全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)

1、全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)眼科學(xué)大查房視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)（PRP）是治療某些眼底病的最安全、有 效的措施，在玻璃體視網(wǎng)膜疾病繼續(xù)教育 ”專場(chǎng)，北京大學(xué) 人民醫(yī)院眼科趙明威教授分享了如何做好PRP術(shù)。什么是好的PRP術(shù)？PRP術(shù)是按照一定的光凝范圍、 光斑密度和光斑數(shù)對(duì)黃斑區(qū) 以外的視網(wǎng)膜進(jìn)行有一定規(guī)格的激光光凝固技術(shù)，治療的目 標(biāo)是，減少視網(wǎng)膜代謝需求， 減輕缺氧，促進(jìn)新生血管消退。PRP術(shù)給許多眼底病患者帶來(lái)了福音， 但做好PRP術(shù)并不容 易，成功的PRP術(shù)首先必須完成治療目的， 在完成有效治療 作用的同時(shí)，還需要考慮以下方面：O持隨診，在熒光素眼底血管造影（FFA）指導(dǎo)下補(bǔ)充光凝；減少激光副作用；d

2、減少激光對(duì)視功能的損傷； d要有美學(xué)”觀念怎樣做好PRP術(shù)?PRP術(shù)是目前公認(rèn)的治療眼底病最安全、有效的措施，要做 好PRP術(shù)，首先應(yīng)了解 PRP術(shù)治療的原理。光凝治療眼底 病的原理是通過(guò)激光的光熱效應(yīng)造成脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕，降 低了視網(wǎng)膜對(duì)氧的需求，因而刺激新生血管形成的生長(zhǎng)因子 相應(yīng)減少；光凝使視網(wǎng)膜變薄，使脈絡(luò)膜血管的氧供給視網(wǎng) 膜內(nèi)層，改善視網(wǎng)膜的缺氧狀態(tài)，維持正常的氧張力；光凝 使小動(dòng)脈收縮，使擴(kuò)張的小靜脈和毛細(xì)血管收縮和閉塞，從 而減少滲漏，使視網(wǎng)膜滲生和水腫減輕；光凝破壞視網(wǎng)膜色 素上皮（RPE）細(xì)胞的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管；光凝封閉了大片毛 灌注區(qū)使視網(wǎng)膜缺血得以改善，從而減少因缺血而誘

3、導(dǎo)的新 生血管生長(zhǎng)因子如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）等的分泌，減少新生血管形成或使之消退?？傊饽纱偈挂延械男律?血管消退，預(yù)防再生新生血管，消退或減輕黃斑區(qū)水腫，從 而遏制眼底病的進(jìn)展。要做好PRP術(shù)，需要考慮以下方面：Q熟悉激光機(jī)的性能，如使用什么激光，激光的介質(zhì)是什么；亳熟悉光凝參數(shù)：激光功率、光斑、曝光時(shí)間和間隔時(shí)間。激光功率指單位時(shí)間的激光能量，光斑越大，所需的功率越 高，曝光時(shí)間越長(zhǎng)，反之亦然，可根據(jù)不同的需求選擇不同 的激光功率和曝光時(shí)間。間隔時(shí)間也很重要，真正打的好的 激光，一定是自動(dòng)擋，建議激光間隔時(shí)間設(shè)定為400500ms,曝光時(shí)間設(shè)定為 300 ms ;d確定激光治療

4、部位，應(yīng)確定表面還是深度定位，激光不僅 僅是打到黃斑上，還需知道打到哪個(gè)細(xì)胞上，可根據(jù)波長(zhǎng)和 功率進(jìn)行判斷，功率越大，激光打的越深，波長(zhǎng)越長(zhǎng)，作用 的部位越深，如果使用的是黃激光（577 nm ）,它正好作用在RPE細(xì)胞上；如果使用的是紅激光， 光凝部位較深；如 果使用的是綠激光，激光作用部位稍淺；砌確治療目的，選擇適應(yīng)證。如治療脈絡(luò)膜血管瘤，建議 選擇紅激光，也可選擇黃激光，但應(yīng)打得深一些；如治療糖 尿病視網(wǎng)膜病變，建議選擇綠激光，以破壞視細(xì)胞。若治療 中央靜脈阻塞，建議選擇紅激光，因?yàn)榧t激光不會(huì)被血紅蛋 白和視網(wǎng)膜色素上皮吸收，可穿透薄層血達(dá)到治療組織。若 選擇綠激光，則會(huì)被血紅蛋白吸收，

