常見(jiàn)考題關(guān)于瞳孔反射路

1、A原發(fā)性腦干損傷，損傷位于中腦 B原發(fā)性腦干損傷，損傷位于橋腦 C原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷D原發(fā)性視神經(jīng)損傷E幕上血腫致腦疝形成415 .患者傷后由煩躁進(jìn)入昏迷，并出現(xiàn)后一側(cè)瞳孔散大，光反射消失，多見(jiàn)于E幕上血腫致腦疝形成416 .患者傷后一側(cè)瞳孔立即散大，直接、間接光反射均消失，多見(jiàn)于 C原發(fā)性動(dòng)眼神 經(jīng)損傷417 .患者傷后雙側(cè)瞳孔不等大，時(shí)大時(shí)小，伴意識(shí)障礙，多見(jiàn)于 A原發(fā)性腦干損傷， 損傷位于中腦418 .患者傷后瞳孔極度縮小，伴意識(shí)障礙，多見(jiàn)于 B原發(fā)性腦干損傷，損傷位于橋腦419 .患者傷后一側(cè)瞳孔立即散大，直接光反射消失，間接光反射存在，多見(jiàn)于D原發(fā)性視神經(jīng)損傷正確答案：ECABD解題

2、思路：1 .幕上血腫致腦疝形成， 瞳孔散大為進(jìn)行性，并伴有進(jìn)行性意識(shí)障礙。2.患 者傷后動(dòng)眼神經(jīng)損傷則出現(xiàn)一側(cè)瞳孔立即散大，直接，間接光反射均消失。3.中腦損傷時(shí)，意識(shí)障礙表現(xiàn)較為突出，傷及動(dòng)眼神經(jīng)核時(shí)，瞳孔可時(shí)大時(shí)小交替變化。4.橋腦損傷時(shí)除有持久的意識(shí)障礙外，雙瞳孔常極度縮小。5.損傷一側(cè)視神經(jīng)后，瞳孔對(duì)光反射的傳入中斷，因此，該側(cè)的直、間接光反射均消失，同時(shí)伴視力障礙。問(wèn)題：患者一側(cè)瞳孔散大，直接及間接反射均消失，病變?cè)贏.對(duì)側(cè)視神經(jīng)B.同側(cè)視神經(jīng)C.對(duì)側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)D.同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)E.同側(cè)視神經(jīng)及動(dòng)眼神經(jīng)B為什么不對(duì)？現(xiàn)在直接和間接都不行，視神經(jīng)不是瞳孔反射傳入通路中的嗎？如果是動(dòng)眼神經(jīng)，

3、那么間接反射應(yīng)該存在的呀？答案及解析：本題選 Do瞳孔光反射的傳導(dǎo)路徑： 光線-視網(wǎng)膜-視神經(jīng)-視交叉-視束-中腦頂蓋前區(qū)-兩側(cè)頂蓋前區(qū)-兩側(cè)EW核-動(dòng)眼神經(jīng)-睫狀神經(jīng)節(jié)-節(jié)后纖維-瞳孔括約肌傳導(dǎo)徑路上任何一處損害均可引起瞳孔光反射消失和瞳孔散大。視神經(jīng)損害后可以出現(xiàn)題干中所述的表現(xiàn)。但不僅是這些表現(xiàn)，還會(huì)有視力和視野受損。動(dòng)眼神經(jīng)損害后，患側(cè)的直接反射消失。 同時(shí)健側(cè)進(jìn)行直接反射檢查所產(chǎn)生的反射到達(dá) 患側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)時(shí)不能引起間接反射出現(xiàn)光 反 射 經(jīng) 路 分 傳 入 和 傳 出 經(jīng) 路。（1）傳入經(jīng)路：光照一眼后，除引起視覺(jué)沖動(dòng)外，也同時(shí)引起光反射傳入纖維的沖動(dòng)。開(kāi)始光反射纖維和視覺(jué)纖維伴行

4、入顱，經(jīng)視交叉時(shí)一部分纖維交叉到對(duì)側(cè)視束，另一部分纖維不交叉進(jìn)入同側(cè)視束。當(dāng)接近外側(cè)膝狀體時(shí)，光反射傳入纖維離開(kāi)視束，經(jīng)四疊體上丘臂 進(jìn)入中腦頂蓋前區(qū)，終止于頂蓋前核。在核內(nèi)交換神經(jīng)元后，一部份纖維繞過(guò)大腦導(dǎo)水管， 與同側(cè)縮瞳核（Eolinger Westphal核，簡(jiǎn)稱(chēng)EW核）相聯(lián)系；另一部份纖維經(jīng)后聯(lián)合交 叉 到 對(duì) 側(cè)， 與 對(duì) 側(cè) 的 縮 瞳 核 聯(lián) 系。傳出經(jīng)路：光反射的傳出纖維由兩側(cè)的E-W核發(fā)出，隨同動(dòng)眼神經(jīng)入眶，終止于睫狀神經(jīng)節(jié)。在節(jié)內(nèi)交換神經(jīng)元后，發(fā)出節(jié)后纖維，經(jīng)睫狀短神經(jīng)進(jìn)入眼球，止于瞳孔括約肌，引起兩眼同時(shí)縮瞳。 間接光反射得以完成， 是由于傳入纖維在后聯(lián)合處有纖維互相

5、交叉，使每側(cè)的 EW核包含有兩眼傳入的沖動(dòng)之故。weber 綜合征一側(cè)中腦大腦腳腳底損害可出現(xiàn)大腦腳綜合征（Weber syndrome ）,損傷 動(dòng)眼神經(jīng)和錐體束，又稱(chēng)動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱，是指中腦腹側(cè)部，即大腦腳內(nèi)側(cè)出現(xiàn)病灶，損害了同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)與位于腳底中部 3/5的錐體束，而出現(xiàn)的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹與偏癱同時(shí)存在的一種特殊癥候 群。中腦腹側(cè)部綜合征的病變位于大腦腳腳底，損害錐體束與動(dòng)眼神經(jīng)，因此發(fā)生同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（眼瞼下垂，眼球外展位，眼球向上、內(nèi)收及向下運(yùn)動(dòng)麻痹，瞳孔散大，對(duì)光反射消失） 對(duì)側(cè)偏癱（對(duì)側(cè)中樞性面癱、舌肌麻痹及上下肢癱瘓）。這是中腦病變最常見(jiàn) 的一種綜合征，見(jiàn)于 中腦大腦腳腳底部位

