冠心病的若干問題與思考2

1、 關(guān)于冠心病的若干問題與思考（一）傳統(tǒng)概念認(rèn)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是一種孤立性病變的疾病，當(dāng)動(dòng)脈粥樣斑塊導(dǎo)致管腔“有意義”狹窄時(shí)即可診斷為冠心病。一般認(rèn)為小于50%的狹窄對(duì)血液動(dòng)力學(xué)無影響，所以是無意義的，不能診斷為冠心病。問題1、“小于50%的狹窄對(duì)血液動(dòng)力學(xué)無影響，所以是無意義的，不能診斷為冠心病”的概念是否合理？思考 并不完全合理。因?yàn)槎鄶?shù)資料報(bào)道，包括AMI在內(nèi)的70%急性冠脈事件發(fā)生于冠脈狹窄 ( 50%的病變處。冠脈的狹窄程度和病變處冠脈本身的內(nèi)皮功能、血流儲(chǔ)備功能以及下游心肌微循環(huán)、心肌灌注功能并不完全一致；而且，急性冠脈事件的發(fā)生往往并不取決于冠脈狹窄程度，即斑塊的大小，而

2、取決于班塊的穩(wěn)定性以及靶血管的內(nèi)皮功能狀態(tài)。問題2、冠心病是一種孤立性病變的疾病嗎？思考 尸檢和血管內(nèi)超聲提示，冠心病病人的冠脈內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化病變并不完全呈孤立性斑點(diǎn)狀，而往往呈彌漫性分布，只是某些部位斑塊較重而已。斑塊較重部位在血管造影上表現(xiàn)為“孤立性狹窄”。因?yàn)楣跔顒?dòng)脈造影的影象只反映管腔的大體解剖機(jī)構(gòu)，不能反映細(xì)微的病理改變和粥樣斑塊的性質(zhì)。因此強(qiáng)調(diào)冠心病是一種孤立性病變的疾病的認(rèn)識(shí)是不夠全面的。關(guān)于冠心病的若干問題與思考（二）問題3、既然預(yù)后并不取決于狹窄程度，甚至狹窄小于50%的斑塊更易發(fā)生冠脈事件；既然在某種程度上冠心病是一種彌漫性病變的疾病。因此,臨床上是否需要重新界定冠心病的診

3、斷標(biāo)準(zhǔn)？思考 由于迄今還沒有一個(gè)識(shí)別斑塊穩(wěn)定性的可靠方法，目前只能依靠冠脈造影診斷冠心病， 對(duì)于冠脈狹窄小于50%的病例，目前尚無評(píng)價(jià)其病理意義的可靠方法，因此能否據(jù)此建立或排除為冠心病診斷，尚未得到統(tǒng)一的看法。但這一問題已引起臨床上高度重視，譬如，在冠脈造影的同時(shí)，無論有無有意義的狹窄，均可考慮加做一些冠脈內(nèi)藥物負(fù)荷試驗(yàn)有助于冠心病確診和預(yù)后判斷。藥物負(fù)荷試驗(yàn)包括正性和負(fù)性試驗(yàn)兩種。正性試驗(yàn)包括冠脈內(nèi)注射腺苷、潘生丁、罌粟鹼、鈣拮抗劑或硝酸甘油等擴(kuò)血管藥物。籍以判斷該處冠脈血流儲(chǔ)備功能在內(nèi)的內(nèi)皮功能和可能同時(shí)存在的動(dòng)力性冠脈狹窄（痙攣）對(duì)于藥物的反應(yīng)等。負(fù)性負(fù)荷試驗(yàn)包括冠脈內(nèi)注射麥角新鹼、乙

4、醯膽堿（雙向作用），籍以誘發(fā)冠脈痙攣（如變異性心絞痛），據(jù)此判斷冠脈的內(nèi)皮功能。其次，超聲心肌造影和超聲負(fù)荷心肌造影可以了解微循環(huán)和心肌水平血流和灌注狀態(tài)，籍以檢出X綜合征、鑒別心肌的存活性，及其存活狀態(tài)是頓抑還是冬眠。最后，冠脈內(nèi)超聲（IVUS）、血管鏡、核素心肌灌注（SPECT）、加強(qiáng)的核磁共振成像和正電子發(fā)射斷層成像技術(shù)（PET）都可以獲得心肌水平的功能信息，結(jié)合冠脈造影獲得的解剖學(xué)信息，以及心電圖、HOLTER、心電圖運(yùn)動(dòng)、食道起搏和藥物（多巴酚丁胺、異丙腎上腺素、潘生丁等）負(fù)荷試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖和多巴酚丁或/及運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)等無創(chuàng)檢查可以使冠心病診斷更趨深入和完善。關(guān)于冠心病的

5、若干問題與思考（三）問題4、冠脈內(nèi)注射麥角新鹼安全性如何？思考由于在做任何負(fù)性冠脈內(nèi)藥物注射試驗(yàn)時(shí)，都需常規(guī)準(zhǔn)備好硝酸甘油、鈣拮抗劑等擴(kuò)血管藥物，一旦誘發(fā)出冠脈痙攣立即在冠脈內(nèi)注射擴(kuò)血管藥物，痙攣隨之即刻解除，因此這種試驗(yàn)是相對(duì)較安全的。比照PTCA球囊擴(kuò)張時(shí)，應(yīng)用好幾個(gè)大氣壓力的球囊阻斷冠脈血流長達(dá)12分鐘之久，也是相對(duì)安全的，所以應(yīng)用小劑量的負(fù)性藥物試驗(yàn)不必過慮。積極謹(jǐn)慎開展此項(xiàng)試驗(yàn)可望獲得較多有價(jià)值的冠心病診斷信息。問題5、臨床上應(yīng)如何具體診斷及處理經(jīng)冠脈造影提示冠脈存在(50%狹窄的病人？思考此類病人是否診斷為冠心病尚未取得一致意見，已如上述。如果同時(shí)存在典型心絞痛，靜息、運(yùn)動(dòng)心電圖、

6、核素或/及PET等有典型缺血表現(xiàn)者可考慮診斷、并按為冠心病或隱性冠心病防治。否則，如沒有臨床和其他心肌缺血客觀證據(jù)時(shí)，也應(yīng)考慮診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣樣硬化。應(yīng)給予定期觀察并給予積極防治動(dòng)脈粥樣硬化的措施。 問題6、單支或多支病變的含義是否確切？ 思考臨床上“單支病變”指冠脈存在一個(gè)管腔狹窄( 50%的斑塊，多支病變指存在兩支以上狹窄( 50%病變。長期以來習(xí)慣地重視“具有血液動(dòng)力學(xué)重要性的病變”，即狹窄( 75%的病變，其他狹窄(75%的班塊對(duì)于病人無“即刻”危險(xiǎn)。并認(rèn)為如果除去狹窄( 75%的斑塊，血管即可恢復(fù)“正?！保贿€認(rèn)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展十分緩慢，注意這些明顯有意義的斑塊，進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)

7、或PTCA，就可以“治愈”病人、改善病人生活質(zhì)量、“延長病人生命”。其實(shí)，這種習(xí)慣上的提法并不完全確切，正如上面提到的，狹窄(75%、甚至(50%的班塊并非對(duì)病人絕對(duì)無“即刻”的危險(xiǎn)。（待續(xù)）關(guān)于冠心病的若干問題與思考（四）問題7、如何評(píng)價(jià)擇期心肌血運(yùn)重建術(shù)？ 思考重新建立或改善缺血區(qū)的心肌血流灌注，即稱作為心肌血運(yùn)重建術(shù)。目前，心肌血運(yùn)重建術(shù)主要包括經(jīng)皮冠脈內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)，通常稱為冠脈成形術(shù)（PTCA）和冠狀動(dòng)脈繞道移植術(shù)，通常稱為冠脈搭橋術(shù)（CABG）。此外，缺血心肌激光打孔術(shù)（TMLR）和缺血心肌局部注射生長激素（VEGF）或生長激素基因（后兩者適用于心肌灌注區(qū)血管細(xì)小或病變彌漫病例）以及

