和諧社會醫(yī)療改革和商業(yè)健康保險制度創(chuàng)新

1、和諧社會醫(yī)療改革和商業(yè)健康保險制度創(chuàng)新    摘要:醫(yī)療改革是社會主義和諧社會建設(shè)的內(nèi)在要求,商業(yè)健康保險是醫(yī)療改革的重要組成部分,由于商業(yè)健康保險經(jīng)營的特殊性和正外部性,我們必須對商業(yè)健康保險的發(fā)展進(jìn)行制度創(chuàng)新:商業(yè)健康保險必須專業(yè)化經(jīng)營、商業(yè)健康保險的經(jīng)營風(fēng)險管控難題必須突破、政府必須對商業(yè)健康保險的發(fā)展扶持制度必須創(chuàng)新。通過這三種類型的制度創(chuàng)新,商業(yè)健康保險才能發(fā)揮其應(yīng)有的作用,才能取得其應(yīng)有的地位,醫(yī)療改革才能完成服務(wù)于和諧社會建設(shè)的目的。 關(guān)鍵詞:和諧社會;醫(yī)療改革;商業(yè)健康保險;制度創(chuàng)新 一、醫(yī)療改革是和諧社會建設(shè)的內(nèi)在要求 健康是人全面發(fā)展

2、的基礎(chǔ),沒有人的健康,其他一切都無從談起。改革開放以來,中國基本建立了覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系,疾病防治能力不斷增強(qiáng),醫(yī)療保障覆蓋人口逐步擴(kuò)大,衛(wèi)生技術(shù)水平迅速提高,人民群眾健康水平明顯改善,但是,中國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展還面臨很多突出問題:城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡,公共衛(wèi)生和農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生比較薄弱;醫(yī)療保障制度不健全,覆蓋面還不夠?qū)?保障水平較低;藥品生產(chǎn)流通秩序不規(guī)范,價格虛高;醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制不完善,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)弱化;衛(wèi)生投入機(jī)制不健全,多元辦醫(yī)體制尚未形成,政府衛(wèi)生投入不足,個人負(fù)擔(dān)較重;尚未建立符合國情的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,看病難、看病貴的問題尚未有效得到解決

3、。工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病譜變化和生態(tài)環(huán)境變化等,都給醫(yī)藥衛(wèi)生工作帶來一系列新的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,探索建立符合國情的醫(yī)藥衛(wèi)生體制,解決人民群眾看病難、看病貴的問題,關(guān)系廣大人民群眾的切身利益,關(guān)系經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展,關(guān)系國家和民族的未來,是黨中央、國務(wù)院為增強(qiáng)人民群眾抵御大病風(fēng)險的能力、保護(hù)人民群眾身體健康、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定作出的重大決策,是科學(xué)發(fā)展觀,以人為本的集中體現(xiàn),是建設(shè)社會主義和諧社會的內(nèi)在要求。 二、商業(yè)健康保險是醫(yī)療改革的重要組成部分 一是確立了醫(yī)療保障體系整體框架。首先,新醫(yī)改方案明確“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體,其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險和商

4、業(yè)健康保險為補(bǔ)充,覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系?！边@樣,醫(yī)療保障體系主要包含三大部分:基本醫(yī)療保障,包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助;補(bǔ)充醫(yī)療保險,也就是上述三種基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充保險;商業(yè)健康保險,本質(zhì)上,補(bǔ)充醫(yī)療保險也是商業(yè)健康保險的范疇。其次,明確了基本醫(yī)療保險管理主體。指出“中央統(tǒng)一制定基本醫(yī)療保險制度框架和政策,地方政府負(fù)責(zé)組織實施管理,創(chuàng)造條件逐步提高統(tǒng)籌層次?！薄坝行д匣踞t(yī)療保險經(jīng)辦資源,逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險行政管理的統(tǒng)一”,這說明現(xiàn)在主要由衛(wèi)生部門經(jīng)辦的新農(nóng)合業(yè)務(wù)將逐步交由社保部門統(tǒng)一管理。第三,強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)

