慢性病管理工作方案_3

1、慢性病管理工作方案慢性病管理工作方案1 一、工作目標(biāo) 1、落實(shí)管理工作制度，將慢病管理工作責(zé)任落實(shí)到人; 2、加大社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病防治學(xué)問(wèn)培訓(xùn); 3、利用居民健康檔案和組織居民健康體檢等多種形式，早期發(fā)覺(jué)高血壓、糖尿病患者，提高早診率和早治率; 4、加強(qiáng)隨訪管理，提高管理率，使規(guī)范管理率大于等于80%; 5、加強(qiáng)健康訓(xùn)練和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專題學(xué)問(wèn)講座及大眾宣揚(yáng)，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治學(xué)問(wèn)，提高管理人群血壓血糖掌握率，使掌握率大于等于50%，削減或延緩并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量; 6、做好各種活動(dòng)記錄和歸檔狀況，建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病電子檔案管理系統(tǒng)。高危人群干預(yù)慢性病

2、篩查。 二、實(shí)施方案 建立慢病網(wǎng)格化管理系統(tǒng)和工作制度，對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病開(kāi)展預(yù)防掌握工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治機(jī)制。 (一)、高血壓、糖尿病的管理： 1、檢出：利用建檔、體檢、診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首診血壓等方式發(fā)覺(jué)高血圧、糖尿病患者; 2、登記：將檢出的患者建管理卡錄入信息管理平臺(tái)，進(jìn)行系統(tǒng)化管理; 3、隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對(duì)檢出的患者具體搜集病史進(jìn)行必要的體格檢查和試驗(yàn)室檢查，按要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪登記。對(duì)高血壓和糖尿病采納藥物治療和非藥物治療方案，當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓、糖尿病防治基層用法規(guī)范中規(guī)定情形時(shí)準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)

3、回社區(qū)中心連續(xù)治療、隨訪。關(guān)心患者制定自我管理方案，對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行自我管理技術(shù)支持。 (二)、健康指導(dǎo)和干預(yù)： 1、對(duì)高危人群實(shí)行群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合，開(kāi)展健康訓(xùn)練以轉(zhuǎn)變不良的生活方式，通過(guò)健康訓(xùn)練提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)學(xué)問(wèn)及危急因素的了解，賜予健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)血壓、血糖; 2、在社區(qū)定期舉辦高血壓、糖尿病生活方式講座、義診等活動(dòng); 3、在社區(qū)開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖。 三、督導(dǎo)與考核： 1、各團(tuán)隊(duì)高血壓、糖尿病管理率和建檔合格率; 2、各團(tuán)隊(duì)高血壓、糖尿病規(guī)范管理率; 3、各團(tuán)隊(duì)高血壓、糖尿病掌握率; 4、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)慢性病管理規(guī)范和相關(guān)學(xué)問(wèn)把握程度; 5、社區(qū)人

4、群高血壓、糖尿病防治學(xué)問(wèn)知曉率; 6、工作制度(什么制度?)和實(shí)施狀況; 7、各種活動(dòng)的記錄和歸檔狀況。 慢性病管理工作方案2 隨著經(jīng)濟(jì)的進(jìn)展，生活方式的轉(zhuǎn)變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)峻影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和.帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標(biāo)，制造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。依據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作方案。 一、工作目標(biāo) 1、建立慢病基礎(chǔ)信息登記，針對(duì)重性精神病、糖尿病和高血壓的首診

5、病例進(jìn)行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長(zhǎng)分管此項(xiàng)工作，醫(yī)教科詳細(xì)負(fù)責(zé)實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到人。 2、加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范化管理率和掌握率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。 3、加強(qiáng)健康訓(xùn)練和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專題學(xué)問(wèn)講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治學(xué)問(wèn)，掌握各種危急因素，提高人群的健康意識(shí)。 4、創(chuàng)建無(wú)煙醫(yī)院，無(wú)煙病房，根據(jù)我院控?zé)煿ぷ髦贫燃蔼?jiǎng)懲方案執(zhí)行，醫(yī)院后勤工作人員及病區(qū)設(shè)置控?zé)煻綄?dǎo)員，對(duì)進(jìn)入我院公共場(chǎng)所的人員進(jìn)行控?zé)熜麚P(yáng)，對(duì)吸煙人員進(jìn)行勸導(dǎo)，各科室 建立控?zé)煻?/p>

