結(jié)核性腦膜炎(兒科首記 病程分析)

1、20082009- 12-25 22：00 一、病例特點(diǎn)：1、患兒，女男，54歲10月，病程12天。2、主訴：頭痛、發(fā)熱12天，突發(fā)抽搐1次。3、現(xiàn)病史：患兒于12天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱，自訴頭部輕微疼痛，初無(wú)惡心、嘔吐，發(fā)熱為低熱，體溫未測(cè)，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、鼻塞、流涕、打噴嚏等癥狀，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以靜滴用藥治療（不詳），頭痛癥狀漸加重，3天后9天前出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，于發(fā)熱、頭痛時(shí)出現(xiàn)，于外院間斷檢查治療，病情一直無(wú)好轉(zhuǎn)，發(fā)熱多為低-中度，患兒精神明顯減退，行為出現(xiàn)異常，有時(shí)喜胡言亂語(yǔ)，12.214天前入住當(dāng)?shù)匾涣胖行尼t(yī)院，擬診為“結(jié)腦顱內(nèi)感染”，予以“哌拉西林他唑巴坦、阿昔洛韋

2、、速尿、甘露醇”等治療，頭痛、惡心、嘔吐癥狀仍無(wú)好轉(zhuǎn)，入院當(dāng)日上午10時(shí)許，患兒突發(fā)高熱、出現(xiàn)抽搐一次，表現(xiàn)為雙眼凝視，四肢強(qiáng)直，持續(xù)數(shù)分鐘，按壓人中后漸緩解，為求進(jìn)一步治療而來(lái)我院，門診以“結(jié)腦？”收住我科住院。4、既往史：無(wú)特殊病史可詢，無(wú)結(jié)核接觸史有結(jié)核接觸史。否認(rèn)H1N1流感接觸史。5、體格檢查：體溫：38.3（腋），脈搏: 123次/分，呼吸: 21次/分，體重：13.5kg，神清，自動(dòng)體位，精神、反應(yīng)差，頸部及腹股溝可捫及數(shù)個(gè)米粒及綠豆大小淋巴結(jié)，似有壓痛，質(zhì)中，活動(dòng)度可，瞳孔等大等圓，約2.5mm，光反應(yīng)靈敏，唇紅，無(wú)發(fā)紺，下唇粘膜可見潰瘍，咽紅，雙扁桃體無(wú)腫大。頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙肺呼

3、吸音清，未聞及干濕羅音。心音有力，心率123次/分，心律不齊，無(wú)雜音。腹平軟，全腹都似有壓痛反應(yīng)，肝脾肋下未捫及，腸鳴音存在。腱反射存在，巴氏征（+）。四肢肌張力增高。6、輔助檢查：12.15廣州市兒童醫(yī)院X線胸片報(bào)告：雙肺紋理稍增強(qiáng)；12.19頭顱CT報(bào)告：雙側(cè)大腦半球腦白質(zhì)密度減低，未除外腦白質(zhì)變性可能。廣州華僑醫(yī)院腦電圖：異常同齡兒童覺(jué)醒腦電圖（1、基本節(jié)律慢 2、慢活動(dòng)增多）。12.21第一六九中心醫(yī)院csf生化報(bào)告：蛋白 834 mg/L，余正常；csf常報(bào)告：無(wú)色、透明、潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性（+），細(xì)胞計(jì)數(shù)：RBC 18個(gè)、WBC 54個(gè)，分類：中性66%、淋巴34%；csf抗酸染色未找到

