血液透析急性并發(fā)癥

1、 常見并發(fā)癥一常見血液透析急性并發(fā)癥：低血壓、高血壓、肌肉痛性痙攣、心律失常、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、發(fā)熱、出血、溶血、頭痛、空氣栓塞、惡心、嘔吐1.透析低血壓 透析低血壓是指患者在血液透析過程中sbp下降20mmhg，且伴有臨床癥狀。是透析過程中常見急性并發(fā)癥之一，發(fā)生率25-50%。 臨床表現(xiàn)為：輕癥，頭痛、痙攣、心慌、出汗、惡心、嘔吐、便意。 重癥，血壓顯著下降、面色蒼白、心肌缺血、心率失常、反應(yīng)遲鈍、意識模糊甚至喪失。透析低血壓的常見原因：1、容量相關(guān)性因素：超濾負(fù)壓過大，超濾速度過快，超濾量過多，目標(biāo)干體重設(shè)置過低，透析液鈉離子過低，失血等。 2.血管收縮功能障礙：醋酸鹽透析液，透析

2、液溫度過高，透析膜生物相容性，自主神經(jīng)病變，降壓藥物的使用，組織缺血，血液重新分布（透析中進(jìn)餐）等。 3、心臟因素：心功能不全，心包炎，其他引起心排量功能障礙的因素（動脈粥樣硬化性心肌鈣化、淀粉樣變）。透析低血壓處理：a.如呼吸功能允許，立即采用頭低腳高位。 B.快速用0.9%N.S 100-200ml ivgtt 并暫停超濾。 C.吸氧，改善心肌功能。 D.降低透析機(jī)溫度，提高透析鈉濃度。 E.如停止超濾，擴(kuò)容后仍不能緩解，可降低血流量。 F.高糖，高生理鹽水，白蛋白均可以作為生理鹽水的替代品，但并不比生理鹽水更加有益。如輸液5001000ml以上血壓仍不回升，可給予升壓藥。 G.觀察病情，

3、必要時終止透析。預(yù)防( l）建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)。 (2）對于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者，應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝人量，控制透析間期體重增長不超過5%；重新評估干體重；適當(dāng)延長每次透析時間（如每次透析延長30min）等。(3）與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時間，如改為透析后用藥；避免透析中進(jìn)食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進(jìn)行透析；避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析。(4）心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因。(5）有條件時可應(yīng)用容量監(jiān)測裝置對患者進(jìn)行透析中血容量監(jiān)測，避免超濾速度過快。(6）如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)，而上述方

4、法無效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。2.透析高血壓 血液透析開始或進(jìn)程中MAP較透析前升高超過15mmHg.透析高血壓常見原因：A.透析液NA濃度過高， B.失衡綜合征腦水腫發(fā)生， C.超濾過度引起腎素分泌過高， D.患者精神緊張，焦慮，交感神經(jīng)興奮。 E.透析水處理故障造成硬水綜合征， F.EPO應(yīng)用貧血糾正后， G.透析對降壓藥的清除。透析高血壓處理：A.含服硝苯地平，卡托普利， B.對嚴(yán)重高血壓者可用硝酸甘油5-100ug/min ivgtt ,如血壓仍不下降可用硝普鈉50mg加入G.S500ml ivgtt,滴速（0.5-1ug/kg.min

5、), C.避免迅速和過度超濾，進(jìn)行較慢和較長時間的透析， D.調(diào)整透析液NA濃度，采用低NA透析， E.應(yīng)用地西泮， F.調(diào)整EPO用量。透析高血壓預(yù)防：控制基礎(chǔ)血壓，聯(lián)合用藥， 提高患者依從性，加強(qiáng)患者自我監(jiān)護(hù)， 避免體重過快增長，保持合適干體重， 避免過多過快超濾， 采用低NA透析。 避免短時間血紅蛋白過快增長超過目標(biāo)值。3.肌肉痛性痙攣擊處理原因及表現(xiàn)：a肌肉痛性痙攣發(fā)生率為10-15%，一般發(fā)生在透析中后期，多見于足部，雙手指，腓腸肌和腹壁，呈痛性痙攣，典型者可持續(xù)10min. b肌肉血流灌注降低，是常見原因，想中低血壓，低血容量，超濾過快及應(yīng)用低NA透析，使細(xì)胞外液容量急劇減少或滲透

