冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀課件

1、冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀北京醫(yī)院北京醫(yī)院冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀冠心病室性心律失常類(lèi)型室性早搏室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀室性期前收縮室性期前收縮Lown/WolfLown/Wolf分級(jí)分級(jí): :0 0級(jí)：級(jí)：無(wú)無(wú)1 1級(jí)：級(jí)：早搏早搏303030次次/ /小時(shí)小時(shí)3 3級(jí)：級(jí)：多形性室早多形性室早4 4級(jí)級(jí)a a： 成對(duì)室性早搏成對(duì)室性早搏4 4級(jí)級(jí)b b： 室速室速5 5級(jí)：級(jí)：R on T R on T 冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀Lown/W0lfLown/W0lf分級(jí)的局限性分級(jí)的

2、局限性早搏的多少與病情不完全一致早搏的多少與病情不完全一致早搏的復(fù)雜程度與預(yù)后不一定成正比早搏的復(fù)雜程度與預(yù)后不一定成正比患者的預(yù)后主要與：患者的預(yù)后主要與：有無(wú)器質(zhì)性心臟病有無(wú)器質(zhì)性心臟病心臟病的類(lèi)型心臟病的類(lèi)型心功能狀況心功能狀況冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀功能性早搏與器質(zhì)性早搏區(qū)別功能性早搏與器質(zhì)性早搏區(qū)別功能性早搏功能性早搏 AMIAMI后早搏后早搏冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀功能性早搏與器質(zhì)性早搏區(qū)別功能性早搏與器質(zhì)性早搏區(qū)別功能性早搏功能性早搏 AMIAMI后早搏后早搏冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀A(yù)MIAMI合并室性心律失常的治療合并室性心律失常的治療治療前需對(duì)心律失常的預(yù)后

3、做出判斷治療前需對(duì)心律失常的預(yù)后做出判斷需區(qū)別：需區(qū)別：l在灌注心律失常在灌注心律失常l缺血性心律失常缺血性心律失常冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀A(yù)MIAMI合并室性心律失常的治療合并室性心律失常的治療再灌注心律失常再灌注心律失常臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：胸痛等癥狀緩解或消失胸痛等癥狀緩解或消失ECGECG特點(diǎn)：特點(diǎn)：ST-TST-T改變改變預(yù)后：預(yù)后：良好良好處理：處理：多數(shù)不需要使用抗心律失常藥物多數(shù)不需要使用抗心律失常藥物冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀A(yù)MIAMI合并室性心律失常的治療合并室性心律失常的治療缺血性心律失常缺血性心律失常臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：胸痛等癥狀不緩解或加重胸痛等癥狀不緩解或

4、加重ECGECG特點(diǎn)：特點(diǎn)：ST-TST-T改變改變預(yù)后：預(yù)后：不良不良處理：處理：多數(shù)需要處理多數(shù)需要處理冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀A(yù)MIAMI合并室早的治療合并室早的治療無(wú)室早：不需預(yù)防用藥無(wú)室早：不需預(yù)防用藥偶發(fā)：偶發(fā)： 觀察觀察頻發(fā)：頻發(fā)： 需要干預(yù)需要干預(yù)常用藥物：利多卡因、常用藥物：利多卡因、 受體阻斷劑受體阻斷劑氨碘酮氨碘酮冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀A(yù)MIAMI合并室早的治療合并室早的治療利多卡因利多卡因: :負(fù)荷量：負(fù)荷量：50-100mg50-100mg靜推靜推維持量：維持量：1-4mg/min1-4mg/min靜點(diǎn)靜點(diǎn) 受體阻斷劑受體阻斷劑：無(wú)心衰、低血壓及嚴(yán)重心動(dòng)