4、抗酸桿菌，墨汁染色未找到新型隱球菌。PPD皮試（-）。X線胸片報(bào)告：兩肺紋理模糊，兩肺門及右上肺似可見多個(gè)結(jié)節(jié)影。二、擬診討論：診斷：頭痛、發(fā)熱查因：1、病毒性腦膜炎：患兒5歲，頭痛、發(fā)熱12天，突發(fā)抽搐1次，體查：T 38.3（腋）神清，自動(dòng)體位，精神、反應(yīng)差，頸項(xiàng)強(qiáng)直，巴氏征（+）。要考慮診斷，進(jìn)一步予以腰穿等檢查明確診斷。21、結(jié)核性腦膜炎：患兒54歲10月，頭痛、發(fā)熱12天，突發(fā)抽搐1次，病程中多為低熱，有明確結(jié)核接觸史，消瘦，體查：T 38.3（腋）神清，自動(dòng)體位，精神、反應(yīng)差，頸項(xiàng)強(qiáng)直，巴氏征（+），四肢肌張力增高。外院腦脊液結(jié)果蛋白有增高，潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性，白細(xì)胞輕中度增高，要考慮診

5、斷，進(jìn)一步予以腰穿進(jìn)一步復(fù)查腰穿、PPD皮試等檢查明確診斷。2、病毒性腦膜炎：患兒4歲10月，頭痛、發(fā)熱12天，突發(fā)抽搐1次，急性起病，反應(yīng)差，頸項(xiàng)強(qiáng)直，巴氏征（+）。外院腦脊液白細(xì)胞輕中度增高，要考慮診斷，進(jìn)一步予以腰穿等檢查明確診斷。 鑒別診斷：1、化膿性腦膜炎：多為高熱，病程進(jìn)展迅速，病情嚴(yán)重，其外院csf檢查不支持，暫不考慮。三、病例歷分型：C型四、診療計(jì)劃：1、完善各項(xiàng)檢查，如三大常規(guī)、肝腎功能、病毒八項(xiàng)、Torch全套等。2、抗感染、清熱解毒、護(hù)肝、脫水降顱壓、護(hù)腦等對(duì)癥支持治療。3、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)治療。 記錄者簽名：張宇明2008-12-25 22：30 總住院代主治醫(yī)師查房記錄

6、 隨廖亦男總住院代主治醫(yī)師查房，總結(jié)分析診斷如下：頭痛、發(fā)熱查因：1、結(jié)核性腦膜炎：患兒4歲10月，頭痛、發(fā)熱12天，突發(fā)抽搐1次，病程中多為低熱，有明確結(jié)核接觸史，消瘦，頸項(xiàng)強(qiáng)直，巴氏征（+），四肢肌張力增高。外院腦脊液結(jié)果蛋白有增高，潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性，白細(xì)胞輕中度增高，要考慮診斷，進(jìn)一步復(fù)查腰穿、PPD皮試等檢查明確診斷。2、病毒性腦膜炎：患兒4歲10月，頭痛、發(fā)熱12天，突發(fā)抽搐1次，急性起病，反應(yīng)差，頸項(xiàng)強(qiáng)直，巴氏征（+）。外院腦脊液白細(xì)胞輕中度增高，要考慮診斷，進(jìn)一步予以腰穿等檢查明確診斷。 鑒別診斷：1、化膿性腦膜炎：多為高熱，病程進(jìn)展迅速，病情嚴(yán)重，其外院csf檢查不支持，暫不考慮。

7、治療上患兒目前病情較重，告病重，不排除病情繼續(xù)進(jìn)展可能?；純航裼诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院已輸液抗炎、脫水等處理，現(xiàn)只予以“炎琥寧”抗病毒，“復(fù)合輔酶”護(hù)肝及“甘露醇”脫水等。執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師意見，繼觀。 記錄者簽名：張宇明2008-12-26 9：00 主任醫(yī)師查房記錄 隨羅如平主任醫(yī)師、劉靜副主任醫(yī)師查房?；純喝杂邪l(fā)熱，精神反應(yīng)差，食納差，二便正常。查體：T 38.0，神志淡漠，頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙肺呼吸音清，未聞及明顯羅音，心率128次/min，律齊無(wú)雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，四肢肌力可，肌張力增高，雙膝反射活躍，巴氏征（+），克布氏征（+）。上級(jí)醫(yī)師查看病人后指示：患兒有發(fā)熱頭痛，有精神癥狀，表現(xiàn)為淡漠、易激惹、