5、建設(shè)的重要性。明確“加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè),實現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對接”,以方便參保(合)人員就醫(yī),增加醫(yī)療服務(wù)的透明度。 二是基本醫(yī)療保障范圍擴(kuò)大,保障程度提高。首先,擴(kuò)大保障范圍,實現(xiàn)全民醫(yī)保。將全國城鄉(xiāng)居民分別納入“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成的基本醫(yī)療保障體系”,三年內(nèi)參保率均提高到90%以上,并在2020年實現(xiàn)全民醫(yī)保。其次,大幅提高保障程度。新醫(yī)改方案“堅持廣覆蓋、保基本、可持續(xù)的原則,從重點保障大病起步,逐步向門診小病延伸,提高保障水平”。新方案醫(yī)療保險最高支付限額將提高到城鄉(xiāng)居民人均收

6、入的6倍。第三,大幅提高政府投入。根據(jù)新醫(yī)改方案實施細(xì)則,三年內(nèi)各級政府預(yù)計投入8 500億元,平均每年投入2 833.33億元。估計每年的新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的政府補(bǔ)貼為1 200億元;每年城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系支出的政府補(bǔ)貼為50億元;每年對困難企業(yè)職工城鎮(zhèn)職工補(bǔ)貼為50億元。把上述三項加起來,未來三年內(nèi),政府預(yù)算用于醫(yī)保的開支每年平均至少1 300億元。 三是商業(yè)健康保險地位和作用更加明確。除了明確商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中補(bǔ)充地位外,新醫(yī)改方案還明確“基本醫(yī)療服務(wù)由政府、社會和個人三方合理分擔(dān)費(fèi)用。特需醫(yī)療服務(wù)由個人直接付費(fèi)或通過商業(yè)健康保險支付?！蓖瑫r,“提倡政府購買醫(yī)療保障服務(wù),探索委

7、托具有資質(zhì)的商業(yè)保險企業(yè)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)?！边@樣,商業(yè)健康保險企業(yè)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)可以更好地在很多領(lǐng)域發(fā)揮作用:首先,開辦基本醫(yī)療保險委托管理業(yè)務(wù)得到鼓勵;其次,開辦各類補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)得到政府鼓勵;第三,鼓勵與工會等社會團(tuán)體開展多種形式的醫(yī)療互助活動,也可以與醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)、醫(yī)療慈善機(jī)構(gòu)開展合作;第四,鼓勵開展各類健康保險業(yè)務(wù)。 三、商業(yè)健康保險地位和作用的發(fā)揮需制度創(chuàng)新 (一)商業(yè)健康保險經(jīng)營必須專業(yè)化 商業(yè)健康保險在產(chǎn)品開發(fā)、精算定價、風(fēng)險評估、醫(yī)院管理、醫(yī)療費(fèi)用控制等各方面都與壽險有很大的不同(在我國,醫(yī)療保險理賠發(fā)生率為6%8%,企業(yè)補(bǔ)充業(yè)務(wù)理賠發(fā)生率為25%30%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高

8、于普通壽險0.3%0.4%的水平),經(jīng)營極其復(fù)雜,需要有專門的技術(shù)工具、操作流程、信息技術(shù)、運(yùn)作模式和強(qiáng)大的數(shù)據(jù)支持。但是,目前我國政府強(qiáng)行經(jīng)營社保補(bǔ)充業(yè)務(wù),商業(yè)健康保險普遍采用壽險模式經(jīng)營,一些非專業(yè)性保險公司將商業(yè)健康保險作為開拓其他業(yè)務(wù)的敲門磚,實施低價策略,對風(fēng)險的特殊性缺乏足夠認(rèn)識,健康保險業(yè)務(wù)(特別是醫(yī)療保險)基本上處于虧損狀態(tài)。采取這種方式經(jīng)營商業(yè)健康保險,使商業(yè)健康保險經(jīng)營缺乏可持續(xù)發(fā)展能力,商業(yè)健康保險起不到保障民生,促進(jìn)社會和諧的作用。 由于商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)具有的風(fēng)險大、賠付率高、專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)等特點,一些國家將商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)交由專業(yè)健康保險公司專門經(jīng)營,許多國家還將基本醫(yī)

