顳下頜關(guān)節(jié)疾病

1、滑膜關(guān)節(jié)（synovial joint）指的是間接關(guān)節(jié)、活動(dòng)關(guān)節(jié)，具有一層滑膜，含有滑液髁狀突（condylar process）橫嵴將髁突分成前后兩斜面，前斜面較小為功能面，是關(guān)節(jié)的負(fù)重區(qū)。顳骨關(guān)節(jié)面:包括關(guān)節(jié)窩和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)窩與外耳道、中耳緊密相鄰，幼兒期僅隔一層軟組織，幼兒期化膿性中耳炎可造成顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直；關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面和髁狀突前斜面是關(guān)節(jié)的負(fù)重區(qū)。關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)間隙：關(guān)節(jié)囊內(nèi)襯有滑膜，滑膜可分泌滑液，起潤(rùn)滑和減少摩擦的作用，滑液中的透明脂酸的黏度與溫度有關(guān)。關(guān)節(jié)上腔大，盤(pán)-突作滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)，稱(chēng)滑動(dòng)關(guān)節(jié)或盤(pán)-顳關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)下腔小，髁突在關(guān)節(jié)盤(pán)下做轉(zhuǎn)動(dòng)，稱(chēng)鉸鏈關(guān)節(jié)或盤(pán)頜關(guān)節(jié)開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)1、小開(kāi)頜

2、運(yùn)動(dòng)：下頜下降2cm，髁突轉(zhuǎn)動(dòng)，軸心在髁突，發(fā)生在下腔。2、大開(kāi)頜運(yùn)動(dòng)：下頜下降2cm以上，髁突作轉(zhuǎn)動(dòng)加滑動(dòng)，轉(zhuǎn)動(dòng)軸心在髁突，滑動(dòng)軸心在下頜孔附近，盤(pán)向前滑動(dòng)的同時(shí)又稍向后方旋轉(zhuǎn)，大開(kāi)口時(shí)，關(guān)節(jié)盤(pán)的中間帶在關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)頂和髁突橫嵴之間，顳后附著被拉長(zhǎng)，損傷后造成關(guān)節(jié)盤(pán)移位。3、最大開(kāi)頜運(yùn)動(dòng)：翼外肌下頭、二腹肌強(qiáng)烈收縮、關(guān)節(jié)韌帶被拉緊，髁突在關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)處作轉(zhuǎn)動(dòng)，軸心在髁突，運(yùn)動(dòng)發(fā)生在下腔。4、前伸運(yùn)動(dòng)：盤(pán)突作滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)，發(fā)生在上腔，與前牙覆頜有關(guān)。5、側(cè)方運(yùn)動(dòng)：工作側(cè)髁突作轉(zhuǎn)動(dòng)，軸心在髁突-下頜升支后緣的垂直軸上，非工作側(cè)髁突為滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的分類(lèi)：1、咀嚼肌紊亂疾?。杭〗钅ね?，肌痙攣，肌纖

3、維變形攣縮2、結(jié)構(gòu)紊亂疾病:關(guān)節(jié)盤(pán)移位3、關(guān)節(jié)炎性疾病:滑膜炎，關(guān)節(jié)囊炎4、骨關(guān)節(jié)病:骨關(guān)節(jié)病或骨關(guān)節(jié)炎顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病 ( temporomandibular disorders, TMD )口腔頜面部常見(jiàn)疾病 好發(fā)年齡20-30歲 青年女性多見(jiàn)病因：不明確、多因素發(fā)病 心理因素 合因素 代謝因素 免疫因素 關(guān)節(jié)負(fù)荷過(guò)重 其他臨床表現(xiàn)1、下頜運(yùn)動(dòng)異常 開(kāi)口度、開(kāi)口型異常、關(guān)節(jié)絞鎖2、疼痛：運(yùn)動(dòng)性疼痛3、雜音：彈響、破碎音、摩擦音4、頭痛5、耳部癥狀診 斷1、病史2、臨床檢查 關(guān)節(jié)、咀嚼肌、雜音、張口度、張口型、咬合等3、影像學(xué)檢查 X線平片（薛氏位、髁突經(jīng)咽側(cè)位）關(guān)節(jié)造影 MRI CT4、關(guān)