6、導(dǎo)登記本，有記錄可查。 5、對(duì)我院健康食堂進(jìn)行規(guī)范化管理，對(duì)職工進(jìn)行健康生活方式培訓(xùn)，對(duì)職工發(fā)放控鹽、控油壺，每年進(jìn)行全院職工進(jìn)行一次健康學(xué)問(wèn)竟賽，有記錄可查。 二、疾病監(jiān)測(cè)工作目標(biāo) 對(duì)心腦血管大事及腫瘤病人進(jìn)行登記，對(duì)死亡病人進(jìn)行死因監(jiān)測(cè)并登記上報(bào)金山社區(qū)疾婦站，對(duì)35歲以上首診病人測(cè)血壓、對(duì)達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓病人進(jìn)行登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行相應(yīng)管理。 三、實(shí)施方案 建立慢病工作制度；對(duì)一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防掌握工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。 、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)覺(jué)高血壓、糖尿病患

7、者。 、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記并上報(bào)金山社區(qū)疾婦站。 、體檢中心每月上報(bào)體檢單位及體檢總?cè)藬?shù)，對(duì)達(dá)到高血壓、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行具體登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行管理。 、對(duì)社區(qū)進(jìn)行慢性病學(xué)問(wèn)講座，參與市疾控中心的慢性宣教，對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)問(wèn)培訓(xùn)，每年對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行慢性病學(xué)問(wèn)培訓(xùn)。 5、不定期邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家對(duì)我院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。 四、對(duì)高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù) 、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：根據(jù)高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)覺(jué)高血壓、糖尿病高危人群。 、高血壓、糖尿病

8、高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)：對(duì)高危人群實(shí)行群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康訓(xùn)練以轉(zhuǎn)變不良的生活方式，通過(guò)健康訓(xùn)練提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)學(xué)問(wèn)及危急因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。 依據(jù)基層人群的健康需求，廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治學(xué)問(wèn)宣揚(yáng)，提倡健康的生活方式，鼓舞群眾轉(zhuǎn)變不良的生活方式，削減危急因素，預(yù)防和削減高血壓、糖尿病的發(fā)生。用“精神衛(wèi)生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣揚(yáng)日，宣揚(yáng)慢性非傳染性疾病防治學(xué)問(wèn)和防治理念，引導(dǎo).對(duì)慢性非傳染性疾病的關(guān)注，提高人群慢病防治學(xué)問(wèn)知曉率，不斷增加廣闊群眾的自我保健意識(shí)，促使人們改良不良的生活習(xí)慣，建立健康的生活和工

9、作方式，消退或減輕相關(guān)危急因素，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率。 4、建立高血壓、糖尿病防治學(xué)問(wèn)宣揚(yáng)欄，每1季度更換次內(nèi)容，在導(dǎo)診臺(tái)發(fā)放高血壓、糖尿病等慢性病防治學(xué)問(wèn)宣揚(yáng)單。 5、在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病學(xué)問(wèn)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。 6、在轄區(qū)開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。 五、培訓(xùn) 根據(jù)高血壓防治基層有用規(guī)范、中國(guó)高血壓防治指南、中國(guó)糖尿病防治指南對(duì)我院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。 六、評(píng)估 、過(guò)程評(píng)估 高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理狀況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展?fàn)顩r，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行狀況，3歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展?fàn)顩r，就診者的滿足度等。 、效果評(píng)估 高血壓、糖尿病

10、防治學(xué)問(wèn)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危急行為的轉(zhuǎn)變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖掌握狀況和藥物規(guī)范治療狀況。 七、督導(dǎo)和考核 我院醫(yī)教科負(fù)責(zé)對(duì)各臨床科室進(jìn)行督導(dǎo)和考核，考核看法準(zhǔn)時(shí)反饋到被檢科室或到個(gè)人，以便準(zhǔn)時(shí)改進(jìn)工作。 各村相關(guān)科室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量掌握等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。 慢性病管理工作方案3 為建立健全符合我鎮(zhèn).進(jìn)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，削減主要健康危急因素暴露，有效預(yù)防和掌握高血壓、糖尿病等慢性病，實(shí)行好國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范及上級(jí)有關(guān)部門要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際狀況，特制定本方案： 一、居民健康檔案管理 1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總