8、思睡，查體有明顯的腦膜刺激征并有病理癥陽(yáng)性，故診斷為顱內(nèi)感染明確，目前關(guān)鍵是明確感染病因?；純浩鸩‰[匿，有結(jié)核接觸史，未接種卡介苗，有消瘦、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，考慮結(jié)核性腦膜炎可能性大，完善頭部MRI平掃+增強(qiáng)、肺部CT及腰穿腦脊液檢查，盡量尋找更多診斷依據(jù)。亦不能完全排除病腦及化腦的可能?；純和庠盒仄緝煞渭y理模糊，兩肺門及右上肺似可見多個(gè)結(jié)節(jié)影，注意肺結(jié)核可能，完善本院胸部CT明確?；純翰∏檫M(jìn)展較快，仍有可能繼續(xù)惡化，出現(xiàn)神智障礙加重甚至發(fā)生腦疝危機(jī)生命，告病危，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，吸氧，監(jiān)測(cè)神志瞳孔及血壓。今治療上加用頭孢噻肟鈉抗感染，加用異煙肼、利福平二聯(lián)抗癆治療，加強(qiáng)甘露醇脫水降顱壓及維

9、持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。密觀，已遵旨。記錄者簽名：張宇明2008-12-26 15：30 腰穿記錄 剛行腰椎穿刺術(shù)，患兒取左側(cè)臥位，屈髖屈頸屈膝，常規(guī)消毒、戴無(wú)菌手套、鋪無(wú)菌孔巾，取腰4-5椎間隙為穿刺點(diǎn)，已頭皮靜脈針垂直脊柱進(jìn)針，待有兩次突破感后可見淡紅色微混腦脊液流出，測(cè)壓為30cmH2O，留取4ml腦脊液送常規(guī)、生化、培養(yǎng)、三大染色、結(jié)核抗體、支原體抗體檢查。術(shù)畢拔針，再次消毒穿刺部位，固定無(wú)菌敷料，并囑家屬讓患兒去枕平臥6小時(shí)。操作者徐寧安、甘路民。記錄者簽名：徐寧安2008-12-27 09：00 主任醫(yī)師查房記錄 隨羅如平主任醫(yī)師查房?；純喝杂兄械蜔?，呈昏睡狀，呼之稍有反應(yīng)，

10、多汗，經(jīng)鼻胃管進(jìn)食尚可，24小時(shí)出入水量基本平衡。查體：T 38.5，昏睡，瞳孔對(duì)光反射靈敏，直徑3mm，頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯羅音，心率160次/min，律齊無(wú)雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，肌力可，肌張力增高，四肢可見強(qiáng)直及不自主運(yùn)動(dòng)，雙膝反射活躍，巴氏征（+），克布氏征（+）。檢查結(jié)果回報(bào)：血常規(guī)示W(wǎng)BC15.48*109/L、N0.754、L0.132、Hb100g/L，E4A示鉀3.24mmol/l、鈉132.8mmol/l、氯81.1mmol/l，ESR54mm/h，病毒八項(xiàng)示流感病毒B IgM（+），肝腎功能、血糖、心肌酶、尿常規(guī)、CRP、結(jié)核抗體、支原體抗體、Torch

11、無(wú)明顯異常， CSF常規(guī)示淡紅色微混，WBC 9*106/L，CSF生化示蛋白0.97g/L，氯91.2mmol/L，葡萄糖2.36mmol/L，CSF三大染色（-）。羅主任查看病人后指示：患兒神志障礙較前加重，提示病情有進(jìn)展，腦脊液檢查提示氯化物和糖降低，蛋白增高，支持結(jié)核性腦膜炎的診斷，盡快完善影像學(xué)檢查；流感病毒抗體陽(yáng)性，提示可能合并有病毒的感染；盜汗明顯，體質(zhì)虛弱，可適當(dāng)使用中成藥調(diào)理并加強(qiáng)支持治療。治療上加用吡嗪酰胺和乙胺丁醇實(shí)行四聯(lián)抗結(jié)核治療，加用利巴韋林抗病毒治療，加用強(qiáng)的松減輕顱內(nèi)水腫、防止因粘連繼發(fā)的腦積水，加用柴黃沖劑、猴棗散及賴氨酸加強(qiáng)支持治療，余治療同前。密觀，遵執(zhí)。記