6、壓降低，案例量分別占體重的2% 4% 6%，肌肉痛性痙攣發(fā)生率為2% 26% 9%， c血電解質(zhì)紊亂酸堿失衡，低Mg Ca K.肌肉痛性痙攣擊處理: A輸注等滲鹽水100-200ml, B高滲鹽水，高滲糖，50%右旋糖酐， C嚴(yán)重時可以注射地西泮，但有引起低血壓風(fēng)險。 預(yù)防: 針對可能的誘發(fā)因素，采取措施。 a防止透析低血壓及透析間期體重增長過多，每次透析間期體重增長不超過干體重的5%。 b適當(dāng)提高透析液鈉濃度，起使鈉濃度104-145mmol/L,結(jié)束酸時間為135-140mmol/L, c補(bǔ)充左卡尼?。ㄗ笮鈮A，每次透析后靜注1-2g),維生素E（400IU 睡覺前服）。 d 透析前2h口

7、服奎寧180-300mg, e去甲羥安定5-10mg,透析前2H口服， f積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。 g鼓勵患者加強(qiáng)肌肉鍛煉。4.心律失常多數(shù)無癥狀。其診療程序如下：1 明確心律失常類型。2 找到并糾正誘發(fā)因素 常見的誘發(fā)因素有血電解質(zhì)紊亂，如高鉀血癥或低鉀血癥、低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質(zhì)性疾病等。心律失常處理：A應(yīng)用抗心律失常藥，快速心律失常用受體阻斷劑，利多卡因，胺碘酮;緩慢心律失常用阿托品，異丙腎上腺素等。 B高鉀血癥緊急透析，并給予5%碳酸氫鈉，葡萄糖酸鈣，葡萄糖+胰島素。 C室上性心律失常用普羅帕酮（心律平），室性心律失常用胺碘酮。 D嚴(yán)重者需安裝

8、起搏器.5.失衡綜合征失衡綜合征是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動，重者出現(xiàn)抽搐、意識障礙甚至昏迷。原因 發(fā)病機(jī)制：A.透析時血液血中尿素快速下降，由于血腦屏障的存在，腦脊液，腦實(shí)質(zhì)中的尿素下降較慢，導(dǎo)致腦水腫和腦脊液壓力升高。 B.透析中動脈PH快速糾正，酸中毒快速糾正，血紅蛋白對氧的親和力增加，導(dǎo)致腦組織缺氧。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。失衡綜合征處理:A.吸氧 B.50%G.S40-60ml或2.5-3%N.S靜注 C.2

9、0%甘露醇快速靜注 D.終止透析 E.重者（出現(xiàn)抽搐、意識障礙和昏迷）建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時予輸注甘露醇。之后根據(jù)治療反應(yīng)予其他相應(yīng)處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24h內(nèi)好轉(zhuǎn)。預(yù)防 ;針對高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合征的關(guān)鍵。 a首次透析患者：避免短時間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮BUN下降控制在30%-40%。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時間（每次透析時間控制在2-3h內(nèi)）、應(yīng)用面積小的透析器等。 b維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、

10、縮短每次透析時間等對預(yù)防有益。 c提高透析NA濃度6.發(fā)熱 透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開始后1-2h出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先分析與血液透析有無關(guān)系。如由血液透析引起，則應(yīng)分析原因，并采取相應(yīng)的防治措施。原因:多由致熱原進(jìn)入血液引起，如透析管路和透析器等復(fù)用不規(guī)范、透析液受污染等。 透析時無菌操作不嚴(yán)，可引起病原體進(jìn)入血液或原有感染因透析而擴(kuò)散，而引起發(fā)熱。 其他少見原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。處理:A對于出現(xiàn)高熱患者，首先予對癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，并適當(dāng)調(diào)低透析液溫度。 B考慮細(xì)菌感染時做血培養(yǎng)，并予抗生素治療。通常由致