5、過(guò)緩可首選無(wú)心衰、低血壓及嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩可首選冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀A(yù)MIAMI合并室早的治療合并室早的治療氨碘酮：氨碘酮：適應(yīng)癥：頻發(fā)室早、室速及室顫適應(yīng)癥：頻發(fā)室早、室速及室顫用法：用法：150mg(150mg(嚴(yán)重者嚴(yán)重者300mg)300mg)，10min10min內(nèi)入，之后內(nèi)入，之后1mg/min,1mg/min,共共6 6小小時(shí)，維持劑量時(shí)，維持劑量0.5mg/min,12-360.5mg/min,12-36小時(shí)。小時(shí)。冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀A(yù)MIAMI后室早的長(zhǎng)期藥物治療后室早的長(zhǎng)期藥物治療 CASTCAST（Cardiac arrhythmia supressio

6、n trial)Cardiac arrhythmia supression trial)目的：評(píng)價(jià)目的：評(píng)價(jià)MIMI（室早（室早66個(gè)個(gè)/ /小時(shí)）后抗心律失常的療效小時(shí)）后抗心律失常的療效方法：藥物組（氟卡胺、英卡胺），方法：藥物組（氟卡胺、英卡胺）， CASTIICASTII（莫雷西嗪）（莫雷西嗪） 安慰劑安慰劑時(shí)間：時(shí)間：1987-19891987-1989地點(diǎn)：以美國(guó)為主的地點(diǎn)：以美國(guó)為主的3131家醫(yī)院家醫(yī)院冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀A(yù)MIAMI后室早的長(zhǎng)期藥物治療后室早的長(zhǎng)期藥物治療CASTCAST的結(jié)果的結(jié)果 藥物組：藥物組：室早明顯減少，但死亡率明顯增加：室早明顯減少，但死

7、亡率明顯增加：l心律失常死亡率心律失常死亡率4.5%4.5%，明顯高于安慰劑組，明顯高于安慰劑組1.2%1.2%l總死亡率總死亡率7.7%, 7.7%, 明顯高于安慰劑組明顯高于安慰劑組3.0%3.0% 均具有顯著性差異均具有顯著性差異冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀A(yù)MIAMI后室早的長(zhǎng)期藥物治療后室早的長(zhǎng)期藥物治療CASTCAST的結(jié)論：的結(jié)論：MIMI后使用后使用IcIc類(lèi)抗心律失常藥物增加死亡率類(lèi)抗心律失常藥物增加死亡率臨床意義：雖臨床意義：雖MIMI后室性心律失常性死亡的危險(xiǎn)后室性心律失常性死亡的危險(xiǎn)增加，但使用增加，但使用IcIc類(lèi)藥物使死亡率明顯增加。類(lèi)藥物使死亡率明顯增加。繼繼C

8、ASTCAST之后的其他臨床試驗(yàn)（之后的其他臨床試驗(yàn)（IMPACTIMPACT等）也證等）也證實(shí)所有實(shí)所有I I類(lèi)抗心律失常的藥物均增加類(lèi)抗心律失常的藥物均增加MIMI后患者后患者的死亡率。的死亡率。冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀A(yù)MIAMI后室早的長(zhǎng)期藥物治療后室早的長(zhǎng)期藥物治療首先積極改善心肌缺血首先積極改善心肌缺血藥物中首選藥物中首選 受體阻斷劑受體阻斷劑胺碘酮：可與胺碘酮：可與 受體聯(lián)合使用受體聯(lián)合使用避免使用避免使用I I類(lèi)抗心律失常藥物類(lèi)抗心律失常藥物冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀室性心動(dòng)過(guò)速（室性心動(dòng)過(guò)速（VTVT）發(fā)生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏發(fā)生在希氏束分叉以下的束支、普

