慢性心力衰竭診斷治療進展課件

1、慢性心力衰竭診斷治療進展課件l 心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征l呼吸困難和疲乏，引起運動耐量受限l液體潴留，導(dǎo)致肺充血和肢體水腫l美國近500萬人患心衰（每年新發(fā)50萬人）l65歲人群患病率6-10%l住院治療的心衰患者80%以上年齡65歲l心衰的患病率在逐年增加 總?cè)藬?shù)約400萬 患病率（35-74歲） 0.9% 男性 0.7% 女性 1.0% 北方 1.4% 南方 0.5% 城市 1.1% 農(nóng)村 0.8% 根據(jù)誘發(fā)癥狀的用力程度分級 級：正常人活動水平時出現(xiàn)癥狀 級：日?；顒雍笥邪Y狀 （心衰級） 級：輕微活動后即有癥狀（心衰級） 級：靜息狀

2、態(tài)下有心衰癥狀（心衰級）l心功能和心衰癥狀之間沒有密切關(guān)系 只能反映當(dāng)時的心功能狀況，不能反映預(yù)后 診斷時間 男性 女性 2年 37% 33% 6年 82% 67% NYHA - 級 NYHA 級 10-25% 40-50%lA期:心衰高危但是沒有器質(zhì)性心臟病或 心力衰竭癥狀(嚴(yán)重高血壓、冠心病、 有使用心臟毒性藥物治療或酗酒史、 風(fēng)濕熱史、心臟病家族史等）lB期:有器質(zhì)性心臟病但是沒有心衰癥狀 (左心室肥厚或纖維化、左心室舒張 或收縮力降低、無癥狀性心瓣膜病, 既往心 肌梗死)lC期:有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有 心衰 癥狀lD期:需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰 (因心衰頻繁住院治療且不能

3、從醫(yī)院 安全出院者、等待心臟移植者、在家 中接受靜脈支持治療者,正在使用機 械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受 心衰治療者)l充分考慮了心衰的危險因素和器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)l將心衰作為一個病,反映了病情的不同階段l分期與預(yù)后相關(guān) 左心功能不全患者或心衰患者往往以下述3種情況之一就診 * 運動耐量降低:呼吸困難和/或疲乏 需與衰老、去適應(yīng)作用、肺疾病等鑒別 * 液體潴留: 下肢或腹部腫脹 * 無癥狀，在評估心衰以外疾病時(如心肌梗死、 心律失?；蚍窝h(huán)或體循環(huán)事件)發(fā)現(xiàn)患者有 心臟擴大或心衰證據(jù) 心臟病性質(zhì)及程度判斷* 病史及體格檢查* 二維超聲心動圖* 核素心室造影及核素心肌灌注* X線胸片* 心電

4、圖* 冠脈造影* 判斷心肌存活的方法： 多巴酚丁胺超聲心動圖試驗 99mTc-MIBI 201TL 心肌核素顯像 PET 心功能不全程度判斷* NYHA 心功能分級* 6分鐘步行試驗 液體潴留的評估* 體重* 頸靜脈怒張* 下肢及骶部水腫* 腹水. 胸水 實驗室檢查* 血尿常規(guī)* 電解質(zhì)(包括鈣和鎂) * 血脂、肝、腎功能* 甲狀腺功能（T3、T4、TSH）（懷疑甲亢或 甲低時）* 血清鐵（懷疑血色素沉著癥時）* HIV（HIV高危時）* BNP* 去甲腎上腺素（懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤時）* 醛固酮（懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥時） 不宜采用的方法* 常規(guī)使用心內(nèi)膜心肌活檢 * 常規(guī)Holter或SAECG