12、錄者簽名：張宇明09：00 總住院代主治醫(yī)師查房記錄今隨廖亦男總住院醫(yī)師查房，患兒仍有中低熱，呼之不應(yīng)，多汗，其家屬訴有咳嗽，經(jīng)鼻胃管進(jìn)食尚可，24小時(shí)出入水量基本平衡。查體：T 38.0，淺昏迷，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，直徑3mm，球結(jié)膜充血，頸項(xiàng)強(qiáng)直，頸抗4橫指，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯羅音，心率158次/min，律齊無(wú)雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，肌力可，肌張力增高，四肢可見強(qiáng)直及不自主運(yùn)動(dòng)，雙膝反射活躍，巴氏征（+），克布氏征（+）。檢查結(jié)果回報(bào)：肺炎支原體抗體及結(jié)核抗體均為（-）。患兒神志障礙仍有加重，可能的原因有：1、顱高壓：患兒雖然測(cè)腦脊液壓力不高，但結(jié)核病人可能因錐管內(nèi)粘連使得腰穿壓力

13、正常，故需加強(qiáng)脫水降顱壓治療；2、水電解質(zhì)紊亂：患兒有低鈉低氯血癥，會(huì)加重腦細(xì)胞水腫，使得神志障礙加重，應(yīng)積極糾正水電解質(zhì)紊亂。急抽血查E4A、CO2CP及血糖。患兒呈睜眼昏迷，需警惕暴露性角膜、結(jié)膜炎，加強(qiáng)眼部護(hù)理。今治療上加用“10%甘油氯化鈉”脫水；加強(qiáng)補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀補(bǔ)氯，糾正水電解質(zhì)紊亂，余治療同前。密觀，遵執(zhí)。記錄者簽名：張宇明9：00 主任醫(yī)師查房記錄今隨羅如平主任醫(yī)師、劉靜副主任醫(yī)師查房。患兒仍呈睜眼昏迷，偶有輕咳，痰多，無(wú)發(fā)熱，雙上肢屈曲，雙下肢可見不自主運(yùn)動(dòng)。查體：T 36.9，淺昏迷，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，直徑3mm，球結(jié)膜無(wú)充血，頸項(xiàng)強(qiáng)直，頸抗3橫指，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯羅音，

14、心率160次/min，律齊無(wú)雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，肌張力增高，四肢可見強(qiáng)直及不自主運(yùn)動(dòng)，雙膝反射活躍，巴氏征（+），克布氏征（+）。檢查結(jié)果回報(bào)：電解質(zhì)：鉀5.54mmol/l、鈉135.0mmol/l、氯88.8mmol/l、二氧化碳結(jié)合力 29.9 mmol/l。羅主任分析：患兒現(xiàn)神志障礙無(wú)緩解，說(shuō)明顱內(nèi)感染炎癥嚴(yán)重，顱高壓未緩解，今應(yīng)較前脫失利尿治療，以減輕腦水腫，降低顱高壓，指示予以“呋塞米”15mg iv Q12h，密切觀察患兒病情發(fā)展。執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師意見，繼觀。 記錄者簽名：張宇明9：00 主任醫(yī)師查房記錄今隨羅如平主任醫(yī)師查房，患兒仍呈睜眼昏迷，偶有輕咳，痰多，昨出現(xiàn)低-中度