8、靜脈或冠脈內(nèi)溶栓治療，溶解阻塞冠脈的冠脈內(nèi)血栓，使阻塞血管下游的心肌獲得再灌注，都是一種心肌血運(yùn)重建的治療方法。盡管心肌激光打空術(shù)和心肌基因治療尚處于探索階段?？偟膩碚f，目的在于使由于冠脈狹窄導(dǎo)致的缺血心肌重新獲得血流灌注的設(shè)計(jì)思想是合乎邏輯的。CABG和PTCA在臨床上實(shí)施以來取得了舉世矚目的成績，成為冠心病治療史上的重要里程碑。已成為冠心病現(xiàn)代治療方法中不可缺少的重要組成部分。但仔細(xì)想來，有些實(shí)際問題值得思考。首先是如何減少血運(yùn)重建術(shù)的盲目性問題。冠脈狹窄程度是一種解剖診斷，而不是血管和心肌的病理生理診斷。如果能在術(shù)前，了解一下病變血管本身的詳細(xì)特征、下游的血管和功能以及下游微循環(huán)水平的心

9、肌實(shí)際灌注情況，將可能更確切地預(yù)見血運(yùn)重建術(shù)療效。靶血管下游血管的管徑及其內(nèi)皮功能將會(huì)是影響手術(shù)成功的因素。可以預(yù)料，除了靶血管本身的特征外（纖維增厚性、嚴(yán)重鈣化性、偏心性、直角扭曲性等病變）如果下游血管管徑過細(xì)、或內(nèi)皮功能受損或喪失，血流儲(chǔ)備功能不全都將會(huì)明顯影響手術(shù)的效果。其次，血管內(nèi)血流情況和該血管灌注區(qū)的心肌組織水平的實(shí)際灌注狀態(tài)并不完全一致。因此有必要了解閉塞或嚴(yán)重狹窄血管下游的心肌實(shí)際灌注情況將為血運(yùn)重建術(shù)的決策提供依據(jù)。因?yàn)?，靶血管下游心肌可能已有?cè)枝循環(huán)形成等預(yù)適應(yīng)機(jī)制效應(yīng)而血流灌注呈相對(duì)性代償狀態(tài)；也可能下游心肌已處于全部或部分壞死狀態(tài)；也可能處于冬眠或頓抑等慢性缺血狀態(tài)。當(dāng)

10、心肌組織已獲得代償性灌注或已處于全面絕對(duì)壞死情況時(shí)，似乎已無指征做血運(yùn)重建術(shù)；對(duì)于處于頓抑狀態(tài)的心肌，也不是血運(yùn)重建術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。下游心肌處于慢性缺血的冬眠存活狀態(tài)時(shí)應(yīng)該是血運(yùn)重建術(shù)的最佳適應(yīng)證。下游心肌部分壞死部分存活則是心肌血運(yùn)重建術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證。如果術(shù)前具備上述資料，那么也許有助于心肌血運(yùn)重建術(shù)的決策，而減少盲目性，提高療效。此外，最近公布的AVERT(Atorvastatin Versus Revascularization Treatment)研究把具有PTCA適應(yīng)證的341例穩(wěn)定性冠心病病人分為大劑量Atorvastatin降脂組和PTCA加一般常規(guī)降脂治療組,觀察平均18個(gè)月。

11、結(jié)果atorvastatin組病人的LDL降至平均2.0mmol/L；PTCA組病人的LDL降至3.1mmol/L。積極降脂組病人的綜合終點(diǎn)（死亡、非致命性心梗、搭橋手術(shù)、再次PTCA、心絞痛加重）發(fā)生率較PTCA后用一般治療組病人降低36%；發(fā)生首次心血管事件的時(shí)間明顯遲于PTCA加一般治療的病人。這一研究結(jié)果提示，1、將LDL降至2.0mmol/L水平是能夠達(dá)到的、病人能夠耐受的；穩(wěn)定性冠心病病人的有效處理應(yīng)包括長期積極降脂治療；3、具有做PTCA適應(yīng)證的穩(wěn)定性冠心病病人，應(yīng)結(jié)合靶血管下游血管和心肌灌注情況，全面考慮風(fēng)險(xiǎn)程度和成功把握以后，再?zèng)Q策首先選擇PTCA，還是首先選擇積極降脂。關(guān)于

12、冠心病的若干問題與思考（五）問題8、如何評(píng)價(jià)直接PTCA或直接CABG？思考直接PTCA也稱原發(fā)性血運(yùn)重建術(shù)或急診PTCA,包括直接置放支架的PTCA。主要應(yīng)用于急性心肌梗死等急性冠脈綜合征。理論上AMI病例采用直接PTCA不僅可有效消除血栓，使梗死相關(guān)的罪犯血管再通，而且還可以同時(shí)進(jìn)行血管成形，使罪犯血管下游的心肌充分血運(yùn)重建，更有效地改善下游心肌灌注。在實(shí)踐中，已初步證明，AMI直接PTCA或急診CABG與溶栓治療相比具有許多優(yōu)點(diǎn)。但和擇期血運(yùn)重建術(shù)一樣，其效果取決于許多復(fù)雜因素，包括血運(yùn)重建術(shù)前的狹窄阻塞區(qū)心肌側(cè)枝循環(huán)狀態(tài)、罪犯血管PTCA后殘余狹窄程度、罪犯血管下游區(qū)域血流儲(chǔ)備功能、心

13、肌再灌注損傷程度以及微循環(huán)功能狀態(tài)等。由于冠脈再流和微循環(huán)灌注之間并非呈完全一致關(guān)系，這就可以解釋盡管AMI直接PTCA或急診CABG梗死相關(guān)動(dòng)脈再通率或再灌注率高達(dá)98%，近期效果明顯優(yōu)于溶栓治療，但由于梗死前可能已存在微循環(huán)功能不良 或梗死后的再灌注損傷或微循環(huán)頓抑或阻塞等因素，仍有部分病例左心室呈進(jìn)行性擴(kuò)張，遠(yuǎn)期預(yù)后是否優(yōu)于溶栓治療迄今尚未明確。此外，實(shí)施直接PTCA時(shí)，設(shè)備和技術(shù)條件要求較高 ，風(fēng)險(xiǎn)較大，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于AMI等ACS病人應(yīng)進(jìn)行分層，直接PTCA僅適應(yīng)于合并休克、老年高?；驈V泛前壁AMI病人，并且必須在具備良好設(shè)備和技術(shù)條件的醫(yī)院內(nèi)實(shí)施。由于溶栓治療簡便易行，提倡A

14、MI病人首先給予溶栓，如失敗，根據(jù)需要可再給予挽救性PTCA。對(duì)于UA、非Q波心梗病人不宜一律常規(guī)做冠脈造影和PTCA。晚近又提出對(duì)于AMI病人應(yīng)首先給予鈍化治療數(shù)天，如有適應(yīng)證再給予做PTCA，這樣可望減少風(fēng)險(xiǎn)，提高直接PTCA效果。鈍化治療也稱預(yù)治療，內(nèi)容包括積極抗血小板、抗缺血、抗血栓治療，具體藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、GPIIb/IIIa血小板受體拮抗劑、硝酸甘油、(阻滯劑等。關(guān)于冠心病的若干問題與思考（六）問題9、心肌血運(yùn)重建術(shù)有哪些限制？思考首先，最大的限制在于心肌血運(yùn)重建術(shù)本身是一種局部治療，而不是整體治療，是治標(biāo)而不是治本。顯然，“急則治其標(biāo)、標(biāo)本兼治”：“局部治療和整體治療