5、* 已排除冠心病的患者，再次做冠脈造影* 常規(guī)測量去甲腎上腺素或內(nèi)皮素水平 心衰 液體潴留向 動脈泵血障礙 靜脈回流障礙 腎血流 靜脈壓 腎靜脈 腎微循環(huán) 回流障礙 障礙水鈉排泄障礙 水鈉排泄障礙 水腫 前向衰竭假說 反向衰竭假說 心衰 泵功能障礙 長期靜脈和動脈收縮 周圍至中央循環(huán) 心輸出量 前后負(fù)荷 重新分布 肺血管壓力 骨骼肌灌注 左室肥厚/擴張 肺充血 運動能力 心衰 神經(jīng)激素異常 長期神經(jīng)激素激活 細(xì)胞因子 水鈉潴留 冠脈及全身血管收縮 血管緊張素 過度氧化 和兒茶酚胺 心肌耗氧量 毒性作用 水腫 肺充血 心肌細(xì)胞功能障礙 及壞死血流動力學(xué)異常 心臟重塑和功能 惡化進展 細(xì)胞凋亡 疾

6、病進展 生存率降低類 * 根據(jù)高血壓指南，控制收縮壓和舒張壓（A） * 根據(jù)ATP 建議，控制高脂血癥（B） * 避免可以導(dǎo)致增大心衰危險的行為（吸煙、飲 酒和使用違禁藥物）（C） * 在有動脈粥樣硬化性疾病、糖尿病或高血壓有關(guān)的心血 管危險因素病史的患者應(yīng)用ACEI（B） * 控制室上性快速性心律失?；颊叩男氖衣剩˙） * 治療甲狀腺疾?。–） * 定期評估心衰的體征與癥狀（C）a類 * 在明確心臟病家族史的或接受心臟毒性干 預(yù)治療的患者，無創(chuàng)評估左心室功能（C）類 * 運動預(yù)防發(fā)生心衰（C） * 沒有高血壓或液體潴留者，減少鈉攝入（C） * 補充營養(yǎng)素，防止發(fā)生器質(zhì)性心臟?。–）類* 心肌

7、梗死者，無論LVEF多少，均應(yīng)用 ACEI（A） * LVEF降低者，無論是否有心梗史，均應(yīng)用ACEI（B） * 近期心梗史者，無論LVEF多少，均應(yīng)用阻斷劑（A） * LVEF降低者，無論是否有心梗史，均應(yīng)用阻斷劑（B） * 嚴(yán)重影響血流動力學(xué)的瓣膜病者，作瓣膜置換或成形 術(shù)（B） * 常規(guī)評估心衰的癥狀和體征（C） * A期患者應(yīng)用的類建議b類：重度主動脈瓣反流患者長期應(yīng)用血管擴 張劑（B） 類： * 地高辛治療竇性心律的左心功能不全患 者（C） * 無高血壓或液體潴留者，減少飲食中鈉 攝入（C） * 體力鍛煉防止發(fā)生心衰（C） * 常規(guī)補充營養(yǎng)素以治療器質(zhì)性心臟病或防止發(fā) 生心衰（C）類

8、.* 有液體潴留證據(jù)患者使用利尿劑（A） * 所有患者給予ACEI,除非有禁忌癥(A) * 所有穩(wěn)定的患者（無液體潴留、近期不需 靜脈使用正性肌力藥物）給予阻斷劑, 除非有禁忌癥(A) * 洋地黃治療心衰癥狀，除非有禁忌癥(A) * 使用一些已知可以對患者臨床狀態(tài)造成不利影響的藥物（如非甾體抗炎藥、多數(shù)抗心律失常藥、多數(shù)鈣通道阻滯劑）.*期和期的類建議la類 *近期或目前有級癥狀，腎功正常，血鉀 正常者使用螺內(nèi)酯（B） *將運動訓(xùn)練作為改善能走動患者臨床狀 態(tài)的一種輔助方法（A） *在應(yīng)用洋地黃、利尿劑和阻斷劑基礎(chǔ)上， 由于咳嗽或血管性水腫而不能耐受ACEI者， 使用ARB（A） *在應(yīng)用洋地