11、人口數(shù)。 2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上，今年要求完成80%，力爭(zhēng)100%。 3、通過(guò)建檔，把握036個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實(shí)行分類指導(dǎo)和管理。 4、根據(jù)規(guī)范化管理要求，妥當(dāng)記錄、整理、保存、上報(bào)并準(zhǔn)時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。 二、65歲以上老年人健康管理 1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊(cè)、保留基數(shù)并上報(bào)衛(wèi)生院匯總。 2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄20xx年慢性病管理工作方案5篇20xx年慢性病管理工作方案5篇。 3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)血糖化驗(yàn)，并做好

12、記錄。 4、通過(guò)入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開(kāi)展村建檔率達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%，并達(dá)到規(guī)范化管理。 三、高血壓病患者健康管理（共青團(tuán)工作方案） 1、建立35歲以上人群首診測(cè)血壓制度，準(zhǔn)時(shí)篩查和發(fā)覺(jué)高血壓病人，要求35歲以上人群首診測(cè)血壓比例達(dá)到95%以上。 2、建立35歲以上高血壓患者登記冊(cè)，實(shí)行分類管理，要求開(kāi)展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%。 3、對(duì)35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。 4、對(duì)于明確診斷的高血壓患者每三個(gè)月上門隨訪一次，特別患者依據(jù)病情準(zhǔn)時(shí)隨訪，做好隨訪記錄并準(zhǔn)時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng) 5、仔細(xì)學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范，把握慢病患者的健康指導(dǎo)、行

13、為干預(yù)等健康學(xué)問(wèn)，合理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。 6、根據(jù)規(guī)范化管理要求，妥當(dāng)記錄、整理、保存、上報(bào)并準(zhǔn)時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料20xx年慢性病管理工作方案5篇工作方案。 四、2型糖尿病患者健康管理 1、摸清和把握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。 2、建立2型糖尿病患者登記冊(cè)，實(shí)行分類管理，并上報(bào)、匯總要求開(kāi)展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%。 3、對(duì)2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。 慢性病管理工作方案4 一、工作目標(biāo) 對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)35歲以上人群實(shí)行門診首診測(cè)血壓制。對(duì)高血壓、糖尿病患者實(shí)行接診制度，對(duì)轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿

14、病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必需落到實(shí)處。正確對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)，慢性病患者管理率達(dá)30%以上，掌握率達(dá)60%以上。 1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。 2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方 式，早期發(fā)覺(jué)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。 3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和掌握率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和學(xué)問(wèn)和技能，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。 4、

15、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探究建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院幫助診斷、個(gè)體化治療、供應(yīng)技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。 5、加強(qiáng)健康訓(xùn)練和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專題學(xué)問(wèn)講座及大眾宣揚(yáng)，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治學(xué)問(wèn)，掌握各種危急因素，提高人群的健康意識(shí)。 6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。 二、建檔工作目標(biāo) 1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到40%； 2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康訓(xùn)練記錄。 三、實(shí)施方案 建立慢病工作制度；對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓

16、和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防掌握工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。 、高血壓、糖尿病的檢出 利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)覺(jué)高血壓、糖尿病患者。 、高血壓、糖尿病患者的登記 將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。 、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診 對(duì)檢出的高血壓患者收集具體的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和試驗(yàn)室檢查，依據(jù)高血壓防治基層有用規(guī)范的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫(xiě)社區(qū)高血壓患者管理卡。對(duì)高血壓患者采納藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓防治基層有用規(guī)范中規(guī)定的情形時(shí)準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)診

17、到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室連續(xù)治療、隨訪。關(guān)心患者制定自我管理方案，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。 、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診 對(duì)檢出的糖尿病患者，依據(jù)患者的臨床狀況和綜合治療方案，推斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診狀況的病情時(shí)，準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，連續(xù)治療和隨訪。關(guān)心糖尿病患者制定自我管理方案，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。 血壓、糖尿病相關(guān)學(xué)問(wèn)及危急因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。 三、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn) 依據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開(kāi)展高血壓、糖