9、肯氏纖維及心室肌的心動(dòng)過(guò)速。纖維及心室肌的心動(dòng)過(guò)速。由自發(fā)的連續(xù)由自發(fā)的連續(xù)3 3個(gè)以上的室早，或電生理個(gè)以上的室早，或電生理檢查誘發(fā)出連續(xù)檢查誘發(fā)出連續(xù)6 6個(gè)以上的室早組成，頻個(gè)以上的室早組成，頻率大于率大于100100次次/ /分。分。90%90%見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病人，見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病人，10%10%發(fā)生于正發(fā)生于正常的心臟。常的心臟。冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀室性心動(dòng)過(guò)速（室性心動(dòng)過(guò)速（VTVT） 惡性室性心律失常的定義惡性室性心律失常的定義心室率心室率230230次次/ /分的單形性分的單形性VTVT。心室率逐漸增加的心室率逐漸增加的VTVT，有發(fā)展為，有發(fā)展為VFVF的可能。的可

10、能。VTVT伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。多形性多形性VTVT，包括尖端扭轉(zhuǎn)性，包括尖端扭轉(zhuǎn)性VTVT。特發(fā)性特發(fā)性VF/VF/室撲。室撲。冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀室性心動(dòng)過(guò)速的分類(lèi)室性心動(dòng)過(guò)速的分類(lèi)根據(jù)根據(jù)VTVT的形態(tài)的形態(tài) 單形性；多形性單形性；多形性根據(jù)持續(xù)時(shí)間根據(jù)持續(xù)時(shí)間 持續(xù)性及非持續(xù)性持續(xù)性及非持續(xù)性臨床常將二者合用臨床常將二者合用 單形性持續(xù)性單形性持續(xù)性VTVT；單形性非持續(xù)性；單形性非持續(xù)性VTVT 多形性持續(xù)性多形性持續(xù)性VTVT；多形性非持續(xù)性；多形性非持續(xù)性 VTVT冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀單行性持續(xù)性單行性持續(xù)性VTVT冠心病室性心律失常藥物治

11、療現(xiàn)狀VTVT的治療的治療發(fā)作時(shí)的緊急處理發(fā)作時(shí)的緊急處理血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：藥物治療藥物治療- - 利多卡因：利多卡因：50-100mg50-100mg靜推，靜推，1-4mg/min1-4mg/min維持維持- - 胺碘酮胺碘酮- - 索他絡(luò)爾索他絡(luò)爾心室超速起搏：藥物無(wú)效時(shí)心室超速起搏：藥物無(wú)效時(shí)低能直流電復(fù)律低能直流電復(fù)律冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀比較胺碘酮與利多卡因比較胺碘酮與利多卡因胺碘酮與利多卡因選擇胺碘酮與利多卡因選擇ACC/AHA STEMI 2004ACC/AHA STEMI 2004年指南年指南VT/VFVT/VF治療：治療：l不推薦利多卡因不推薦利多卡因胺

12、碘酮ESC CHF 2005ESC CHF 2005年指南年指南HFHF合并室性心律失常合并室性心律失常l不主張應(yīng)用不主張應(yīng)用I I類(lèi)類(lèi)AAD AAD 胺碘酮ACC/AHA 2005ACC/AHA 2005年指南年指南HFHF合并室性心律失常合并室性心律失常l除胺碘酮外不主張應(yīng)用其他除胺碘酮外不主張應(yīng)用其他AADAADACLS 2005ACLS 2005年指南在年指南在VT/VFVT/VF救治中救治中l(wèi)胺碘酮為首選藥物胺碘酮為首選藥物冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀VT/VF治療胺碘酮取代利多卡因的理由院外心臟驟停搶救中應(yīng)用胺碘酮存活率比利多卡因高院外心臟驟停搶救中應(yīng)用胺碘酮存活率比利多卡因高

13、(ALIVE)(ALIVE)AMIAMI應(yīng)用利多卡因中止應(yīng)用利多卡因中止VT/VFVT/VF，心室停搏率高于對(duì)照組，心室停搏率高于對(duì)照組( (腎上腺素治療腎上腺素治療) )3434個(gè)臨床薈萃分析個(gè)臨床薈萃分析1400014000例室律失常應(yīng)用利多卡因：例室律失常應(yīng)用利多卡因：l死亡率并沒(méi)有明顯降低死亡率并沒(méi)有明顯降低(OR 1.06 (0.89-1.26)p=0.5(OR 1.06 (0.89-1.26)p=0.5l利多卡因中止利多卡因中止VT/VFVT/VF的有效率不及胺碘酮的有效率不及胺碘酮l利多卡因中止利多卡因中止VT/VFVT/VF后復(fù)發(fā)率高后復(fù)發(fā)率高冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀VT

14、VT的治療的治療 發(fā)作時(shí)的緊急處理發(fā)作時(shí)的緊急處理血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)：立即電復(fù)律或除顫立即電復(fù)律或除顫至少至少200J200J開(kāi)始，如無(wú)效使用最大能量開(kāi)始，如無(wú)效使用最大能量做好心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備做好心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備同時(shí)糾正誘發(fā)同時(shí)糾正誘發(fā)VT/VFVT/VF的因素的因素冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀VTVT的治療的治療VT/VFVT/VF的長(zhǎng)期藥物治療：的長(zhǎng)期藥物治療：積極治療原發(fā)?。喝缢幬铮唤槿氲?。積極治療原發(fā)病：如藥物；介入等。避免誘發(fā)因素避免誘發(fā)因素抗心律失常藥物的選用原則抗心律失常藥物的選用原則- MI- MI患者應(yīng)避免使用患者應(yīng)避免使用I I類(lèi)藥物類(lèi)藥物 - - 受體阻斷

15、劑受體阻斷劑- III- III類(lèi)藥物類(lèi)藥物冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀VTVT的治療的治療IIIIII類(lèi)抗心律失常藥物類(lèi)抗心律失常藥物在所有藥物中療效最好在所有藥物中療效最好胺碘酮胺碘酮- - 維持量（維持量（300mg/d),300mg/d),應(yīng)大于房顫的維持量應(yīng)大于房顫的維持量- - 靜脈的作用與口服不等同，靜脈無(wú)效時(shí)仍可靜脈的作用與口服不等同，靜脈無(wú)效時(shí)仍可 口服口服- - 可聯(lián)合小劑量的可聯(lián)合小劑量的 受體阻斷劑受體阻斷劑索他絡(luò)爾：索他絡(luò)爾：ESVEMESVEM研究中比較研究中比較7 7中抗心律失常藥中抗心律失常藥物的療效時(shí)，索他絡(luò)爾最好，副作用最低。物的療效時(shí)，索他絡(luò)爾最好，副作

16、用最低。冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀胺碘酮的療效與安全性胺碘酮的療效與安全性冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀胺碘酮的作用 多重的抗心律失常作用多重的抗心律失常作用拮抗交感神經(jīng)拮抗交感神經(jīng) / /弱弱受體阻滯劑作用受體阻滯劑作用弱弱Ib Ib 類(lèi)抗心律失常藥物作用類(lèi)抗心律失常藥物作用IIIIII類(lèi)抗心律失常藥物作用類(lèi)抗心律失常藥物作用弱弱IVIV類(lèi)抗心律失常藥物作用類(lèi)抗心律失常藥物作用特性的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，需要負(fù)荷量，特性的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，需要負(fù)荷量，半衰期半衰期長(zhǎng)長(zhǎng) 穩(wěn)定或增加左室射血分?jǐn)?shù)穩(wěn)定或增加左室射血分?jǐn)?shù)升高除顫閾值升高除顫閾值很少致心律失常，一般表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩很少致心律失常，一般表現(xiàn)為

17、心動(dòng)過(guò)緩冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀胺碘酮的多器官毒性作用 多器官毒性作用，用藥期間需要監(jiān)測(cè)心電、甲功、肝功、多器官毒性作用，用藥期間需要監(jiān)測(cè)心電、甲功、肝功、肺功等肺功等心臟毒性作用一般表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯等，很少致心臟毒性作用一般表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯等，很少致室性心律失常室性心律失常心外六大毒性作用心外六大毒性作用 甲狀腺甲狀腺- -甲亢，甲低，肺纖維化，眼睛，肝臟，消化道甲亢，甲低，肺纖維化，眼睛，肝臟，消化道冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀負(fù)荷量越大，起效越快負(fù)荷量越大，起效越快負(fù)荷量過(guò)大，藥物不良反應(yīng)增加負(fù)荷量過(guò)大，藥物不良反應(yīng)增加合適的負(fù)荷量合適的負(fù)荷量起效快、且不增加毒副