11、熱源引起者24h內(nèi)好轉(zhuǎn)，如無好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮是感染引起，應(yīng)繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗生素治療。 C考慮非感染引起者，可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療。預(yù)防:在透析操作、透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱原污染。 有條件可使用一次性透析器和透析管路。 透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器。 加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測，避免使用受污染的透析液進(jìn)行透析。 7.透析器反應(yīng) 既往又名“首次使用綜合征”，但也見于透析器復(fù)用患者。臨床分為兩類：A型反應(yīng)（過敏反應(yīng)型）和B型反應(yīng)。其防治程序分別如下。1 . A 型反應(yīng) 主要發(fā)病機(jī)制為快速的變態(tài)反應(yīng)，常于透析開始后5min內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min。

12、發(fā)病率不到5次/10000透析例次。依據(jù)反應(yīng)輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、腹肌痙攣，咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A型透析器反應(yīng)，應(yīng)立即采取處理措施，并尋找原因，采取預(yù)防措施，避免以后再次發(fā)生。(1）緊急處理l ）立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。2 ）予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。(地塞米松5-10mg iv)3 ）如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。( 2 ）原因：原因：環(huán)氧乙烷，ACEI患者應(yīng)用AN69膜，醋酸鹽，肝素，透析污染，乳膠過敏，未知原因。( 3 ）預(yù)防：依據(jù)可能的誘因，采取相應(yīng)措施。l ）透析前充分沖洗透析器

13、和管路。2 ）選用蒸汽或射線消毒透析器和管路。3 ）進(jìn)行透析器復(fù)用。 4 ）對于高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物，并停用ACEI。2 . B型反應(yīng) 常于透析開始后20-60min出現(xiàn)，發(fā)病率為3-5次/100透析例次。其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。其診療過程如下。( l ）原因：透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應(yīng)排除心臟等器質(zhì)性疾病，如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B型透析器反應(yīng)，則應(yīng)尋找可能的誘因。B型反應(yīng)多認(rèn)為是補(bǔ)體激活所致，與應(yīng)用新的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)。( 2 ）處理：B型透析器反應(yīng)多較輕，予鼻導(dǎo)管吸氧及對癥處理即可，常不需終止透析。( 3 ）預(yù)防：采用透析器復(fù)用及選擇生物

14、相容性好的透析器可預(yù)防部分B型透析器反應(yīng)。8.出血常見原因: a尿毒癥患者血小板功能障礙，凝血因子減異常， b尿毒癥患者毛細(xì)血管通透性異常， c透析患者長期使用肝素，可能肝素過量， d患者血管硬化彈性下降， e常見的有胃腸道出血，硬膜下出血，腦出血，出血性心包炎，眼底出血，皮膚出血。消化道出血:1.嘔血與黑便2.失血性周圍循環(huán)障礙3.血液學(xué)改變4.氮質(zhì)血癥5.發(fā)熱將周圍循環(huán)狀態(tài)的檢查放在首位關(guān)鍵指標(biāo)：血壓和心率。由平臥位變?yōu)樽粫r，血壓下降（>1520mmHg）、心率加快（>10次分）血容量明顯不足。收縮壓<90mmHg、心率>120次分，伴有面色蒼白、煩躁不安或神志不

15、清、四肢濕冷進(jìn)入休克狀態(tài)，屬大量出血積極搶救。 出血處理：治療首位：抗休克、迅速補(bǔ)充血容量，止血。 A.根據(jù)出血部位不同而對癥治療（上消化道出血-急診胃鏡，質(zhì)子泵抑制劑+生長抑素類奧曲肽/手術(shù)止血）。止血藥物、心包腔穿刺、制動、開顱。 B.積極補(bǔ)充血容量（平衡鹽溶液和人工膠體液)。 C.透析者用無肝素透析，每30min-1h回沖0.9%N.S100-200mL。 D.終止血透，應(yīng)用魚精蛋白注射液中和體內(nèi)肝素，低分子肝素可以被魚精蛋白中和。預(yù)防：老年患者、肝病患者、血小板減少者出血風(fēng)險高，應(yīng)給予嚴(yán)密監(jiān)測，及時調(diào)整抗凝劑用量及種類。 月經(jīng)期、出血傾向透析者用無肝素透析，每30min-1h回沖0.9

