2018臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師綜合知識(shí)點(diǎn)(九)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上亞急性起病頭痛，數(shù)周內(nèi)持續(xù)性進(jìn)行加重。頭痛過程逐漸出現(xiàn)視乳頭水腫。頭痛伴有強(qiáng)迫頭位。慢性頭痛過程出現(xiàn)癲癇、言語障礙、癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)損害。強(qiáng)迫頭位，頭位變化時(shí)頭痛加重或意識(shí)，見于四腦室腫瘤、寄生蟲、后顱窩或顱脊交界處腫瘤。頭痛伴有視神經(jīng)乳頭水腫和惡心、嘔吐，見于各種原因造成的顱內(nèi)壓增高或高血壓腦病。頭痛時(shí)有發(fā)熱、腦膜刺激癥，見于各類腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血，此時(shí)腦脊液檢查有鑒別意義。頭痛伴腦實(shí)質(zhì)損害癥狀和體征(偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、癲癇、失語、認(rèn)知障礙、意識(shí)障礙等)。見于腦出血、腦炎、腦腫瘤、腦挫裂傷?！究碱}舉例】簡要病史：女性，27歲，因劇烈頭痛和發(fā)熱一周伴復(fù)視二天

2、入院。本例患者最可能是結(jié)核性腦膜炎引起的頭痛。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。(一)現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診(1)發(fā)病可能誘因：結(jié)核接觸史、衛(wèi)生狀況差等。(2)體溫升高和變化情況，有無寒戰(zhàn)。(3)頭痛的性質(zhì) (頭痛局限于某一側(cè)、枕部或全頭部。雙顳、枕部。持續(xù)性或陣發(fā)性。鈍痛或束帶緊扎樣頭痛。有無搏動(dòng)性等)。(4)伴隨癥狀(無惡心、嘔吐、畏光和畏聲。癲癇、言語障礙、癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀)。(5)發(fā)病以來飲食、睡眠和體重變化情況。2診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診?做過哪些檢查?如到醫(yī)院做尿常規(guī)、血常規(guī)、腦脊液檢查、顱腦CTMR等

3、。(2)治療和用藥情況，療效如何?如是否應(yīng)用過抗生素治療，若用過，是哪種抗生素?療效如何?(二)相關(guān)病史1有無藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史：既往有無顱腦外傷、五官疾病。有無糖尿病結(jié)核病、婦科病或服用免疫抑制劑病史，月經(jīng)和婚育史及不潔性交史。有無去過林牧區(qū)等。十三、意識(shí)障礙 (一)概述意識(shí)障礙是指人對(duì)自身及外界環(huán)境的覺醒、警覺水平和進(jìn)行感知、認(rèn)識(shí)和理解并作出適宜反應(yīng)能力的喪失所表現(xiàn)出的一組神經(jīng)功能缺失綜合征。意識(shí)障礙包括意識(shí)清醒水平的障礙和(或)意識(shí)內(nèi)容(認(rèn)知和理解并作出適宜反應(yīng)能力的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng))的障礙的兩個(gè)方面。(二)常見原因1顱內(nèi)疾病(1)天幕上局限病變間腦及皮質(zhì)下破壞性病變；丘腦梗

4、死、出血、腫瘤。幕上占位性病變：出血(腦內(nèi)出血高血壓性、血管畸形及硬膜外、硬膜下、血腫、垂體卒中)；梗死(動(dòng)脈阻塞血栓、栓塞、靜脈阻塞)，腫瘤(原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性)，閉合性顱腦外傷(腦內(nèi)血腫、硬膜外或硬膜下血腫)，感染(腦膿腫、硬膜下積膿，腦寄生蟲病或肉芽腫)等。(2)天幕下局限病變占位性病變(小腦出血，后顱窩硬膜下或硬膜外出血，小腦腫瘤和膿腫，椎-基底動(dòng)脈瘤)。脫髓性或缺血性病損(腦橋出血、腦干梗死、小腦梗死、腦干脫髓鞘病)。(3)腦彌漫性病變：顱內(nèi)感染(腦膜炎、腦炎、顱內(nèi)靜脈竇感染)。彌漫性顱腦外傷。腦水腫。蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦變性疾病、慢病毒感染和朊蛋白病(皮質(zhì)紋狀體脊髓變性、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)

5、腦病)等。(4)癲癇性昏迷。2顱外疾病 (1)缺乏正常代謝物質(zhì)缺氧(腦血流量正常)：血氧分壓和血含氧量均降低(肺部疾病、窒息、高山病)，血氧分壓正常而含氧量降低(一氧化碳中毒、變性血紅蛋白血癥、嚴(yán)重貧血)。缺血(腦血流量降低)：心輸出量減少(心律失常、心臟停搏、心房黏液瘤、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、肺梗死)；血壓降低(血容量減少、中毒性休克、夾層動(dòng)脈瘤)；腦血管阻力增加(高血壓腦病，過度換氣綜合征，血粘度增高如紅細(xì)胞增多癥、鐮狀細(xì)胞性貧血、冷球蛋白血癥、巨球蛋白血癥)；廣泛性小血管阻塞(彌漫性血管內(nèi)凝血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、腦型瘧疾、脂肪栓塞等)。低血糖：空腹型體內(nèi)胰島素

