藥物洗脫支架時(shí)代亞急性血栓預(yù)防及處理策略

1、藥物洗脫支架時(shí)代亞急性血栓預(yù)防及處理策略    支架術(shù)后亞急性血栓（SAT）定義    冠脈造影可見植入支架處閉塞（TIMI 01級）并有血栓的影像特征（突起血管壁的充盈缺損），支架內(nèi)血栓確切的X線影像學(xué)特征是管腔內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)充盈缺損，或交叉方向投照時(shí)管腔均模糊。根據(jù)支架內(nèi)血栓發(fā)生的時(shí)間可將其分為三類：急性支架內(nèi)血栓（24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影顯示支架部位血栓）；亞急性支架內(nèi)血栓（24小時(shí)后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影見支架部位血流TIMI 01級或1個(gè)月內(nèi)的猝死）；早期支架內(nèi)血栓（30天內(nèi)突然發(fā)生的胸痛，伴支架部血管供血區(qū)

2、心電圖缺血或梗死性改變）1。    支架內(nèi)血栓一旦發(fā)生，輕者導(dǎo)致植入支架的血管狹窄，引起患者胸痛，伴心電圖缺血性改變。嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致植入支架的血管閉塞，引起急性心肌梗塞甚至死亡，應(yīng)積極處理。臨床對左心功能減低患者、因并發(fā)癥而應(yīng)用較多支架特別是不同設(shè)計(jì)的支架、最后結(jié)果不理想（管腔小、血流慢、夾層等）以及小血管、血小板計(jì)數(shù)增高、預(yù)擴(kuò)張和支架后有血栓、出血并發(fā)癥等情況均可使支架內(nèi)血栓危險(xiǎn)性增加。    裸金屬支架及藥物洗脫支架SAT的流行病資料    早期冠脈支架研究中SAT的發(fā)生率達(dá)

3、15。隨著支架植入技術(shù)的進(jìn)步和抗血小板藥物的進(jìn)展（阿司匹林及氯比格雷），SAT的發(fā)生率低于1.5。在SARS隨機(jī)研究中，良好植入支架的低危病人中，單純服用阿司匹林的SAT為3.6，聯(lián)合阿司匹林和華法令的SAT率2.7;阿司匹林和抵克力得聯(lián)合的SAT發(fā)生率僅為0.52，但上述結(jié)果不能代表高危病人的SAT發(fā)生的真實(shí)情況。 關(guān)于雷帕酶素支架（CYPHER）的SAT報(bào)道，終止抗血小板藥物2-3個(gè)月的SAT事件在FIM、RAVEL、SIRUS試驗(yàn)中分別為0、0、0.43。在美國，2003.42003.10共報(bào)道了260例亞急性血栓形成事件，而在相同時(shí)間內(nèi)，共安置了超過260000個(gè)支架（發(fā)生率0.1）。

4、在全世界，2003.42003.10，共報(bào)道了290例亞急性血栓形成事件，而在相同時(shí)間內(nèi)，共安置了超過450000個(gè)支架（發(fā)生率0. 06）。美國Martin Leon教授在2003年TCT年會(huì)上提到，所有已發(fā)表的臨床證據(jù)表明裸金屬支架的總體亞急性血栓形成率為1-2。因此，自發(fā)報(bào)道的亞急性血栓形成率在美國為0.1、在全世界為0.06，與裸金屬支架相類似。CYPHER藥物釋放支架之后出現(xiàn)的亞急性血栓形成病人中，死亡率為20，這與安置裸金屬支架發(fā)生亞急性血栓形成病人的25平均死亡率類似。    關(guān)于紫杉醇支架（TAXUS）的SAT發(fā)生報(bào)道，終止抗血小板藥物6

5、個(gè)月的SAT發(fā)生率為0-1.0，TAXUS-IV試驗(yàn)中30天的SAT為0.3,出現(xiàn)SAT后的心性事件：5個(gè)死亡、4個(gè)Q波心梗、2個(gè)非Q波心梗、5個(gè)再次血運(yùn)重建。新近的WISDM注冊研究及TAXUS-VI臨床結(jié)果表明30天的SAT發(fā)生率分別為0.2、0.4。    Moreno等4的薈萃分析包括10項(xiàng)臨床研究（RAVEL、SIRIUS、E-SIRIUS、C-SIRIUS、ASPECT、ELUTES、TAXUS-I、TAXUS-II、TAXUS-IV、DELIVER）共5030例患者，其中2602例患者置入了藥物洗脫支架（SES，N878；PES，N1724