18、尿病防治學(xué)問(wèn)宣揚(yáng)，提倡健康的生活方式，鼓舞社區(qū)人群轉(zhuǎn)變不良的生活方式，削減危急因素，預(yù)防和削減高血壓、糖尿病的發(fā)生。 、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治學(xué)問(wèn)宣揚(yáng)櫥窗，每月更換次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治學(xué)問(wèn)宣揚(yáng)單，通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。 、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病學(xué)問(wèn)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。 、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。 四、評(píng)估 、過(guò)程評(píng)估 高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理狀況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展?fàn)顩r，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行狀況，35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展?fàn)顩r，就診者的滿足度等。 、效果評(píng)估 高血壓、糖尿病防治學(xué)問(wèn)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危急行為

19、的轉(zhuǎn)變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖掌握狀況和藥物規(guī)范治療狀況。我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核看法準(zhǔn)時(shí)反饋到被檢單位，以便準(zhǔn)時(shí)改進(jìn)工作。 羅家洼衛(wèi)生院 20xx年xx月xx日 慢性病管理工作方案5 一、工作目標(biāo) 1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。 2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)覺(jué)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。 3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和掌握率，提高高血壓和糖尿病患者的自我

20、管理和學(xué)問(wèn)和技能，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。 4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探究建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院幫助診斷、個(gè)體化治療、供應(yīng)技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。 5、加強(qiáng)健康訓(xùn)練和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專題學(xué)問(wèn)講座及大眾宣揚(yáng)，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治學(xué)問(wèn)，掌握各種危急因素，提高人群的健康意識(shí)。 6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。 二、建檔工作目標(biāo) 1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上; 2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康訓(xùn)練記錄。

21、三、實(shí)施方案 建立慢病工作制度;對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防掌握工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。 1、高血壓、糖尿病的檢出 利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)覺(jué)高血壓、糖尿病患者。 2、高血壓、糖尿病患者的登記 將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。 3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診 對(duì)檢出的高血壓患者收集具體的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和試驗(yàn)室檢查，依據(jù)高血壓防治基層有用規(guī)范的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫(xiě)基層高血壓患者管理卡。對(duì)高血壓患者采納藥物治療方案和非藥物治療方案。

22、當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓防治基層有用規(guī)范中規(guī)定的情形時(shí)準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)連續(xù)治療、隨訪。關(guān)心患者制定自我管理方案，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。 4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診 對(duì)檢出的糖尿病患者，依據(jù)患者的臨床狀況和綜合治療方案，推斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫(xiě)基層糖尿病患者管理卡。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診狀況的病情時(shí)，準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)連續(xù)治療和隨訪。關(guān)心糖尿病患者制定自我管理方案，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。 高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù) 1、高血壓、糖尿病高危

23、人群的界定和檢出。 根據(jù)高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)覺(jué)高血壓、糖尿病高危人群。 2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù) 對(duì)高危人群實(shí)行群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康訓(xùn)練以轉(zhuǎn)變不良的生活方式，通過(guò)健康訓(xùn)練提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)學(xué)問(wèn)及危急因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。 基層一般人群的健康促進(jìn) 依據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治學(xué)問(wèn)宣揚(yáng)，提倡健康的生活方式，鼓舞基層人群轉(zhuǎn)變不良的生活方式，削減危急因素，預(yù)防和削減高血壓、糖尿病的發(fā)生。 1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防

24、治學(xué)問(wèn)宣揚(yáng)櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治學(xué)問(wèn)宣揚(yáng)單，通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。 2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病學(xué)問(wèn)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。 3、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。 四、培訓(xùn) 根據(jù)高血壓防治基層有用規(guī)范、中國(guó)高血壓防治指南、中國(guó)糖尿病防治指南對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。 五、評(píng)估 1、過(guò)程評(píng)估 高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理狀況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展?fàn)顩r，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行狀況，35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展?fàn)顩r，就診者的滿足度等。 2、效果評(píng)估 高血壓、糖尿病防治學(xué)問(wèn)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危急行為的轉(zhuǎn)變率

25、，高血壓、糖尿病的血壓、血糖掌握狀況和藥物規(guī)范治療狀況。 六、督導(dǎo)和考核 1、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室(站)督導(dǎo)和考核，考核看法準(zhǔn)時(shí)反饋到被檢單位，以便準(zhǔn)時(shí)改進(jìn)工作。 2、各村衛(wèi)生室(站)要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量掌握等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。 慢性病管理工作方案6 為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作，進(jìn)步慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，依據(jù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范結(jié)合我中心的實(shí)際狀況，特制定20xx年慢病工作方案。 一、工作目標(biāo) 扎實(shí)綻開(kāi)慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上，規(guī)范化管理率達(dá)80%以上，掌握率30%以上；建立自我管理

