重癥監(jiān)護(hù)患者醫(yī)院獲得性肺炎的臨床特點(diǎn)與預(yù)防控制對策

1、重癥監(jiān)護(hù)患者醫(yī)院獲得性肺炎的臨床特點(diǎn)與預(yù)防控制對策         11-03-10 10:33:00     作者：李永新，李軍，覃曉潔    編輯：studa20【關(guān)鍵詞】  重癥監(jiān)護(hù)病房 醫(yī)院獲得性肺炎 危險(xiǎn)因素 病原菌 預(yù)防控制醫(yī)院獲得性肺炎(nosocomical pneumonia,NP),是指在醫(yī)院特殊環(huán)境下病原微生物所致的呼吸道感染。Lynch1的研究認(rèn)為,NP是院內(nèi)感染的重要形式,占全部院內(nèi)感染的15%,影響

2、著0.5%2.0%的住院患者,病死率超過了30%,特別是發(fā)生在ICU內(nèi)的NP,是導(dǎo)致患者死亡的最主要原因。為了解我院ICU內(nèi)NP的臨床特點(diǎn)，對2004年10月2007年10月的116例NP患者進(jìn)行回顧性分析，為臨床診治提供依據(jù)，探討有效的預(yù)防和控制對策。資料與方法    1.研究對象 入住我院綜合ICU發(fā)生NP的患者116例,男64例,女52例,年齡1884歲,平均63.8±16.9歲。病程431天,住院1周15例,住院>1周101例。其中外傷21例，腦梗死34例，腦出血19例，蛛網(wǎng)膜下腔出血7例，腦炎5例，腎功能不全11例，其他19例。

3、伴有高血壓病57例,糖尿病32例,心臟病(包括冠心病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病)17例,建立人工氣道42例,應(yīng)用呼吸機(jī)37例,行腦室穿刺腦脊液引流13例。2.診斷方法  符合衛(wèi)生部制定的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn),即入院48小時(shí)后發(fā)病并具備下列條件:再次出現(xiàn)發(fā)熱或在原發(fā)熱基礎(chǔ)上體溫升高;咳嗽、咳膿痰或咳嗽性質(zhì)改變;肺部聞及濕啰音;血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞比例增高;胸部X線片示斑片陰影及浸潤病變或與入院時(shí)比X線片顯示新的炎性病變;痰培養(yǎng)出病原菌。其中前4項(xiàng)必備,加上后2項(xiàng)中任何1項(xiàng)即可診斷。3.調(diào)查方法 依NP醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn),及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例登記表,并經(jīng)兼職監(jiān)測醫(yī)師核準(zhǔn)

4、,投入本院醫(yī)院感染報(bào)告箱,同時(shí)在科室醫(yī)院感染登記本記錄，每天由醫(yī)院感染管理科收集報(bào)告卡進(jìn)行核實(shí)、分析、跟蹤,掌握NP醫(yī)院感染情況，并與ICU醫(yī)師共同商討提出針對性措施。4.抗菌藥物的敏感試驗(yàn) 采用紙片瓊脂擴(kuò)散法(Kirby bauer法)對臨床常用的5種抗菌藥物進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。判定標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果解釋參照美國臨床試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(NCCLS)2002年標(biāo)準(zhǔn)?？咕厮幬锩舾性噭┎捎脧V東惠州陽光生物科技有限公司產(chǎn)品。結(jié) 果    1.病原菌分布  116例患者下呼吸道分泌物共培養(yǎng)出病原菌97株,陽性率83.62%。革蘭陽性菌3種,占27.27%;革蘭陰性菌

5、6種,占54.55%;真菌2種,占18.18%。出現(xiàn)頻率位居前3位的菌株依次為銅綠假單孢菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為最多,革蘭陰性菌中以銅綠假單孢菌為最多,見表1。表1  97例ICU NP病原菌感染情況(略)2.致病菌對藥物的敏感性及耐藥率  藥敏試驗(yàn)表明,革蘭陰性菌對亞胺培南最敏感，而對其他抗菌藥物亞胺培南、丁胺卡那、頭孢哌酮、環(huán)丙沙星等均存在不同程度的耐藥性。部分革蘭陽性菌對亞胺培南、丁胺卡那較敏感，普遍對萬古霉素敏感,特別是金黃色葡萄球菌，敏感性高達(dá)100%。見表2。表2  4種主要病原菌對ICU常用抗菌藥物的耐藥率(略)