18、反應(yīng)起效快、且不增加毒副反應(yīng) 多大量合適？多大量合適？ 冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀致命性心律失常：致命性心律失常：即刻用胺碘酮即刻用胺碘酮300mg稀釋后于稀釋后于10分靜注完畢分靜注完畢如無(wú)效如無(wú)效1015分后再用分后再用150mg轉(zhuǎn)復(fù)后靜滴維持：初轉(zhuǎn)復(fù)后靜滴維持：初6h內(nèi)以?xún)?nèi)以1mg/分速度，以后分速度，以后0.5mg/分速度，分速度，24 h內(nèi)用藥總量一般控制在內(nèi)用藥總量一般控制在2000mg以?xún)?nèi)以?xún)?nèi)胺碘酮使用劑量建議胺碘酮使用劑量建議冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀胺碘酮使用劑量建議胺碘酮使用劑量建議惡性室性心律失常的預(yù)防：惡性室性心律失常的預(yù)防：起始負(fù)荷量起始負(fù)荷量60060080

19、0mg/d800mg/d，分次服用，共，分次服用，共2 23 3周周維持量一般維持量一般200200300mg/d300mg/d對(duì)已置入對(duì)已置入ICDICD者，合用小劑量胺碘酮者，合用小劑量胺碘酮(200 mg/d)(200 mg/d)可可以減少室顫或室速發(fā)作次數(shù)以減少室顫或室速發(fā)作次數(shù)冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀胺碘酮使用劑量建議胺碘酮使用劑量建議房顫的治療與預(yù)防：房顫的治療與預(yù)防：負(fù)荷量：負(fù)荷量：600mg/d600mg/d或或400mg/d400mg/d，分次服用，分次服用7-147-14天天維持量：維持量：100-200mg/d100-200mg/d或或200 mg/200 mg/每

20、周每周5 5次次冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀發(fā)生率：發(fā)生率：2-42%2-42%不等不等原因：胺碘酮抑制脫碘酶和抑制循環(huán)中的原因：胺碘酮抑制脫碘酶和抑制循環(huán)中的T T4 4轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)化為T(mén) T3 3，導(dǎo)致，導(dǎo)致T T4 4稍增高、稍增高、T T3 3稍下降稍下降甲減發(fā)約甲減發(fā)約 6% 6% ，一般不需停藥：可用甲狀腺素治療一般不需停藥：可用甲狀腺素治療甲亢發(fā)生率甲亢發(fā)生率1%1%，治療較難，需要停藥治療較難，需要停藥碘不足的地區(qū)易引起甲亢，碘豐富的地區(qū)易引起甲減碘不足的地區(qū)易引起甲亢，碘豐富的地區(qū)易引起甲減冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀2. 肺毒性肺毒性肺纖維化肺纖維化發(fā)生率發(fā)生率0.5-1.

21、5%0.5-1.5%多數(shù)發(fā)生在日服量多數(shù)發(fā)生在日服量600mg, 600mg, 服用服用6 6 個(gè)月個(gè)月-1-1年以上者年以上者預(yù)后預(yù)后重者預(yù)后差，死亡率達(dá)重者預(yù)后差，死亡率達(dá)10%10%以上以上輕者停藥可恢復(fù)，但多數(shù)為不可逆性輕者停藥可恢復(fù)，但多數(shù)為不可逆性冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀3. 心臟的不良反應(yīng)心臟的不良反應(yīng)發(fā)生率呈明顯的劑量相關(guān)性，致心律失常發(fā)生率呈明顯的劑量相關(guān)性，致心律失常作用遠(yuǎn)較其他抗心律失常藥物低作用遠(yuǎn)較其他抗心律失常藥物低過(guò)緩性心律失常：發(fā)生率過(guò)緩性心律失常：發(fā)生率2%-5%2%-5%尖端扭轉(zhuǎn)型室速：發(fā)生率尖端扭轉(zhuǎn)型室速：發(fā)生率1%1%心功能惡化：發(fā)生率心功能惡化：發(fā)