26、小組并規(guī)范綻開(kāi)自我管理活動(dòng)掩蓋率達(dá)30%以上；門診35歲以上救治測(cè)血壓掩蓋率100%，慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告率達(dá)95%以上，納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上，高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)掩蓋率100%。 (一)高血壓工作目標(biāo) 1、發(fā)覺(jué)并登記高血壓患者800余名； 2、對(duì)最少700名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓掌握率60%； 3、發(fā)覺(jué)并最少登記高危人群100名； 4、高危人群每一年最少測(cè)血壓1次的比例達(dá)50%； 5、高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)； 6、35歲以上居民每一年最少測(cè)1次血壓的比例達(dá)60%； 7、居民高血壓防治學(xué)問(wèn)知曉率達(dá)60%。 (二)糖尿病工作目標(biāo) 1、發(fā)覺(jué)并最少登

27、記糖尿病患者240名； 2、最少對(duì)其中200名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖掌握率達(dá)60%； 3、發(fā)覺(jué)并登記高危人群30名，每一年最少測(cè)1次血糖的比例達(dá)40%； 4、高危人群防治學(xué)問(wèn)知曉率達(dá)60%； 5、對(duì)高危人群和一般人群進(jìn)行健康訓(xùn)練有記錄和效果評(píng)價(jià)； 6、居民糖尿病防治學(xué)問(wèn)知曉率達(dá)50%。 二、主要內(nèi)容和工作任務(wù) 1、高危人群發(fā)覺(jué)和干預(yù)：進(jìn)一步加強(qiáng)門診35歲以上救治測(cè)血壓登記制度，門診測(cè)血壓掩蓋率100%，測(cè)血壓登記率達(dá)100%，測(cè)血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)工作，準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺(jué)高血壓和糖尿病患者，早管理、早掌握

28、。 2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上，建卡率100%；隨訪服務(wù)以門診隨訪為主，進(jìn)戶隨訪為輔，仔細(xì)做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每一年供應(yīng)許多于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實(shí)；連續(xù)綻開(kāi)慢病患者自我管理活動(dòng)，鞏固20xx年慢病自我管理活動(dòng)成果，規(guī)范綻開(kāi)自我管理活動(dòng)轄區(qū)掩蓋率達(dá)30%以上，自我管理活動(dòng)信息利用率100%，進(jìn)步管理質(zhì)量；對(duì)納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動(dòng)態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，血壓和血糖掌握率達(dá)30%以上。 社區(qū)慢病管理工作方案： 1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)設(shè)兼職

29、人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作，有社區(qū)站居委會(huì)防治網(wǎng)絡(luò)。 2、依據(jù)社區(qū)普查結(jié)果，建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，制定年度工作方案和工作總結(jié)。 3、按要求免費(fèi)為居民建立健康檔案，對(duì)于慢性病人實(shí)行分類管理，定期入戶訪視，并有具體的記錄。有條件的可實(shí)行微機(jī)管理。 4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有進(jìn)行防治慢性病的宣揚(yáng)場(chǎng)所，應(yīng)有黑板、桌椅、錄音機(jī)、電視等必備的宣教設(shè)備。 5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站針對(duì)不同人群定期舉辦慢病防治學(xué)問(wèn)講座；針對(duì)不同人群開(kāi)展行為危急因素干預(yù)活動(dòng)；要有具體的記錄；定期發(fā)放慢性病宣揚(yáng)材料。 6、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)開(kāi)設(shè)慢性病詢問(wèn)電話熱線。 7、社區(qū)內(nèi)應(yīng)有體育熬煉場(chǎng)所，針對(duì)不同居民制定相應(yīng)的體育熬煉方案，組織慢性病人開(kāi)展

30、相關(guān)的健身活動(dòng)。 8、建立慢性病各項(xiàng)工作登記記錄，并按要求統(tǒng)計(jì)上報(bào)。 慢性病管理工作方案7 隨著經(jīng)濟(jì)的進(jìn)展，生活方式的轉(zhuǎn)變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)峻影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和.帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞挺直關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，制造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。依據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理