9、黃、利尿劑和阻斷劑基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用肼屈嗪和硝酸鹽類（B）lb類 在ACEI基礎(chǔ)上，加用ARB（B） 應(yīng)用ACEI、洋地黃、利尿劑和 阻斷 劑患者加用硝酸鹽類（單用或與肼屈 嗪合用）（B）類* 長期間斷滴注正性肌力藥物（）* 沒有使用ACEI，或能耐受ACEI者，用代替ACEI（）* 正在使用ACEI患者，在使用阻斷劑前使用（）* 使用治療心衰（B） *常規(guī)使用營養(yǎng)補充劑（輔酶、卡尼丁、氨基乙磺酸、抗氧化劑）或激素（生長激素、甲狀腺激素）治療心衰（）類*仔細(xì)評價和控制液體潴留（） *合適患者考慮作心臟移植（） * 專門心衰的方案* 列入、期的類建議b *有持續(xù)嚴(yán)重癥狀者，插入漂浮導(dǎo)管指導(dǎo)治療（）

10、*嚴(yán)重的二尖瓣反流者作二尖瓣修補或置換術(shù)（） *持續(xù)滴注正性肌力藥物來減輕癥狀（） * 部分左心室切除（） * 常規(guī)間歇滴注正性肌力藥物（）類*根據(jù)指南，控制心衰患者的收縮壓和舒張壓 （A）*硝酸酯類和阻斷劑治療心絞痛（）*心衰合并心絞痛者，行冠脈重建術(shù)（）*心衰合并陣發(fā)性和慢性房顫、或既往有栓塞事件者給予抗凝治療（）*用阻斷劑控制心衰合并房顫者的心室率（如用阻斷劑有禁忌或不能耐受，則給予 胺碘酮）（）類*心衰患者使用阻斷劑可以降低猝 死危險，患者不應(yīng)當(dāng)有液體潴留，并 且近期沒有使用過靜脈正性肌力藥物（A）*對有猝死、室顫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定 的室速病史的心衰患者，植入 （單獨使用或與胺碘酮合用

11、）（）類*對有冠心病的心衰患者，使用抗血小 板藥物，預(yù)防心肌梗死和死亡（） * 心衰合并房顫患者，使用洋地黃控制 心室率（） .*心衰伴冠心病，但無心絞痛者，行冠 脈重建術(shù)（） *心衰合并房顫者，用電轉(zhuǎn)復(fù)恢復(fù)竇率（） *心衰伴無癥狀室性心律失常者，用胺碘酮 預(yù)防猝死（） *心衰不伴房顫或既往栓塞史的患者，行抗 凝治 療（、） 類*心衰患者常規(guī)應(yīng)用（） * 心衰者應(yīng)用類或類抗心律失常藥 物（除外胺碘酮），預(yù)防或治療無癥 狀性室性心律失常（）*用動態(tài)心電圖監(jiān)測無癥狀性室性 心律失常（）*有心衰的典型癥狀和體征*顯示正常，且無心瓣膜異常*排除其它所有類似表現(xiàn)的患者（限制性心肌病、心包縮窄、嚴(yán)重高血壓

12、、心 肌缺血、高輸出量心衰、肺動脈高壓、心房 粘液瘤等）類*.根據(jù)高血壓指南，控制收縮壓和舒張壓（）*.控制房顫患者的心室率（）*.用利尿劑控制肺充血和周圍水腫（）類對有癥狀或證實心肌缺血是對舒張功能有不 良影響的冠心病者，行冠脈重建治療（）類*.恢復(fù)房顫患者的竇律（）*.在血壓可控制的患者，使用 阻斷 劑、或， 最大程度減少心衰癥狀（）*.應(yīng)用洋地黃最大程度減少心衰癥狀 （）腎上腺素能作用交感輸出心肌交感腎和血管神經(jīng)活性交感活性受體 受體 受體心肌肥大、死亡、擴張、缺血血管收縮心律失常、心肌重構(gòu)鈉潴留 血管緊張素原非腎素 緩激肽徑路 血管緊張素（激肽酶）血管緊張素失活片斷醛固酮受體 螺內(nèi)酯

