骨蝕中醫(yī)治療方案計(jì)劃

1、骨蝕（股骨頭壞死）中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1. 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 修訂版（ 2002 年版）（1）早期有跛行，髖膝酸痛，僵硬感，活動(dòng)時(shí)痛，休息后好轉(zhuǎn)。（2）髖部活動(dòng)受限，最早為旋轉(zhuǎn)受限，以后涉及屈曲、外展和內(nèi)收，患肢肌肉萎縮。（3）后期呈屈曲內(nèi)收畸形。（4） X 線片示骨壞死改變。2. 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照 2007 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)制定的股骨頭壞死診斷與治療的專家建議 ）（1）主要標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀、體征和病史：髖關(guān)節(jié)痛，以腹股溝和臀部、大腿為主，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限且內(nèi)旋時(shí)疼痛加重， 有髖部外傷史、應(yīng)用皮質(zhì)類固醇史及酗酒史。X 線改變： a. 股骨頭塌陷，

2、不伴關(guān)節(jié)間隙變窄； b. 股骨頭內(nèi)有分界的硬化帶； c. 軟骨下骨有透光帶（新月征陽(yáng)性、軟骨下骨折）。X 線攝片為雙髖后前位（正位）和蛙式位。核素骨掃描示股骨頭內(nèi)熱區(qū)中有冷區(qū)。股骨頭 MRI T1 加權(quán)像顯示帶狀低信號(hào)影（帶狀類型）或T2加權(quán)像顯示雙線征。建議同時(shí)行Tl及T2加權(quán)序列，對(duì)可疑病灶可另加T2 脂肪抑制或STIR 序列。常規(guī)應(yīng)用冠狀位與橫斷位成像，為更精確估計(jì)壞死體積及更清晰顯示病灶，可另加矢狀位成像。骨活檢顯示骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩多于50%，且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死。（2）次要標(biāo)準(zhǔn) X 線片示股骨頭塌陷伴關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭內(nèi)囊性變或斑點(diǎn)狀硬化，股骨頭外上部變扁。核素骨掃描

3、示股骨頭內(nèi)冷區(qū)或熱區(qū)。股骨頭 MRI 示等質(zhì)或異質(zhì)低信號(hào)強(qiáng)度，伴 T1 加權(quán)像的帶狀改變。兩個(gè)或以上主要標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性，即可診斷為 0NFH。一個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性或三個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性， 其中至少包括一個(gè) X 線片陽(yáng)性改變，即可診斷為股骨頭可能壞死。（二）疾病分期采用 1993 年國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)（AssocIatIon ResearchCIrculatIon Osseous， ARCO）提出的國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)。股骨頭壞死的ARCO分期0 期 骨活檢證實(shí)為骨壞死，其他檢查正常。I 期 ECT 或 MRI 確診， X 線片、 CT 表現(xiàn)正常。依MRI 所見(jiàn)，股骨頭受累區(qū)分。I-A股骨頭受累 <15。I-B股

4、骨頭受累15 30。I-C股骨頭受累 >30。期 X 線片表現(xiàn)異常（股骨頭斑點(diǎn)狀改變、骨硬化、囊性變、骨質(zhì)稀少），在 X 線平片及CT上無(wú)股骨頭塌陷表現(xiàn)，髖臼無(wú)改變，依據(jù)股骨頭受累區(qū)分： -A 股骨頭受累 <15。 -B 股骨頭受累 l5 30。-C 股骨頭受累 >30。期 X 線片上出現(xiàn)新月征，根據(jù)正、側(cè)位X 線片上新月征累及股骨頭的范圍。 -A 股骨頭塌陷 <2mm或新月征 <15。 -B 股骨頭塌陷 2mm 4mm或新月征 l5 30。 -C 股骨頭塌陷 >4mm或新月征 >30。期 X 線片表現(xiàn)為股骨頭扁平、關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼也顯示有骨硬化、囊