31、工作方案。 一、工作目標(biāo) 1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。 2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)覺(jué)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。 3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和掌握率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和學(xué)問(wèn)和技能，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。 4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探究建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院幫助診斷、個(gè)體化治療、供應(yīng)技術(shù)支持，各村衛(wèi)生

32、室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。 5、加強(qiáng)健康訓(xùn)練和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專題學(xué)問(wèn)講座及大眾宣揚(yáng)，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治學(xué)問(wèn)，掌握各種危急因素，提高人群的健康意識(shí)。 6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。 二、建檔工作目標(biāo) 1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上。 2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康訓(xùn)練記錄。 三、實(shí)施方案 建立慢病工作制度；對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防掌握工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。 、高血壓、糖尿病的檢出 利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診

33、療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)覺(jué)高血壓、糖尿病患者。 、高血壓、糖尿病患者的登記 將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。 、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診 對(duì)檢出的高血壓患者收集具體的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和試驗(yàn)室檢查，依據(jù)高血壓防治基層有用規(guī)范的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫(xiě)基層高血壓患者管理卡。對(duì)高血壓患者采納藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓防治基層有用規(guī)范中規(guī)定的情形時(shí)準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）連續(xù)治療、隨訪。關(guān)心患者制定自我管理方案，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。 、糖尿病患者的隨訪管

34、理和轉(zhuǎn)診 對(duì)檢出的糖尿病患者，依據(jù)患者的臨床狀況和綜合治療方案，推斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫(xiě)基層糖尿病患者管理卡。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診狀況的病情時(shí)，準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）連續(xù)治療和隨訪。關(guān)心糖尿病患者制定自我管理方案，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。 高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù) 、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出 根據(jù)高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)覺(jué)高血壓、糖尿病高危人群。 、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù) 對(duì)高危人群實(shí)行群體和個(gè)體健康指

35、導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康訓(xùn)練以轉(zhuǎn)變不良的生活方式，通過(guò)健康訓(xùn)練提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)學(xué)問(wèn)及危急因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。 基層一般人群的健康促進(jìn) 依據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治學(xué)問(wèn)宣揚(yáng)，提倡健康的生活方式，鼓舞基層人群轉(zhuǎn)變不良的生活方式，削減危急因素，預(yù)防和削減高血壓、糖尿病的發(fā)生。 、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治學(xué)問(wèn)宣揚(yáng)櫥窗，每月更換次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治學(xué)問(wèn)宣揚(yáng)單，通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。 、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病學(xué)問(wèn)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。 、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖

36、活動(dòng)。 四、培訓(xùn) 根據(jù)高血壓防治基層有用規(guī)范、中國(guó)高血壓防治指南、中國(guó)糖尿病防治指南對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。 五、評(píng)估 、過(guò)程評(píng)估 高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理狀況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展?fàn)顩r，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行狀況，歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展?fàn)顩r，就診者的滿足度等。 、效果評(píng)估 高血壓、糖尿病防治學(xué)問(wèn)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危急行為的轉(zhuǎn)變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖掌握狀況和藥物規(guī)范治療狀況。 六、督導(dǎo)和考核 、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核看法準(zhǔn)時(shí)反饋到被檢單位，以便準(zhǔn)時(shí)改進(jìn)工作。 、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量掌握等規(guī)

37、章制度，加強(qiáng)自我檢查。 慢性病管理工作方案8 隨著經(jīng)濟(jì)的進(jìn)展，生活方式的轉(zhuǎn)變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)峻影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和.帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞挺直關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，制造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。依據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作方案。 一、工作目標(biāo) 1、建立慢病基礎(chǔ)信息

38、系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。 2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)覺(jué)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。 3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和掌握率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和學(xué)問(wèn)和技能，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。 4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探究建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院幫助診斷、個(gè)體化治療、供應(yīng)技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。 5、

39、加強(qiáng)健康訓(xùn)練和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專題學(xué)問(wèn)講座及大眾宣揚(yáng)，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治學(xué)問(wèn)，掌握各種危急因素，提高人群的健康意識(shí)。 6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。 二、建檔工作目標(biāo) 1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上； 2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康訓(xùn)練記錄。 三、實(shí)施方案建立慢病工作制度；對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防掌握工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。 1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等