6、局灶性病變，如腫瘤、炎癥及外傷等。也可見(jiàn)于小腦幕占位性病變所引起的小腦幕疝的早期，特別是顆葉腫瘤或血腫引起的鉤回疝；另外一種原因是顱底 動(dòng)脈瘤，因?yàn)閯?dòng)眼神經(jīng)在 大腦后動(dòng)脈 及小腦上動(dòng)脈之間穿過(guò) ，并與后 交通動(dòng)脈平行向前，因此在這組動(dòng)脈上發(fā)生的 動(dòng)脈瘤?？梢?動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；動(dòng)脈瘤偶也可 壓迫大腦腳而產(chǎn)生對(duì)側(cè)偏癱，而導(dǎo)致中腦腹側(cè)部綜合征。臨床表現(xiàn)：1 .動(dòng)眼神經(jīng)根損傷一一除外支肌和上斜肌之外的所有眼球外肌麻痹。2 .皮質(zhì)脊髓束受損一一對(duì)側(cè)上下肢癱瘓。3 .皮質(zhì)核束損傷一一對(duì)側(cè)面神經(jīng)和舌下神經(jīng)核上癱。中樞性（核上性）面神經(jīng)麻痹：病損位于面神經(jīng)核以上至大腦皮質(zhì)中樞之間，即 當(dāng)一側(cè)皮質(zhì)腦干束受損時(shí)，

7、稱(chēng)為中樞性或核上性面神經(jīng)麻痹。因病變?cè)诿嫔窠?jīng)核 以上的上位神經(jīng)元，故又稱(chēng)為面神經(jīng)核上癱。周?chē)裕ê诵曰蚝讼滦裕┟嫔窠?jīng)麻痹：面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維發(fā)生病變 所造成的面癱稱(chēng) 為周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹。病變可位于 腦橋下部（如出血、月中瘤等）、中耳或腮腺等 部位。腦橋背側(cè)部綜合征阻塞，引起一側(cè)腦橋尾側(cè)或顱通常因小腦下前動(dòng)脈或小腦上動(dòng)脈的背外側(cè)支 側(cè)部的被蓋梗死所致主要損傷結(jié)構(gòu)及臨床表現(xiàn)展神經(jīng)核受損同側(cè)眼外直肌麻痹，雙眼患側(cè)凝視麻痹面神經(jīng)核受損 同側(cè)面肌麻痹前庭神經(jīng)核受損 眩暈，眼球震顫三叉神經(jīng)脊束受損同側(cè)頭面部痛溫覺(jué)障礙脊髓丘腦束受損 對(duì)側(cè)上下肢及軀干痛溫覺(jué)障礙內(nèi)側(cè)丘系受損 對(duì)側(cè)上下肢及軀干意識(shí)性本體覺(jué)和精細(xì)觸覺(jué)

8、障礙交感神經(jīng)下行通路受損下丘腦至下頸段脊髓中間帶外側(cè)核的交感神經(jīng)下行通路受損同側(cè)Horner綜合征小腦下腳和脊髓小腦前束受損同側(cè)上下肢共濟(jì)失調(diào)原發(fā)性腦淋巴瘤腦原發(fā)淋巴瘤少見(jiàn)， 其影像學(xué)表現(xiàn)中，具有相對(duì)特殊性者有以下幾點(diǎn)：多發(fā)于中、老年人，且男性發(fā)病率高于女性；病灶多為單發(fā)，亦可多發(fā)；平掃 CT表現(xiàn)多呈等或稍高密度，MR表現(xiàn)T1加權(quán)多呈等或稍低信號(hào)、T2加權(quán)信號(hào)不高，呈等、低或稍高信號(hào)；增強(qiáng)掃描CT和MR均呈單個(gè)或多發(fā)團(tuán)塊狀均勻強(qiáng)化；病灶輪廓清楚，邊緣可見(jiàn)臍樣切跡；病灶周?chē)?見(jiàn)輕度水腫，水腫范圍與病灶大小呈不一致性；病變占位效應(yīng)多較輕微； 病灶多位于腦室周?chē)?，常靠近中線分布。臨床表現(xiàn)無(wú)特征性，

9、常見(jiàn)表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嘔吐、言語(yǔ)不清、癲癇及肢體功能障礙等。12例病人中，單發(fā)8例，多發(fā)4例。病變主要發(fā)生在額葉、顆葉及基底節(jié)區(qū)，大多數(shù)病灶位于靠近中線的腦實(shí)質(zhì)深部。全部為B細(xì)胞型非何杰金淋巴瘤。腦原發(fā)淋巴瘤對(duì)放射治療非常敏感顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤為惡性月中瘤，病程短，多在半年內(nèi)多發(fā)性骨髓瘤（一） 簡(jiǎn)述骨髓瘤是一種起源于骨髓網(wǎng)織細(xì)胞的惡性骨月中瘤，分化好的瘤細(xì)胞與漿細(xì)胞 相似，故又稱(chēng)為漿細(xì)胞瘤（plasmacytoma ）。綜合國(guó)內(nèi)報(bào)告，占原發(fā)骨月中瘤 的2.3 %,惡性骨月中瘤的5 % 。骨髓瘤有單發(fā)和多發(fā)之分，多發(fā)者占絕大多數(shù)，因此通常所說(shuō)的骨髓瘤系多發(fā)性骨髓瘤。骨髓瘤可以侵犯全身各處骨髓系統(tǒng)