5、性變及邊緣骨贅等變化。（三）分型采用 2001 年日本厚生省骨壞死研究會(huì)（ Japanese InvestIgatIon CommIttee ，JIC ）修訂的股骨頭壞死的分型標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)下圖）。分型體系由四種類型組成（ A， B， C1，和 C2 ），以股骨頭 MRI T1 加權(quán)的正中冠狀位面和前后位 X 線圖像為分型依據(jù)。 A 型指壞死區(qū)占據(jù)小于或等于 1/3 內(nèi)側(cè)負(fù)重面； B 型指壞死區(qū)占據(jù)小于或等于 2/3 內(nèi)側(cè)負(fù)重面； C 型指壞死區(qū)占據(jù)超過(guò) 2/3 內(nèi)側(cè)負(fù)重面，然而 C2型壞死區(qū)域向外延伸超過(guò)了髖臼的外緣， C1型沒(méi)有。負(fù)重面是髖臼外緣和淚點(diǎn)連線中點(diǎn)垂線以外的區(qū)域。（四）證候診斷1血瘀

6、氣滯證：髖部疼痛，夜間痛劇，刺痛不移，關(guān)節(jié)屈伸不利，舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)，苔黃，脈弦或沉澀。2腎虛血瘀證：髖痛隱隱，綿綿不休，關(guān)節(jié)強(qiáng)硬，伴心煩失眠，口渴咽干，面色潮紅，舌質(zhì)紅，苔燥黃或黃膩，脈細(xì)數(shù)。3痰瘀蘊(yùn)結(jié)證：髖部沉重疼痛，痛處不移，關(guān)節(jié)漫腫，屈伸不利，肌膚麻木，形體肥胖，舌質(zhì)灰，苔膩，脈滑或濡緩。二、治療方案（一）非手術(shù)治療方法1辨證選擇中藥口服湯劑或中成藥（ 1）血瘀氣滯證：創(chuàng)傷性股骨頭壞死和非創(chuàng)傷性股骨頭壞死早期為主。治法：行氣活血，化瘀止痛推薦方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、赤芍、生地、枳殼、香附、延胡索。中成藥：通絡(luò)生骨膠囊、川芎嗪片等。（ 2）腎虛血瘀證：以激素性股骨頭壞

7、死為主。治法：補(bǔ)益肝腎，行氣活血推薦方藥：獨(dú)活寄生湯加減。獨(dú)活、秦艽、桑寄生、杜仲、牛膝、茯苓、骨碎補(bǔ)、黨參、當(dāng)歸、芍藥、熟地、甘草、川芎。中成藥：通絡(luò)生骨膠囊，川芎嗪片等。（ 3）痰瘀蘊(yùn)結(jié)證：以酒精性股骨頭壞死為主。治法：祛痰化濕，活血化瘀推薦方藥：桃紅四物湯合二陳湯加味。茵陳、生姜、半夏、桂枝、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、炙甘草、陳皮、川芎。中成藥：通絡(luò)生骨膠囊，川芎嗪片等。2針灸治療：以局部選穴為主，配以遠(yuǎn)端的穴位，主要有阿是穴、環(huán)跳、殷門(mén)、承扶、風(fēng)市、委中、承山、承筋、跗陽(yáng)、足三里、陽(yáng)陵泉、關(guān)元、太溪、懸鐘、涌泉等。3手法治療：大致分為四個(gè)階段（1）髖關(guān)節(jié)局部放松：操作方法： 患者可取俯臥位和側(cè)

8、臥位， 術(shù)者應(yīng)用中醫(yī)推拿的揉捏法、滾法和拿法，作用于髖關(guān)節(jié)周圍肌肉軟組織： 臀大肌、臀中肌、梨狀肌、髂腰肌、內(nèi)收肌等。穴位：有環(huán)跳、秩邊等。術(shù)者可應(yīng)用肘部操作。時(shí)間以 10 分鐘為宜。操作要點(diǎn)：手法要柔和、均勻、持久和有力，以達(dá)滲透入里的目的。注意事項(xiàng)：不可用力過(guò)大，以免造成局部軟組織水腫、淤血。（2）手法牽引下髖關(guān)節(jié)活動(dòng)：操作方法： 患者仰臥位， 術(shù)者應(yīng)用手法牽引可增加髖關(guān)節(jié)的間隙，同時(shí)配合向外、向上、向內(nèi)和環(huán)轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)?；顒?dòng)范圍可根據(jù)患者承受力逐漸加大。時(shí)間為10 分鐘為宜。操作要點(diǎn)：牽引要適度， 與患者溝通，逐漸增加牽引力度和活動(dòng)范圍。注意事項(xiàng)：牽引力度不宜過(guò)大， 以免損傷膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)