16、%N.S100-200mL。 高危出血者，可采用枸櫞酸局部抗凝。 肝素相關(guān)血小板減少患者可改為腹膜透析。 9.溶血原因：1.血路管相關(guān)因素：如狹窄或梗阻等引起對紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷。 2.透析液相關(guān)因素：a.低滲透析液（低滲透析液可至紅細(xì)胞破裂溶血，多為配方或比例泵失誤引起）。 b.透析液溫度過高（如溫度>39-51度立即發(fā)生溶血，一般發(fā)生在恒溫器失靈）。 c.透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染,引起紅細(xì)胞脆性增加，導(dǎo)致溶血。 3.異型輸血。臨床表現(xiàn)為:1.氣急、煩躁，胸痛、胸部壓迫感、呼吸困難、腹痛、發(fā)熱、腰背痛。 2.低血壓、心律失常、甚至昏迷。

17、 3.靜脈回路血液變深變黑。溶血處理 ：一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應(yīng)立即予以處理。 A重者應(yīng)終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液（由于紅細(xì)胞被破壞后血液中鉀的含量很高，因此血液不再回輸至體內(nèi)）。 B吸氧支持治療及時糾正貧血，必要時可輸新鮮全血，將Hb提高至許可范圍。 C嚴(yán)密監(jiān)測血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥，積極治療低血壓，腦水腫。 D重者應(yīng)輸入新鮮血液。 E溶血糾正后可重新透析。預(yù)防:透析中嚴(yán)密監(jiān)測血路管壓力，一旦壓力出現(xiàn)異常，應(yīng)仔細(xì)尋找原因，并及時處理。 避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析。 嚴(yán)格監(jiān)測透析用水和透析液，嚴(yán)格消毒操作，避免透析液污染。 嚴(yán)格查對制度，避免異型輸血。 10. 空氣栓塞空氣栓塞是大多與

18、技術(shù)操作和機(jī)械裝置失誤有關(guān) ，空氣栓塞一旦發(fā)生，死亡率極高。 原因 :1.穿持針與管路接口松開或脫落（如動脈穿刺針脫落），管路接口破損開裂。 2.透析器管路沒有預(yù)沖或預(yù)沖不嚴(yán)格，氣體殘留于管路。 3.透析管路上補(bǔ)液，輸液完畢未及時關(guān)閉輸液裝置，空氣進(jìn)入管路。 4.透析液里溶解的氣體隨溫度改變而釋放出來。 5.透析結(jié)束時技術(shù)操作失誤，空氣隨血液進(jìn)入體內(nèi)。 臨床表現(xiàn)：<5ml/小劑量緩慢進(jìn)入，不引起癥狀，大劑量快速進(jìn)入體內(nèi)/栓塞腦.心臟出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽胸悶，氣短，面色蒼白，抽搐甚至死亡。 緊急搶救: A立即夾閉靜脈血路管，停止血泵。 B采取左側(cè)臥位，并頭和胸部低、腳高位。 C禁止心臟按壓，

19、包括吸純氧，采用面罩或氣管插管。 D如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣。 E.可以進(jìn)行血液灌流。 F.對癥支持治療，嚴(yán)密觀察病情。 預(yù)防 空氣栓塞一旦發(fā)生，死亡率極高。嚴(yán)格遵守血透操作規(guī)章操作，避免發(fā)生空氣栓塞。 ( l ）上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路和透析器有無破損。 ( 2 ）做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接。 ( 3 ）透析過程中密切觀察內(nèi)瘺針或插管、透析管路連接等有無松動或脫落。 ( 4 ）透析管路上補(bǔ)液，要專人看守，輸液完畢及時關(guān)閉輸液裝置。 ( 5 ）透析器管路要預(yù)沖嚴(yán)格。 ( 6 ）透析結(jié)束時不用空氣回血。 ( 7）注意透析機(jī)空氣報警裝置的維

20、護(hù)。 ( 8 ）做好新工作人員的培訓(xùn)，熟悉各種操作技術(shù)。 ( 9 ）透析過程中要認(rèn)真，按時巡視，防范于未然。 11.惡心和嘔吐原因 ：常見原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應(yīng)、糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成分異常（如高鈉、高鈣）等。處理:(l）對低血壓導(dǎo)致者采取緊急處理措施。 (2）在針對病因處理基礎(chǔ)上采取對癥處理，如應(yīng)用止吐藥。 (3）加強(qiáng)對患者的觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神志欠清者。預(yù)防 ：針對誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵，如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生。 12.頭痛原因 ：常見原因有透析失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓和腦血管意外等。對于長期飲用咖啡者