15、相結(jié)合”都是臨床上歷來的行之有效的治療策略，任何忽視或貶低對(duì)癥性局部治療都是錯(cuò)誤的。但值得提出的是，心肌血運(yùn)重建術(shù)在防止日后心肌梗死等心臟事件和延長病人生命等方面尚不理想。其次，心肌血運(yùn)重建術(shù)本身須承擔(dān)一定并發(fā)癥和其他嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)。最后，近來臨床上似乎有一種傾向，對(duì)于心肌血運(yùn)重建術(shù)寄予了過高的期望值，個(gè)別病人、甚至個(gè)別醫(yī)師似乎給人一種印象，認(rèn)為接受心肌血運(yùn)重建術(shù)以后，冠心病得到了“徹底的治愈”，從而有一些接受心肌血運(yùn)重建術(shù)的病人從此停止了冠心病的進(jìn)一步預(yù)防和治療的措施。其實(shí)這是一種誤解，接受過心肌血運(yùn)重建術(shù)的病人，終生的、積極的冠心病二級(jí)預(yù)防和治療措施仍是絕對(duì)不可缺少的。如上所述，尸檢梗死部位材料

16、表明70%心梗發(fā)生于生前造影狹窄( 50%的冠脈。這一現(xiàn)象的解釋：罪犯斑塊的特點(diǎn)含大量巨噬細(xì)胞，大量細(xì)胞外膽固醇聚集，上面復(fù)蓋著一層薄的內(nèi)皮-纖維組織帽，斑塊不一定造成冠脈高度狹窄，但斑塊可以破裂、出血、導(dǎo)致血管痙攣、冠脈內(nèi)血栓形成、急性阻塞、甚至猝死。如果這些解釋正確，那么，僅僅針對(duì)高度狹窄的病變，進(jìn)行搭橋或PTCA 往往收益不大。因?yàn)椋?、高度狹窄或閉塞動(dòng)脈下游心肌灌注區(qū)可能已有側(cè)枝循環(huán)形成；2、冠脈搭橋術(shù)并未針對(duì)狹窄程度不嚴(yán)重，但可能更易破裂或出血、形成血栓的動(dòng)脈進(jìn)行搭橋；3、解剖干預(yù)可能改善病變的局部血運(yùn)，但并不改變動(dòng)脈粥樣硬化（AS）的整體發(fā)展進(jìn)程。其次，冠狀動(dòng)脈存在有意義狹窄的病例

17、，也并不一律是心肌血運(yùn)重建的絕對(duì)適應(yīng)證。一般而言，單支病變沒有臨床和客觀的心肌缺血證據(jù)的病例，無心肌血運(yùn)重建的指征。對(duì)于小于50%狹窄的病例，盡管日后存在危險(xiǎn)的可能性，但目前認(rèn)為，PTCA是禁忌或相對(duì)禁忌的，這類病例PTCA后再狹窄和并發(fā)癥的機(jī)會(huì)更多。關(guān)于冠心病的若干問題與思考（七）問題10、如何評(píng)價(jià)CABG？思考CABG是臨床上1960年代初以來開展的心肌血運(yùn)重建手術(shù)，70年代開始，美國每年做CABG的病例超過20萬例次。30多年來，由于操作方法的不斷改進(jìn)，積累了大量豐富經(jīng)驗(yàn)，目前已成為一項(xiàng)非常成熟的手術(shù)。在開展該項(xiàng)技術(shù)的早期10多年，CABG只是被證明可以減輕病人癥狀、改善心功能、改善病人

18、的生活質(zhì)量，但未能證明能延長病人的壽命。直到90年代初期前后才被確認(rèn)CABG可以延長左主干和三支病變的病人的生命，并適用于高危、前降支近端嚴(yán)重病變、嚴(yán)重雙支病變、內(nèi)科治療無效的嚴(yán)重心絞痛、急性心肌梗死（AMI）以及合并糖尿病的冠心病等病人。近年推廣應(yīng)用低溫非阻斷主動(dòng)脈自血灌注冠脈的體外循環(huán)技術(shù)，或心臟不停跳（off-pump）技術(shù)旨在改善保護(hù)心肌；推廣應(yīng)用內(nèi)乳、橈、胃網(wǎng)膜、腹壁下等動(dòng)脈做移植血管，旨在減少移植血管的閉塞率，提高手術(shù)成功率；以及微創(chuàng)（minimal invasive）手術(shù)的開展，可以減少病人的創(chuàng)傷和痛苦、縮短住院日、減少病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并可能改進(jìn)手術(shù)的效果。近期報(bào)道，盡管心臟不停跳

19、（off-pump）和常規(guī)體外循環(huán)（on-pump）相比同樣安全，并且較后者造成的心肌損害為小，但術(shù)后3個(gè)月的移植血管開通率顯著低于常規(guī)術(shù)式。新技術(shù)的遠(yuǎn)期效果似應(yīng)有待進(jìn)一步改進(jìn)和驗(yàn)證。問題11、CABG存在哪些限制？思考關(guān)于CABG決策時(shí)可能會(huì)有一定的盲目性問題已如上述。CABG最常見的限制是移植血管的再閉塞問題。大隱靜脈作為移植血管的病例，10年閉塞率高達(dá)3845%。以動(dòng)脈作為移植血管時(shí)，閉塞率明顯下降，但卻又存在痙攣率上升問題?？赡苡捎诓煌膭?dòng)脈具有不同的內(nèi)皮和收縮功能所致。內(nèi)臟動(dòng)脈和肢體動(dòng)脈較軀體動(dòng)脈容易發(fā)生痙攣，今后需要對(duì)于移植動(dòng)脈的生物學(xué)特征有更多的了解，以便選擇理想的移植動(dòng)脈。微創(chuàng)

20、技術(shù)目前尚處于起步摸索階段，適應(yīng)證僅限于前降支單支病變病例，手術(shù)操作技巧有待進(jìn)一步開發(fā)和改進(jìn)、遠(yuǎn)期效果有待追蹤觀察總結(jié)。高危病人的心肌保護(hù)、心功能機(jī)械性裝置的支持有待改進(jìn)。迄今尚無資料證明單支或雙支病變、臨床癥狀不嚴(yán)重、內(nèi)科治療可以有效控制心絞痛的病例，因做CABG而受益或延長生命。關(guān)于冠心病的若干問題與思考（八）問題12、如何評(píng)價(jià)PTCA？思考PTCA介入治療在臨床上已有20多年歷史，和CABG一樣，也是冠心病治療史上的一個(gè)新的里程碑。PTCA早期只限于近心段單支孤立性病變病例，隨后由于操作技術(shù)和包括球囊擴(kuò)張導(dǎo)管、旋切、旋磨、超聲、射頻、激光導(dǎo)管以及具有診斷功能的超聲多普勒導(dǎo)管等相應(yīng)器材的不

21、斷創(chuàng)新和改進(jìn)，尤其90年代初開始，又有了支架植入對(duì)于防止球囊擴(kuò)張后的血管回縮、引起的血管內(nèi)膜撕裂和夾層起到了保護(hù)作用，導(dǎo)致PTCA的適應(yīng)證日益不斷擴(kuò)大，幾乎適宜做CABG的病人都可以接受PTCA治療。適應(yīng)證擴(kuò)大至血管內(nèi)徑在2.5mm或3mm以上的遠(yuǎn)端病變、分叉處病變、較短的彌漫性病變、多支病變、甚至包括左主干病變。接受PTCA的病例數(shù)逐年增加，在美國每年做PTCA的病例達(dá)40萬人次，超過了CABG的病例數(shù)，有力地說明PTCA已成為一個(gè)較成熟的、同時(shí)卻又不斷地在發(fā)展的、最為廣泛應(yīng)用的新興的心肌血運(yùn)重建技術(shù)。臨床實(shí)踐證明，PTCA近期效果可以減輕臨床癥狀、減少用藥、改善生活質(zhì)量。近年又在AMI病例