15、發(fā)熱，多汗，小便多。查體：T 37.4（腋），淺昏迷，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，直徑3mm，球結(jié)膜無(wú)充血，頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音，心率180次/分，律齊無(wú)雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，肌張力增高，四肢可見強(qiáng)直及不自主運(yùn)動(dòng)，雙膝反射活躍，巴氏征（+），克布氏征（+）。檢查結(jié)果回報(bào)：血培養(yǎng)：少動(dòng)鞘氨醇單胞菌；csf培養(yǎng)（-）；血CRP（-）、結(jié)核抗體（-）、支原體抗體（+）。羅主任分析：1、患兒病情無(wú)好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)發(fā)熱，其血培養(yǎng)（+），“敗血癥”診斷成立，提示合并細(xì)菌感染，今應(yīng)根據(jù)藥敏選用密觀抗生素“頭孢他啶”治療，同時(shí)?！邦^孢噻肟鈉”。2、患兒支原體抗體（+），提示合并支原體感染，因利福平有

16、抗支原體作用，故暫不加紅霉素治療。3、患兒脫失利尿措施強(qiáng)大，但要注意水電解質(zhì)紊亂發(fā)生，今要復(fù)查E4A、BS。執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師意見，繼觀。 記錄者簽名：張宇明2008-12-28 9：00 主任醫(yī)師查房記錄今隨羅如平主任醫(yī)師及廖亦男總住院代主治醫(yī)師查房，患兒仍呈睜眼昏迷，偶有輕咳，痰多，昨發(fā)熱有所加重，T38.0（腋），未予特殊處理，多汗，小便多。查體：T 37.2（腋），昏迷，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，直徑3mm，球結(jié)膜無(wú)充血，頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音，心率190次/分，律齊無(wú)雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，肌張力稍增高，較前有所緩解，四肢可見強(qiáng)直及不自主運(yùn)動(dòng)，雙膝反射活躍，巴氏征（+），克布

17、氏征（+）。檢查結(jié)果回報(bào)：E4A鉀3.93mmol/l、鈉121.0mmol/l、氯70.9mmol/l、BS 7.41mmol/l；頭顱MRI：雙側(cè)額、顳、頂葉及基底節(jié)區(qū)異常信號(hào)影及腦室擴(kuò)大考慮顱內(nèi)感染可能性大；胸部CT報(bào)告：兩肺散在結(jié)節(jié)狀影，考慮為不典型粟粒型肺結(jié)核可能性大。羅主任分析：1、根據(jù)頭顱MRI及胸部CT結(jié)果，患兒目前診斷可確立，為“結(jié)核性腦膜炎、粟粒型肺結(jié)核、敗血癥、支原體感染”，根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，其應(yīng)轉(zhuǎn)結(jié)核病防治醫(yī)院（長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院）治療。2、患兒昨E4A明顯低鈉低氯，今應(yīng)繼續(xù)予以3%NaCl靜滴補(bǔ)充，并注意復(fù)查E4A。執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師意見，繼觀。 記錄者簽名：張宇明2008-1

18、2-31 11：00與患兒家屬（其母親）談話，告知患兒病情及目前診斷，建議其轉(zhuǎn)結(jié)核病防治醫(yī)院（長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院）繼續(xù)治療，但其在考慮后拒絕轉(zhuǎn)院。 記錄者簽名：張宇明 9:00 患兒病情無(wú)好轉(zhuǎn)，仍呈睜眼昏迷，偶有輕咳，痰多，予以吸痰一次好轉(zhuǎn)，昨發(fā)熱加重，T39.0（腋）左右，予以尼美舒利鼻飼可退，多汗，小便多。查體：T 37.7（腋），昏迷，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，直徑3mm，球結(jié)膜無(wú)充血，頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙肺呼吸音粗，可聞及較多痰鳴音，心率190次/分，律齊無(wú)雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，肌張力稍增高，較前有所緩解，四肢可見強(qiáng)直及不自主運(yùn)動(dòng)，雙膝反射活躍，巴氏征（+），克布氏征（+）。今予以復(fù)查電解質(zhì)及BS，

