進行暗溝改建。責任人：XX整改期限：2016年 6月 30日前。3、重新制定完善的煎藥記錄表，要求煎藥人員對中藥特殊煎法的藥物進行記錄，且寫明具體藥名。藥劑部門負責人將定期對煎藥記錄工作的檢查，發(fā)現(xiàn)未

10、記錄或記錄不完整情況按相關(guān)績效考核方案進行處罰。責任人：XX整改期限：2016年 6月 30日前。4、要求醫(yī)生在開具處方和藥師在調(diào)配處方時，簽名字跡工整，不要潦草，藥劑部門要定期對處方進行抽查，發(fā)現(xiàn)有此類簽名模糊的處方要及時上報醫(yī)院對相關(guān)人員進行處罰。責任人：XX整改期限：2016年 6月 30日前。5、組織處方權(quán)醫(yī)生和藥師進行處方規(guī)范化學習。重新梳理醫(yī)院系統(tǒng)藥品字典，將醫(yī)院現(xiàn)有的藥品名稱全部規(guī)范成通用名稱，對于麻醉、 精神及計生藥品等手寫處方，要求藥師在以后的調(diào)劑過程認真把關(guān)，拒絕調(diào)劑不規(guī)范的處方，并將此類處方打回原處。責任人：XX整改期限：2016年 6月 30日前。6、組織藥事管理委員會

11、會議，重新研究并制定目錄外抗菌藥物臨時采購制度和目標外抗菌藥物臨時采購程序，并根據(jù)內(nèi)容要求臨床科室及藥劑科在今后的采購工作中落實到位。責任人：XX整改期限：2016年 6月 30日前。、護理方面：1、及時召開二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審驗收總結(jié)會議，討論分析存在問題的原因及持續(xù)整改方案。責任人：XX整改期限：立即整改。2、護理部隨查各臨床護理單元整改措施落實情況，對不能及時進行整改及整改措施落實不到位者，按照“護理部績效考核細則”進行嚴肅處理。責任人：XX整改期限：2016年 6月 30日前。3、護理部及時修訂護理人員職稱職責與層級職責內(nèi)容，將二者內(nèi)容進行綜合梳理，便于各臨床護理單元層級管理及合理使用

12、護理人員，明確職責，保證護理安全。責任人：XX整改期限：立即整改。4、要求各臨床護理單元護士長認真落實整改措施，對科室各種工作計劃、方案及措施等，認真加以培訓，定期進行考核。責任人：XX整改期限：2016年 6月 30日前。5、加強中醫(yī)護理健康教育制度的落實，針對患者實際情況采取個性化、人性化、階段式的健康教育，讓患者真正知曉并執(zhí)行相關(guān)健康教育內(nèi)容。責任人：XX整改期限：2016年 6月 30日前。6、加強對中醫(yī)特色護理評價工作的督查，嚴格落實考核、討論整改期限：2016年 12月 31 日前。評析制度，完善質(zhì)量管理程序，不斷改進護理工作質(zhì)量。責任人：XX整改期限：2016年 6月 30日前。

13、（五） 、醫(yī)學檢驗和臨床輸血方面：1、針對實驗室場地面積小，實驗室布局不合理的問題，我院在建新院的時候設(shè)計規(guī)劃好實驗室用房，不僅要實驗室面積夠用，而且要將實驗室流程設(shè)計合理，符合實驗室生物安全管理要求。責任人：XX整改期限：2016年 12月 31 日前。2、針對我院檢驗科儀器設(shè)備及基本設(shè)施配備不齊的問題，科室及時申請購輅報告，申請購輅二級醫(yī)院必備儀器設(shè)備及洗眼裝輅和感 應(yīng)龍頭基本設(shè)施。3、對于我院微生物室細菌培養(yǎng)標本量少，檢驗科首先做好室內(nèi)質(zhì)量控制各個環(huán)節(jié)，申請參加室間質(zhì)量控制，保證細菌培養(yǎng)結(jié)果準確可靠， 另外盡量多開展培訓學習并通過醫(yī)院醫(yī)務(wù)科等領(lǐng)導(dǎo)職能部門規(guī)范抗生素使用細菌培養(yǎng)要求，加強宣