22、開展直接PTCA，初步取得了較好的冠脈再通率和近期存活率。長支架、生物和藥物洗脫支架的開發(fā)和研制、血管內(nèi)放射性照射或生物治療等措施以及強(qiáng)力抗血小板藥物如GP IIB/IIIA血小板受體拮抗劑和新的ADP拮抗劑氯吡格雷等的應(yīng)用，可望減少術(shù)后血管再狹窄、進(jìn)一步提高PTCA的近期和遠(yuǎn)期療效。問題13、PTCA存在哪些限制？思考除了上述關(guān)于PTCA決策時(shí)可能會(huì)有一定的盲目性問題以外，PTCA的主要限制是術(shù)后遠(yuǎn)期再狹窄。再狹窄問題可能是PTCA的一個(gè)內(nèi)在的設(shè)計(jì)上難于逾越的缺陷。眾所周知，動(dòng)脈粥樣硬化的病理始動(dòng)因素是血管內(nèi)膜損傷。不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、猝死等急性冠脈事件的始動(dòng)因素?zé)o不與血管內(nèi)膜損傷

23、有關(guān)。PTCA操作過程，無論在導(dǎo)管途經(jīng)相對(duì)正常的血管口和血管腔時(shí)，或在病變靶血管處，無不可能造成程度不等的血管內(nèi)膜損傷。尤其對(duì)于靶血管內(nèi)膜的醫(yī)源性嚴(yán)重的機(jī)械性損傷，必然引起該處內(nèi)膜和平滑肌的強(qiáng)烈增生反應(yīng)，從而導(dǎo)致程度不等的再狹窄。有報(bào)道，凡是接受過PTCA的病例，有可能加速了靶血管處以外的冠脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展進(jìn)程。PTCA尚存在即刻近期并發(fā)癥問題，包括血管內(nèi)膜的撕裂和夾層、急性血栓形成、急性心肌梗死以及阻斷冠脈血流時(shí)可能誘發(fā)的致命性惡性心律失常和相應(yīng)下游微循環(huán)障礙、心肌頓抑等，盡管上述這些并發(fā)癥隨著技巧的改進(jìn)已經(jīng)大幅度減少，但PTCA仍然嚴(yán)格地需要術(shù)者具備熟練的操作技術(shù)、良好的設(shè)備和一支互

24、相配合非常默契的技術(shù)隊(duì)伍。PTCA另一個(gè)限制是病人術(shù)后的心絞痛復(fù)發(fā)率較高，再住院率以及再次做PTCA或改做CABG的機(jī)會(huì)也較多于CABG病人。沒有熟練的冠脈造影經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師不宜操作PTCA。PTCA無論用或不用支架，迄今尚未有延長生命的資料。關(guān)于冠心病的若干問題與思考（九）問題14、如何評(píng)價(jià)PTCA的具體效果？思考PTCA的效果的評(píng)價(jià)一般可分為即刻的和遠(yuǎn)期的兩種。手術(shù)后即刻評(píng)價(jià)效果，一般根據(jù)靶血管殘余狹窄程度（解剖學(xué)評(píng)價(jià)），其次是血流量評(píng)價(jià)，即根據(jù)擴(kuò)張后血流的TIMI級(jí)別達(dá)標(biāo)以及跨病變壓差來評(píng)價(jià)手術(shù)的成功與否。以上兩種評(píng)價(jià)方法均存在一定局限性。因?yàn)?，心肌血運(yùn)重建術(shù)的目的在于重新建立下游心肌水平的

25、血流灌注，而靶血管狹窄程度減輕、TIMI血流級(jí)別和跨病變壓差達(dá)標(biāo)和心肌組織實(shí)際灌注改善之間并不完全呈正比關(guān)系。舉例，心肌頓抑狀態(tài)下，被證明冠脈血流呈相對(duì)正常，但心肌灌注是不好的。比較術(shù)前和術(shù)后靶冠脈下游微循環(huán)、冠脈血流儲(chǔ)備功能和心肌的灌注是否獲得改善可能是評(píng)價(jià)PTCA效果的理想方法。其次，術(shù)中即刻血管內(nèi)超聲和血管鏡檢查評(píng)價(jià)手術(shù)效果可能比造影評(píng)價(jià)得到更精確的補(bǔ)充性信息。問題15、如何對(duì)于CABG和PTCA兩種血運(yùn)重建技術(shù)作出比較性評(píng)價(jià)？思考PTCA技術(shù)屬于內(nèi)科的一種介入治療方法，對(duì)于病人創(chuàng)傷輕、痛苦小，容易被病人接受。CABG技術(shù)往往需要辟開胸腔、在心臟停跳和體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，較難

26、被病人接受。CABG技術(shù)在臨床上已有30多年歷史，接受CABG的病例數(shù)多。技術(shù)成熟程度較高、術(shù)后觀察時(shí)間較長，遠(yuǎn)期終點(diǎn)療效已較清楚。與CABG相比，PTCA技術(shù)在臨床上的歷史較短，技術(shù)雖然成熟，但目前還處于不斷探索改進(jìn)之中，技術(shù)的病例數(shù)雖也不少，但觀察時(shí)間畢竟還較短，遠(yuǎn)期終點(diǎn)療效尚無定論。目前，PTCA還需要克服幾個(gè)重大障礙才能被公認(rèn)為目前唯一的真正的CABG的強(qiáng)勁對(duì)手。PTCA需要克服的障礙有：1、提高操作的可行性和安全性；2、冠脈遠(yuǎn)端細(xì)小血管斑塊、左主干斑塊、分叉處斑塊、扭曲或直角性病變、長病變、彌漫性斑塊等復(fù)雜性狹窄以及AMI時(shí)冠脈急性閉塞等新的PTCA技術(shù)必需精細(xì)、準(zhǔn)確、安全，可重復(fù)性

27、，經(jīng)得起時(shí)間考驗(yàn)；3、要有充分證據(jù)證明PTCA在近遠(yuǎn)期死亡率、心肌梗死率等硬指標(biāo)以及較難定量的終點(diǎn)和生活質(zhì)量等方面與CABG相同或更優(yōu)越；4、成形術(shù)過程中造成的醫(yī)源性冠脈再狹窄問題有待突破性克服。由于迄今為止，尚無資料證明PTCA可以延長病人生命，而CABG已被證明可以延長左主干病變、三支病變、前降支嚴(yán)重病變等高危病人的壽命，為此，在上述復(fù)雜病變病例應(yīng)首先考慮選擇CABG治療；但由于PTCA具備對(duì)于病人創(chuàng)傷較小，病人容易接受的特點(diǎn)，建議限于在具備技術(shù)熟練、設(shè)備先進(jìn)、條件優(yōu)越的單位，病人同意情況下，可以選擇一定數(shù)量左主干等復(fù)雜病例做PTCA介入治療，旨在探討PTCA的適應(yīng)證范圍和研究性課題。關(guān)于

28、冠心病的若干問題與思考（十）問題16、當(dāng)前臨床上是否存在過多做心肌血運(yùn)重建術(shù)的現(xiàn)象？思考是的，確實(shí)有PTCA適應(yīng)證過寬和支架放置過多的情況。在美國同樣存在這一問題，1999年AHA會(huì)上提出美國每年多做了2萬多例PTCA。究其原因可能是多方面的。對(duì)于心肌血運(yùn)重建術(shù)和放置支架的效果期望過高以及對(duì)于PTCA的適應(yīng)證認(rèn)識(shí)尚未統(tǒng)一可能是問題的主要方面。其次為了開展新技術(shù)、充分利用現(xiàn)有新設(shè)備、重視經(jīng)濟(jì)效益等也是放寬適應(yīng)證的原因之一。無論冠脈狹窄百分?jǐn)?shù)的PTCA適應(yīng)證，還是斑塊的部位、性質(zhì)和特點(diǎn)的PTCA適應(yīng)證都是目前正在探索的課題。從狹窄程度而言，如前所述，過去認(rèn)為冠脈狹窄(60%的斑塊不宜做血管成形術(shù)，