9、節(jié)。（3）輔助髖關(guān)節(jié)活動(dòng)：操作方法： 患者仰臥位和側(cè)臥位， 操作者在患者放松的情況下分別輔助患者做屈曲、 后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋動(dòng)作，并逐漸加大力度。 可根據(jù)患者活動(dòng)受限的程度和方位， 相應(yīng)增加活動(dòng)的時(shí)間。操作要點(diǎn)： 操作前檢查患者髖關(guān)節(jié)功能并閱讀x 光片，了解患者功能受限的情況。操作時(shí)由緩到快， 由輕到重， 逐漸加大活動(dòng)范圍。注意事項(xiàng)：囑患者放松，不要緊張；操作時(shí)忌力度過(guò)猛，損傷髖關(guān)節(jié)。（4）放松和自主活動(dòng)操作方法：患者仰臥位， 在放松的情況下， 由操作者指導(dǎo)患者自主做直腿抬高、髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)收、環(huán)轉(zhuǎn)、蹬空屈伸動(dòng)作。操作要點(diǎn)：醫(yī)生必須指導(dǎo)患者正確的活動(dòng)方法。注意事項(xiàng)：患者在自主活

10、動(dòng)中不宜活動(dòng)過(guò)快、過(guò)度。4康復(fù)訓(xùn)練：（1）扶物下蹲法：?jiǎn)位螂p手前伸扶住固定物，身體直立，雙足分開(kāi)，與肩等寬，慢慢下蹲后再扶起，反復(fù)進(jìn)行3-5 分鐘。（2）患肢擺動(dòng)法：?jiǎn)位螂p手前伸或側(cè)身扶住固定物，單腳負(fù)重而立，患肢前屈后伸內(nèi)收，外展擺動(dòng)3-5 分鐘。（ 3）內(nèi)外旋轉(zhuǎn)法：手扶固定物，單腳略向前外伸，足跟著地，作內(nèi)旋和外旋運(yùn)動(dòng) 3-5 分鐘。（ 4）屈髖法：患者正坐于床邊或椅子上，雙下肢分開(kāi)，患肢反復(fù)作屈膝屈髖運(yùn)動(dòng) 3-5 分鐘。（ 5）抱膝法： 患者正坐床邊、 沙發(fā)、椅子上， 雙下肢分開(kāi)，雙手抱住患肢膝下反復(fù)屈肘后拉與主動(dòng)屈髖運(yùn)動(dòng)相配合， 加大屈髖力量及幅度。（6）開(kāi)合法：正坐于椅、凳上，髖膝踝

11、關(guān)節(jié)各成90 度角，雙足并攏，以雙足尖為軸心作雙膝外展，內(nèi)收運(yùn)動(dòng)，以外展為主3-5 分鐘。（7）蹬車活動(dòng)法：穩(wěn)坐于特制自行車運(yùn)動(dòng)器械上，如蹬自行車行駛一樣，速度逐漸加快，活動(dòng)10-20 分鐘。上述功能鍛煉方法應(yīng)注意以下肢微熱不疲勞為度， 每次時(shí)間因人而宜，每天早晚進(jìn)行鍛煉，自動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔。動(dòng)作由小到大，由慢到快，循序漸進(jìn)，貴在堅(jiān)持，爭(zhēng)取早日康復(fù)。5其他療法：根據(jù)病情需要和臨床實(shí)際，選擇蠟療、帶刃針療法、鉤活術(shù)療法、中藥熏洗療法、中藥關(guān)節(jié)腔注射等治療方法。其他如數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀等亦可選用。6原發(fā)疾病治療： 積極治療原發(fā)疾病，如腎病、 皮膚病等。（二）手術(shù)治療1. 打壓支撐植骨術(shù)（1）適