13、Na+潴留 血管收縮 血管擴張 心肌纖維化 血管肥大 生長抑制 血管損傷 心肌肥大、纖維化 抗增生 血管功能失調(diào) 血管保護 交感神經(jīng)激活 腎保護血管緊張素血管緊張素神經(jīng)激素異常激活帶來異常刺激后果神經(jīng)激素異常激活帶來異常刺激后果去甲腎上腺素去甲腎上腺素ACE 抑制劑抑制劑 -阻滯劑阻滯劑肥厚，凋亡，缺血，心律失常，肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑，纖維化心室重塑，纖維化交感活性 比索洛爾美托洛爾 普萘洛爾 卡維地洛心臟毒性l評估米力農(nóng)對重度慢性心衰存活率的療效。l隨機雙盲安慰劑對照，多中心。1088例NYHA III-IV級 LVEF 0.35的病人，在基礎(chǔ)治療同時給予米力農(nóng)10mg x

14、4d或安慰劑，隨訪平均6.1個月。l死亡率米力農(nóng)組30%，安慰劑組24%l死亡率增加28%（P=0.038）l心血管死亡增加34%（P=0.016）l心功能IV級者死亡率增加53%（P=0.006 ）l心功能III級者死亡率增加3% （P=0.86）l住院率增加44% VS 39%（P=0.041）l心血管不良反應(yīng)增加 11.4% VS 6.5%（P=0.006） 試驗名稱 ACEI n 年份 隨訪時間 結(jié)果SOLVD 依那普利 2569 1991 2255月 死亡率下降16%（P=0.0036） （平均41.4月） 心血管死亡率下降18%（P0.002） 進行性心衰下降22%（P=0.004

15、5）V-HEFT II 依那普利 804 1991 0.55.7年 2年死亡率18% VS 25%（ P=0.016） VS （平均2.5年） +硝酸酯ATLAS 賴諾普利 3164 1999 3958月 死亡率+住院率下降12%（P=0.002） （平均45.7月） 住院率下降13%（P=0.021） 心血管住院率下降16%（P=0.05） 心衰住院率下降24%（P=0.002） 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：ACEI 治療心力衰竭治療心力衰竭試驗試驗例數(shù)例數(shù)心功能心功能治療藥物治療藥物隨訪隨訪死亡率死亡率P 值值CONSENSUS253IV依那普利 6 m 40%0.002V-HeFT II

16、 *804IIIII依那普利 30 m 28%0.016SOLVD-T2569IIIV依那普利41 m 16%0.0036AIRE2006IIIII雷米普利15 m 27%0.002AIREX603IIIII雷米普利 59 m 36%0.002* 與肼屈嗪與肼屈嗪-硝酸異山梨酯治療相比較硝酸異山梨酯治療相比較ACEI治療慢性心力衰竭治療慢性心力衰竭/左室功能異常左室功能異常前瞻性五大臨床試驗死亡率資料總結(jié)前瞻性五大臨床試驗死亡率資料總結(jié)*ACEI組組對照組對照組機會比機會比P 值值（n=6391） （n=6372）（95% CI）6周周212 (3.3%)281 (4.4%)0.73 (0.6

17、1-0.88)0.00091年年724 (11.3%)828 (13.0%)0.85 (0.76-0.94)0.00282年年1038 (16.2%)1248 (19.6%)0.79 (0.72-0.86)0.00014年年1419 (22.2%)1659 (26.0%)0.80 (0.74-0.87)0.0001總計總計1467 (23.0%)1710 (26.8%)0.80 (0.74-0.87)0.0001lMetoprolol in Dilated Cardiomyopathy l評估Metoprolol 對擴張型心肌病存活率的影響l383例DCMP（年齡1675歲，LVEF0.40）

18、在基礎(chǔ)治療同時隨機雙盲給予Metoprolol 100-150mg/d 1218個月或安慰劑l死亡或需心臟移植 20.1% VS 12.9% (下降34%,P=0.058) 需心臟移植 10.1% VS 1.0%(P=0.0001) 死亡率 10.1% VS 11.9% (NS) LVEF(6 個月 )0.260.11 VS 0.320.13 (P0.0001) (12個月)0.280.12 VS 0.340.14 (P0.0001) 生活質(zhì)量、運動時間明顯延長 (P0.01和P=0.046)l試驗名稱 藥物 病例數(shù) 年份 結(jié) 果l CIBIS 比索洛爾 641 1994 死亡率20.9% V