29、然而，許多急性冠脈綜合征發(fā)生于狹窄(50%的斑塊，人們不禁要提出，對(duì)于冠脈狹窄(70%的斑塊進(jìn)行干預(yù)，做成形術(shù)可能會(huì)帶來好處。但問題是迄今尚無可靠方法鑒別脈狹窄(60%的斑塊是否系軟斑塊或非穩(wěn)定性，因此，還不能對(duì)于狹窄(50%或(60%的斑塊具備一律給予干預(yù)做成形術(shù)的指征。至于對(duì)于左主干、多支等復(fù)雜性狹窄病變病例究竟在CABG和PTCA兩者之間如何選擇問題，或病情既適宜做PTCA又適宜于做CABG時(shí)如何抉擇？涉及抉擇的因素較多，除了考慮到是否具有實(shí)施CABG或/及PTCA熟練技術(shù)人員和必要的技術(shù)裝備等實(shí)施條件以外，尚應(yīng)考慮到預(yù)期效果、風(fēng)險(xiǎn)率以及病人和家屬意愿等因素。從學(xué)術(shù)觀點(diǎn)來看，目前，一般情

30、況下，左主干、多支病變、高危等復(fù)雜性狹窄病變病例似乎應(yīng)多考慮選擇CABG，除非在具備高級(jí)頂點(diǎn)技術(shù)和設(shè)備的醫(yī)院，或負(fù)有研究任務(wù)時(shí)才可考慮選擇PTCA。在PTCA決策過程中，并不取決于主管醫(yī)師具備不具備實(shí)施PTCA或及置放支架的技術(shù)本領(lǐng)，而應(yīng)取決于客觀適應(yīng)證，充分考慮病人的收益和風(fēng)險(xiǎn)以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)承受能力。關(guān)于冠心病的若干問題與思考（十一）問題17、如何考慮心肌血運(yùn)重建術(shù)的效益和費(fèi)用之間的關(guān)系？思考從學(xué)術(shù)方面來看問題，當(dāng)然以效益放在第一位，但由于無論CABG或PTCA加支架兩者的費(fèi)用都是很驚人的，結(jié)合我國國情，在做CABG或PTCA的決策過程中，費(fèi)用也是必須面對(duì)的一個(gè)實(shí)際問題。這里要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)，不是

31、所有被造影證實(shí)存在冠脈狹窄或狹窄(70%的病人都具有心肌血運(yùn)重建術(shù)的適應(yīng)證，也不是所有接受心肌血運(yùn)重建術(shù)的病人100%沒有風(fēng)險(xiǎn)或近遠(yuǎn)期治療效果100%非常滿意。簡言之，包括CABG和PTCA和置放支架在內(nèi)的心肌血運(yùn)重建術(shù)需要有一個(gè)嚴(yán)格的適應(yīng)證供大家遵循，我們呼吁我國心肌血運(yùn)重建術(shù)專家們制定一個(gè)包括置放支架、心肌激光打孔在內(nèi)的心肌血運(yùn)重建術(shù)適應(yīng)證指南。指南還須包括操作心肌血運(yùn)重建術(shù)的醫(yī)師資格、實(shí)施醫(yī)院具備的必要條件。近期較多資料報(bào)道，對(duì)于不穩(wěn)定性心絞痛、無Q波急性心肌梗死等急性冠脈事件病例，采取早期冠脈造影和心肌血運(yùn)重建術(shù)積極組病人與采取內(nèi)科單純藥物治療的保守組病人相比較，兩組的預(yù)后無差別，甚至

32、積極組的預(yù)后比保守組更差。另有報(bào)道，如果把積極侵入性處理推遲13天，在此期間，使處于非?；钴S狀態(tài)的斑塊鈍化、則對(duì)于急性冠脈綜合征采取積極侵入性處理可望提高療效、改善預(yù)后。問題18、當(dāng)前臨床上是否存在過少地做血運(yùn)重建術(shù)的現(xiàn)象？思考是的，從我國冠心病病人的總數(shù)而言，與國外相比，心肌血運(yùn)重建術(shù)作的過少。作的較少的原因乃和技術(shù)水平、設(shè)備條件和經(jīng)濟(jì)條件有較大關(guān)系。由于心肌血運(yùn)重建術(shù)是一種高難新興技術(shù)，目前，我國集中在大城市少數(shù)幾個(gè)科研、教學(xué)單位開展，可以預(yù)料，隨著技術(shù)水平的普及和提高，經(jīng)濟(jì)條件改善，今后會(huì)有更多醫(yī)院開展冠心病病人的急診（直接）和擇期心肌血運(yùn)重建術(shù)。急需更多醫(yī)院積累更多經(jīng)驗(yàn)，建立登記和長期

33、追蹤制度，總結(jié)遠(yuǎn)期療效。與此同時(shí)應(yīng)重視機(jī)制和器材的開發(fā)研究。關(guān)于冠心病的若干問題與思考（十二）問題19、既然心肌血運(yùn)重建術(shù)是一種姑息性局部治療，那么，如何對(duì)于冠心病病人制訂治療方案？思考開展心肌血運(yùn)重建術(shù)投入了大量人力、物力和財(cái)力。美國每年用于心肌血運(yùn)重建術(shù)的費(fèi)用高達(dá)數(shù)千億美元，財(cái)政上不勝負(fù)擔(dān)，而收效又并不非常理想。為此人們正在思考，如何制定冠心病治療的策略轉(zhuǎn)移。今后似應(yīng)重視局部與整體治療的結(jié)合，把預(yù)防提到應(yīng)有的高度。具體地說，今后須嚴(yán)格限制不必要的冠脈造影和PTCA、CABG等心肌血運(yùn)重建治療；在繼續(xù)研究、開發(fā)有創(chuàng)和無創(chuàng)性心肌血運(yùn)重建的干預(yù)方法的同時(shí)，重點(diǎn)著眼于整體預(yù)防和逆轉(zhuǎn)冠心病動(dòng)脈粥樣硬

34、化的發(fā)生和發(fā)展。自從4S以及隨后的多個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果提示，他汀類降血脂治療有效地降低血漿膽固醇、低密度脂蛋白、減少冠心病病人病死率和心臟事件的發(fā)生率。材料分析還表明，受益于他汀類治療的病人和血脂水平不一定呈比例關(guān)系，隨后又被初步證明他汀類藥物還可能具有改善動(dòng)脈內(nèi)皮功能、抑制斑塊炎性反應(yīng)、鈍化活性斑塊、阻止動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)展、甚至消退業(yè)已形成的粥洋斑塊作用。他汀類降脂藥物治療給干預(yù)冠心病的自然史的整體治療的可能性帶來了希望。冠心病病人的長期終身積極降脂治療（血漿膽固醇降至180mg/dl以下，LDL-C降至90100mg.dl以下）已成為當(dāng)前二級(jí)預(yù)防的重要組成部分。此外，晚近GPIIb/IIIa受體

35、拮抗劑、氯吡格雷、低分子肝素l等新一代血小板拮抗劑和抗凝劑的臨床使用，有希望在提高預(yù)防和治療血栓形成、AMI等急性冠脈綜合征以及PTCA等效果。關(guān)于冠心病的若干問題與思考（十三）問題20、AMI溶栓的前景如何？思考AMI溶栓治療開始于1970代末，由于當(dāng)時(shí)應(yīng)用冠脈內(nèi)注射溶栓劑，盡管溶栓效果較好達(dá)80%左右，但未能在臨床普遍開展。直到1980代初改為靜脈內(nèi)注射溶栓劑獲得60%左右的溶栓效果以后，才在臨床上普及。經(jīng)過近20年的實(shí)踐，不斷推出包括組織型纖溶酶激活制劑在內(nèi)的新的溶栓制劑，以及聯(lián)合阿司匹林、肝素等治療方法學(xué)的探索，證明AMI的靜脈法溶栓治療可以減少死亡率、改善心梗后心臟重構(gòu)。靜脈溶栓治療