21、，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。處理:(l）明確病因，針對病因進(jìn)行干預(yù)。 (2）如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對乙酰氨基酚等止痛對癥治療。預(yù)防： 針對誘因采取適當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵，包括應(yīng)用低鈉透析，避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。13.胸痛和背痛原因 ：常見原因是心絞痛（心肌缺血），其他原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。處理 ：在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療。預(yù)防 ：應(yīng)針對胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施。14.皮膚瘙癢皮膚瘙癢是透析患者常見不適癥狀，有時嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。透析治療會促發(fā)或加重癥狀。原因： 尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制

22、尚不完全清楚，與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)。其中透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。處理 ：可采取適當(dāng)?shù)膶ΠY處理措施，包括應(yīng)用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛藥的皮膚潤滑油等。預(yù)防： 針對可能的原因采取相應(yīng)的預(yù)防手段，包括控制患者血清鈣、磷和iPTH于適當(dāng)水平，避免應(yīng)用一些可能會引起瘙癢的藥物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免應(yīng)用對皮膚刺激大的清潔劑，應(yīng)用一些保濕護(hù)膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等。15.體外循環(huán)凝血原因 尋找體外循環(huán)發(fā)生凝血的原因是預(yù)防以后再次發(fā)生及調(diào)整抗凝劑用量的重要依據(jù)。凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝

23、劑用量不足等有關(guān)。另外如下因素易促發(fā)凝血，包括：( 1）血流速度過慢。( 2）外周血Hb過高。( 3）超濾率過高。( 4）透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。( 5）透析通路再循環(huán)過大。( 6）使用了管路中補(bǔ)液壺（引起血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流）。處理( l）輕度凝血：?？赏ㄟ^追加抗凝劑用量，調(diào)高血流速度來解決。在治療中仍應(yīng)嚴(yán)密檢測患者體外循環(huán)凝血變化情況，一旦凝血程度加重，應(yīng)立即回血，更換透析器和管路。( 2）重度凝血：常需立即回血。如凝血重而不能回血，則建議直接丟棄體外循環(huán)管路和透析器，不主張強(qiáng)行回血，以免凝血塊進(jìn)人體內(nèi)發(fā)生栓塞。預(yù)防( 1）透析治療前全面評估患者凝血狀態(tài)、合

24、理選擇和應(yīng)用抗凝劑是預(yù)防關(guān)鍵。( 2）加強(qiáng)透析中凝血狀況的監(jiān)測，并早期采取措施進(jìn)行防治。包括：壓力參數(shù)改變、管路和透析器血液顏色變暗、透析器見小黑線、管路小凝血塊出現(xiàn)等。( 3）避免透析中輸注血液、血制品和脂肪乳等，特別是輸注凝血因子。( 4）定期監(jiān)測血管通路血流量，避免透析中再循環(huán)過大。( 5）避免透析時血流速度過低。如需調(diào)低血流速度，且時間較長，應(yīng)加大抗凝劑用量。16.透析中發(fā)生休克的應(yīng)急預(yù)案發(fā)生原因：嚴(yán)重低血壓、貧血、心臟病。多臟器衰竭等。臨床表現(xiàn)：患者頭暈、面色蒼白或紫紺、出冷汗，四肢末端濕冷。 煩躁不安、表情淡漠、嚴(yán)重者昏迷。 呼吸急促、困難、血壓下降BP<90-70/50mm

25、Hg或測不到、心率增快HR>120次/分、反應(yīng)遲鈍、意識模糊甚至喪失。處理原則1、 低血壓引起的休克可不必先測血壓，立即回輸0.9NS200300ml，停止超濾，使患者頭低臀高位增加回心血量，吸氧，保暖，必要時輸入高滲液體，如.%.%氯化鈉、50%葡萄糖或5%碳酸氫鈉溶液等，輸血。 2、糾正酸堿失衡。3、危重病人當(dāng)SaO2<90%,HR減慢或嚴(yán)重心律失常如頻發(fā)室早、二聯(lián)律、三聯(lián)律時、立即回血停止透析,根據(jù)休克的程度及發(fā)生的原因，采取相應(yīng)的措施，如氣管插管、心肺復(fù)蘇、開放靜脈等。預(yù)防措施1、正確評佑血透與病情的安全性。2、 根據(jù)血容量的監(jiān)測確定干體重，超濾總量<體重的。3、 做