10、及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，好發(fā)于有紅骨髓的部位， 發(fā)病率依次為顱骨、椎骨、肋骨、骨 盆、胸骨及長(zhǎng)骨，發(fā)生在顱骨者多見(jiàn)于額、頂、枕骨，晚期可有廣泛轉(zhuǎn)移。本病多發(fā)生在中年以上，男性明顯多于女性。（二）臨床癥狀和診斷本病多發(fā)生在中年以上，男性明顯多于女性。骨髓瘤細(xì)胞群體增殖到一定數(shù) 目才有癥狀，繼續(xù)增殖才有骨改變，因此在有明顯癥狀之前 常有1 - 5年無(wú)癥狀 期，此期間，無(wú)骨骼異常，僅有血沉增快和血液、尿中出現(xiàn)異常免疫球蛋白，骨髓像無(wú)明顯異常。從發(fā)病到就診一般3個(gè)月到一年。頭部出現(xiàn)隆起的月中物，伴 疼痛，早期為間歇痛，晚期為持續(xù)性劇烈疼痛。 觸診月中物較硬，無(wú)波動(dòng)，壓痛明 顯，局部皮膚完好無(wú)紅月中。病變侵入顱

11、內(nèi)可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)缺失的癥狀、體征和高顱壓癥狀。多數(shù)病人可累及全身多處骨骼，甚至引起病理性骨折；可出現(xiàn)骨 痛、鼻觸、牙齦出血、上消化道出血、肝脾月中大、淋巴結(jié)月中大、發(fā)熱等全身癥狀。（三）治療原則目前對(duì)骨髓瘤尚無(wú)根治的方法。單發(fā)顱蓋部腫瘤應(yīng)及早手術(shù)切除，因月中瘤惡 性，呈浸潤(rùn)性成長(zhǎng)，故手術(shù)除了切除瘤組織及局部顱骨內(nèi)外板，還應(yīng)擴(kuò)大切除正常顱骨2 - 3厘米。局部放療可防止術(shù)后復(fù)發(fā)，緩解病情。對(duì)于多發(fā)性骨髓瘤， 不適宜手術(shù)，目前主要以烷化劑化療為主，也有作者用免疫治療。因骨髓瘤細(xì)胞 產(chǎn)生骨髓瘤蛋白，檢測(cè)血骨髓瘤蛋白可了解骨髓瘤細(xì)胞的數(shù)量及生長(zhǎng)情況，對(duì)于指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后有重要臨床意義。1、WHO

12、診斷MM的標(biāo)準(zhǔn)（1）診斷MM要求具有至少1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或者具有至少3項(xiàng) 次要標(biāo)準(zhǔn)而且其中必須包括項(xiàng)和項(xiàng)。 病人應(yīng)有與診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的疾病進(jìn)展性 癥狀。（2）主要標(biāo)準(zhǔn)：骨髓中漿細(xì)胞增多（30%）。組織活檢證實(shí)有漿細(xì)胞瘤。M 成分：血清 IgG>3.5g/dl 或 IgA>2.0g/d1,尿本-周蛋白 >1g/24h 。(3)次要標(biāo)準(zhǔn)：骨髓中漿細(xì)胞增多(10%30%)。M成分存在但水平低于上述水平。有溶骨性病變。正常免疫球蛋白減少 50% 以上：IgG<600mg/dl , IgA<100mg/dl , IgM<50mg/dl 。2、我國(guó)國(guó)內(nèi)MM的診

13、斷標(biāo)準(zhǔn) 我國(guó)的血液學(xué)家根據(jù)國(guó)內(nèi)臨床研究結(jié)果并參照國(guó) 外診斷標(biāo)準(zhǔn)而制定。(1)骨髓中漿細(xì)胞>15%并有異常漿細(xì)胞(骨髓瘤細(xì)胞)或組織活檢證實(shí)為漿細(xì) 胞瘤。(2)血清中出現(xiàn)大量單克隆免疫球蛋白(M成分)：IgG>35g/L , IgA>20g/L , IgD>2.0g/L,IgE>2.0g/L, IgM>15g/L ,或尿中單克隆免疫球蛋白輕鏈 (本-周蛋白)>10g/24h。少數(shù)病例可出現(xiàn)雙克隆或三克隆性免疫球蛋白。(3)無(wú)其他原因的溶骨性病變或廣泛性骨質(zhì)疏松。符合上述3項(xiàng)或符合(1)(2)或(1)(3)項(xiàng)，即可診斷為MM。但是診斷IgM型 MM時(shí)，除符

14、合(1)項(xiàng)和(2)項(xiàng)外，尚需具備典型的MM臨床表現(xiàn)和多部位溶骨 性病變。只具有(1)項(xiàng)和(3)項(xiàng)者屬不分泌型MM ,需進(jìn)一步鑒別屬不合成型抑或 合成而不分泌型。對(duì)僅有(1)和(2)項(xiàng)者(尤其骨髓中無(wú)原漿、幼漿細(xì)胞者)，須除 外反應(yīng)性漿細(xì)胞增多和意義未明單克隆免疫球蛋白血癥(MGUS)。巖尖綜合征顆骨巖部呈錐形，位于蝶骨和枕骨之間，斜向前內(nèi)方，構(gòu)成顱底的一部分。整個(gè)顆骨巖部分為基底部、尖部及 3個(gè)面與3個(gè)緣。基底部向后外方，連接乳突部，以乳突小房與鱗部和乳突部相隔，尖部也叫作錐體尖，此處粗糙不平，嵌入枕骨底部與蝶骨大翼內(nèi)緣， 構(gòu)成破裂孔的后外側(cè)界，有頸動(dòng)脈內(nèi)口開(kāi)口于此。在顆骨近尖端處，有一指狀壓

15、跡， 叫作三叉神經(jīng)壓跡(Meckel窩)，容納三叉神經(jīng)半月節(jié)。在尖端外展神經(jīng)與三叉神經(jīng)第1支由此前行。巖尖綜合征具備三個(gè)重要特點(diǎn)：中耳炎或乳突炎，極常見(jiàn)，見(jiàn)于急性或慢性中耳炎，常有 鼓膜穿孔，一般巖尖癥候群多在鼓膜穿孔后12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)。三叉神經(jīng)受損征：中耳炎鼓膜穿孔后經(jīng)歷一定時(shí)期，出現(xiàn)耳部疼痛，多呈發(fā)作性三叉神經(jīng) 痛，性質(zhì)為刀割樣、撕裂樣、搏動(dòng)性劇痛，夜間增重，白天減輕，常位于眼球后部或在三叉神經(jīng)眼支與上頜支分布區(qū)，晚期在此分布區(qū)有感覺(jué)障礙。三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支很少受侵，如果受損時(shí)，則在同側(cè)出現(xiàn)咀嚼肌、顆肌、翼內(nèi)及外肌肌力減低，下頜偏向患側(cè)，伴有上述肌肉萎 縮。眼肌麻痹。由于 外展神經(jīng)受損，出現(xiàn)外直