36、方法是AMI治療史上一個(gè)新的里程碑。盡管，近40年來AMI的治療，隨著心電監(jiān)測、體外心電除顫、硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴、(阻滯劑以及隨后ACEI制劑的應(yīng)用，結(jié)合溶栓加阿司匹林肝素等措施，A MI住院死亡率已從40%下降至5%左右。但AMI總的死亡率仍在50%左右，AMI的防治仍然是一個(gè)很嚴(yán)峻的社會(huì)問題?？偨Y(jié)近30年來溶栓治療的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，約50%的AMI病人并無溶栓治療適應(yīng)證，適宜接受溶栓治療的病人中，梗死相關(guān)動(dòng)脈再通率約為50%，如果治療時(shí)間窗過遲，再通率更低。為此受益于溶栓治療的AMI病人不到AMI病人總數(shù)的1/4。在此1/4病人中，還有一定數(shù)量的再梗率和嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生率，估計(jì)在AMI病人中

37、真正受益于溶栓治療的病人數(shù)只占AMI病人總數(shù)的1/5左右。當(dāng)前溶栓治療中存在的問題：1、AMM發(fā)病后越早開始溶栓，再通率越高，實(shí)際上卻大部心梗病人到達(dá)醫(yī)院時(shí)已錯(cuò)過了黃金溶栓時(shí)間；2、溶栓藥的半衰期均甚短，而AMI病人的梗死相關(guān)血管的斑塊往往持續(xù)呈不穩(wěn)定狀態(tài)、血管壁內(nèi)膜損傷也一時(shí)未能修復(fù)，該處血管再次血栓形成、再梗的機(jī)會(huì)很大，而溶栓藥物本身又具有促凝作用，盡管聯(lián)合采用阿司匹林、以及最新的GP IIb/IIIa、氯吡格雷等抗血小板制劑以及普通或低分子肝素等抗凝制劑加以預(yù)防，仍然不能完全克服再梗的發(fā)生；3、目前臨床上有過多或盲目應(yīng)用溶栓治療的傾向，究其原因，可能由于對(duì)溶栓治療的效果寄以過高期望值以及

38、適應(yīng)證和禁忌證認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一所致。其實(shí)，一般而言，下壁心梗、無ST段上抬性心梗、無Q波型心梗、無并發(fā)癥的小面積心梗均沒有溶栓治療適應(yīng)證；有出血素質(zhì)、潰瘍病或近期手術(shù)（史）、嚴(yán)重高血壓、對(duì)于溶栓劑或抗凝劑過敏等則都是溶栓治療的禁忌證或相對(duì)禁忌證；4、腦出血等嚴(yán)重并發(fā)證不能絕對(duì)避免發(fā)生。關(guān)于冠心病的若干問題與思考（十四）問題21、如何評(píng)價(jià)心肌激光打孔術(shù)（TMLR）？思考TMLR是適用于彌漫性病變、無PTCA、CABG指征而內(nèi)科治療又無效的心肌嚴(yán)重缺血病人的一種血運(yùn)重建術(shù)。手術(shù)方式有開胸在心外膜上或經(jīng)皮動(dòng)脈導(dǎo)管在心內(nèi)膜上打孔兩種。每一孔徑為1mm，孔間距離為1cm. TMLR旨在缺血心肌內(nèi)建立通道，由心

39、腔血直接灌注心?。换虼龠M(jìn)血管新生、發(fā)展側(cè)枝循環(huán)，達(dá)到血運(yùn)重建改善心肌供血的目的。多數(shù)報(bào)道，TMLR近期效果良好，術(shù)后心絞痛消失或明顯緩解，心功能改善，術(shù)后彩色多普勒超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖檢查證明打孔區(qū)心肌內(nèi)存在血流，部分學(xué)者認(rèn)為激光打孔具有促進(jìn)血管新生作用，TMLR是挽救晚期缺血心肌血運(yùn)重建的一種有效新方法。但多數(shù)學(xué)者持保留看法，認(rèn)為TMLR的近期療效來自打孔區(qū)心肌去神經(jīng)作用和打孔后引起的局部心肌梗死效應(yīng)以及安慰劑效應(yīng)。尸檢材料未能證明心肌打孔處呈保持開放狀態(tài)，人類心臟是否存在竇網(wǎng)結(jié)構(gòu)，提供打孔通道形成新生血管令人懷疑。至少，目前對(duì)于TMLR的病理生理機(jī)制未明，遠(yuǎn)期療效有待證明。問題22、如何評(píng)

40、價(jià)在缺血心肌內(nèi)注射血管內(nèi)皮生長因子的前景？思考自從1999年AHA會(huì)議報(bào)道2名下肢缺血病人經(jīng)局部肌肉處注射內(nèi)皮生長因子取得成功以后，臨床上對(duì)于缺血心肌局部注射生長因子改善心肌供血的可能性帶來了極大的鼓舞。遺憾的是前些日子有基因治療后致死的報(bào)道?？磥砘蛑委煹那熬昂推谕挡灰诉^分熱情，基因治療在臨床上實(shí)際應(yīng)用尚須走一段不短的路程。（全文完）慢性缺血性心臟病的治療進(jìn)展 魏妤 高穎 羅靜 王立中 洪衡          雖然藥物和介入治療不斷進(jìn)展,但是缺血性心臟病仍然是一個(gè)重要的公眾健康問題,50%的患者存在慢性穩(wěn)定性心

41、絞痛。近年來,抗心絞痛藥物的巨大進(jìn)展,以及包括搭橋手術(shù)在內(nèi)的多種手段的不斷改進(jìn),使70年代及80年代所做的心絞痛藥物及外科治療的比較失去相關(guān)性。本文著重討論心絞痛的診斷、相應(yīng)的病理生理改變及其治療。1心絞痛的診斷心絞痛是僅能從病史中獲得的診斷,所以仔細(xì)詢問胸痛或胸部不適的過程十分重要。首先,詢問胸痛或胸部不適發(fā)作的特點(diǎn),包括(1)部位,(2)性質(zhì),(3)持續(xù)時(shí)間,(4)誘因,(5)緩解辦法。其次,要對(duì)癥狀進(jìn)行綜合分析。通常分為3類：典型心絞痛、不典型心絞痛、非心源性胸痛。進(jìn)一步根據(jù)60天癥狀有無變化分為穩(wěn)定性心絞痛及不穩(wěn)定性心絞痛,一般來講,慢性穩(wěn)定性心絞痛多以過勞、情緒激動(dòng)、過飽及寒冷為誘因

42、。即使冠脈造影未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的冠脈狹窄,心肌需氧增加也能夠誘發(fā)加重心絞痛。穩(wěn)定性心絞痛患者發(fā)作心肌缺血可以無任何癥狀。由于心肌缺血引發(fā)的左室收縮及舒張功能不全可誘發(fā)心絞痛樣癥狀。通常,心肌缺血引起一系列缺血反應(yīng)。節(jié)段性舒張及收縮功能不全最先出現(xiàn),繼之全心舒張障礙、收縮功能障礙出現(xiàn),心電圖不正常較晚出現(xiàn),最后發(fā)生心絞痛。1.1 輔助檢查慢性穩(wěn)定性心絞痛患者ECG正常者高達(dá)50%,ECG上存在左室肥厚及ST-T改變有助于心絞痛的診斷,ECG存在Q波心肌梗死可確診CAD。靜脈ECG完全正常的患者極少存在明顯的左室收縮功能障礙。即使是非特異性心律失常的出現(xiàn)也增加了CAD的可能性。靜息ECG正常的患者心絞痛

43、發(fā)作時(shí)ECG異常約占50%,竇性心動(dòng)過速較常見,緩慢心律失常較少見,ST段抬高及下降提示心絞痛的可能性極大,低工作量就表現(xiàn)缺血提示預(yù)后不良。心絞痛發(fā)作嚴(yán)重的高危患者還需要進(jìn)一步的無創(chuàng)檢查。如果條件允許,盡量在心絞痛發(fā)作當(dāng)時(shí)記錄ECG,舌下含服硝酸甘油后癥狀緩解復(fù)查ECG,二者比較有臨床價(jià)值,這客觀地提示心肌缺血的發(fā)生,而且通常避免了一些昂貴的檢查。 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是最近幾年來廣泛用于臨床的檢查?；顒?dòng)量應(yīng)按MET計(jì)算(1MET為耗氧量3.5ml/kg/min),同時(shí)仔細(xì)記錄ECG、心率、血壓,尤其是ST段改變和胸痛發(fā)作。運(yùn)動(dòng)心電圖的分析包括癥狀、活動(dòng)量、血液動(dòng)力學(xué)變化及ECG改變。最重要的ECG改變是