6、3.ICU NP發(fā)病的危險(xiǎn)因素  經(jīng)統(tǒng)計(jì)我院ICU  NP發(fā)病率為62%,發(fā)病的危險(xiǎn)因素可分為自身因素和醫(yī)源性因素兩類。見表3。表3  ICU116例NP發(fā)病的危險(xiǎn)因素(略)討 論   1.ICU NP病原學(xué)監(jiān)測特點(diǎn)、發(fā)病原因 ICU住院患者NP發(fā)生率很高，在本組資料住院超過7天的患者87.1發(fā)生了NP。獲得的病原學(xué)證據(jù)顯示, ICU NP的病原菌以銅綠假單孢菌為最多,與國內(nèi)外的研究報(bào)告相一致23。其他依次為肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌。了解病原菌的分布特點(diǎn)可更好地指導(dǎo)我們臨床合理用藥。有學(xué)者研究認(rèn)為，感染的預(yù)防比治療更重要4

7、。分析本組患者發(fā)生NP的危險(xiǎn)因素可分為自身因素和醫(yī)源性因素兩類，主要有以下幾方面:建立人工氣道、使用呼吸機(jī)、穿刺引流、留置中心靜脈導(dǎo)管及鼻飼管等侵入性操作是重要的原因,凡氣管插管或切開者,均發(fā)生了肺部感染；75有意識障礙,不能正常的咳嗽和吞咽，易致誤吸；ICU患者平均年齡在60歲以上,且多伴有高血壓,糖尿病及心肺等多種基礎(chǔ)疾病,機(jī)體抵抗力較差；廣泛使用廣譜抗生素、激素；ICU的環(huán)境因素和醫(yī)務(wù)人員手的交叉感染也是不可忽視的因素；為防止消化道應(yīng)激性潰瘍出血,常使用抗酸制劑和H2受體阻滯劑,致使胃內(nèi)革蘭陰性桿菌的增殖,增殖菌隨胃液反流誤吸；營養(yǎng)障礙，重癥患者的營養(yǎng)不良可使抵抗力下降、感染率和死亡率增

8、加。    2.加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的管理是防制的重要環(huán)節(jié) 通過對接受機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)氣道細(xì)菌學(xué)監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)>24 h更換呼吸機(jī)導(dǎo)管,其污染發(fā)病率和程度均顯著增加,其病原菌與患者下呼吸道菌群有高度一致性。揭示更換呼吸機(jī)管道應(yīng)在24 h內(nèi)進(jìn)行，并嚴(yán)格避免更換過程中的污染。我們防制的措施是更換后用1 000 mg/L有效氯消毒液浸泡呼吸機(jī)管道3045 min,冷開水沖洗凈晾干備用。對多種耐藥菌感染的患者，其呼吸機(jī)管道用1 000 mg/L有效氯消毒液浸泡兩次,每次浸泡45 min后,并冷開水沖洗凈晾干備用。吸痰時(shí)未能嚴(yán)格無菌操作是病原菌進(jìn)入氣道的一個(gè)途徑，科室制定了標(biāo)準(zhǔn)的操作流

9、程，對吸痰指征評估、吸痰管直徑選擇及插入深度、吸痰時(shí)間等嚴(yán)格界定，組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行演練，人人過關(guān)，減少了侵入性操作過程中不安全因素。    3.控制胃內(nèi)容物反流可減少下呼吸道感染  正常情況下呼吸道防御機(jī)制可將細(xì)菌清除,但危重病患者使用鎮(zhèn)靜劑后,清醒程度降低,吞咽和咳嗽反射減弱或消失,在進(jìn)食吞咽過程中極易誤吸入氣管而發(fā)生NP。為保障營養(yǎng)及避免誤吸，我們采取常規(guī)插胃管鼻飼，然而鼻胃管的使用為胃內(nèi)細(xì)菌定殖咽部提供了通道,也增加了肺部感染機(jī)會。鼻胃管插管可能會損傷胃腸括約肌，刺激咽部引起惡心、嘔吐,將胃內(nèi)細(xì)菌帶至咽部,再由咽部進(jìn)入下呼吸道,形成胃咽下呼吸道逆行感染途徑。ACourt等5認(rèn)為留置鼻胃管2 d可損傷胃食管括約肌的功能,使胃反流機(jī)會增多,胃腸道細(xì)菌易位,NP發(fā)生的危險(xiǎn)性增加約11倍。Finucane等6對41個(gè)臨床研究(共3204例病例)進(jìn)行的系統(tǒng)評價(jià)認(rèn)為,對腦血管疾病患者,安置鼻胃管并不能降低吸入性肺炎的發(fā)生率。本資料中ICU患者NP以革蘭陰性菌為主,主要為銅綠假單孢菌和腸道桿菌,與ICU患者意識障礙、胃內(nèi)容物反流誤吸等有關(guān)。鼻飼時(shí)改變體位