外科學(xué)第八版急性彌漫性腹膜炎

1、急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎王廣義吉林大學(xué)第一醫(yī)院Acute suppurative peritonitis第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎 急性化膿性腹膜炎定義急性化膿性腹膜炎定義 細(xì)菌化學(xué)刺激 腹膜、腹膜腔炎癥物理?yè)p傷 病因：細(xì)菌性、非細(xì)菌性 臨床經(jīng)過(guò)：急性、亞急性、慢性 發(fā)病機(jī)制：原發(fā)性、繼發(fā)性 累及范圍：彌漫性、局限性分 類(lèi)第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎腹腹 膜膜1.壁腹膜 腹壁、橫膈臟面、盆壁2.臟腹膜 將內(nèi)臟器官懸垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成網(wǎng)膜、腸系膜及韌帶等結(jié)構(gòu)。解剖學(xué)解剖學(xué)第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎腹膜腔腹膜腔壁腹

2、膜與臟腹膜的潛在間隙人體最大的體腔腹腔內(nèi)有75100 ml黃色澄清液體，起潤(rùn)滑作用解剖學(xué)解剖學(xué)第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎腹膜腔腹膜腔 男性：密閉 女性：與體外相通解剖學(xué)解剖學(xué)第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔腹腔和網(wǎng)膜囊網(wǎng)膜囊兩者經(jīng)網(wǎng)膜孔網(wǎng)膜孔相通解剖學(xué)解剖學(xué)第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎大網(wǎng)膜大網(wǎng)膜豐富的血液供應(yīng)大量的脂肪組織包裹、填塞病灶使炎癥局限，修復(fù)病變及損傷解剖學(xué)解剖學(xué)第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎 壓 痛壁層腹膜受體神經(jīng)體神經(jīng)支配：定位準(zhǔn)確 反跳痛 肌緊張膈肌腹膜 由膈神經(jīng)膈神經(jīng)支配 呃逆、肩

3、部疼痛。臟腹膜受自主神經(jīng)自主神經(jīng)支配：鈍痛，且定位不準(zhǔn)確。 神經(jīng)支配神經(jīng)支配 第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎腹腹 膜膜扁平間皮細(xì)胞、基底膜、漿膜下層（含豐富的結(jié)締組織、脂肪細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、膠原和彈力纖維）皺襞多，面積1.7-2m2，與全身皮膚面積相等雙向的半透膜解剖學(xué)解剖學(xué)第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎腹膜炎滲出稀釋毒素、減少刺激巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)菌、異物和破碎組織纖維蛋白修復(fù)組織、纖維粘連吸 收積液、血液、空氣、毒性物質(zhì)感染性休克病理生理作用病理生理作用大量毒性物質(zhì)腸梗阻第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎第一節(jié) 急性彌漫性腹膜炎急性化膿性腹膜炎累及整個(gè)

4、腹腔第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎分類(lèi)與病因分為繼發(fā)性和原發(fā)性腹膜炎一、繼發(fā)性腹膜炎（一、繼發(fā)性腹膜炎（secodary peritonitis） 最常見(jiàn)的急性化膿性腹膜炎 腹內(nèi)臟器穿孔、外傷、內(nèi)臟破裂出血、腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散、手術(shù)中的腹腔污染等 主要致病菌為大腸桿菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。 一般為混合感染，毒性強(qiáng)第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎肝膿腫破裂急性膽囊炎穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔急性胰腺炎絞窄性腸梗阻腸穿孔小腸炎癥、外傷、憩室炎并穿孔急性闌尾炎結(jié)腸腫瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宮外孕破裂產(chǎn)后感染第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎二、原發(fā)性腹膜