16、肌麻痹， 眼球處于內(nèi)收位，伴有復(fù)視。即觸診咽部時(shí)，誘發(fā)咽鼓管口部劇痛。有中耳炎史者出現(xiàn)此體征，提示有可能為巖尖綜合征 的早期。三叉神經(jīng)半月節(jié)位于中顱窩的Meckel窩內(nèi)，此部及其附近病變產(chǎn)生三叉神經(jīng)旁綜合征（Raeder綜合征）。又叫三叉神經(jīng)旁綜合征三叉神經(jīng)及其半月神經(jīng)節(jié)附近常為多種病變的所在，腦膜瘤多見(jiàn)。視神經(jīng)和視交叉區(qū)（chiasm ）【1】視神經(jīng)分：顱外段（眶腔段+視神經(jīng)管段）顱內(nèi)段?！?】視神經(jīng)顱外段：視神經(jīng)外被堅(jiān)韌硬膜。視神經(jīng)孔處，視神經(jīng)和硬膜結(jié)合緊密，視神經(jīng)固定。硬膜下有軟膜、蛛網(wǎng)膜，CSF【3】眶腔段：外側(cè)壁厚，余各壁薄頂壁：鄰前顱窩、額竇底部：鄰上頜竇內(nèi)壁：通篩竇，篩竇后通蝶竇

17、，前通鼻腔外壁：前為顆窩、后為大翼和小翼間的眶上裂下壁為額骨，在側(cè)壁和下壁間是眶下裂眶腔內(nèi)多脂肪，眼外肌前止鞏膜，后止視神經(jīng)孔纖維環(huán)?！?】視神經(jīng)管段：管位于小翼根部和蝶骨體之間。外口：眶腔后內(nèi)方內(nèi)口：顱前窩小翼跟和鞍結(jié)節(jié)的側(cè)方長(zhǎng)度平均9.22mm內(nèi)壁菲薄，是篩竇和蝶竇壁的一部分個(gè)別個(gè)體內(nèi)壁無(wú)骨，硬膜直接鄰蝶竇粘膜個(gè)別個(gè)體視神經(jīng)管突入蝶竇的前上方【5】顱內(nèi)段：視神經(jīng)間距在內(nèi)口處是 12mm內(nèi)口到視交叉 9.5視神經(jīng)膜部：內(nèi)口處硬膜的返折左右視神經(jīng)之間有視交叉溝和鞍結(jié)節(jié)鞍結(jié)節(jié)隆起高度超過(guò)內(nèi)口水平，垂體入路受限。6 視交叉視束止于外側(cè)膝狀體視交叉池上面：鄰終板池的前下。視交叉池后下面：腳間池視交叉

18、池前下面：以鞍隔為界視交叉池前上面：鞍結(jié)節(jié)為界視交叉池內(nèi)容：視神經(jīng)、視交叉、眼動(dòng)脈、垂體柄、小動(dòng)脈視交叉角：50-80 度視交叉正常位：視交叉位于鞍隔和垂體的上面偏后，垂體前部不被覆蓋， 鞍結(jié)節(jié)到視交叉前緣約4視交叉后置位：視交叉位于鞍背上面或后方，垂體完全在視交叉前方，鞍結(jié)節(jié)到視交叉前緣約7視交叉前置位：視交叉與鞍結(jié)節(jié)緊鄰，鞍結(jié)節(jié)到視交叉前緣小于 2,給經(jīng)額入路造成困難。【7】視神經(jīng)和視交叉的血供視神經(jīng)：主要是眼動(dòng)脈眼動(dòng)脈：多發(fā)自頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段，起自動(dòng)脈的內(nèi)1/3。伴行與視神經(jīng)的外下。少數(shù)發(fā)自膝段。視交叉血供：前上-ACA 分支，前中-前交通A的分支，外側(cè)-眼動(dòng)脈，中段，后段一 頸內(nèi)動(dòng)脈，

19、后交通，PCA蝶鞍 Sellar area【1】蝶鞍前界為鞍結(jié)節(jié)(兩側(cè)前床突)，后為鞍背(兩側(cè)后床突)蝶鞍形狀：弓形，橢球型，球形，U型，盤(pán)型，勺型。隨年齡增長(zhǎng)，U型和球型有所增加。鞍底形狀：多有淺凹或平坦。少數(shù)輕度上凸。骨質(zhì)厚度多w1蝶鞍三骨壁：鞍前壁，鞍底，鞍后壁長(zhǎng)度：鞍結(jié)節(jié)鞍背，平均10寬度：鞍底最大橫經(jīng)，平均 14高度：鞍底鞍結(jié)節(jié)-鞍背聯(lián)線，平均9【2】鞍隔(diaphragm of sella)硬膜水平折疊而成多數(shù)是稍向內(nèi)凹和平直，周厚中薄孔內(nèi)有漏斗，直徑多 5。當(dāng)直徑5時(shí)或無(wú)鞍隔情況下，蛛網(wǎng)膜可下陷到鞍內(nèi)，可能是空蝶鞍的前提，同時(shí)經(jīng)蝶手術(shù)失去屏蔽，易損傷鞍上結(jié)構(gòu)【3 】垂體(hyp