6、）。結(jié)果顯示DES與BMS的支架血栓發(fā)生率分別為0.58（02）和0.54（P1.000）；SES與PES的支架血栓發(fā)生率無差異（0.57與0.58，P1.000）。在2005年ACC年會(huì)上報(bào)告的REALITY研究結(jié)果顯示，TAXUS支架的亞急性血栓發(fā)生率高于Cypher支架（1.8比0.4，P0.02）。分析發(fā)現(xiàn)，由于REALITY研究僅包括1353例患者，兩組支架內(nèi)血栓分別有3例和12例，其中有1例患者原計(jì)劃置入Cypher支架，由于病變血管扭曲而改行置入TAXUS支架，結(jié)果該患者發(fā)生了支架內(nèi)血栓。意向治療分析顯示兩組支架血栓發(fā)生率分別為0.6和1.6，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于試驗(yàn)設(shè)計(jì)上的原因

7、，現(xiàn)有資料還不足以顯示SES和PES的支架血栓發(fā)生率存在差異。    關(guān)于藥物洗脫支架術(shù)后SAT發(fā)生的原因    有許多不同的可能性因素導(dǎo)致支架血栓形成。其中最重要的一個(gè)因素是未實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確的支架安置（由于放置不理想所致）。來自循征醫(yī)學(xué)的資料表明，SAT發(fā)生的因素如下：    1.操作因素：（1）支架擴(kuò)張不全（支架不完全貼壁）；（2）對藥物洗脫支架性能及釋放要求生疏；（3）大血管小支架現(xiàn)象：一些報(bào)道發(fā)現(xiàn)對較大直徑的血管，過度擴(kuò)張相對較小的支架。過度擴(kuò)張支架，超出了產(chǎn)品標(biāo)示的預(yù)計(jì)直

8、徑范圍，可能對它們的產(chǎn)品性能有負(fù)面的影響，2.5mm和3.0mm直徑大小的CYPHER支架是依據(jù)6個(gè)單元的設(shè)計(jì)，而3.5mm直徑大小的CYPHER支架是依據(jù)7個(gè)單元的設(shè)計(jì)。CYPHER支架應(yīng)用于超出額定支架直徑的血管，對支架性能會(huì)有不利的影響。    2.病變血管特點(diǎn)：（1）病變血管腔徑?。?#160;   3.病情特點(diǎn)：（1）急性心肌梗塞、糖尿?。?）左心室射血分?jǐn)?shù)降低；（3）抗血小板藥物治療的順從性：關(guān)于抗血小板藥物在支架術(shù)后的應(yīng)用，CURE研究提示持續(xù)應(yīng)用波立維12個(gè)月，PCI術(shù)后心性事件相對危險(xiǎn)度降低315，而現(xiàn)實(shí)世

9、界中藥物支架術(shù)后抗血小板藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀不盡人意，CYPHER支架的一組研究數(shù)據(jù)表明持續(xù)應(yīng)用波立維的病人僅占14.9,32應(yīng)用2個(gè)月，24應(yīng)用3個(gè)月，存在相當(dāng)大的提升空間；（4）自身抗血小板藥物抵抗或反應(yīng)不良：不同個(gè)體對抗血小板藥物反應(yīng)的不同，可能是遺傳因素所致，亦可能是后天因素所致6、7。臨床研究發(fā)現(xiàn)的確存在阿斯匹林抵抗和氯比格雷抵抗的現(xiàn)象，約有2030的人群存在阿司匹林無反應(yīng)或反應(yīng)低下；2002年GUM教授在ACC上提出阿司匹林抵抗的病人的MACE事件較無阿司匹林抵抗的病人明顯增加。可能的變量包括藥物作用于血小板蛋白的遺傳多態(tài)性、它們的藥代動(dòng)力學(xué)不同、藥物或其他環(huán)境的相互作用和治療前血小板功