44、ST段的抬高及壓低(指無Q波的導(dǎo)聯(lián))超過1mm至少維持6080ms。超聲心動(dòng)圖對(duì)于CAD的診斷有價(jià)值,對(duì)于慢性胸痛的患者推測存在慢性穩(wěn)定性心絞痛時(shí)有一定的診斷意義。超聲心動(dòng)圖的異常表現(xiàn)為節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常如運(yùn)動(dòng)減弱、運(yùn)動(dòng)消、運(yùn)動(dòng)障礙以及節(jié)段性室壁變薄。 有些患者需要行影像負(fù)荷試驗(yàn),分為以下幾類：1)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,起搏心率,預(yù)激綜合征；2)靜息ECG上ST段壓低超過1mm；3)無法耐受ECG運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；4)心絞痛患者進(jìn)行再灌注治療后,了解存活心肌。超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)的方法有：(1)活動(dòng)平板或踏車；(2)藥物-多巴酚丁胺或血管擴(kuò)張藥。如果患者能夠耐受一定的活動(dòng)量達(dá)612分鐘,則優(yōu)于藥物負(fù)荷法

45、。如果患者懷疑或已知有慢性穩(wěn)定性心絞痛,大多數(shù)研究行鉈-201心肌核素掃描,但目前多采用锝-99m,兩者準(zhǔn)確性相似。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的根據(jù)是負(fù)荷及靜息狀態(tài)下心肌的厚度。心肌缺血的陽性發(fā)現(xiàn)包括：(1)負(fù)荷狀態(tài)下超過1節(jié)段的室壁運(yùn)動(dòng)減弱,(2)負(fù)荷狀態(tài)下超過1節(jié)段的室壁厚度在收縮期變薄,(3)整個(gè)室壁運(yùn)動(dòng)代償過度。超聲心動(dòng)圖藥物負(fù)荷試驗(yàn)多應(yīng)用多巴酚丁胺,因?yàn)樵撍幙稍黾有募∈湛s功能及室壁運(yùn)動(dòng),這兩項(xiàng)指標(biāo)通過超聲心動(dòng)圖可直接測定。在36個(gè)研究中,多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)于診斷CAD的平均敏感性及特異性分別為82%和85%。超聲心動(dòng)圖及心肌核素掃描可作為ECG及其運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的補(bǔ)充,進(jìn)行與否主要依據(jù)地方

46、專業(yè)水平、儀器配置及效價(jià)比。如果上述無創(chuàng)措施無法對(duì)心肌缺血引起的胸痛做出診斷,則應(yīng)行診斷性冠脈造影。ACC及AHA推薦的冠脈造影的價(jià)值見表1。 表1 有創(chuàng)檢查：冠脈造影-適用于可疑心絞痛的患者,包括已明確CAD但心絞痛癥狀發(fā)生變化的患者類1已知或可能為心絞痛的患者發(fā)生心源性猝死經(jīng)搶救存活者a類 1無創(chuàng)檢查未確診,但明確診斷的價(jià)值高于冠脈造影的危險(xiǎn)及價(jià)格的患者2由于殘疾、疾病、肥胖無法行無創(chuàng)檢查者3職業(yè)需要明確診斷者 4存在心絞痛的年輕患者,通過無創(chuàng)檢查及其它臨床參數(shù)可疑存在非動(dòng)脈粥樣硬化性心肌缺血者(如冠脈畸形、川崎病、原發(fā)性冠脈分離、放射性血管成形術(shù)) 5可疑冠脈痙攣需行誘發(fā)試驗(yàn)者

47、6可能為左主干或3支病變者b類1因胸痛復(fù)發(fā)住院需明確診斷者2CAD的可能性大而本人不在意者類1存在明顯的相關(guān)發(fā)病率但冠脈造影的危險(xiǎn)大于益處2患者不在意且CAD的可能性較小 類 介入治療有效；a類 介入治療在爭議；a 介入治療可能有效；b 介入治療可能無效；類 介入治療無益反而可能有害2心絞痛的病理生理學(xué)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛的患者,動(dòng)脈粥樣硬化的程度、范圍與心絞痛的嚴(yán)重程度不成正比。在缺血性心臟病中,癥狀主要取決于冠脈儲(chǔ)備能力(CBF)及心肌耗氧量MVO2二者之間的平衡與否,當(dāng)心肌耗氧量超過冠脈最大供氧能力時(shí),臨床上出現(xiàn)明顯的缺血癥狀。心肌氧耗量(MVO2)的決定因素包括：心率、心肌收

48、縮力、室壁張力。心率是最重要的影響因素,在許多患者其較容易改變。心肌收縮力只有當(dāng)?shù)热莘e率左室壓力變化時(shí)才影響MVO2,但通常不是治療的主要機(jī)制。然而,改善收縮期左室室壁張力多為心絞痛治療的措施。收縮期室壁張力與左室收縮壓力、容積及厚度直接相關(guān)。通過降低后負(fù)荷(如降壓)能夠降低MVO2。通過擴(kuò)張靜脈血管降低前負(fù)荷,從而使左室容積、氧耗減少是硝酸酯類藥物治療心絞痛的機(jī)制。如果正性肌力藥物縮小左室內(nèi)徑的作用大于心肌收縮力增強(qiáng)的作用,則可降低左室擴(kuò)大者的心肌氧耗。 心肌氧供依靠血液攜氧能力及CBF。但心絞痛心缺缺血者主要與CBF減少有關(guān)。由于大動(dòng)脈為低阻血管,故小動(dòng)脈為CBF的有效調(diào)節(jié)器,血管痙攣所致

49、的一過性冠脈變窄或阻塞性病變所致的永久性冠脈狹窄均可增加冠脈阻力而使CBF降低。最近認(rèn)為決定缺血心臟氧供的主要因素為大冠脈血減少。CBF的決定因素較多,包括(1)新陳代謝率,(2)自動(dòng)調(diào)節(jié),(3)血管外壓力,(4)舒張持續(xù)時(shí)間,(5)體液因子,(6)腎臟調(diào)節(jié),(7)主動(dòng)脈舒張壓與右房壓的差異。血管外壓力包括心包內(nèi)壓、心肌內(nèi)壓、心室心壓,它們對(duì)于CBF起重要控制作用,并決定著3050的血管阻力。與全身其它血管床一樣,CBF受全身激素及腎臟調(diào)節(jié),血管緊張素為冠脈收縮劑；-腎上腺受體激動(dòng)劑擴(kuò)張冠脈,-腎上腺受體激動(dòng)劑收縮冠脈,但在各種直徑的冠脈分布也存在差異。值得注意的是,對(duì)于各種血管活性刺激,冠脈

50、舒縮的綜合效應(yīng)主要受內(nèi)皮功能的影響。對(duì)于具有正常內(nèi)皮功能的冠脈給予如乙酰膽堿、運(yùn)動(dòng)、冷加壓試驗(yàn)等刺激通常引起血管擴(kuò)張即內(nèi)皮依賴性血管舒張,但對(duì)于存在不同程度狹窄的粥樣硬化的冠脈而言,這些刺激反而引起血管收縮,即內(nèi)皮功能缺陷。在穩(wěn)定及不穩(wěn)定冠脈綜合征病人中,一缺陷起著重要的作用。3.穩(wěn)定性心絞痛的治療治療目的有兩個(gè)：第一預(yù)防心肌梗死和猝死,提高生存率；第二減輕心絞痛癥狀,減少心肌缺血發(fā)生的次數(shù)以及降低心肌缺血的嚴(yán)重性,提高生活質(zhì)量。在決定為病人進(jìn)行那種治療時(shí),病人的受教育程度,費(fèi)用和療效以及病人的傾向性都是非常重要的決定因素。3.1 預(yù)防心肌梗死的藥物治療3.1.1 抗血小板藥物阿司匹林通過抑制