19、治療同前，密切觀察患兒病情發(fā)展。 記錄者簽名：張宇明2009-1-2 9:00 主任醫(yī)師查房記錄今隨羅如平主任醫(yī)師及廖亦男總住院代主治醫(yī)師查房，患兒病情無(wú)好轉(zhuǎn)，仍呈睜眼昏迷，陣發(fā)性咳嗽，痰多，仍有陣發(fā)性高熱，T39.0（腋）左右，予以布洛芬口服、賴氨匹林靜推及持續(xù)冰枕等退熱措施，體溫未至正常，多汗，小便可。查體：T 38.4（腋），昏迷，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，直徑3mm，球結(jié)膜無(wú)充血，頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙肺呼吸音粗，可聞及較多痰鳴音，心率190次/分，律齊無(wú)雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，肌張力稍增高，較前有所緩解，四肢可見強(qiáng)直及不自主運(yùn)動(dòng)，雙膝反射活躍，巴氏征（+），克布氏征（+）。檢查結(jié)果回報(bào)：E4A鉀6

20、.04mmol/l、鈉142.7mmol/l、氯100.9mmol/l、BS 6.48mmol/l。羅主任分析總結(jié)：患兒病情無(wú)好轉(zhuǎn)，說(shuō)明其炎癥未控制，今應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)藥敏選用敏感抗生素“阿米卡星”聯(lián)合抗感染治療，同時(shí)予以DXM靜滴緩解炎癥反應(yīng)，?！皬?qiáng)的松”及“利巴韋林”，余治療同前。執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師意見，密切觀察患兒病情發(fā)展。 記錄者簽名：張宇明2009-1-3 9:00 總住院代主治醫(yī)師查房記錄隨廖亦男總住院代主治醫(yī)師查房，患兒病情無(wú)好轉(zhuǎn)，仍呈睜眼昏迷，陣發(fā)性咳嗽，痰多，仍有陣發(fā)性高熱，最高時(shí)T40.0（腋）左右，予以布洛芬口服、賴氨匹林靜推及持續(xù)冰枕等退熱措施，體溫未至正常，多汗，小便可。查體：

21、T 38.4（腋），昏迷，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，直徑3mm，球結(jié)膜無(wú)充血，頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙肺呼吸音粗，可聞及較多痰鳴音，心率190次/分，律齊無(wú)雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，肌張力稍增高，較前有所緩解，四肢可見強(qiáng)直及不自主運(yùn)動(dòng)，雙膝反射活躍，巴氏征（+），克布氏征（+）。廖總住院總結(jié)：患兒病情無(wú)好轉(zhuǎn)，肺部聽診有明顯痰鳴音，今應(yīng)予以霧化2號(hào)霧化吸入及霧化后拍背吸痰治療，余治療方案同前。今要復(fù)查痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)（普通+高滲）+真菌培養(yǎng)、心肌酶、缺血修飾白蛋白、BR、電解質(zhì)、肝腎功能等，以了解患兒病情。執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師意見，密切觀察患兒病情發(fā)展。 記錄者簽名：張宇明2009-1-4 9:00 主任醫(yī)師查房記錄今隨羅

22、如平主任醫(yī)師及廖亦男總住院代主治醫(yī)師查房，患兒病情無(wú)好轉(zhuǎn)，仍呈睜眼昏迷，陣發(fā)性咳嗽，痰多，仍有陣發(fā)性高熱，T39.0（腋）左右，予以布洛芬口服、賴氨匹林靜推及持續(xù)冰枕等退熱措施，療效不佳，多汗，小便可。患兒復(fù)查之：缺血修飾白蛋白 51.8U/ml，心肌酶：乳酸脫氫酶 517IU/L、肌紅蛋白 104ng/ml，BR：WBC18.68×109/L、N0.691、L0.205，Hb105g/L、PLT779×109/L.查體：T 39.0（腋），昏迷，頭面部、軀干部可見大片白色針尖大小皰疹，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，直徑3mm，球結(jié)膜無(wú)充血，頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙肺呼吸音粗，可聞及較多痰鳴音，心