40、方式發(fā)覺(jué)高血壓、糖尿病患者。 2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。 3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的高血壓患者收集具體的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和試驗(yàn)室檢查，依據(jù)高血壓防治基層有用規(guī)范的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫(xiě)基層高血壓患者管理卡。對(duì)高血壓患者采納藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓防治基層有用規(guī)范中規(guī)定的情形時(shí)準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）連續(xù)治療、隨訪。關(guān)心患者制定自我管理方案，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。 4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的糖尿病患者，依據(jù)患者的臨床狀況

41、和綜合治療方案，推斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫(xiě)基層糖尿病患者管理卡。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診狀況的病情時(shí)，準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）連續(xù)治療和隨訪。關(guān)心糖尿病患者制定自我管理方案，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。 高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù) 1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。根據(jù)高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)覺(jué)高血壓、糖尿病高危人群。 2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對(duì)高危人群實(shí)行群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康訓(xùn)練以轉(zhuǎn)變不良的生活方

42、式，通過(guò)健康訓(xùn)練提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)學(xué)問(wèn)及危急因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。 基層一般人群的健康促進(jìn)依據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治學(xué)問(wèn)宣揚(yáng)，提倡健康的生活方式，鼓舞基層人群轉(zhuǎn)變不良的生活方式，削減危急因素，預(yù)防和削減高血壓、糖尿病的發(fā)生。 1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治學(xué)問(wèn)宣揚(yáng)櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治學(xué)問(wèn)宣揚(yáng)單，通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病學(xué)問(wèn)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。3、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。 四、培訓(xùn)根據(jù)高血壓防治基層有用規(guī)范

43、、中國(guó)高血壓防治指南、中國(guó)糖尿病防治指南對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。 五、評(píng)估 1、過(guò)程評(píng)估高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理狀況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展?fàn)顩r，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行狀況，35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展?fàn)顩r，就診者的滿足度等。 2、效果評(píng)估高血壓、糖尿病防治學(xué)問(wèn)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危急行為的轉(zhuǎn)變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖掌握狀況和藥物規(guī)范治療狀況。 六、督導(dǎo)和考核 1、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核看法準(zhǔn)時(shí)反饋到被檢單位，以便準(zhǔn)時(shí)改進(jìn)工作。 2、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量掌握等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。 慢性病管理工

44、作方案9 一、居民健康檔案管理 1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。 2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上，今年要求完成80%，力爭(zhēng)100%。 3、通過(guò)建檔，把握036個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實(shí)行分類指導(dǎo)和管理。 4、根據(jù)規(guī)范化管理要求，妥當(dāng)記錄、整理、保存、上報(bào)并準(zhǔn)時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。 二、65歲以上老年人健康管理 1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊(cè)、保留基數(shù)并上報(bào)衛(wèi)生院匯總。 2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄。 3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)血糖化驗(yàn)，并做好記錄

45、。 4、通過(guò)入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開(kāi)展村建檔率達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%，并達(dá)到規(guī)范化管理。 二、高血壓病患者健康管理 1、建立35歲以上人群首診測(cè)血壓制度，準(zhǔn)時(shí)篩查和發(fā)覺(jué)高血壓病人，要求35歲以上人群首診測(cè)血壓比例達(dá)到95%以上。 2、建立35歲以上高血壓患者登記冊(cè)，實(shí)行分類管理，要求開(kāi)展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%。 3、對(duì)35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。 4、對(duì)于明確診斷的高血壓患者每三個(gè)月上門隨訪一次，特別患者依據(jù)病情準(zhǔn)時(shí)隨訪，做好隨訪記錄并準(zhǔn)時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。 5、仔細(xì)學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范，把握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康學(xué)問(wèn)，合

46、理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。 6、根據(jù)規(guī)范化管理要求，妥當(dāng)記錄、整理、保存、上報(bào)并準(zhǔn)時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。 三、2型糖尿病患者健康管理 1、摸清和把握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。 2、建立2型糖尿病患者登記冊(cè)，實(shí)行分類管理，并上報(bào)、匯總要求開(kāi)展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%。 3、對(duì)2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。 4、對(duì)于一般患者每三個(gè)月上門隨訪一次，特別患者依據(jù)病情準(zhǔn)時(shí)隨訪，做好隨訪記錄并準(zhǔn)時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。 5、根據(jù)規(guī)范化管理要求，妥當(dāng)記錄、整理、保存、上報(bào)并準(zhǔn)時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。 四、重性精神病患者健康管理 1、摸清和把握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的基數(shù)，并登