51、還氧化酶和抑制血栓烷素A2的合成抗栓作用。Physician Health研究證實(shí)給予無癥狀病人隔日一次阿司匹林可降低心肌梗死發(fā)生率。在氯匹格雷和阿司匹林治療有心肌梗死、中風(fēng)病史和外周血管病病人的對(duì)比隨機(jī)試驗(yàn)表明：在降低心肌梗死,血管病性死亡和缺血性中風(fēng)聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)方面氯匹格雷稍強(qiáng)于阿司匹林。阿司匹林(75325mg/d)應(yīng)常規(guī)用于無禁忌證及有或無臨床癥狀的所有急性或慢性缺血性心臟病病人。不能服用阿司匹林的病人,可用氯匹格雷代替。華法令是第三個(gè)可供選擇的藥物。3.1.2 抗栓治療慢性穩(wěn)定性心絞痛病人運(yùn)動(dòng)后纖溶功能紊亂與增高的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān),這是長期抗栓治療的理論依據(jù)。然而,除了急性冠脈綜合

52、征外,抗栓治療的臨床效果還未確定。3.1.3 降脂治療大量的臨床試驗(yàn)已表明降低低密度脂蛋白的藥物能減少冠心病病人缺血事件的發(fā)生。在4S(Scandinavian Simvastatin Survival Study)試驗(yàn)中,應(yīng)用3羥3甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑辛伐汀治療膽固醇水平在212308mg/dl的冠心病病人,結(jié)果顯示可使死亡率和主要冠脈事件減少3035。在CARE(Cholesterol And Recurrent Event)試驗(yàn)中,膽固醇水平大于240mg/dl及低密度脂蛋白水平在115174mg/dl的冠心病病人,應(yīng)用HMG-CoA還原酶抑制劑(普伐他汀)治療

53、,結(jié)果可使致命性心肌梗死減少24。在此降脂治療應(yīng)推薦用于甚至是輕/中度低密度脂蛋白增高的穩(wěn)定性心絞痛病人。在血運(yùn)重建術(shù)和積極藥物治療評(píng)估臨床終點(diǎn)事件(Clinical Outcomes U tilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation-COURAGE)試驗(yàn)中,單獨(dú)應(yīng)用積極的藥物治療和積極的藥物治療加介入治療的兩且病是的降脂目標(biāo)是LDL-C為6580mg/dl。HMG-CoA還原酶抑制劑是一類非常重要、具有顯著藥理學(xué)作用的藥物。他們多種有效的臨床包括以下幾點(diǎn)：1)降脂；2)通過巨噬細(xì)胞抑制內(nèi)源性膽固醇合成；3)對(duì)免疫功能具有調(diào)

54、節(jié)作用；4)抑制平滑肌細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的移行和激活；5)有利于高膽固醇血癥的人群和病人改善其內(nèi)皮功能和協(xié)調(diào)血管收縮；6)改變血液成分(纖維蛋白原)和抑制血小板聚集。                                     &#

55、160;                                                 &#

56、160;                                                 &#

57、160;                               心臟保護(hù)研究-預(yù)防高危患者心血管疾病的新啟示 胡大一 陳步星          由默沙東（中國）有限公司贊助的"心臟保護(hù)研究-預(yù)防

58、高危患者心血管疾病的新啟示"的學(xué)術(shù)會(huì)議于2002年1月17日下午在北京舉行。來自北京及周邊省市二百余名心血管、內(nèi)分泌專家和代表出席了這次學(xué)術(shù)會(huì)議。這次學(xué)術(shù)會(huì)議由北京協(xié)和醫(yī)院方圻教授和北京大學(xué)人民醫(yī)院胡大一教授共同主持，英國牛津大學(xué)納菲爾臨床醫(yī)學(xué)系Rory Collins教授和陳錚鳴教授作了精彩的學(xué)術(shù)報(bào)告。首先由陳錚鳴教授回顧在心臟保護(hù)研究(HPS)之前關(guān)于膽固醇與心血管疾病關(guān)系的臨床流行病學(xué)資料。報(bào)告內(nèi)容分為三個(gè)部分。第一部分主要關(guān)于正常膽固醇水平：是生物學(xué)或是人群的正常值？陳教授首先復(fù)習(xí)了1989年在我國69個(gè)縣進(jìn)行膽固醇水平調(diào)查的流行病學(xué)資料，結(jié)果顯示我國廣大農(nóng)村人群的膽固醇平均

59、水平低于城市人群，并且均低于美國、英國的人群;與1983年調(diào)查的資料相比較，1989年調(diào)查的膽固醇平均水平高于1983年的平均水平，膽固醇水平增高的主要原因就是脂肪攝入增加。我國上海的一項(xiàng)研究顯示中國人群膽固醇水平與國外比較相對(duì)較低，但在較低水平的膽固醇（<5.0mmol/L）仍然與冠心病密切相關(guān)。1982年發(fā)表的MRFIT臨床研究顯示膽固醇水平升高與冠心病死亡危險(xiǎn)呈正相關(guān)。陳教授還分析MRFIT試驗(yàn)中膽固醇水平較低與非血管性死亡率增加的關(guān)系可能是由偶然因素引起的，包括偶然研究發(fā)現(xiàn)加上發(fā)表文獻(xiàn)上的偏移、混合性因素（如吸煙）、其他因素（如乙肝感染）、偶然的因果關(guān)系（如癌癥）及非隨機(jī)研究可能

60、造成對(duì)結(jié)果的影響，因而需要進(jìn)一步隨機(jī)資料的加以證實(shí)。既往的研究顯示總膽固醇水平與中風(fēng)的關(guān)系不確切。但在后來的研究顯示缺血性中風(fēng)與總膽固醇水平呈正相關(guān)，而出血性中風(fēng)與膽固醇關(guān)系不密切。從目前流行病學(xué)資料看膽固醇與冠心病危險(xiǎn)之間的關(guān)系是持續(xù)相關(guān)的，膽固醇水平較低并不意味著冠心病危險(xiǎn)較低，對(duì)高?；颊叨?，就不存在正常膽固醇水平，即膽固醇水平越低越好。第二部分主要分析降低膽固醇治療策略，是對(duì)高?；颊呋蚴菍?duì)高膽固醇患者進(jìn)行治療？對(duì)降低膽固醇治療的目標(biāo)不僅僅考慮膽固醇升高的水平，更要考慮到高危人群。對(duì)高危人群每降低膽固醇1mmol/L，冠心病相對(duì)危險(xiǎn)下降50%。對(duì)這些高?；颊?，臨床上容易診斷，治療獲益最大

61、，并且對(duì)大部分患者的收益可以預(yù)測，同時(shí)不必進(jìn)行系統(tǒng)檢測血中膽固醇水平。第三部分復(fù)習(xí)既往他汀類藥物臨床試驗(yàn)的資料。在HPS研究之前，有七項(xiàng)臨床研究，其中5項(xiàng)為二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)，2項(xiàng)為一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)。早期研究樣本量較小，降膽固醇幅度不大。他汀類降低膽固醇對(duì)中風(fēng)有一定療效，但需要較大樣本研究。另外，他汀類治療也可降低非心血管性死亡，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。過去他汀類治療臨床試驗(yàn)不足之處在于入選患者大多為中年男性，女性和老年患者較少，大多數(shù)患者既往有冠心病史，中風(fēng)、外周血管疾病或糖尿病患者較少，并且所有患者膽固醇水平>220mmol/l。對(duì)HPS研究之前尚存在的問題有（1）正常膽固醇200mgdl，降低膽固醇治療是否有效；（2）無冠心病，有糖尿病、外周血管疾病、中風(fēng)，降低膽固醇治療效果如何？（3）降低膽固醇治療對(duì)癌癥和非血管疾病發(fā)生率影