19、S 16.6% (NS) 5mg/d 猝死率5.3% VS 4.7% (NS) 室速室顫 2.2% VS 1.3% 住院率 28 VS 19.1% (P0.01） 心功改善1級以上 15% VS 21.3% (P0.03) CIBIS II 比索洛爾 2647 1999 死亡率下降34% (P0.0001） 10mg/d 心血管死亡下降29% (P=0.0049) 住院率下降29% (P=0.0006)l試驗名稱 年份 病例數(shù) 結(jié)果lCarvedilol 1996 1094 總死亡率下降64(P0.001)lHeart Failure Study （EF 0.35) 進行性心衰3.3% VS

20、0.7%l 猝死3.8% VS1.7% 聯(lián)合終點下降38%（P0.001) MOCHA 1996 345 總死亡率下降73% (P0.001) （EF 0.35) 18-85歲 US Carvedilol 1996 366 心衰進展 下降48% (P=0.008) Heart Failure Study （EF 0.35) 死亡率 下降77% (P=0.048) 18-85歲 PRECISE 1996 278 死亡率4.5% VS 7.6% (P=0.26) （EF 0.35) 死亡和住院 19.6% VS 31% (P=0.029) 心功能惡化 3% VS 15% (P=0.001) COP

21、ERNICUS 2001 2289 總死亡 下降35 (P=0.0014) （EF 0.25) 死亡或住院 下降24% (P0.001) lMetoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failurel評估美托洛爾CR/XL治療充血性心衰對死亡率，住院率、生活質(zhì)量和改善癥狀的療效。l3991例，4080歲，LVEF0.40NYHA IIIV級，在ACEI和利尿劑,地高辛基礎(chǔ)上用美托洛爾或安慰劑（隨機雙盲）l總死亡率下降34 (P0.00009)l心血管死亡下降38% (P0.00003)l猝死下降41% (

22、P0.0002)l心衰惡化死亡下降49% (P0.0023)l評估美托洛爾和卡維地洛治療心衰的療效l150例(LVEF 0.35 ,NYHA II-IV級)l心衰患者隨機雙盲給予美托洛爾(50mg Bid,平均115mg/d)或卡維地洛(25mg Bid,平均44mg/d),隨訪44個月l靜息LVEF增加 10.9 11.0% VS 7.2 7.7% (P=0.038)lSV增加11ml/m2 VS 7ml/ m2 (P=0.016)l肺動脈平均壓下降 9mmHg VS 6mmHg (P=0.049)l肺毛壓下降10mmHg VS 5mmHg (P=0.002)l癥狀、運動能力改善卡維地洛也優(yōu)

23、于美托洛爾l評價螺內(nèi)酯是否能降低重度心衰病人的死亡率l1663例 NYHA III-IV級 ，LVEF0.35在接受ACEI、襻利尿劑基礎(chǔ)上,隨機雙盲給予螺內(nèi)酯25mg/d 和安慰劑l死亡率下降30% (P0.001)l進行性心衰和猝死減少30%l住院率減少30%(P0.45(所有病人均為竇律)隨機雙盲多中心,給予地高辛或安慰劑,平均隨訪37個月。(2858個月)lLVEF 0.45 死亡率兩組相似 34.8% VS 35.1%(P=0.80) 心血管死亡率相似 29.9% VS 29.5% 住院率下降13% 49.9%VS 54.4%(P0.001) 心衰惡化住院下降28% 26.8%VS

24、34.7% (P 0.45 死亡率相似,均為23.4% 死亡+住院率,地高辛組降低18%l試驗 時間 藥物 病例數(shù) 結(jié)果ELITE 1997 洛沙坦 722 洛沙坦減少死亡及住院率32%l 12.5-50mg） （P=0.075）l 開搏通 死亡率下降46%（P=0.035） l 12.5-50mg Bid） 猝死下降64% 住院率下降26%（P=0.014）l 心衰住院率無差別（5.7%，P=0.89）ELITE II 2000 洛沙坦（50mg） 3152 洛沙坦在降低死亡率方面并不優(yōu)于開 開搏通（ 150mg ） 搏通，但耐受性較好 總死亡率17.7% VS 15.9（P=0.16） 平