12、應(yīng)證： ARCO期 C 型， ARCO期 AB 型。（2）手術(shù)方法：采用仰臥位，手術(shù)操作在C 型臂 X 線機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行。髓芯減壓、 病灶清除： 大腿外側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子下方做縱行切口，暴露股骨大轉(zhuǎn)子， 于大轉(zhuǎn)子下方沿股骨頸中軸向壞死區(qū)中心鉆入導(dǎo)針至股骨頭軟骨下。 透視確定定位準(zhǔn)確后， 沿導(dǎo)針擴(kuò)大骨隧道，沿骨隧道盡量徹底清除壞死骨， 注意操作過(guò)程不要穿破關(guān)節(jié)面。打壓、支撐植骨：病灶清除完畢，充分沖洗骨隧道后，經(jīng)隧道填充松質(zhì)骨粒（自體骨或者同種異體骨），并用植骨棒適當(dāng)打壓改善或糾正塌陷的股骨頭輪廓，然后植入相應(yīng)的干燥異體腓骨及螺釘。2. 死骨清除、血管束與帶血管骨瓣植入術(shù)（ 1）適應(yīng)證： ARCO分期

13、C 期，年齡 <50 歲。（ 2）手術(shù)方法：采用仰臥位， 髖關(guān)節(jié) SmIth-Peterson's 切口。分離帶血管大轉(zhuǎn)子骨瓣：于粗隆間股外側(cè)肌深面分離旋股外側(cè)血管橫支分支， 切取所支配的約2× 2× 2cm左右大轉(zhuǎn)子骨瓣，鹽水紗布包裹，置于肌間隙中保護(hù)備用；病灶清除：顯露并切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，脫出股骨頭，清理滑膜。掀開(kāi)股骨頭軟骨破裂處，清除死骨、 肉芽組織， 用高速磨鉆打磨硬化骨（壁）至均勻滲血。髂骨取骨： 用骨刀于髂前上棘后方的外側(cè)鑿開(kāi)皮質(zhì)骨，刮匙松質(zhì)骨備用。 若取游離髂骨瓣， 則根據(jù)所需骨瓣大小鑿取帶雙皮質(zhì)的髂骨瓣。同種異體松質(zhì)骨和自體髂骨松質(zhì)骨混合植骨： 根據(jù)

14、死骨空腔的大小，取異體松質(zhì)骨條剪碎成小顆粒狀， 與髂骨松質(zhì)骨混合，適當(dāng)打壓植入股骨頭內(nèi)軟骨下，塌陷糾正。大轉(zhuǎn)子骨瓣植入： 于股骨頭前外方頭頸交界處用骨刀開(kāi)一個(gè)大小約 1x1cm軟骨窗，將骨瓣植入， 并輕輕錘擊， 使骨瓣位置穩(wěn)定無(wú)松脫。若需植入髂骨瓣， 則將髂骨瓣修整后， 放置于頭頸交界正外上方提供支撐作用。3. 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（ 1）適應(yīng)證： ARCO分期 、 期患者，疼痛明顯伴有跛行。（ 2）手術(shù)方法側(cè)臥位，患側(cè)向上，采用后外側(cè)切口，鈍性分離臀大肌、臀中肌、臀小肌，暴露髖關(guān)節(jié)囊，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，行髖關(guān)節(jié)脫位，用電鋸行股骨頸截骨，取頭器取出股骨頭。髖臼置換， 用小號(hào)髖臼銼銼除髖臼軟骨， 然后使用合