5、炎（二、原發(fā)性腹膜炎（primary peritonitis） 自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)病灶主要致病菌為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌 致病途徑 血行播散嬰幼兒 上行感染女性 直接擴(kuò)散泌尿系 透壁感染抵抗力下降分類(lèi)與病因分類(lèi)與病因第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎腹膜充血水腫大量液體滲出，含巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞、細(xì)胞因子、纖維蛋白原白細(xì)胞死亡、腹膜損傷壞死脫落、纖維蛋白沉積 病理生理病理生理滲出液清亮渾濁膿性第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎腹膜炎的結(jié)局取決于兩方面腹膜炎的結(jié)局取決于兩方面病人全身的和腹膜局部的防御能力 污染細(xì)菌的性質(zhì)、數(shù)量和時(shí)間。病理生理病理生理第第

6、25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎病理生理病理生理腹膜水腫、滲液纖維蛋白急性腹膜炎嘔吐、腸麻痹腸內(nèi)積液毒素吸收細(xì)胞外液減少肺交換量ADH尿量心排量組織缺氧休克代謝性酸中毒周?chē)苁湛s死亡第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎腹膜充血、水腫、滲液急性腹膜炎發(fā)熱、嘔吐、腸麻痹細(xì)菌、毒性介質(zhì)血容量明顯減少腸管擴(kuò)張脹氣低血容量性休克膈肌抬高影響心肺功能死亡病理生理病理生理終末介質(zhì)NO阻斷三羧酸循環(huán)細(xì)胞缺氧窒息多器官衰竭影響血液循環(huán)及氣體交換感染性休克入血第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎 年輕體壯、抵抗力強(qiáng)、病菌毒力弱 病變損害輕、被鄰近臟器和大網(wǎng)膜包裹形成局限性腹膜炎病理

7、生理病理生理局限性腹膜炎吸收消散局限性膿腫痊愈不同程度粘連無(wú)不良后果粘連性腸梗阻腸管扭轉(zhuǎn)或形成銳角多數(shù)少數(shù)第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎隨病因腹膜炎癥狀可突發(fā)或漸發(fā) 腹痛 最主要的臨床表現(xiàn)，呈持續(xù)性劇痛，常因體位改變疼痛加重，故呈強(qiáng)迫體位。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腹膜炎腹膜刺激反射性嘔吐胃內(nèi)容物麻痹性腸梗阻腸內(nèi)容物（膽汁、糞水樣內(nèi)容物） 惡心、嘔吐第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎 體溫、脈搏 其變化與炎癥的輕重有關(guān)。 開(kāi)始時(shí)正常，以后體溫逐漸升高、脈搏逐漸加快。年老體弱者體溫可不升高，若脈搏，而體溫，提示病情惡

8、化。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎感染中毒癥狀 表現(xiàn)為高熱、脈速、呼吸淺快、大汗。 隨病情演變出現(xiàn)眼窩凹陷、皮膚干燥、四肢發(fā)涼、脈細(xì)速、血壓下降、神志不清等重度缺水、休克及酸中毒的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎腹部體征 望診：腹脹、腹式呼吸減弱或消失，而腹脹腹脹加重常是病情惡化的重要標(biāo)志。 觸診：腹部壓痛腹部壓痛、腹肌緊張腹肌緊張和反跳痛反跳痛是腹膜炎的標(biāo)志性體標(biāo)志性體征征，尤以原發(fā)病灶所在部位最為明顯。腹肌緊張的程度隨病因和病人的全身狀況不同而異。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎 叩診：胃腸脹

9、氣鼓音；胃腸穿孔游離氣體肝濁音界縮小或消失；腹腔積液移動(dòng)濁音 聽(tīng)診：腸鳴音減弱或消失，腸麻痹時(shí)腸鳴音可能完全消失。 直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎血常規(guī) 白細(xì)胞記數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高腹部立位平片 腸腔積氣并有多個(gè)小液平為腸麻痹征象 胃腸穿孔 膈下游離氣體輔助檢查輔助檢查第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎超聲 可顯出腹腔內(nèi)有不等量的液體，但不能鑒別液體的性質(zhì)。 輔助檢查輔助檢查第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎草綠色透明黃色 渾濁含膽汁 食物殘?jiān)?淀粉酶高稀薄膿性略臭血性、