23、率200次/分，律齊無(wú)雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，肌張力稍增高，四肢可見強(qiáng)直及不自主運(yùn)動(dòng)，雙膝反射活躍，巴氏征（+），克布氏征（+）。羅主任分析總結(jié)：1、患兒高熱不退，復(fù)查BR血象高，說(shuō)明其炎癥未控制，應(yīng)注意合并感染可能，如霉菌感染及其他細(xì)菌感染，今停頭孢他啶，予以夫西地酸抗炎治療，并予以氟康唑抗真菌治療。2、患兒心率明顯增快，考慮顱高壓所致，腦水腫控制不理想，今加強(qiáng)甘露醇脫水治療。3、完善相關(guān)檢查，如胃液、痰液找抗酸桿菌以進(jìn)一步明確結(jié)核感染。4、患兒頭面部、軀干部可見大片白色針尖大小皰疹，可能為患兒高熱大汗所致的“白痱”，不排除霉菌感染及金葡菌感染所致皮疹，必要時(shí)請(qǐng)皮膚科醫(yī)師會(huì)診明確診斷及協(xié)

24、助處理。執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師意見，密切觀察患兒病情發(fā)展。 記錄者簽名：張宇明2009-1-5 9:00 主任醫(yī)師查房記錄今隨羅如平主任醫(yī)師及廖亦男總住院代主治醫(yī)師查房，患兒病情無(wú)好轉(zhuǎn)，仍呈睜眼昏迷，陣發(fā)性咳嗽，痰多，昨發(fā)熱有所消退，但出現(xiàn)腹瀉，黃稀水樣便，量多，共5-6次，小便可。查體：T 38.5（腋），昏迷，頭面部、軀干部可見大片白色針尖大小皰疹，瞳孔對(duì)光反射可，直徑3mm，球結(jié)膜無(wú)充血，頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙肺呼吸音粗，可聞及較多痰鳴音，心率172次/分，律齊無(wú)雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，肌張力稍增高，四肢可見強(qiáng)直及不自主運(yùn)動(dòng)，雙膝反射活躍，巴氏征（+），克布氏征（+）。羅主任分析總結(jié)：患兒出現(xiàn)腹瀉，考慮

25、合并病毒感染，如輪狀病毒感染，不排除高熱影響胃腸功能的消化吸收，今予以SR+輪狀病毒+培養(yǎng)明確診斷。治療上，今要注意補(bǔ)充液體，防止水電解質(zhì)紊亂發(fā)生，同時(shí)予以口服“雙岐三聯(lián)活菌片、蒙脫石散、硫酸鋅糖漿”口服止瀉、調(diào)理胃腸功能。今請(qǐng)皮膚科醫(yī)師會(huì)診。執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師意見，密切觀察患兒病情發(fā)展。 記錄者簽名：張宇明2009-1-5 10:00 交班記錄患兒男，4歲10月，因入院體格：T 38.3（腋），P 123次/分，R 21次/分，體重：13.5kg，神清，自動(dòng)體位，精神、反應(yīng)差，頸部及腹股溝可捫及數(shù)個(gè)米粒及綠豆大小淋巴結(jié)，似有壓痛，質(zhì)中，活動(dòng)度可，瞳孔等大等圓，約2.5mm，光反應(yīng)靈敏，唇紅，無(wú)發(fā)紺

26、，下唇粘膜可見潰瘍，咽紅，雙扁桃體無(wú)腫大。頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心音有力，心率123次/分，心律不齊，無(wú)雜音。腹平軟，全腹都似有壓痛反應(yīng)，肝脾肋下未捫及，腸鳴音存在。腱反射存在，巴氏征（+）。四肢肌張力增高。入院后予以抗感染、抗癆、脫水、利尿等對(duì)癥支持治療。查血常規(guī)示W(wǎng)BC15.48*109/L、N0.754、L0.132、Hb100g/L，E4A示鉀3.24mmol/l、鈉132.8mmol/l、氯81.1mmol/l，ESR54mm/h，病毒八項(xiàng)示流感病毒B IgM（+），肝腎功能、血糖、心肌酶、尿常規(guī)、CRP、結(jié)核抗體、支原體抗體、Torch無(wú)明顯異常， CSF常規(guī)示淡