10、能的基線狀態(tài)。該因素與血小板功能不良會(huì)增加抗血小板治療時(shí)出血危險(xiǎn)一樣，血小板的內(nèi)在高聚集性會(huì)造成對抗血小板治療的抗性。最近的幾項(xiàng)研究確曾反映，氯比格雷的抗血小板作用與肝細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝有關(guān)，其抵抗發(fā)生率約1337。治療前的血小板反應(yīng)性過高是抗血小板治療效果不佳的一個(gè)決定因子。雖然這種血小板內(nèi)源性高反應(yīng)性可能由于血管病加速（如ACS）、高血壓，糖尿病或吸煙等后天因素所致，亦可能由遺傳因子所致    4.支架本身原因：包括支架的材質(zhì)、支架表面電位、表面結(jié)構(gòu)、表面自由能和表面張力等。 如何預(yù)防支架內(nèi)血栓    1

11、.藥物支架的釋放要求    植入前避免觸摸支架表面，如不能通過原發(fā)病變，避免過度用力推送支架，避免損傷支架表面涂層及藥物，建議預(yù)擴(kuò)張，推薦球囊直徑低于病變近段參考直徑，長度短于擬植入的支架長度，低壓擴(kuò)張，避免血管深層壁受損及靶病變兩端高再狹窄率。    支架的選擇及釋放：理想直徑依據(jù)造影結(jié)果，即支架/血管1.1:1；依據(jù)冠脈內(nèi)超聲，常規(guī)按近端中層壁參考直徑，如近遠(yuǎn)段直徑相差大，以近遠(yuǎn)平均直徑為參考直徑。釋放壓力平均16個(gè)大氣壓，不能低于12個(gè)大氣壓。支架的長度一般按支架/病變比1.8，支架附著點(diǎn)應(yīng)在病變外3-5mm

12、，“越長越好”。    任何支架膨脹不良都必須應(yīng)用短、耐高壓的球囊進(jìn)行支架后擴(kuò)張，使支架充分貼靠血管壁。    冠脈內(nèi)超聲IVUS的應(yīng)用：對于評價(jià)支架選擇及支架術(shù)后膨脹效果具有確切的優(yōu)勢，目前不推薦每例病人均用，但對于造影效果不理想、多個(gè)支架、彌漫、鈣化、扭曲長病變的高危人群推薦應(yīng)用。    2.術(shù)前充分抗血小板、抗凝藥物治療，包括阿司匹林、抵克力得（或氯比格雷）、低分子肝素等。對高?；颊呋蜓ㄐ圆∽兓颊?，可于術(shù)前預(yù)先應(yīng)用低分子肝素（克賽0.40.6ml皮下注射 Q12h）、

13、阿司匹林100300mg口服、抵克力得250mg Bid 治療35天或術(shù)前至少6小時(shí)前服波立維300-600mg負(fù)荷量。    3.術(shù)后拔除鞘管后1小時(shí)，予低分子肝素（克賽）0.40.6ml 皮下注射，持續(xù)35天。對高?；颊咦⑸鋾r(shí)間可酌情延長。目前推薦藥物洗脫支架術(shù)后應(yīng)用阿司匹林300mg/日，波立維75mg/日至少半年(cipher 3個(gè)月，Taxus6個(gè)月推薦1年.。    4.對于血栓高風(fēng)險(xiǎn)病人或阿司匹林抵抗、波立維抵抗者，建議應(yīng)用血小板糖蛋白受體IIb/IIIa拮抗劑替代治療。  

14、60; 藥物支架SAT處理策略    1.如果再次進(jìn)入導(dǎo)管室條件不具備的情況下，在無明顯出血傾向下，應(yīng)首選靜脈推注溶栓劑。爭取開通靶血管的時(shí)間，挽救心肌。    2.盡快進(jìn)入導(dǎo)管室進(jìn)行冠脈造影，將導(dǎo)引導(dǎo)絲通過血栓病變，爭取TIMI血流恢復(fù)，如條件允許可靜脈應(yīng)用血小板IIb/IIIa受體拮抗劑。如有較大血栓，可考慮應(yīng)用遠(yuǎn)端血管保護(hù)裝置及吸栓導(dǎo)管，抽吸出較大血栓，避免無復(fù)流現(xiàn)象。    3.多體位投照排除夾層，SAT可能與支架未充分貼附血管壁有關(guān)，可用短于支架長度的高壓球囊再次PTCA，建議應(yīng)用軟頭導(dǎo)引導(dǎo)絲，擴(kuò)張至殘余狹窄    4.如經(jīng)造影確認(rèn)SAT可能與支架近或遠(yuǎn)端內(nèi)膜撕裂有關(guān)、與支架未完全覆蓋病變有關(guān)，可再次