10、惡臭不凝血-結(jié)核性腹膜炎-上消化道穿孔-急性壞死性胰腺炎-急性闌尾炎-絞窄性腸梗阻-腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂出血輔助檢查輔助檢查 腹腔診斷性穿刺或超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺抽液可協(xié)助診斷，根據(jù)穿刺液的性質(zhì)判斷病因。第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎 CT檢查 估計(jì)腹腔滲液量、診斷腹腔實(shí)質(zhì)性臟器病變。 直腸指檢 發(fā)現(xiàn)直腸前壁飽滿、觸痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫?？山?jīng)肛門(mén)直腸前穿刺抽液，已婚女性病人可作經(jīng)陰道（超聲）檢查或經(jīng)后穹窿穿刺檢查。 輔助檢查輔助檢查第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎診診 斷斷u 病史 u 典型體征u 輔助檢查第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎分為

11、非手術(shù)治療與手術(shù)治療非手術(shù)治療指征 對(duì)病情較輕，或病程較長(zhǎng)超過(guò)24小時(shí)，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢(shì)者。 伴有嚴(yán)重心肺等臟器疾患不能耐受手術(shù)者。作為手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。治治 療療第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎非手術(shù)治療非手術(shù)治療 體位 一般取半臥位，休克病人取平臥位或頭、軀干和下肢各抬高約20的體位。 腹腔滲液盆腔（減少吸收、減少中毒、利于引流） 腹肌松馳、膈肌利于呼吸與循環(huán) 禁食、胃腸減壓減少腹腔內(nèi)污染、減輕胃腸積氣第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎非手術(shù)治療非手術(shù)治療糾正水、電解質(zhì)紊亂 糾正缺水和酸堿失衡、低蛋白血癥、貧血等，監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、中心靜脈壓、尿量、電解

12、質(zhì)等抗生素 選用廣譜抗生素，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎非手術(shù)治療非手術(shù)治療 補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)支持 給予高能量靜脈營(yíng)養(yǎng)，長(zhǎng)期不能進(jìn)食的病人應(yīng)盡早給予腸外營(yíng)養(yǎng) 鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧 可減輕病人的痛苦與恐懼心理第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎經(jīng)非手術(shù)治療6-8小時(shí)后（一般不超過(guò)12小時(shí)），腹膜炎癥狀及體征不緩解反而加重者。腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如胃腸道穿孔或膽囊壞疽、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂、胃腸道手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎。腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者。腹膜炎病因不明確，且無(wú)局限趨勢(shì)者。手術(shù)治

13、療的適應(yīng)證手術(shù)治療的適應(yīng)證第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎u(yù)處理原發(fā)疾病u徹底清潔腹腔u建立充分引流u積極術(shù)后處理手術(shù)治療的原則手術(shù)治療的原則第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎手術(shù)治療手術(shù)治療 原發(fā)病的處理胃十二指腸潰瘍穿孔的修補(bǔ)或胃大部切除術(shù)；化膿壞疽的闌尾或膽囊應(yīng)及時(shí)切除；壞死的腸管應(yīng)盡早切除。積極手術(shù)探查，確定原發(fā)病。積極手術(shù)探查，確定原發(fā)病。第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎 徹底清潔腹腔 清除腹腔內(nèi)的膿液及滲出液，食物殘?jiān)⒓S便和異物等，以生理鹽水和甲硝唑沖洗腹腔。手術(shù)治療手術(shù)治療第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎 充分引流 將腹腔內(nèi)的殘留液和繼續(xù)產(chǎn)生的滲液通過(guò)引流物排出體外，以減輕腹腔感染和防止術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫。手術(shù)治療手術(shù)治療第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎留置腹腔引流的指征：壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無(wú)法清除為預(yù)防胃腸道穿孔修補(bǔ)等術(shù)后發(fā)生滲漏手術(shù)部位有較多的滲液或滲血 已形成局限性膿腫手術(shù)治療手術(shù)治療第第25章章 急性彌