15、適的髖臼銼擴(kuò)大髖臼， 修整完畢后用定位器確定方向， 取出已滅菌的髖臼假體，置入后加以固定。股骨頭置換， 用髓腔開(kāi)口器打開(kāi)髓腔， 接著用擴(kuò)髓器及髓腔銼擴(kuò)大髓腔，將大小相應(yīng)的假體牢固地打入髓腔。沖洗傷口，去除所有的骨碎片， 內(nèi)旋復(fù)位， 各方面活動(dòng)關(guān)節(jié)，觀察關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)度，效果滿意后，清點(diǎn)物品，逐層關(guān)閉切口。以上手術(shù)術(shù)后根據(jù)病情， 選擇進(jìn)行預(yù)防感染、 對(duì)癥及支持治療等。（三）其他治療方法1中藥血管灌注術(shù)：通過(guò)行股動(dòng)脈穿刺插管至旋骨內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈及閉孔動(dòng)脈， 直接將溶栓藥物以及擴(kuò)血管藥物在介入系統(tǒng)（ DSA）監(jiān)視引導(dǎo)下注入股骨頭供血?jiǎng)用}，使血管內(nèi)形成的脂肪栓及小血栓溶解，阻塞的微小血管再通，同時(shí)使

16、局部血管擴(kuò)張，微循環(huán)缺血改善， 疏通髖關(guān)節(jié)附近的微血管， 繼而增加側(cè)支循環(huán)和改善股骨頭營(yíng)養(yǎng)，使壞死的骨質(zhì)逐漸被吸收，或骨細(xì)胞增生，新骨形成，股骨頭得以修復(fù)。 但也有眾多弊端， 如不適合高齡患者，因該類患者多伴有動(dòng)脈硬化，血管脆性大，易發(fā)生意外。同時(shí)易使內(nèi)膜增生引發(fā)血管閉塞，加重病情。2根據(jù)病情及臨床實(shí)際，也可選用鉆孔減壓、植骨、鉭棒植入、干細(xì)胞移植等治療方法。（四）護(hù)理：辨證施護(hù)，包括脫離致病因素的接觸環(huán)境，如戒煙戒酒，傷口換藥等。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1采用髖關(guān)節(jié) HarrIs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)隨訪內(nèi)容分?jǐn)?shù)隨訪內(nèi)容分?jǐn)?shù)疼痛無(wú)畸形，無(wú)下列畸形4無(wú)44固定性內(nèi)收畸形 <10°0活動(dòng)后稍

17、有疼痛，不需服止痛藥40固定性伸直位內(nèi)旋畸形 10°0活動(dòng)后輕度疼痛，偶需服止痛藥30雙下肢長(zhǎng)度差異 3.2cm0活動(dòng)后中度疼痛，需常服止痛藥20固定性屈曲畸形 <30°0稍活動(dòng)后明顯疼痛， 偶服強(qiáng)烈止痛藥10（有其中一項(xiàng)則不得分）臥床不敢活動(dòng)，常服強(qiáng)烈止痛藥0活動(dòng)度（屈 +外展 +內(nèi)收 +外旋 +內(nèi)旋）行走時(shí)輔助 210° 300°5不用11 160° 209°4走長(zhǎng)路時(shí)須用手杖7 100° 159°3走路時(shí)總要用手杖5 60° 99°2用單拐4 30° 59°1用兩

18、根手杖2 0° 29°0用雙拐0系鞋帶，穿襪子坐椅子容易4任何高度椅子1h 以上5困難2只能坐高椅子， 0.5h 以上3不能0坐椅不能超過(guò)0.5h0上汽車跛行能1無(wú)11不能0輕8中5重0行走距離爬樓梯不受限11自如4 1Km以上8基本自如，但須扶欄桿2 500m左右5勉強(qiáng)能上樓1只能臥床0不能0HarrIs 評(píng)分法四個(gè)等級(jí)：優(yōu)90 分、良 80 89分、可 70 79 分、差 <70 分2股骨頭壞死保髖療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)百分法。臨床評(píng)價(jià)（ 60分）疼痛（ 25 分）A.無(wú)痛25分B.輕微20分C.輕度15分D.中度10分E.重度0分功能（ 18 分）A. 跛行 a. 無(wú)7分 b. 輕度5分 c. 中度3分 d. 重度0分B. 行走距離 a. 無(wú)限制7分 b.500 10