4、節(jié)鏡檢查鑒別診斷腫瘤 關(guān)節(jié)外腫瘤顳下窩、翼腭窩和腮腺等部位腫瘤關(guān)節(jié)內(nèi)腫瘤髁突骨瘤、軟骨瘤和滑膜軟骨瘤病等顳下頜關(guān)節(jié)炎化膿性顳下頜關(guān)節(jié)炎疼痛、錯(cuò)合類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎游走性、多發(fā)性小關(guān)節(jié)炎牙源性感染 冠周炎 頜面部間隙感染耳源性疾病 外耳道癤、中耳炎等頸椎病 外頸、肩、背、耳后及面?zhèn)忍弁吹弁磁c開(kāi)口咀嚼無(wú)關(guān)，與頸部活動(dòng)或姿勢(shì)有關(guān)莖突過(guò)長(zhǎng)癥 吞咽時(shí)咽部疼痛、髁突后區(qū)疼痛 影像學(xué)檢查可確診癔病性牙關(guān)緊閉 好發(fā)于女青年 有癔病史 突發(fā)開(kāi)口困難 暗示治療有效破傷風(fēng)外傷史 “苦笑”面容 角弓反張治療原則1、以保守治療為主，采用對(duì)癥治療和消除或減弱致病因素相結(jié)合的綜合治療；2、積極的心理支持治療；3、對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)

5、療知識(shí)教育；4、遵循一個(gè)合理、合乎邏輯的治療程序；5、治療程序應(yīng)從可逆性保守治療，到不可逆性保守治療，最后選用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)或開(kāi)放性手術(shù)。 治療方法1物理治療 頻譜儀 紅外線 激光 鈣離子導(dǎo)入法2咬合治療 松弛合板 穩(wěn)定性合板 再定位合板 樞軸合板 調(diào)位性合板3注射治療或關(guān)節(jié)腔灌洗 結(jié)構(gòu)紊亂 炎癥性疾病 骨關(guān)節(jié)病 咀嚼肌紊亂4藥物治療 非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥 肌松弛藥 調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能類(lèi) 抗抑郁、焦慮藥5關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 適應(yīng)證 結(jié)構(gòu)紊亂 骨關(guān)節(jié)病6開(kāi)放性手術(shù) 結(jié)構(gòu)紊亂 骨關(guān)節(jié)病臨床分類(lèi)、分型和治療要點(diǎn)咀嚼肌紊亂類(lèi)結(jié)構(gòu)紊亂類(lèi)炎性疾病類(lèi)骨關(guān)節(jié)病類(lèi)#咀嚼肌紊亂類(lèi)疾病1、翼外肌功能亢進(jìn)：開(kāi)口末閉口初的單音清脆彈響

6、，開(kāi)口度過(guò)大成半脫位，開(kāi)口型偏向健側(cè)（單側(cè)，雙側(cè)不偏斜）。治療：0.5%或1%普盧卡因作翼外肌封閉2、翼外肌痙攣：關(guān)節(jié)區(qū)及周?chē)弁?，開(kāi)口中度受限，開(kāi)口偏向患側(cè)，無(wú)彈響，被動(dòng)開(kāi)口度增大。治療：用15%氯化鈣作關(guān)節(jié)區(qū)導(dǎo)入，2%普魯卡因行翼外肌封閉，局部中藥熱敷，按摩3、咀嚼肌群痙攣：開(kāi)口重度受限，局部壓痛，髁突無(wú)明顯動(dòng)度。治療：理療、封閉、用鎮(zhèn)靜劑、肌松弛劑4、肌筋膜痛：局限性持久性鈍痛，有壓痛點(diǎn)，開(kāi)口輕度受限治療：2%普魯卡因封閉，理療，口服鎮(zhèn)痛劑#結(jié)構(gòu)紊亂類(lèi)關(guān)節(jié)正常有機(jī)結(jié)構(gòu)關(guān)系的改變1可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位臨床特征：開(kāi)閉口彈響 開(kāi)口型異常 疼痛 間歇性鎖結(jié)治療要點(diǎn)：健康教育 再定位合板 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