25、均死亡率11.7% VS 10.4% 猝死率9.0% VS 7.3%（P=0.08） 住院率41.8% VS 40.5%（P=0.45） 不良反應(yīng)退出試驗9.7%VS14.7%（P0.001)試驗 時間 藥物 病例數(shù) 結(jié)果Dose-related 1999 伊貝沙坦12.5， 218 75和150mg/d伊貝沙坦引起血流動Beneficial Long- 37.5，75，150mg 力學(xué)改善，減少心衰惡化term Hemodynamic 安慰劑and clinical Efficacy of Irbesartan inHeart Failure RESOLVD 1999 坎地沙坦4、8、 76

26、8 坎地沙坦和依那普利同樣有效、安 16mg/d 全，兩者合用療效優(yōu)于每樣藥單 依那普利 20mg/d 用STRETCH 1999 坎地沙坦4、8、 844 坎地沙坦可改善輕中度心衰患者的 16mg/d 運動耐量，癥狀和體征，并使心 安慰劑 胸比率縮小LIFE 2002 洛沙坦 8300 死亡率洛沙坦優(yōu)于阿替洛爾 阿替洛爾Val-HeFT 2001 纈沙坦 320 mg/d 5010 總死亡率19.7% VS 19.4%（NS） 安慰劑 總死亡率+發(fā)病率 28.8% VS 32.1%（P=0.009）（降低13.3%） 住院率下降27.5% 心功能改善22.9% 改善LVEF、體征、生活質(zhì)量氯

27、沙坦心力衰竭試驗（氯沙坦心力衰竭試驗（ELITE-II） 假設(shè)和目的假設(shè)和目的假設(shè)假設(shè)：在有癥狀心力衰竭患者中，與卡托普利相比，氯沙坦能更多地降低總死亡率（主要終點）、降低心臟猝死（包括復(fù)蘇成功者）的發(fā)生率（第二終點）如果上述假設(shè)得到證實，氯沙坦將取代血管緊張素氯沙坦將取代血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作為治療心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)換酶抑制劑作為治療心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)Pitt B, et al. J Card Fail 1999, 5(2):146-154ELITE-II 試驗：研究終點小結(jié)試驗：研究終點小結(jié)卡托普利組卡托普利組氯沙坦組氯沙坦組校正后危險比校正后危險比P 值值（n=1574）（n=1578） （

28、95% CI） 主要終點主要終點 總死亡率總死亡率250 (15.9%)280 (17.7%)0.88 (0.751.05)0.16二級終點二級終點 猝死猝死/復(fù)蘇復(fù)蘇115 (7.3%)142 (9.0%)0.80 (0.631.03)0.08三級終點三級終點 總死亡總死亡/住院住院707 (44.9%)752 (47.7%)0.94 (0.851.04)0.21 副作用停藥副作用停藥228 (14.5%)149 (9.4%) 18歲歲; EF40%ACE inhibitor treated/not treatedPrimary outcome for Overall Programme:

29、All-cause deathPrimary outcome for each trial: CV death or CHF hospitalisationCHARM-Alternative TrialMedian follow-up of 33.7 monthsCandesartann=1013Completed Studyn=10112028 patients randomisedNYHA IIIV, LVEF 40%ACE inhibitor intolerantPlacebon=1015Completed Studyn=1014Lost to follow-upn=2Lost to f

30、ollow-upn=10123years01020304050PlaceboCandesartan%HR 0.77 (95% CI 0.670.89), p=0.0004Adjusted HR 0.70, p0.00013.5406 (40.0%)334 (33.0%)CHARM-Alternative: Primary outcome CV death or CHF hospitalisationNumber at riskCandesartan 1013 929 831 434 122Placebo 1015 887 798 427 126CHARM-Added Trial2548 patients randomisedNYHA IIIV, LVEF 40%ACE inhibitor treatedCandesartann=1276Placebon=1272Completed Studyn=1273Completed Studyn=1271Median follow-up of 41 monthsLost to