二級綜合醫(yī)院評審標準33項核心條款

1、表 1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布名 稱節(jié)條款核心條款第一章 醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章 醫(yī)院服務(wù)837483第三章 患者安全1025266第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2314132213第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進531531第六章 醫(yī)院管理11601057合 計6332158333目 錄第一章醫(yī)院功能任務(wù) .1一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求.1二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制.3三、承擔(dān)政府指令性任務(wù).5四、應(yīng)急管理.7五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研.10六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）.11第二章醫(yī)院服務(wù) .

2、13一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）.13二、門診流程管理.14三、急診綠色通道管理. .15四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理.19五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理.21六、保障患者合法權(quán)益.22七、投訴管理.24八、就診環(huán)境管理.25第三章患者安全 .27一、確立查對制度，識別患者身份.27二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟.29三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤.30四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求. .31五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全.32六、臨床“危急值”報告制度.33七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生. .34

3、八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生.35九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件.36十、患者參與醫(yī)療安全.37第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 .38一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織.38二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進.40三、醫(yī)療技術(shù)管理.43四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）.46五、住院診療管理與持續(xù)改進.48六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進.54七、麻醉管理與持續(xù)改進.58八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）.63九、感染性疾病管理與持續(xù)改進.66十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進.69十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進.71十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進（可選）.73十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（

4、可選）.75十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進.78十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進.88十六、病理管理與持續(xù)改進.96十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進.103十八、輸血管理與持續(xù)改進.106十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進.112二十、血液凈化管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）.118二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）.124二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（可選）.127二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進.131第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進.136一、確立護理管理組織體系.136二、護理人力資源管理.138三、臨床護理質(zhì)量管理與改進.141四、護理安全管理.145五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測.

5、147第六章醫(yī)院管理 .151一、依法執(zhí)業(yè).151二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制. .153三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃.155四、人力資源管理.156五、信息與圖書管理.159六、財務(wù)與價格管理.162七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理.166八、后勤保障管理.168九、醫(yī)學(xué)裝備管理.173十、院務(wù)公開管理.177十一、醫(yī)院社會評價.179第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價.180一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標.180二、住院患者病種監(jiān)測指標.181三、單病種質(zhì)量指標.195四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標.200五、合理用藥監(jiān)測指標.204六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標.207附件

6、 1 二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標準.211附件 2 二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項目.219附件 3 “住院患者”的體驗與感受調(diào)查表.221第一章醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評 審 標 準評 價 要 點 主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供 24 小時急危重癥診療服務(wù)。.1主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?24 小時急診診療服務(wù)。（）【C】1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處臵能力。2.急診部門獨立設(shè)臵，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3.預(yù)

7、防、保健、康復(fù)獨立設(shè)置。4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時急診診療服務(wù)。【B】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的3%。2.且符合重癥評估標準的患者30%。3.醫(yī)學(xué)影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務(wù)?！続】符合“B”，并1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的5%。2.且符合重癥評估標準的患者40%。四、應(yīng)急管理評 審 標 準評 價 要 點.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（）【C】1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體

8、預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?！綛】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！続】符合“B”，并定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）評 審 標 準評 價 要 點 根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達到二級醫(yī)院標準，應(yīng)將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人

9、負責(zé)。.1政府指令的受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責(zé)。（）【C】1、受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施具體的方案。2、有專人負責(zé)，對口支援工作，保證達標工作進行。3、相關(guān)人員熟悉實施方案的相關(guān)內(nèi)容?！綛】符合“C”，并用當年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。（2）開展24小時連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升?！続

10、】符合“B”，并1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實受援方案取得預(yù)定目標。2.數(shù)據(jù)指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。第二章醫(yī)院服務(wù)三、急診綠色通道管理評 審 標 準評 價 要 點 建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。.2對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕

11、產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位。（）【C】1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治。3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求?！綛】符合“C”，并1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標與服務(wù)時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的服務(wù)。2.有培訓(xùn)與教育，措施落實到位。3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，

12、對存在問題與缺陷有改進措施?！続】符合“B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。六、保障患者合法權(quán)益評 審 標 準評 價 要 點 醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。.1患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（）【C】1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益?！綛】符合“C”，并1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充

13、分理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。七、投訴管理評 審 標 準評 價 要 點 貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。.1貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（）【C】1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。3.定期對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教

14、育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎罰措施。4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.實行“首訴負責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。2.有配臵完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應(yīng)參加通報會。2.職能部門對提出持續(xù)改進措施有成效評價的記錄。第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份評 審 標 準評 價 要 點 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、

15、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。.1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（）【C】1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。【B】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任

16、何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”?！続】符合“B”，并1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤評 審 標 準評 價 要 點 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（）【C】1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整

17、、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風(fēng)險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。4.手術(shù)安全核查項目填寫完整?！綛】符合“C”，并1.制定規(guī)章制度和

18、工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率95%?！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求評 審 標 準評 價 要 點 醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。.1醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（）【C】1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%。【B】符合“C”，并1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)

19、、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2.洗手正確率90%?！続】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。六、臨床“危急值”報告制度評 審 標 準評 價 要 點 建立“危急值”評價制度。.1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（）【C】1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。【B】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科

20、室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評 審 標 準評 價 要 點 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百張開放床位年報告10件?！綛】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（

21、不良）事件。3.每百張開放床位年報告15件。4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率95%。【A】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張開放床位年報告20件。3.改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。 有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報告工作。.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（）【C】1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定的規(guī)定?！綛】符合“C”，并激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不

22、良）事件直報系統(tǒng)?！続】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進三、醫(yī)療技術(shù)管理評 審 標 準評 價 要 點 對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術(shù)能力評價與“再授權(quán)”機制。.1對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（）【C】1.有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄?！綛】符合“C”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)

23、監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無一例違反相關(guān)規(guī)定的行為。【A】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進評 審 標 準評 價 要 點 實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（）【C】1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。2.手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。3.根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)

24、前的各項準備?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進成效。 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。.3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）【C】1.有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2.將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標。3.把“非計劃再次手術(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師

25、資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。4.對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護士培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改?！続】符合“B”，并有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進有成效。八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）評 審 標 準評 價 要 點 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程?；颊呷肟啤⒊隹品现刚?。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（）【C】1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位

26、職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。3.對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴重程度評估。4.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。5.有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標準、流程的培訓(xùn)。6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求?！綛】符合“C”，并1.重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征80%。2.符合“危重程度評分”的重癥標準達20%。3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價?！続】符合“B”，并1.重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征90%。2.符合“危重程度評分”的重癥標準達30%。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。 嚴格執(zhí)行導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）、導(dǎo)尿

27、管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）等文件，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留臵導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。.1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。（）【C】1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。4.有預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留臵導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。5.落實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。【B】符合“C”，并科室有對

28、抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施?！続】符合“B”，并1.有職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評價、反饋及整改措施。2.通過運用監(jiān)控指標比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進成效。十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進評 審 標 準評 價 要 點 醫(yī)師、藥師、護士按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（）【C】1.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實責(zé)任

29、制。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標。2.臨床科室負責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價。（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標，落實到人?！綛】符合“C”，并1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。2.與臨床科室負責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。【A】符合“B”，并1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測的信息。2.上報信息準確與可追蹤溯源。 醫(yī)師、藥師、護士按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。.7嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（）【C】1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實到每名醫(yī)師。3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每名藥師。【A】符合“B”，并隨機抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致95%。十六、病理管理與持續(xù)改進評 審 標 準評 價 要 點 及時提供規(guī)范的病