兒童急性淋巴細(xì)胞白血病信息表

1、兒童急性淋巴細(xì)胞白血病信息表一、患者一般信息和基本診斷信息姓名姓拼音名拼音性別年齡歲月出生年月年月日住院號入院時間 年 月 日民族病史陳述者家庭住址省/市縣/市區(qū)/鄉(xiāng)路/村號棟單元號/室聯(lián)系電話郵政編碼父親姓名出生年月年月民族父親住址同上 其他電話母親姓名出生年月年月民族母親住址同上 其他電話完整診斷FAB形態(tài)學(xué)診斷 ALL-L1 ALL-L2 ALL-L3免疫分型 T系A(chǔ)LL B系列ALL： 早期前B-ALL（early-pre B-ALL） 前B-ALL（pre B-ALL） 成熟B-ALL（mature B-ALL） 其他免疫類型細(xì)胞/分子遺傳學(xué)改變 二倍體 高二倍體 低二倍體 常見重要

2、染色體易位n t(12;21)AML1-TELn t(9;22)BCR-ABLn t(4;11)MLL-AF4n 其他染色體易位完整診斷臨床危險度分型 低危組（Lower Risk ALL, LR-ALL） 中危組(Medium Risk ALL, MR-ALL) 高危組(High Risk ALL, HR-ALL)初診時合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病 是 否初診時合并睪丸白血病 是 否 二、患者及其家族信息妊 娠 史孕 次產(chǎn) 次孕 周患者的孕次母妊娠時年齡（歲）孕母孕期有無感染史 無 不知道 有n 何種感染：n 治療情況：孕母孕期有無服藥史 無 有 n 具體藥物名稱：n 劑量：n 服用時間：孕母孕期

3、有無輻射接觸史 無 不詳 有n 何種輻射及其劑量：個 人 史出生體重（克）出生身長（厘米）生長發(fā)育史毒物藥物接觸史 毒物/藥物名稱： 接觸方式： 接觸時間：輻射暴露史 輻射類型： 暴露方式： 暴露時間：既 往 史預(yù)防接種史既往疾病史 既往患過何種嚴(yán)重疾??？n 病名：n 預(yù)后：治愈； 好轉(zhuǎn)； 未愈 既往是否患過EB病毒感染？n 具體時間：n 預(yù) 后：家 族 信 息母 親職業(yè)文化程度健康狀況職業(yè)暴露吸煙飲酒 體健 疾病n 種類n 持續(xù)時間n 預(yù)后 無 有 無 有 有 無父 親職業(yè)文化程度健康狀況職業(yè)暴露吸煙飲酒 體健 疾病n 種類n 持續(xù)時間n 預(yù)后 無 有 無 有 有 無其他家庭成員（請具體指明

4、與患者的關(guān)系）職業(yè)文化程度健康狀況職業(yè)暴露吸煙飲酒 體健 疾病n 種類n 持續(xù)時間n 預(yù)后 無 有 無 有 有 無三、現(xiàn)病史和體格檢查信息臨床癥狀發(fā)病情況病 程（天）（周）（年）發(fā) 熱體溫（°C）熱型持續(xù)時間面色蒼白皮膚出血類 型部位持續(xù)時間出血點瘀 斑紫 癜血 腫粘膜和內(nèi)臟 出 血鼻 衄血 尿嘔 血便 血月經(jīng)增多顱內(nèi)出血肢體疼痛皮膚或內(nèi)臟包塊部位質(zhì)地大小重要臨床體征面色蒼白出 血類型分布淋巴結(jié)腫大部位數(shù)量大小質(zhì)地是否融合肝 臟大小（肋緣下 厘米）質(zhì)地脾 臟大?。ɡ呔壪?厘米）質(zhì)地I線II線III線 睪丸（男孩）大?。ɡ迕祝┵|(zhì)地左側(cè)右側(cè)神經(jīng)系統(tǒng)體征頸亢顱神經(jīng)麻痹肢體癱瘓感覺異常其他體

5、征四、實驗室檢查信息初診時血常規(guī)檢查白血病總數(shù)´109/L中性粒細(xì)胞計數(shù)´109/L淋巴細(xì)胞計數(shù)´109/L幼稚細(xì)胞計數(shù)´109/L紅細(xì)胞計數(shù)´1012/L血紅蛋白含量g/L血小板計數(shù)´109/L初診時肝臟功能檢查ALTU/LASTU/L總膽紅素mmmol/L總蛋白g/L白蛋白g/LLDHU/L初診時腎臟功能檢查肌酐BUN初診時骨髓穿刺涂片檢查形態(tài)學(xué) ALL-L1; ALL-L2; ALL-L3 骨髓原始幼稚細(xì)胞比例（）初診時免疫分型 T系A(chǔ)LL B系列ALL：n 早期前B-ALL（early-pre B-ALL）n 前B-ALL（p

6、re B-ALL）n 成熟B-ALL（mature B-ALL）初診時細(xì)胞遺傳學(xué)檢查 二倍體 高二倍體 低二倍體 常見重要染色體易位n t(12;21)n t(9;22)n t(4;11) 其他染色體易位初診時分子遺傳學(xué)檢查（與兒童ALL預(yù)后密切相關(guān)的融合基因） AML1-TEL BCR-ABL MLL-AF4初診時腦脊液檢查(判斷有無CNSL)n 是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征？ 是 否n CSF中WBC計數(shù)： ´106/Ln CSF沉淀制片檢查是否具有形態(tài)學(xué)可確定的原幼淋巴細(xì)胞？ 是 否初診時睪丸檢查(判斷有無睪丸白血病)n 有無單側(cè)和或雙側(cè)睪丸腫大，以及質(zhì)地變硬？ 是 否n

7、睪丸透光試驗 陽性 陰性n 睪丸活組織檢查結(jié)果 白血病細(xì)胞侵潤 無白血病細(xì)胞侵潤治療反應(yīng)和隨訪結(jié)果強的松敏感試驗 強的松良好效應(yīng)者（good Prednisone response, GPR） 強的松不良效應(yīng)者（poor Prednisone response, PPR）標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合誘導(dǎo)緩解治療第19天骨髓幼稚淋巴細(xì)胞比例 M1:骨髓明顯受抑，原始和幼稚淋巴細(xì)胞<5 M2:骨髓受抑程度不同，原始和幼稚淋巴細(xì)胞525 M1:骨髓受抑或未受抑，原始和幼稚淋巴細(xì)胞>25誘導(dǎo)緩解治療后的治療反應(yīng) 完全緩解 部分緩解 未緩解五、兒童ALL生物資源標(biāo)本信息患兒姓名性別男； 女年齡歲 月住院號完整診斷父親姓名聯(lián)系地址電話母親姓名聯(lián)系地址電話標(biāo)本種類骨髓外周血液標(biāo)本收集人標(biāo)本量mlml標(biāo)本收集地點是否抗凝 否 是 肝素； EDTA； 其他抗凝劑標(biāo)本收集日期年 月 日 點 分樣本保存期限年標(biāo) 本 編 號標(biāo) 本 用 途 科學(xué)研究 臨床診斷 其他樣本保存條件 常溫 冷藏 低溫 超低溫 液氮 其他生物安全級別 無傳染性 有傳染性 不詳家系標(biāo)