6、增多(胰島細(xì)胞瘤)、糖代謝障礙(嚴(yán)重肝病和內(nèi)分泌病)；胰島素注射過量；餐后型胃切除后、細(xì)胞功能紊亂胰島素釋放延遲。輔酶不足(缺乏硫胺、煙酸、維生素B6、B12葉酸等)。(2)內(nèi)臟疾病(內(nèi)源性中毒)與內(nèi)分泌?。?)肝性腦病(肝昏迷)。2)腎性腦病(尿毒癥)。3)肺性腦病。4)糖尿病性昏迷(酮癥、高血糖性、乳酸性酸中毒、腦水腫)。5）胰性腦病。6）垂體功能減退或亢進(jìn)。7）黏液性水腫。8）甲狀腺危象。9）血紫質(zhì)病。10）腎上腺皮質(zhì)功能減退或亢進(jìn)。11）甲狀旁腺功能減退或亢進(jìn)。(3)外源性中毒：藥物：向精神病藥物(三環(huán)抗抑郁劑、吩噻嗪類、苯二氮卓類、鋰鹽、單胺氧化酶抑制劑)，鎮(zhèn)靜安眠藥(巴比妥類、導(dǎo)眠

7、能、水合氯醛、安眠酮)，抗癲癇藥(苯妥英鈉、酰胺咪嗪、乙琥胺)等?；瘜W(xué)物質(zhì)：鉛、砷、鉈、甲醛、萘、酚等。(4)水、電解質(zhì)或酸、堿平衡障礙：代謝性或呼吸性酸中毒、堿中毒；血鈉、血鎂或血鈣的過高或過低癥；低磷血癥。(5)體溫調(diào)節(jié)紊亂：中暑、高熱或體溫過低。(6)感染：敗血癥、急性中毒性腦病等。(7)癌腫：癌性腦病。(三)臨床特點(diǎn)意識(shí)障礙主要表現(xiàn)是對(duì)外界刺激、認(rèn)知反應(yīng)程度的差異。這些差異有助于意識(shí)障礙水平和腦部病損定位和病因判斷。1以常醒水平變化的意識(shí)障礙嗜睡：持久延長的病理性睡眠和倦睡狀態(tài)。經(jīng)強(qiáng)刺激后能喚醒。醒后可保持短時(shí)間的醒覺狀態(tài)，有一定的言語或運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，停止刺激后又入睡?；杷捍舐暫魡净蚴┮?/p>

8、強(qiáng)疼痛刺激可以喚睡，醒覺反應(yīng)不完全。此時(shí)意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍、且很快又進(jìn)入病理性的昏睡?；杷瘯r(shí)各種隨意運(yùn)動(dòng)消失、但反射無明顯改變?；杳裕阂庾R(shí)完全喪失，不能被言語呼喚，疼痛刺激的喚醒，隨意運(yùn)動(dòng)喪失，許多反射活動(dòng)(瞳孔對(duì)光反應(yīng)、角膜反射、腱反射、咳嗽反射等)的存在與否，需判別昏迷深淺程度。按昏迷程度不同，有淺昏迷，中昏迷、深昏迷之分。(二)常見原因按疾病累及頭部疼痛結(jié)構(gòu)和不同，頭痛可分為八類：1顱與顱外結(jié)構(gòu)疾?。猴B骨、眼(青光眼等)、口腔、五官科(副鼻竇、乳突)炎癥或腫瘤或肉芽腫等疾病。2外傷性頭痛：顱傷外傷、腦震蕩后綜合征。3血管性頭痛：繼發(fā)性血管性頭痛(發(fā)熱、缺血性和出血性腦血管病、Tolosa

9、-Hunt綜合征、高血壓、重度子癇前期、癲癇后、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎和顳動(dòng)脈炎、貧血、真性紅細(xì)胞增多癥、缺氧、高二氧化碳血癥等)。原發(fā)性血管性頭痛(偏頭痛、叢集性頭痛)4肌源性頭痛：分為繼發(fā)性肌收縮性頭痛與原發(fā)性肌收縮性頭痛(緊張性頭痛)。5腦膜疾病：流行性腦脊髓膜炎，流行性乙型腦炎等各種急性和慢性腦膜炎和腦膜腦炎、腦膜癌病、蛛網(wǎng)膜下腔出血。6腦脊液動(dòng)力學(xué)變化：顱內(nèi)壓增高、交通性、阻塞水和正常壓力性腦積水、顱內(nèi)占位病灶(各種腦瘤，囊蟲病和包蟲病等寄生蟲病、腦膿腫、轉(zhuǎn)移瘤、肉芽腫等)、顱低壓性頭痛。7反射性頭痛咳嗽性頭痛。8精神性頭痛癔病性頭痛、妄想等精神性頭痛、抑郁性頭痛。(三)臨床特點(diǎn)頭痛可局限于某一側(cè)、枕部或全頭部。雙顳或枕部持續(xù)性鈍痛或頭部束帶緊扎樣頭痛，無搏動(dòng)性也無惡心、嘔吐、畏光和畏聲。疼痛部位有壓痛。頭痛不影響日常生活的頭痛，則為肌收縮性頭痛(緊張性頭痛)