26、好宣傳工作,透析間體重增長<1KG/日。4、透析前根據(jù)個體差異停用降壓藥物，透析后期限制進(jìn)食量，用低溫透析和續(xù)貫透析。5、加強(qiáng)營養(yǎng)，改善貧血，必要時輸血、白蛋白或血漿。6、危重病人進(jìn)行心電SaO2監(jiān)測,備除顫囂、搶救藥等。7、嚴(yán)格掌握透析適應(yīng)癥。17.無肝素透析發(fā)生凝血的應(yīng)急預(yù)案發(fā)生原因：當(dāng)尿毒癥患者伴發(fā)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或消化道出血等臟器出血時，常采用無肝素透析，由于血流速減慢或回輸生理鹽水不及時，透析中輸入血制品或脂肪制劑等原因，常發(fā)生透析器及管路的凝血現(xiàn)象。凝血前表現(xiàn)：靜脈壓升高、透析器顏色變深、靜脈壺過濾網(wǎng)有凝塊、外殼變硬、液面上有泡沫。處理：1、當(dāng)無肝素透析3-4小時時，靜

27、脈壓逐漸升高達(dá)300-400mmHg,在不停血泵的性況下（防止因停血泵而造成整個體外循環(huán)凝血），立刻打開動脈管路上的補(bǔ)液通路回輸生理鹽水，然后再將動脈管路夾住停止引血。2、用止血鉗敲打透析器動、靜脈兩端，將血流逐漸降至于100ml/min,當(dāng)血液回輸成功后停血泵。 3、打開動脈管路，回輸動脈端的血液，如果凝固，可拔丟棄動脈管路上的少量血液。預(yù)防措施：1、用肝素鹽水100mg/1000ml循環(huán)使透析膜達(dá)到肝素化，血泵速100ml/min,循環(huán)30-60min后排空肝素鹽水。 2、再用生理鹽水500ml重新預(yù)沖透析器及管路。 3、根據(jù)凝血情況每嚴(yán)格監(jiān)測凝血指標(biāo)，決定生理鹽水沖冼間隔時間。 4、血流

28、量在250ml以上。 5、透析中避免高超濾使血液濃縮。18.靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓的應(yīng)急預(yù)案發(fā)生原因：1、血管局部狹窄（反復(fù)在一個部位穿剌或血管內(nèi)膜增生）。 2、內(nèi)瘺肢體受壓或感染。 3、透析中反復(fù)發(fā)生低血壓，致血流量過緩。 4、高凝、動脈硬化。血栓表現(xiàn)：內(nèi)瘺部位疼痛、塌陷或硬包塊，觸摸無血管震顫、聽診無血管雜音。應(yīng)急處理：1、血栓發(fā)生在6h之內(nèi)者，用尿激溶栓，可用尿激酶510萬單位局部推注。方法：尿激酶5萬u/支，用生理鹽水2.5ml稀釋（2萬u/ml）用7號套管針在瘺口輕微搏動處穿刺（動脈段離心方向，靜脈段向心方向，針尖對著血栓穿刺），緩慢注射尿激酶，并用手指間斷壓迫吻合口上方靜脈，同時根據(jù)血壓

29、情況適當(dāng)給予低分子右旋糖苷擴(kuò)容。2、侵入性血管內(nèi)溶栓術(shù)，即在X線下將導(dǎo)管插入血栓部位，灌注溶栓劑。 3、用帶氣囊的導(dǎo)管取栓術(shù)。 4、節(jié)段性切除取栓。5、重新血管吻合。預(yù)防措施1、內(nèi)瘺術(shù)后34周使用，不可過早穿刺。對老年患者和糖尿病患者應(yīng)延長初次使用內(nèi)瘺時間。2、動靜脈內(nèi)瘺在采用繩梯式穿刺法，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止內(nèi)瘺感染。3、避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓或過緊包扎，透析結(jié)束后壓迫針孔1530min,壓力適中，以免內(nèi)瘺堵塞。（壓迫的近心端可觸及振顫）4、透析中、防止大量超濾。5、有高凝狀態(tài)，可常規(guī)口服抗凝藥。6、不能在內(nèi)瘺肢體輸液、采血、測量血壓或懸掛重物，內(nèi)瘺側(cè)肢體發(fā)癢時不能用手抓保持局部清潔衛(wèi)生。7