7、2不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位臨床特征：無(wú)彈響（有彈響史）間斷性關(guān)節(jié)絞鎖 開(kāi)口受限，被動(dòng)開(kāi)口度不能增大 疼痛治療要點(diǎn)：注射治療關(guān)節(jié)腔擴(kuò)張，粘彈補(bǔ)充療法 樞軸合板 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 開(kāi)放性手術(shù)3其他類(lèi)型的關(guān)節(jié)盤(pán)移位關(guān)節(jié)囊括張伴關(guān)節(jié)盤(pán)附著松弛：開(kāi)口末閉口初彈響，開(kāi)口度過(guò)大，呈半脫位狀，開(kāi)口型偏向健側(cè)或不偏 治療：硬化治療（5%魚(yú)肝油酸鈉0.5ml關(guān)節(jié)腔注射）#炎性疾病類(lèi)1滑膜炎滑膜襯里的炎癥病因：感染 創(chuàng)傷 繼發(fā)于軟骨退行性變臨床特征：運(yùn)動(dòng)性疼痛 自發(fā)痛 關(guān)節(jié)區(qū)輕度腫脹 下頜運(yùn)動(dòng)受限 關(guān)節(jié)腔積液-咬合障礙影像學(xué)表現(xiàn)：許勒位關(guān)節(jié)間隙增寬 MRI關(guān)節(jié)腔高信號(hào)影治療要點(diǎn)：物理治療 關(guān)節(jié)腔灌洗 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)2關(guān)節(jié)囊炎3多

8、關(guān)節(jié)炎4感染性關(guān)節(jié)炎#骨關(guān)節(jié)病類(lèi)1關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔、破裂原因：長(zhǎng)期的關(guān)節(jié)盤(pán)移位 創(chuàng)傷 骨關(guān)節(jié)病臨床特征：破碎關(guān)節(jié)區(qū)疼痛 下頜運(yùn)動(dòng)受限 開(kāi)口型歪曲治療要點(diǎn)：藥物治療 物理治療 關(guān)節(jié)腔注射 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 開(kāi)放性手術(shù)2骨關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨的退行性變?cè)颍耗挲g 創(chuàng)傷 感染 繼發(fā)于結(jié)構(gòu)紊亂 先天性髁突發(fā)育異常臨床特征：關(guān)節(jié)區(qū)疼痛 下頜運(yùn)動(dòng)受限 摩擦音治療要點(diǎn)：藥物治療NSAIDs（非甾體類(lèi)抗炎藥）、促進(jìn)軟骨修復(fù)的藥物 物理治療 關(guān)節(jié)腔注射 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 開(kāi)放性手術(shù)3 關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔伴骨關(guān)節(jié)病顳下頜關(guān)節(jié)脫位定義：髁突滑出關(guān)節(jié)窩 超越了正常限度 不能自行復(fù)位分類(lèi)1部位 單側(cè) 雙側(cè)2性質(zhì) 急性 復(fù)發(fā)性 陳舊性3髁突脫

9、出方向前方 后方 上方 側(cè)方#急性前脫位Acute forward dislocation病因1顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。壕捉兰∥蓙y 關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂2關(guān)節(jié)解剖異常：關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)過(guò)高 關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前斜面過(guò)陡3外力作用：關(guān)節(jié)部 頦部4醫(yī)源性因素：全麻插管臨床表現(xiàn)1、雙側(cè)脫位開(kāi)口狀 不能閉口 垂涎欲滴 語(yǔ)音、咀嚼、吞咽障礙 臉型變長(zhǎng) 前牙開(kāi)合、反合 后牙早接觸2、單側(cè)脫位耳屏前凹陷 臉型變長(zhǎng) 頦中線偏健側(cè) 下頜中線偏健側(cè) 合關(guān)系紊亂#復(fù)發(fā)性脫位Recurrent dislocation病因1急性脫位未正確治療2長(zhǎng)期翼外肌功能亢進(jìn)3關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)松弛4老、弱、病患治療方法1硬化療法 注射療法 - 5%魚(yú)肝油酸鈉 關(guān)節(jié)上腔滑膜

10、下注射- 關(guān)節(jié)鏡2手術(shù)治療#陳舊性脫位病因急性脫位數(shù)周未復(fù)位 關(guān)節(jié)周?chē)浗M織增生 咀嚼肌痙攣治療1手術(shù)復(fù)位2下頜制動(dòng)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直（ankylosis temporomandibular joint)因顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外的纖維性或骨性粘連而引起張口困難者稱(chēng)為顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直。（因器質(zhì)性病變導(dǎo)致長(zhǎng)期開(kāi)口困難或完全不能開(kāi)口）#真性關(guān)節(jié)強(qiáng)直病因及病理1、臨近器官的化膿性炎癥擴(kuò)散：化膿性中耳炎、化膿性骨髓炎2、損傷：頦部對(duì)沖傷3、病理改變?yōu)椋宏P(guān)節(jié)面破壞，關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)、髁突之間發(fā)生纖維性或骨性愈合。臨床表現(xiàn)1、進(jìn)行性張口困難或完全不能張開(kāi)。進(jìn)行性發(fā)展 病程長(zhǎng) 纖維性強(qiáng)直 - 較小的張口