20、ophysis )呈蠶豆型，妊娠期前葉擴(kuò)大長(zhǎng)寬高不確定，一般認(rèn)為鞍背或鞍底的寬度=垂體寬 垂體的表面或者側(cè)方， 可能會(huì)因頸內(nèi)動(dòng)脈的壓迫， 而出現(xiàn)舌狀隆起，若隆起超過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈 背部，術(shù)中應(yīng)該注意。垂體囊：包裹垂體和垂體柄的薄膜。該膜伸入垂體，隔開(kāi)前、后葉垂體側(cè)方無(wú)骨壁，而是海綿竇組織海綿間靜脈竇分別位于垂體的前、后、下方，前方出現(xiàn)率最高。分為前間竇，下間竇，后 間竇，基地竇垂體窩底部交織成網(wǎng)狀的巨大靜脈竇和垂體前方的靜脈竇在經(jīng)蝶入路中不可忽視。4 蝶竇 S sphenoidal sinus ）青春期后開(kāi)始發(fā)育氣化根據(jù)氣化程度分為：甲介型（多見(jiàn)于 12歲以前）、鞍前型、鞍型鞍前壁和鞍底的骨質(zhì)及其厚

21、度很重要。- 鞍前型：鞍結(jié)節(jié)處骨厚 1.5 ,鞍前壁0.7- 鞍型：鞍結(jié)節(jié)處骨厚 1 ,鞍前壁0.4 ,鞍底0.7一甲介型：蝶竇腔前方有蝶竇口，左右距離1.5 ,分別與鼻腔相通。蝶竇腔內(nèi)可有或無(wú)分隔，單個(gè)或多個(gè)。這些不規(guī)則的隔和腔對(duì)手術(shù)不利。腔內(nèi)可能有海綿竇內(nèi)容突入。海綿竇 cavernous sinus region【1】位置：蝶鞍兩側(cè)的兩層硬膜之間?！?】毗鄰- - 前：眶上裂，與視神經(jīng)管和頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段相鄰- - 后：巖部的尖端，與頸內(nèi)動(dòng)脈管和半月節(jié)相鄰- -內(nèi)：垂體，蝶鞍一 上外：顆葉- - 下壁：蝶骨，與卵圓孔，圓孔相鄰【3】交通- - 兩側(cè)：海綿間靜脈竇- - 前：蝶頂竇，借眼靜

22、脈與內(nèi)眥靜脈相連- - 后部：巖上竇-橫竇。巖下竇-頸內(nèi)靜脈- - 收納：眼上、下靜脈，大腦淺靜脈，蝶頂竇的靜脈血。經(jīng)巖上竇、巖下竇回流。4 五面：上壁、后壁、內(nèi)壁、外壁、下壁5 神經(jīng)：N3*, N4*, CN5-1, V2, N6*【6】頸內(nèi)動(dòng)脈（分段，竇段的主要分支）- - 分段：后升段，后曲段，水平段，前曲段，前升段- -海綿竇段的主要分支：腦膜垂體干，海綿竇下動(dòng)脈，Mc Connell垂體被摸動(dòng)脈【6-1】腦膜垂體干：是最大最恒定的分支起與后曲頂壁小腦幕動(dòng)脈：- -走于海綿竇后外方一穿竇上壁-巖部一小腦幕游離緣蔓延。- - 與眼動(dòng)脈腦膜支有吻合- - 長(zhǎng)度超過(guò)40 ,呈波浪狀為異常-

23、- 供應(yīng)：海綿竇上、外壁， N3* , N4* ,半月節(jié)腦膜背側(cè)動(dòng)脈：- -走于竇內(nèi)后下方一穿后壁一斜坡- - 供應(yīng)：斜坡部硬腦膜，N6*- -有細(xì)分支通向鞍背后方的基地竇- -與對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈有吻合垂體下動(dòng)脈走向竇的后內(nèi)側(cè)一鞍底后方的硬膜一穿過(guò)硬膜一供應(yīng)垂體后葉，鞍底，鞍背前方的硬- - 與對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈有吻合6-2 海綿竇下動(dòng)脈多起自水平段的外側(cè)面，少數(shù)起源腦膜垂體干和小腦幕動(dòng)脈共干。越過(guò)N6*后分兩前后支，供應(yīng)竇外壁下部，下壁，附近顱神經(jīng)。分支直至卵圓孔、棘孔。與腦膜中動(dòng)脈吻合與顱底關(guān)系密切，骨折易合并損傷。- 前支發(fā)出“幕緣動(dòng)脈”：較長(zhǎng)：伸向竇前方一 CN5-1 、N6*的深面一件狀返折一

24、上述神經(jīng)的淺面一向后上到竇頂一穿上壁后部一小腦幕附著緣- 眼動(dòng)脈可發(fā)自：海綿竇下動(dòng)脈前支，幕緣動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈水平部前1/36-3 Mc Connell 垂體被摸動(dòng)脈分支到鞍底前部的硬膜，分前后兩支，與同側(cè)垂體下動(dòng)脈和對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈相吻合7海綿竇的腔隙分部：前、中、后三部腔隙3個(gè)- - 內(nèi)側(cè)腔：頸內(nèi)動(dòng)脈和垂體之間- - 前下腔：前曲下方- - 后上腔：頸內(nèi)動(dòng)脈與后竇頂間入路往往經(jīng)過(guò)海綿竇的外側(cè)壁、上壁、巖骨段頸內(nèi)動(dòng)脈- -Parkinson 三角：N6*下緣CN5-1 上緣鞍背斜坡的硬膜區(qū)：可顯露后部和外下部- -Mullan 三角：CN5-1-V2 間：可顯露前下部- - 內(nèi)側(cè)三角：N3*穿過(guò)上

25、壁點(diǎn)-后床突外緣-床突上段起始端前緣：可顯露頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段大部CPA (cerebellopontine angle )【1】骨性結(jié)構(gòu)鞍背，斜坡，舌下神經(jīng)管，枕骨大孔，卵圓孔，棘孔，三叉神經(jīng)壓跡，巖斜裂，內(nèi)耳門(mén)，頸靜脈孔，弓狀隆起?！?】神經(jīng)結(jié)構(gòu)V神經(jīng)-走行：小腦幕附著緣之下一前外側(cè)走行一越過(guò)巖骨崎一meckel氏腔一半月節(jié)一腦橋臂- 分根：痛溫覺(jué)的大根；輕觸覺(jué)的中間根；運(yùn)動(dòng)的小根（大根的前內(nèi)側(cè)上方，枕下入路不易看見(jiàn)）N6*神經(jīng)- - 走行：橋延溝起于N7*內(nèi)側(cè)一沿基底動(dòng)脈外側(cè)行于腦橋與斜坡間的橋腦前池一越過(guò)巖下竇一急轉(zhuǎn)向前一 Drello管（巖床韌帶-巖尖-鞍背之間）一海綿竇后部一外直肌-