9、療保險委托給專業(yè)健康保險公司管理(如美國將老年人醫(yī)療計劃和窮人醫(yī)療計劃委托專業(yè)健康保險公司管理)。從20世紀(jì)80年代開始,歐美一些較大的傳統(tǒng)壽險公司主動退出健康保險市場。 從健康保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營特點和健康保險的經(jīng)營實踐可以看出,我們要根據(jù)商業(yè)健康險內(nèi)在經(jīng)營規(guī)律要求,建立專業(yè)化的健康保險盈利模式、風(fēng)險管控機(jī)制、運(yùn)營管理系統(tǒng)、規(guī)章制度體系。開發(fā)專門支持健康保險運(yùn)作的流程、風(fēng)險控制技術(shù)和IT支持系統(tǒng),建立專業(yè)的健康保險產(chǎn)品開發(fā)隊伍、兩核隊伍、醫(yī)院管理和健康管理服務(wù)隊伍,實現(xiàn)健康保險的專業(yè)化經(jīng)營。保監(jiān)會可借鑒發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗(例如,德國健康保險監(jiān)管是與壽險、財險監(jiān)管并列的三大監(jiān)管系列之一),設(shè)置專門的健康保

10、險監(jiān)管部門,實現(xiàn)對健康保險的獨(dú)立監(jiān)管;通過推動健康保險管理辦法相關(guān)規(guī)定的細(xì)化落實,建立完善有別于壽險的制度體系,包括明確健康保險的單獨(dú)核算制度、精算制度和風(fēng)險管理制度、核保理賠制度和數(shù)據(jù)管理制度等,為健康保險市場競爭創(chuàng)造良好外部環(huán)境。 (二)健康保險經(jīng)營風(fēng)險管控難題必須突破 隨著醫(yī)療體制改革的逐步深入、多層次的醫(yī)療保障體系的形成,商業(yè)健康保險的作用將得到體現(xiàn)。但在目前,商業(yè)健康保險卻發(fā)展相當(dāng)緩慢,其根本原因是目前還沒有好的辦法控制和化解醫(yī)療費(fèi)用上漲風(fēng)險,這也是一個世界性的難題。由于商業(yè)健康保險的經(jīng)營涉及到保險公司、醫(yī)療服務(wù)提供者和病人,三者之間存在明顯的信息不對稱,作為付款人的保險公司對病人的

11、情況不了解,對醫(yī)生的治療過程不了解,醫(yī)療服務(wù)提供者不可避免出現(xiàn)道德風(fēng)險與逆向選擇,發(fā)生不應(yīng)該支付的醫(yī)療費(fèi)用。商業(yè)健康保險功能的發(fā)揮,必須減少這種信息不對稱的程度,將逆向選擇和道德風(fēng)險控制在一個較為合理的水平。這是商業(yè)健康保險存在的前提,也是醫(yī)療保障制度完善的基礎(chǔ)。 (三)政府對商業(yè)健康保險發(fā)展扶持政策必須突破 1.財稅政策。財政部200361號文件規(guī)定,參加基本醫(yī)療保險的企業(yè),為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險,所需費(fèi)用在工資總額4%以內(nèi)的部分,從應(yīng)付福利費(fèi)中列支,應(yīng)付福利費(fèi)不足部分作為勞動保險費(fèi)直接列入成本。文件實施以來的經(jīng)驗表明,4%的稅前列支比例明顯不足。應(yīng)將上述列支比例提高到6%。允許個人收入的6

12、%在稅前列支,用于購買商業(yè)健康保險,以增強(qiáng)企業(yè)和民眾的健康保險消費(fèi)意識、消費(fèi)需求和消費(fèi)能力。 2.產(chǎn)品政策。按照現(xiàn)行規(guī)定,健康保險產(chǎn)品不能有分紅功能1,這對醫(yī)療保險是對的,但對于長期護(hù)理保險則值得商榷。中國已經(jīng)進(jìn)入老年社會,而且老年人口數(shù)量越來越大。預(yù)計2010年,60歲以上老年人口總數(shù)將達(dá)到1.74 億,到2020年,中國的老年人口將達(dá)到2.48億人,老齡化水平將達(dá)到17.17%。老年人的問題將是一個重大的社會問題。老年人需要護(hù)理保險來解決老年護(hù)理,但老年人已失去賺錢的能力。年輕時積蓄一定數(shù)量的資金來解決老年護(hù)理,對老年社會將會起到穩(wěn)定器的作用。 3.健康管理政策。在歐美健康保險市場上,專業(yè)健康保險公司都無一例外地通過健康管理服務(wù),提高醫(yī)療