11、度骨性強(qiáng)直 - 完全不能張口進(jìn)食困難 營(yíng)養(yǎng)不良 2、面下部發(fā)育障礙畸形 雙側(cè)關(guān)節(jié)強(qiáng)直者，下頜后縮，呈小頜畸形。 單側(cè)關(guān)節(jié)強(qiáng)直者，患側(cè)面部豐滿，健側(cè)面部扁平狹長(zhǎng)，頦部偏向患側(cè)。3、頜關(guān)系錯(cuò)亂：下磨牙舌傾，下切牙唇傾4、髁突活動(dòng)減弱或消失5、X線檢查（1）纖維性關(guān)節(jié)強(qiáng)直于關(guān)節(jié)側(cè)位片見(jiàn)：關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)消失，關(guān)節(jié)間隙模糊，關(guān)節(jié)窩和髁突骨皮質(zhì)有不規(guī)則破壞。（2）骨性關(guān)節(jié)強(qiáng)直于關(guān)節(jié)側(cè)位片見(jiàn)：關(guān)節(jié)間隙消失，髁突增大變形與關(guān)節(jié)窩融合成致密團(tuán)塊，呈骨球狀，粘連廣泛者，喙突、顴弓、乙狀切跡影像消失，下頜支與顴弓融合呈T型。（3）曲面斷層片示：下頜支、下頜體明顯短于健側(cè)，患側(cè)下頜角下垂，角前切跡明顯，患側(cè)骨性粘

12、連呈骨球狀。 治療1、顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)2、髁突切除術(shù)3、下頜升支倒置顳頜關(guān)節(jié)成形術(shù)4、骨移植關(guān)節(jié)重建術(shù)截開(kāi)的部位：髁突頸部適用于骨性粘連局限于髁突，下頜切跡健康的患者；下頜切跡下方下頜孔上截開(kāi)適于骨粘連范圍較大，下頜切跡變狹小或消失的患者。骨斷面的處理：骨修整成體積較小的圓形骨突，形成點(diǎn)面接觸，利于關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止骨性粘連。保持截開(kāi)間隙：間隙應(yīng)保持在0.5-1cm之間，間隙內(nèi)插入各種組織及生物材料，插入物有：游離的大腿闊筋膜、帶蒂顳筋膜、去骨膜的肋軟骨、金屬或塑料代用品。雙側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直的處理：最好一次手術(shù)，若兩次手術(shù)相隔時(shí)間不能超過(guò)2周，先做較困難一側(cè)；術(shù)后早期在磨牙區(qū)放置橡皮墊，顱頜彈性繃帶固

13、定，防止開(kāi)頜的發(fā)生。手術(shù)年齡問(wèn)題：伴有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥的患兒應(yīng)及早手術(shù)，12-15歲以后手術(shù)，避免復(fù)發(fā)。關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直伴小頜畸形的處理：關(guān)節(jié)手術(shù)的同時(shí)將健側(cè)下頜支水平截開(kāi)前移，同時(shí)行頦部水平截骨前移，擴(kuò)大咽腔，改善呼吸。術(shù)后復(fù)發(fā)的原因：年齡、切骨的多少、插補(bǔ)物的作用、骨膜的處理、開(kāi)口練習(xí)、強(qiáng)直程度、手術(shù)創(chuàng)傷假性關(guān)節(jié)強(qiáng)直病因1、壞疽性口炎2、損傷：下頜升支，上頜結(jié)節(jié)處開(kāi)放性骨折3、面部嚴(yán)重?zé)齻?、口內(nèi)手術(shù)治療及放療后，引起頜間疤痕攣縮臨床表現(xiàn)1、開(kāi)口困難或完全不能張開(kāi)2、頜面部有疤痕攣縮或缺損畸形，頰部粘膜可觸及條索狀疤痕3、髁突活動(dòng)減弱或消失4、X線表現(xiàn)：關(guān)節(jié)側(cè)位片見(jiàn)髁突、關(guān)節(jié)窩骨質(zhì)正常，關(guān)節(jié)間隙清楚。頜骨后前位片見(jiàn)頜間隙變窄，密度增高，可有骨化灶甚至骨性粘連，稱(chēng)骨性頜間攣縮。治療1、口內(nèi)粘膜疤痕切除，中厚皮片移植，適于疤痕局限于頰粘膜，無(wú)明顯唇頰缺損。2