26、 -與小腦前下A關(guān)系密切，多被該 A于腹側(cè)跨越。當(dāng)被自背側(cè)跨越時(shí)可使N6*被壓迫- -多為單根，少數(shù)上、下兩根，在 Drello管入竇前或后再合并為單根。 N7* ; N8*- -N7*包括運(yùn)動(dòng)根（面神經(jīng)根），感覺(jué)根（中間神經(jīng)）N7*分前庭神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)- - 走行：N7*在橋延溝外側(cè)起，中間神經(jīng)、前庭神經(jīng)、耳蝸神經(jīng)依次在其后下方起一進(jìn)入CPA , N7*在前上部，其他依次列于后下部一內(nèi)耳門(mén)（N7*運(yùn)動(dòng)根貼前庭蝸神經(jīng)在前上方的凹槽內(nèi)）- -中間神經(jīng)多為單根，少數(shù)多根但也在與N7*運(yùn)動(dòng)根匯合前成單根- -中間神經(jīng)分三段：1起始端是聽(tīng)神經(jīng)的一部分；2中間游離段多在 CPA ,少數(shù)在內(nèi)聽(tīng)道；3第三段

27、與N7*合并IX- -橄欖后溝（橄欖體-小腦下腳）出腦一根絲向外側(cè)行走集合成干一四腦室脈絡(luò)從的腹側(cè)、絨球的前面一頸靜脈孔- - 在XI下方出腦一伴行于IXXI- - 延髓根緊鄰X的尾側(cè)出腦；脊髓根在延髓根是尾側(cè)一匯成一個(gè)短干一頸靜脈孔后外側(cè)- - 通常情況下，起自X核的延髓根多和 X匯成一束一頸靜脈孔頸靜脈孔- - 巖部和枕骨間的孔，巖下竇在前份，乙狀竇在后份- - 孔腔分兩部，之間隔纖維橋：后外部是靜脈部（內(nèi)有頸靜脈球、X、XI、腦膜后A）;前內(nèi)部是神經(jīng)部（巖下竇、IX神經(jīng)）- - 纖維橋跨越在巖骨頸靜脈棘和枕骨的頸靜脈突間- - 硬膜：分成兩個(gè)孔道，一個(gè)包繞 IX, 一個(gè)包繞X、XI。兩道

28、的道口處，硬膜呈唇狀，自前外向后內(nèi)蓋住神經(jīng)（IX道較長(zhǎng)而多見(jiàn)）四腦室外側(cè)孔- - 在IX, X,XI上方，沿橄欖上窩解剖可到，是小腦延髓外側(cè)池的起始部，也是椎 -基底A匯合水平的標(biāo)志- - 脈絡(luò)從經(jīng)四腦室外側(cè)孔突出，位于 N7*和N8*下方，IX背面，外側(cè)是絨球- - 絨球在N7* , N8*起點(diǎn)水平，是術(shù)中找尋 N7*,N8* 的標(biāo)志?！?】血管結(jié)構(gòu)小腦下前A- - 絕大多數(shù)，在下1/3段起于基底動(dòng)脈，形成一個(gè)向下開(kāi)放的45度角一向后內(nèi)外側(cè)斜行一在小腦中腳形成橋臂神一在絨球外上方彎向下內(nèi)，形成凸向外的內(nèi)耳道神一分內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支（分布小腦下前的前外側(cè)部）、腦橋、延髓、 N6*、N7*、N8*、

29、齒狀核一 與N6*關(guān)系密切- - 與N7*、N8*關(guān)系密切：1動(dòng)脈大多在神經(jīng)腹側(cè)和穿過(guò)神經(jīng)之間，少數(shù)呈件狀包繞和在背側(cè)。2神頂突入內(nèi)聽(tīng)道中外 1/3交界，或在內(nèi)耳門(mén)附近。少數(shù)達(dá)內(nèi)聽(tīng)道的一半。迷路A- - 細(xì)長(zhǎng)，多是小腦前下動(dòng)脈的分支，也可發(fā)自基底動(dòng)脈下段、小腦下后動(dòng)脈或副小腦下前動(dòng)脈- - 多行走在N8* , N7*的腹側(cè)一在內(nèi)耳門(mén)的前內(nèi)方和N7*間入內(nèi)聽(tīng)道一在 N7*深面潛入N8*的前上面的凹槽中一分支營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)一主干繼續(xù)在內(nèi)聽(tīng)道底行走一內(nèi)耳小腦下后A- - 多起自椎動(dòng)脈（相當(dāng)于橄欖下端平面）- - 與XI , IX , X關(guān)系密切，分三型：背側(cè)型（ A在N的背側(cè)）腹側(cè)型，穿神經(jīng)型（最多）-

30、- 穿神經(jīng)型有分4型：（前兩個(gè)主要）穿 XI根絲；穿XI-X 根絲間；穿X根絲；穿IX與X根絲間引流V- -CPA三角區(qū)引流一巖下竇一 巖V （Dandy靜脈）起CPA中：腦橋，小腦，腦干，四腦室的許多屬支匯成一匯合點(diǎn)：V感覺(jué)根背側(cè)為主（也有在絨球外側(cè)和小腦水平裂附近的）一多在 V下方，向前外行走一內(nèi)耳門(mén)上方，V腔的外側(cè)注入巖下竇。- - 乙狀竇：上曲與顱外面及外耳道后壁位置關(guān)系密切。大多數(shù)乙狀竇的上界和前界與乳突-上崎及外耳門(mén)后緣存在一定距離。- - 頸靜脈球：在內(nèi)耳門(mén)的后下方，頸靜脈孔的外側(cè)。內(nèi)聽(tīng)道結(jié)構(gòu)- - 顆骨巖部的后面，向前外方走行，前上與 V孔相鄰，后下與頸靜脈孔，內(nèi)側(cè)為小腦-腦干