14、傳管理，提高細菌培養(yǎng)檢驗標本量，盡量能為臨床用藥提供指導(dǎo)。責任人：XX整改期限：2016年 6月 30日前。4、室間質(zhì)量控制我院檢驗科今年已經(jīng)申請參加* 省臨床檢驗中心的臨床微生物學項目，達到參加七個項目的室間質(zhì)量控制要求。血液細胞計數(shù)室內(nèi)質(zhì)控品已經(jīng)申請質(zhì)量和穩(wěn)定性都很好的室內(nèi)質(zhì)控品，按要求做好所有項目的室內(nèi)及室間質(zhì)量控制。責任人：XX5、針對我院檢驗科檢驗單雙簽名不符合規(guī)定的問題，請LIS工程師將默認的審核者改成自己選擇，按要求選擇和自己搭班的工作人員為審核者，在中午班、夜班及節(jié)假日一人值班時自己檢驗自己審核并在審核者處簽名。責任人：XX整改期限：立即整改。6、檢驗科向醫(yī)務(wù)科申請能多派人員到

15、上級醫(yī)院學習進修，及時掌握新興檢驗技術(shù)及技能，積累經(jīng)驗，更好的為我院臨床科室提供全面準確的實驗室支持。責任人：XX整改期限：2016年 6月 30日前。（六）影像方面：1、機房面積因受場地限制短期內(nèi)以無法解決，在搬遷新院時按中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)標準設(shè)計改善。整改期限：2016年 12月 31 日前。2、醫(yī)院積極引進人才，重視人才梯隊建設(shè)，督促現(xiàn)有工作人員積極學習考證。責任人：XX整改期限：2016年 6月 30日前。3、疑難病例討論深度問題采取請進來的措施，邀請中高級醫(yī)師參與影像科疑難病例討論。責任人：XX整改期限：2016年 6月 30日前。4、 對于大型醫(yī)療設(shè)備上崗證已過期問題，今年將參加換證考試

16、，對符合資質(zhì)的但尚未取得大型醫(yī)療設(shè)備上崗證的人員要求參加今年的考試。責任人：XX5、進一步強化監(jiān)督管理及日常工作檢查讓操作規(guī)范嚴格落實。責任人：XX整改期限：2016年 6月 30日前。（七） 、醫(yī)院感染管理方面：1、醫(yī)院按照醫(yī)院感染管理辦法 * 省醫(yī)院感染管理專職人員管理辦法之要求，加強醫(yī)院感染管理科與傳染病管理科管理工作，制定院感績效考核方案。責任人：XX整改期限：2016年 6月 30日前。2、臨床科室醫(yī)療廢物登記本眉欄設(shè)輅按照醫(yī)療廢物五大分類設(shè)輅。醫(yī)院在醫(yī)療廢物暫存間添輅稱重設(shè)施，對醫(yī)療廢物實行稱重實事求是登記，暫存間每天匯總。責任人：XX整改期限：2016年 6月 30日前。3、醫(yī)院

17、、科室加強傳染病上報管理，將其納入績效考核。責任人：XX整改期限：立即整改。4、加強院科兩級培訓，加強手衛(wèi)生培訓，增加醫(yī)務(wù)人員院感應(yīng)知應(yīng)會知識提問環(huán)節(jié)并納入績效考核。責任人：XX整改期限：2016年 6月 30日前。5、加強科室器械清洗質(zhì)量自查，手術(shù)器械干燥抹布為消毒的的低纖維絮抹布。取消石蠟油棉墊潤滑器械，采用浸泡式或噴霧式器械潤滑油，防止二次污染。責任人：XX整改期限：2016年 6月 30日前。6、在新建醫(yī)院時，重點部門建筑設(shè)計圖必須經(jīng)過院感專家的審核才能動工，以使其流程布局達到院感要求。責任人：XX整改期限：2016年 12月 31 日前。（八）臨床科室建設(shè)方面：1、加強人才培養(yǎng)和引進

18、，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)。對醫(yī)院現(xiàn)有人員每年開展不少于4 次以上的專業(yè)知識和業(yè)務(wù)水平的培訓的同時，有計劃地從中醫(yī)藥大學引進中醫(yī)藥專業(yè)人才，每年每個科室安排1 名人員赴上級醫(yī)院進修，積極參加省、市乃至全國學術(shù)會議及繼續(xù)教育培訓班，交流經(jīng)驗，向別人學習，不斷提高醫(yī)院整體診療水平。鼓勵和支持在職衛(wèi)技人員積極申報評審晉升高級專業(yè)技術(shù)職稱，刻苦鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)。責任人：XX整改期限：2016年 6月 30日前。2、院科兩級加強對西醫(yī)人員的西學中培訓和考核，并將考核成績納入績效考核。通過培訓考核，了解中醫(yī)的整體觀念和辨證論治精神，初步掌握中醫(yī)基本知識和基本技能，對臨床常見病、多發(fā)病能夠進行辨證論治。責任人：XX整改期限：2016