47、記造冊(cè)上報(bào)匯總。 2、通過(guò)入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開(kāi)展村建檔率達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%。 3、對(duì)重性精神病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。 4、對(duì)于一般患者每三個(gè)月上門隨訪一次，特別患者依據(jù)病情準(zhǔn)時(shí)隨訪，做好隨訪記錄并準(zhǔn)時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。 5、根據(jù)規(guī)范化管理要求，妥當(dāng)記錄、整理、保存、上報(bào)并準(zhǔn)時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。 慢性病管理工作方案10 隨著經(jīng)濟(jì)的進(jìn)展，生活方式的轉(zhuǎn)變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)峻影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和.帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的

48、重心則在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治的效果。我院充分熟悉到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理方案如下： 一、工作目標(biāo) 1、完成20xx年3月31號(hào)高血壓1938人，12月31號(hào)完成3230人。 2、完成20xx年12月糖尿病建檔數(shù)538人。 3、支配公共衛(wèi)生小組輪番下鄉(xiāng)免費(fèi)測(cè)量血壓和利用老年人免費(fèi)健康體檢、35 歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)覺(jué)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。 4、通過(guò)電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首

49、診測(cè)血壓制度等，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的學(xué)問(wèn)和技能，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。 5、加強(qiáng)健康訓(xùn)練和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專題學(xué)問(wèn)講座及大眾宣 傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治學(xué)問(wèn)，掌握各種危急因素，提高人群的健康意識(shí)。 二、建檔工作目標(biāo) 1、建立慢性病管理健康檔案，轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達(dá)35%； 2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康訓(xùn)練記錄。 三、高血壓、糖尿病工作目標(biāo) 1、新發(fā)覺(jué)病至少建檔高血壓患者20xx名，糖尿病患者200名； 2、

50、對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓掌握率70%；血糖掌握率65%； 3、高危人群每年至少測(cè)4次高血壓的比例達(dá)50%； 4、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)。 慢性病管理工作方案11 隨著經(jīng)濟(jì)的進(jìn)展，生活方式的轉(zhuǎn)變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)峻影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和.帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞挺直關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層年度考核目標(biāo)，制造支持性的環(huán)

51、境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。依據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作方案。 一、工作目標(biāo) 1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，報(bào)告制度和獎(jiǎng)懲方法，并每月開(kāi)展自查，責(zé)任落實(shí)到人。 2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)覺(jué)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。 3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和掌握率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和學(xué)問(wèn)以及技能，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。 4、以我院為核心，鄉(xiāng)村醫(yī)生為基礎(chǔ)

52、，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探究建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院幫助診斷、個(gè)體化治療、供應(yīng)技術(shù)支持，各鄉(xiāng)村醫(yī)生隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。 5、加強(qiáng)健康訓(xùn)練和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專題學(xué)問(wèn)講座、自我管理小組活動(dòng)及大眾宣揚(yáng)，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治學(xué)問(wèn)，掌握各種危急因素，提高人群的健康意識(shí)。 6、慢性病病例實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，一周內(nèi)網(wǎng)上卡片錄入準(zhǔn)時(shí)，審核未通過(guò)的個(gè)案準(zhǔn)時(shí)調(diào)查核對(duì)。同時(shí)每月8日按時(shí)上交各類慢性病卡片。對(duì)本轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例，準(zhǔn)時(shí)做好初訪并錄入。平常注意數(shù)據(jù)維護(hù)，做好死亡補(bǔ)發(fā)病及查重工作。 7、把握轄區(qū)人口誕生、死亡等基礎(chǔ)資料，每月收集整理并實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，對(duì)審核

53、未通過(guò)的個(gè)案準(zhǔn)時(shí)調(diào)查核對(duì)。同時(shí)每月8日上交上月死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)。 8、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)，應(yīng)有隨訪記錄。 二、實(shí)施方案 建立慢病工作制度；對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防掌握工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。 、高血壓、糖尿病的檢出 利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)覺(jué)高血壓、糖尿病患者。 、高血壓、糖尿病患者的登記 將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。 、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診 對(duì)檢出的高血壓患者收集具體的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和試驗(yàn)室檢查，依據(jù)高血壓防治基層有用規(guī)范的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫(xiě)基層高血壓患者報(bào)告卡。對(duì)