22、生率2%2%部分患者靜脈用藥時(shí)可發(fā)生低血壓部分患者靜脈用藥時(shí)可發(fā)生低血壓 QTQT間期：間期：QT QT 間期延長(zhǎng)到間期延長(zhǎng)到550ms 550ms 時(shí)應(yīng)減量時(shí)應(yīng)減量, , 延長(zhǎng)到延長(zhǎng)到600ms 600ms 時(shí)應(yīng)當(dāng)停藥時(shí)應(yīng)當(dāng)停藥 冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀4. 其它不良反應(yīng)其它不良反應(yīng)消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)角膜微粒沉著伴畏光角膜微粒沉著伴畏光皮膚色素沉著及過(guò)敏皮膚色素沉著及過(guò)敏中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀A(yù)MIAMI后心臟猝死的一二級(jí)預(yù)防和治療后心臟猝死的一二級(jí)預(yù)防和治療 ABCDE-ABCDE-中中 A Aspirin（阿司匹林）（阿司匹林） ACEI-血管緊張素轉(zhuǎn)

23、換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ARB -血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素受體拮抗劑 B -block er（ 阻滯劑）阻滯劑） Blood pressure control（控（控制血壓）制血壓） C Cholesterol lowing（降膽固醇）（降膽固醇） Cigarette quitting（戒煙）（戒煙） D Diabetes control（控制糖尿病）（控制糖尿?。?Diet（合理飲食）（合理飲食） E Exercise（運(yùn)動(dòng)）（運(yùn)動(dòng)） Education（教育）（教育） 中中 中華醫(yī)學(xué)中成藥中華醫(yī)學(xué)中成藥循證醫(yī)學(xué)證明：阿司匹林一二級(jí)預(yù)防治療可減少循證醫(yī)學(xué)證明：阿司匹林一二級(jí)預(yù)

24、防治療可減少25%的事件的事件 Cairns et al NEJM 1985 ;313:1369-1375 運(yùn)動(dòng)、戒煙 、降壓、控制體重對(duì)壽命的影響。N Engl J Med 1993; 328:538 冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀A(yù)MI后猝死的預(yù)防絕大多數(shù)由惡性室性心律失常一起對(duì)于有明確室速、室顫者l首選植入ICD+藥物治療對(duì)于AMI后EF35%l首選植入ICD+藥物治療冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀1 National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 20012 MMWR. State-specific mortality f

25、rom sudden cardiac death US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126.1.5%19.1%心性猝死心性猝死23%腫瘤腫瘤20.2%其他其他11.2%心臟病心臟病猝死是醫(yī)學(xué)面臨的最嚴(yán)峻挑戰(zhàn)猝死是醫(yī)學(xué)面臨的最嚴(yán)峻挑戰(zhàn) 猝死猝死：各種原因引發(fā)的急性癥狀出：各種原因引發(fā)的急性癥狀出 現(xiàn)現(xiàn)1 1小時(shí)內(nèi)的死亡。小時(shí)內(nèi)的死亡。猝死占總死亡的猝死占總死亡的15%20%15%20%，嚴(yán)重，嚴(yán)重 威威脅著人類(lèi)的生命安全脅著人類(lèi)的生命安全引起死亡的疾病分布引起死亡的疾病分布心律失常與猝死冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀心性猝死是人類(lèi)猝死的主要原因 Framingham長(zhǎng)達(dá)26