30、、經(jīng)常聽內(nèi)瘺有無雜音、觸摸有無震顫、觀察有無疼痛、紅腫、滲出，應(yīng)及時對應(yīng)處理。8、保持正確睡姿，防內(nèi)瘺端肢體長時受壓。9避免意外造成的失血、脫水等，及是補(bǔ)充容量。19.深靜脈留置導(dǎo)管內(nèi)血栓的應(yīng)急預(yù)案發(fā)生原因：患者高凝狀態(tài)、封管肝素用量不足或封管不到位。血栓表現(xiàn)：當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成時，用空針用力抽吸而無血液抽出血栓處理1、先用空針用力抽盡管腔內(nèi)殘留的肝素溶血液，接裝與管腔容積等量的尿激酶溶液的注射器（濃度為2萬U/ml），用力抽吸緩慢放手，如有阻力不可向管腔內(nèi)推注，如此反復(fù)多次，使尿激酶緩慢進(jìn)入管腔保留1-2h，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊。2、如果透析中經(jīng)常出現(xiàn)血流中斷（貼壁感），靜脈造影顯示

31、導(dǎo)管側(cè)口處有活瓣狀蓄狀物，說明導(dǎo)管周圍有纖維蛋白鞘形成，可用尿激酶2ml（2萬U/ml）緩慢注入管腔，保留1-2h?；蛴媚蚣っ?5萬u溶于200ml生理鹽水，每支管滴注100ml，滴10-15gtt/min.3、如果溶栓失敗應(yīng)拔管或通過引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)行更換新導(dǎo)管。預(yù)防措施1、封管前用生理鹽水沖至雙管腔內(nèi)透明。 2、用肝素原液封管，劑量比管腔容積多0.1-0.2ml，一邊推一邊關(guān)閉導(dǎo)管夾，確保正壓封管，防止血液逆流回導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生凝血。20.透析中致熱源反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案發(fā)生原因：復(fù)用的透析器及管路消毒不充分、水處理系統(tǒng)沒有定期消毒、執(zhí)行無菌操作不嚴(yán)格等，使細(xì)菌或內(nèi)毒素進(jìn)入體內(nèi)而引起熱源反應(yīng)。發(fā)熱表現(xiàn)：透析

32、開始0.5-1h出現(xiàn)畏寒、哆嗦、震顫，繼而發(fā)熱T380c以上，持續(xù)2-4h,血Rt檢查白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞均不增高，血培養(yǎng)（-）。處理方法：1、病人寒戰(zhàn)、嘔吐、肌痙攣、疼痛、用抗組胺藥肌注。 2、病人出現(xiàn)高燒24小時以上，應(yīng)作血培養(yǎng)，陽性結(jié)果可給予抗生素。 3、如果透析后2-3天體溫仍高應(yīng)做血培養(yǎng),不必等結(jié)果就應(yīng)給予抗生素治療。預(yù)防措施1、多在復(fù)用透析器時發(fā)生，發(fā)生致熱源反應(yīng)時最好棄掉.更換新透析器。2、復(fù)用透析器時應(yīng)用專用的復(fù)用機(jī),有明確的容量、壓力等監(jiān)測指標(biāo),消毒液應(yīng)用專用產(chǎn)品。3、水處理系統(tǒng)及水管道至少3個月消毒一次,防止反滲膜及管道內(nèi)壁生長生物膜及內(nèi)毒素。4、析時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌枝術(shù)。遠(yuǎn)期并發(fā)癥（一）心血管并發(fā)癥（二）貧血（三）鈣磷代謝紊亂與腎性骨?。ㄋ模┩肝鱿嚓P(guān)性淀粉樣變性（五）透析性腦?。┫到y(tǒng)并發(fā)癥（七）透析相關(guān)腹水（