31、，是N7* , N8* ,迷路動(dòng)脈（有時(shí)還有小腦下前 A的內(nèi)聽(tīng)道神）的孔道。- -N7*, N8*穿硬膜時(shí)被蛛網(wǎng)膜-硬膜形成鞘，包裹延伸入內(nèi)耳道，內(nèi)聽(tīng)道被一橫崎分為上下兩部，上部被垂直骨崎分成前后兩區(qū)。- -內(nèi)聽(tīng)道分區(qū)1前上區(qū)是N7*區(qū)，2后上是前庭上區(qū)（壺腹 N到壺腹崎，橢圓囊 N到橢圓囊斑），3下部的前內(nèi)側(cè)是蝸區(qū)（蝸 N入耳蝸）4下部后外是前庭下區(qū)，前庭下 神經(jīng)入球囊斑- - 迷路動(dòng)脈走在N7*和N8*前上方，分支供應(yīng)耳蝸，前庭。枕骨大孔（Foremen magnum ）1 骨性枕骨大孔枕骨- - 枕骨的基底部（斜坡），鱗部，兩側(cè)牌部組成枕骨大孔。- - 枕骨大孔的后緣是向兩側(cè)分開(kāi)的枕內(nèi)崎

32、；枕內(nèi)崎本是小腦鐮的附著點(diǎn)，垂直縱行。- - 斜坡以45度向上，與蝶骨融合- - 巖枕裂：斜坡外側(cè)面與巖部的分裂- -咽結(jié)節(jié)：在巖枕裂顱底外側(cè)面，是咽縫附著點(diǎn)，重要的手術(shù)標(biāo)志。- - 牌部：位于枕骨大孔的前半，與寰椎牌突形成關(guān)節(jié)。內(nèi)側(cè)面的牌結(jié)節(jié)是齒狀韌帶的附 著點(diǎn)。- - 舌下神經(jīng)管：枕牌的上半部，從后向前。從內(nèi)向外。- - 牌窩：枕牌的后方，多有牌管開(kāi)口，是牌靜脈凹流乙狀竇的通道。寰椎（Atlas ）- - 由側(cè)快，前后弓組成A有重側(cè)快的橫突是多個(gè)肌肉的附著點(diǎn)，是體表標(biāo)志，與頸內(nèi)靜脈、后組顱神經(jīng)、椎 要毗鄰關(guān)系。- -橫突孔：位于側(cè)快和橫突間，椎 A經(jīng)其后弓上表面向內(nèi)穿寰枕關(guān)節(jié)筋膜入顱，并形

33、成椎A(chǔ)壓跡。樞椎（Axis ）- -齒狀突前方與寰椎前弓后方相關(guān)節(jié)- -齒狀突尖端：有翼狀韌帶附著- - 齒狀突根部后方，寰椎橫韌帶經(jīng)過(guò)- -樞椎橫尖很小，其橫突孔指向外上與寰椎橫突孔相呼應(yīng)?！?】韌帶和關(guān)節(jié)寰椎和枕骨- - 寰枕關(guān)節(jié)：枕牌-寰椎牌突組成，位于枕骨大孔前半兩側(cè)。- - 寰枕筋膜：前方的寰枕筋膜位于大孔前緣和前弓之間；后方的位于大孔后緣和后弓之間- - 前后寰枕筋膜與椎 A和C1神經(jīng)根的后方交匯，并多形成圍繞椎A(chǔ)的鈣化。樞椎和枕骨- - 頂蓋韌帶：后縱韌帶的頭側(cè)延伸；覆蓋齒狀突和十字韌帶的后表面，向上達(dá)斜坡上部- - 翼狀韌帶：起-齒狀突上部?jī)蓚?cè)，止-枕骨牌內(nèi)表面關(guān)節(jié)。- - 尖

34、端韌帶：位于前寰枕筋膜和十字韌帶之間，起 -齒狀突尖端，止-大孔前緣。寰椎和樞椎- - 十字韌帶：齒狀突后方，韌帶呈橫縱交叉。1.橫韌帶：圍繞齒狀突后方，連接兩側(cè)側(cè)快結(jié)節(jié)。2.縱向纖維：位于頂蓋韌帶和尖端韌帶之間，上達(dá)斜坡，下達(dá)寰樞椎椎體的后表面- -前縱韌帶和后縱韌帶分別位于寰樞椎前弓的前方和后方，前者起自寰椎的前弓和樞椎的椎體，后者達(dá)十字韌帶以上的斜坡。腦神經(jīng)結(jié)構(gòu)：- - 腦干尾部，小腦，四腦室，頭側(cè)脊髓，后組腦神經(jīng)和上頸髓脊神經(jīng)。- - 脊髓和延髓以C1腹側(cè)神經(jīng)根為界。第一齒狀韌帶：- - 是一白色的纖維片，位于脊髓和硬膜之間。- - 內(nèi)側(cè)緣是一連續(xù)的線，位于腹背脊神經(jīng)根之間。- - 外

35、側(cè)緣以三角形的纖維突附著在大孔周?chē)挠材ど稀? - 最頭側(cè)的纖維突位于枕骨大孔顱內(nèi)椎A(chǔ)起始部之上- - 尾側(cè)的纖維突位于顱內(nèi)椎 A起始部下方- - 頭尾側(cè)纖維之間的齒狀韌帶外側(cè)緣，與椎 A ,脊髓后A和C1神經(jīng)根粘連在一起，術(shù) 中難分離?！?】神經(jīng)系統(tǒng)腦脊髓毗鄰關(guān)系- - 延髓-前面：前正中溝，椎體交叉，脊髓前正中溝，椎體- - 延髓-側(cè)面：下橄欖核，其后的小腦下腳（由內(nèi)側(cè)的薄束和結(jié)節(jié)；與外側(cè)的楔束和結(jié) 節(jié)構(gòu)成）- - 小腦：后正中切際的下端正對(duì)大孔的后方，經(jīng)小腦扁桃體間的小腦谷，和四腦室正中 孔相通- - 小腦與大孔最密切的是：半球下部（由兩側(cè)的二腹葉和扁桃體組成），以及下蚓部（含蚓椎體，蚓