26、年的前瞻性研究結(jié)果表明，猝死中75%為心性猝死。說(shuō)明心性猝死是人類(lèi)生命的直接殺手。心性猝死患者心性猝死患者中國(guó)每年中國(guó)每年160萬(wàn)！萬(wàn)！心律失常與猝死冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀A(yù)lbert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.心性猝死絕大多數(shù)為心律失常性猝死心性猝死絕大多數(shù)為心律失常性猝死 88心律失常心律失常12其他心臟病其他心臟病心性猝死的原因心性猝死的原因83%惡性室性惡性室性心律失常心律失常17%緩慢性緩慢性心律失常心律失常心律失常性猝死心律失常性猝死心律失常與猝死冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀典型病例冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀典型病例冠心病

27、室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀A(yù)MI后預(yù)防猝死抗心律失常藥物首選首選 受體阻斷劑受體阻斷劑l改善心肌缺血改善心肌缺血l抑制心律失常抑制心律失常l改善預(yù)后、降低死亡率改善預(yù)后、降低死亡率冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀A(yù)MI后預(yù)防猝死抗心律失常藥物抗心律失常藥物 受體阻斷劑有禁忌癥或療效不佳受體阻斷劑有禁忌癥或療效不佳胺碘酮胺碘酮l改善心肌缺血改善心肌缺血l抑制心律失常：療效最好抑制心律失常：療效最好l由于副作用多，抵消了部分療效由于副作用多，抵消了部分療效l改善預(yù)后？改善預(yù)后？冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀A(yù)MI后預(yù)防猝死聯(lián)合抗心律失常藥物的應(yīng)用聯(lián)合抗心律失常藥物的應(yīng)用 受體阻斷劑受體阻斷劑+ +胺碘

28、酮胺碘酮l療效好l但副作用增加尤其是心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀A(yù)MI后預(yù)防猝死聯(lián)合抗心律失常藥物的應(yīng)用聯(lián)合抗心律失常藥物的應(yīng)用 受體阻斷劑受體阻斷劑+ +中成藥（穩(wěn)心顆粒）中成藥（穩(wěn)心顆粒）l可以提高療效好l不增加副作用胺碘酮+中成藥（穩(wěn)心顆粒）l可以提高療效l不增加毒副作用冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀埋藏式心臟復(fù)律除顫器（埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICDICD）適應(yīng)癥適應(yīng)癥惡性室性心律失常惡性室性心律失常心肌梗塞后：心肌梗塞后：EF35%EF35%l不論有無(wú)不論有無(wú)VT/VFVT/VF冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀埋藏式心臟復(fù)律除顫器（埋藏式

29、心臟復(fù)律除顫器（ICDICD）ICDICD的基本結(jié)構(gòu)的基本結(jié)構(gòu)- - 脈沖發(fā)生器脈沖發(fā)生器- - 電極導(dǎo)線電極導(dǎo)線ICDICD的基本功能的基本功能- - 識(shí)別識(shí)別VT/VFVT/VF- - 處理處理VT/VFVT/VF冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀埋藏式心臟復(fù)律除顫器（埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICDICD）ICDICD識(shí)別及處理識(shí)別及處理VT/VFVT/VF的原理的原理發(fā)作時(shí)的頻率發(fā)作時(shí)的頻率VTVT與與VFVF主要通過(guò)頻率區(qū)別主要通過(guò)頻率區(qū)別持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間避免對(duì)非持續(xù)性避免對(duì)非持續(xù)性VTVT的放電的放電突發(fā)性：鑒別竇速突發(fā)性：鑒別竇速穩(wěn)定性：鑒別房顫穩(wěn)定性：鑒別房顫冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀埋藏式心臟復(fù)律除顫器（埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICDICD）ICD的治療方式的治療方式電擊電擊- -可程控的能量：可程控的能量：0.1-34J0.1-34J- -VT:VT:能量較低能量較低- -VFVF：只能電擊，較高能量：只能電擊，較高能量一般首次電擊能量比閾值高一般首次電擊能量比閾值高5-10J5-10J，第二次以后最大能量第二次以后最大能量冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀埋藏式心臟復(fù)律除顫器（埋藏式