5、不能達(dá)到治療作用。選 擇合適波長(zhǎng)和參數(shù)的激光，對(duì)眼底病的光凝，尤其是行 PRP 術(shù)十分重要，有利于提高療效，減少激光副作用。對(duì)于屈光間質(zhì)有較重程度混濁或出血的病例，黃激光易被玻璃體內(nèi)出 血吸收，紅激光可以發(fā)揮特有的治療作用。PRP術(shù)可以一次完成嗎？對(duì)于下列患者，PRP術(shù)可一次完成或盡快完成，例如：第 1 天打一半，第2天打抗VEGF藥物，第3天打完。若患者病 情特別兇險(xiǎn)，可先注射抗 VEGF藥物，讓眼底安靜下來(lái)，再 打激光，因?yàn)榭?VEGF可有效預(yù)防黃斑水腫和脈絡(luò)膜脫離。3描激光可以一次完成。 對(duì)玻璃體手術(shù)中的眼內(nèi)激光， 應(yīng) 爭(zhēng)取一次完成。對(duì)于危重患者，多數(shù)患者可耐受分2次完成。對(duì)于腎功能不全

6、、疼痛耐受程度較差患者，可分4次完成。PRP術(shù)成功的關(guān)鍵是什么？PRP術(shù)成功的關(guān)鍵應(yīng)包括：根據(jù)病變選擇波長(zhǎng)合適的激光： 若患者眼底條件好，選擇 綠/黃/紅激光均可；若屈光間質(zhì)混濁，選擇黃/紅激光均可； 若對(duì)黃斑區(qū)光凝，可選擇黃光。C!必須有足夠的有效光凝反應(yīng)；d重癥增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變 （PDR）如新生血管性青光眼 需要的激光量更多。激光過(guò)度會(huì)導(dǎo)致以下并發(fā)癥：脈絡(luò)膜脫離、短暫近視和黃斑 水腫加重。PRP術(shù)可對(duì)視功能產(chǎn)生一定的影響，如短暫視力 下降；對(duì)比敏感度1周降低，術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)到術(shù)前的95%; 視野2周后有些縮小，以后4個(gè)月均穩(wěn)定；主觀不覺影響每 日生活。因各種原因不能完成 PRP術(shù)應(yīng)怎

7、么辦？對(duì)于很多情況，如屈光間質(zhì)混濁（白內(nèi)障、玻璃體積血、NVG 角膜水腫）、視網(wǎng)膜表面由血，PRP術(shù)不可行該怎么辦？ 一個(gè)原則：為完成PRP術(shù)積極創(chuàng)造條件！ ！ ！如將新生血管性全正京如不能完成PRPt如控網(wǎng)膜表 面出皿菁L重復(fù)抗VEGF治疔, 普特機(jī)會(huì)完成PRP青光眼轉(zhuǎn)化為普通青光眼，等待機(jī)會(huì)完成PRP術(shù)！ ！ ！（見為何光凝完成后患者病情仍然進(jìn)展、生血?光凝完成后患者病情仍然進(jìn)展、生血的主要原因?yàn)榧す饪偭看虻貌粔颍艏す庾懔靠赡転椴Ａw粘連，對(duì)于此種情況,可以補(bǔ)充光凝或?qū)⒄尺B的玻璃體松解開聲先囂八阡闈用）唉壓不曜控泅：青光眼治療策晦果同各小手段臀 眼壓保淤挑功能藥物或手術(shù)治療殘 余A光眼眼

8、內(nèi)注射抗VEGF藥物. 促使孫俄新生生管退行切差時(shí)無(wú)仃白內(nèi)障或電堪體切 除術(shù)清除混汨屈元閽版 PRP旗相抗青光眼手術(shù)t淀置或立 片），必要對(duì)聯(lián)合白肉障或破璃體平術(shù)+厚內(nèi)光若由現(xiàn)下列情況，則好的PRP術(shù)，首先必須完成治療目的未能很好地完成PRP術(shù)：Q因眼底由血、水腫不能有效光凝，光凝后未及時(shí)隨診補(bǔ)充光凝；亳視網(wǎng)膜表面由血，血色素吸收能量產(chǎn)生光斑，但對(duì)視網(wǎng)膜無(wú)凝固作用；d未按照PRP術(shù)要求完成激光分布；d激光總量不足以改善眼底血液供應(yīng)：激光光斑稀疏，周邊光凝不到位，近后極光凝不到位；f尿病進(jìn)展，眼科隨診不及時(shí)。PRP術(shù)需要美觀嗎？進(jìn)行PRP術(shù)，美觀不是目的，重要的是完成治療目標(biāo)， 進(jìn)行有效光凝，減少光凝對(duì)視功能的損傷， 增加患者視覺舒適度。究竟該用何種激光完成怎樣的 PRP術(shù)？理想的PRP是：有效光斑、排列整齊、分布規(guī)則