27、紅色微混，WBC 9*106/L，CSF生化示蛋白0.97g/L，氯91.2mmol/L，葡萄糖2.36mmol/L，CSF三大染色（-），頭顱MRI：雙側(cè)額、顳、頂葉及基底節(jié)區(qū)異常信號(hào)影及腦室擴(kuò)大考慮顱內(nèi)感染可能性大；胸部CT報(bào)告：兩肺散在結(jié)節(jié)狀影，考慮為不典型粟粒型肺結(jié)核可能性大?；純翰∏榘l(fā)展迅速，很快出現(xiàn)昏迷，并漸有高熱不退，昨又出現(xiàn)腹瀉，考慮合并感染可能性大。目前體查：T 38.5（腋），昏迷，頭面部、軀干部可見大片白色針尖大小皰疹，瞳孔對(duì)光反射可，直徑3mm，球結(jié)膜無(wú)充血，頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙肺呼吸音粗，可聞及較多痰鳴音，心率172次/分，律齊無(wú)雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，肌張力稍增高，四肢

28、可見強(qiáng)直及不自主運(yùn)動(dòng)，雙膝反射活躍，巴氏征（+），克布氏征（+）。目前診斷：1、結(jié)核性腦膜炎 2、粟粒型肺結(jié)核 3、敗血癥建議：1、繼續(xù)抗炎抗癆治療。 2、注意追查復(fù)查血、痰及大便培養(yǎng)等檢查結(jié)果。 3、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)治療。 記錄者簽名：張宇明2009-1-5 10:00 交班記錄患兒男，4歲10月，因入院體格：T 38.3（腋），P 123次/分，R 21次/分，體重：13.5kg，神清，自動(dòng)體位，精神、反應(yīng)差，頸部及腹股溝可捫及數(shù)個(gè)米粒及綠豆大小淋巴結(jié)，似有壓痛，質(zhì)中，活動(dòng)度可，瞳孔等大等圓，約2.5mm，光反應(yīng)靈敏，唇紅，無(wú)發(fā)紺，下唇粘膜可見潰瘍，咽紅，雙扁桃體無(wú)腫大。頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙肺呼吸音

29、清，未聞及干濕羅音。心音有力，心率123次/分，心律不齊，無(wú)雜音。腹平軟，全腹都似有壓痛反應(yīng)，肝脾肋下未捫及，腸鳴音存在。腱反射存在，巴氏征（+）。四肢肌張力增高。入院后予以抗感染、抗癆、脫水、利尿等對(duì)癥支持治療。查血常規(guī)示W(wǎng)BC15.48*109/L、N0.754、L0.132、Hb100g/L，E4A示鉀3.24mmol/l、鈉132.8mmol/l、氯81.1mmol/l，ESR54mm/h，病毒八項(xiàng)示流感病毒B IgM（+），肝腎功能、血糖、心肌酶、尿常規(guī)、CRP、結(jié)核抗體、支原體抗體、Torch無(wú)明顯異常， CSF常規(guī)示淡紅色微混，WBC 9*106/L，CSF生化示蛋白0.97g/L，氯91.2mmol/L，葡萄糖2.36mmol/L，CSF三大染色（-），頭顱MRI：雙側(cè)額、顳、頂葉及基底節(jié)區(qū)異常信號(hào)影及腦室擴(kuò)大考慮顱內(nèi)感染可能性大；胸部CT報(bào)告：兩肺散在結(jié)節(jié)狀影，考慮為不典型粟粒型肺結(jié)核可能性大?；純翰∏榘l(fā)展迅速，很快出現(xiàn)昏迷，并漸有高熱不退，昨又出現(xiàn)腹瀉，考慮合并感染可能性大。目前體查：T 38.5（腋），昏迷，頭面部、軀干部可見大片白色針尖大小皰疹，瞳孔對(duì)光反射可，直徑3mm，球結(jié)膜無(wú)充血，頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙肺呼吸音粗，可聞及較多痰鳴音，心率172次/分，律齊無(wú)雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，肌張力稍增