36、垂，蚓結(jié)節(jié)）- - 二腹葉：位于大孔外側(cè)緣。- - 扁桃體：位于大孔后下緣，其下級(jí)和后表面一枕大池（是枕下入路經(jīng)常顯露的部分）C腹側(cè)上方一四腦室頂?shù)南虏?，前面的上?jí)以小腦延髓溝與延髓分開(kāi)。扁桃體被二腹葉覆蓋。- - 小腦延髓溝：在小腦和延髓的前上方，沿四腦室頂從內(nèi)向外向外側(cè)隱窩，后壁（蚓垂+扁桃體+二腹葉）；前壁（下髓帆 +脈絡(luò)從組織）。術(shù)中顯露小腦延髓溝需抬起扁桃體或切 除之下髓帆：位于蚓垂和扁桃體上級(jí)之間，與四腦室脈絡(luò)從共同組成四腦室頂?shù)南掳氩俊ＤX神經(jīng)- -后組顱神經(jīng)與大孔關(guān)系密切- - 形成XI*的脊髓根：神經(jīng)根甚至可以來(lái)自C7 ,主干經(jīng)大孔的外側(cè)緣后部椎A(chǔ)的后方由椎管入后顱窩- - 形

37、成XII*的根絲：脊髓前外側(cè)溝，位于橄欖的前緣。- -根絲和椎A(chǔ)有三種關(guān)系：1.在木t A后方,2.在木t A的腹后兩側(cè)3.在前方- - 多數(shù)XI*根絲和脊神經(jīng)有聯(lián)系。脊神經(jīng)- -大孔周?chē)募股窠?jīng)根自脊髓發(fā)出后直接出硬膜- -C1神經(jīng)根：和大孔關(guān)系最密切，恰在大孔下緣- -C1 腹側(cè)根一般由4-8條根絲組成一出硬膜一與背側(cè)根粘著在硬膜內(nèi)椎A(chǔ)起始的后下方一同椎A(chǔ) 一起出硬膜孔一沿椎A(chǔ)切際底部的稍前方一 C1橫突的外側(cè)面一下行一頸叢- -C1 背側(cè)根（與其他神經(jīng)根不同的組成）更復(fù)雜：發(fā)出一硬膜孔周?chē)⑷敫箓?cè)根一與XI*聯(lián)系4 動(dòng)脈毗鄰椎-基底A系統(tǒng)。- - 椎A(chǔ) :經(jīng)C6-2橫突孔一后內(nèi)側(cè)一繞側(cè)快

38、后方一枕下三角一穿大孔和寰椎間的硬膜（形成一層硬膜環(huán)帶）和蛛網(wǎng)膜一后顱窩一橋延溝附近合成基底A。- - 椎A(chǔ):主要分支：脊髓后 A,脊髓前A,小腦后下A,小腦前下A,前、后腦膜支- - 脊髓后A:成對(duì)，起自椎A(chǔ)硬膜孔的周?chē)蛐∧X后下A一蛛網(wǎng)膜下腔一后齒狀韌帶的頭側(cè)一延髓支和脊髓支- - 脊髓前A：成對(duì)：起自椎 A的前方一兩側(cè)向下一向內(nèi)合成一干一前正中裂下行- -小腦后下A:多起自椎A(chǔ),少數(shù)起自基底 A 一穿顱神經(jīng)。一一四種形式：1.起于第一齒狀韌帶周?chē)咭淮I*根絲。2.起于舌下神經(jīng)管周?chē)咭淮*與XI*間。3.起于XII*孔與橋延溝間者一穿 X*。4.起于基底A溝者一繞IX*和頸靜脈孔-

39、 -小腦前下A：起自基底A；對(duì)小腦后下 A有一定的代償能力- - 前、后腦膜支：前支：C2、C3椎間孔入椎管內(nèi)一穿行與后縱韌帶和硬膜間。后支：起于硬膜外寰椎牌突周?chē)淖礎(chǔ)或硬膜內(nèi)小腦鐮附近的顱內(nèi)椎A(chǔ)一顱頸交界周緣的硬膜- - 枕骨大孔周?chē)毫碛醒噬?A、枕A腦膜支；海綿竇段頸內(nèi)A腦膜垂體干的腦膜支；小腦后下A、脊髓后A、顱內(nèi)椎A(chǔ)的起始部多有腦膜支供應(yīng)大孔區(qū)硬膜頸外動(dòng)脈- - 在頸內(nèi)A的前方，其終末分支：上頜 A、顆淺A。另發(fā)前后6條分支：前組：甲狀腺上A ,枕A ,耳后A。后組部分分支與大孔區(qū)有關(guān)。- - 咽升A :后組第一分支一沿頸內(nèi)外A上行一分支供應(yīng)周?chē)荒X膜支一經(jīng)破裂孔顱底硬膜；經(jīng)頸靜脈

40、孔或 XII*孔供應(yīng)頸靜脈孔周?chē)材ぃ砉谴罂椎挠材ぁ? - 枕A:后組第二大分支；起自頸外A后表面一二腹肌后腹與頸內(nèi)靜脈之間一斜行向上一乳突內(nèi)側(cè)一穿胸鎖乳突M和斜方肌起點(diǎn)的筋膜一上項(xiàng)線的皮下組織。其腦膜支一頸靜脈孔或牌管一后顱窩一大孔硬膜頸內(nèi)動(dòng)脈- - 頸總A于C3.4椎體間分叉發(fā)出頸內(nèi)A和頸外A ;- - 頸內(nèi)A 一垂直上行一與頸外 A后方一頸動(dòng)脈管一破裂孔- -頸動(dòng)脈管：與頸內(nèi)V一起包繞，以頸動(dòng)脈崎為界；之間有內(nèi)側(cè)的 XI*X*XII* 外側(cè)的IX*靜脈毗鄰關(guān)系-大孔區(qū)靜脈系統(tǒng)：硬膜外 V組，硬膜內(nèi)V組，硬膜靜脈竇組。-1. 硬膜外V組：x2 :椎V叢+脊髓外V從，豐富交通。- -2.硬膜