宮腔粘連的規(guī)范化手術治療（完整版）.docx

1、宮腔粘連的規(guī)范化手術治療（完整版）宮腔粘連（intrauterine adhesions , IUA）的發(fā)病機制在于疾病或手術導致 子宮內膜基底層損傷引起子宮肌壁粘連，出現(xiàn)月經少或閉經伴周期性腹 痛、繼發(fā)不孕不育和反復流產早產等臨床相關問題，嚴重危害女性生殖生 理健康。規(guī)范化的手術治療能達到重建子宮腔解剖學形態(tài)的目標，提高患 者生育力。1. IU A的治療選擇 無臨床癥狀且無生育要求的IUA患者不需要手術治療（推薦等級C）。 雖有月經過少,但無生育要求，且無痛經或宮腔積血表現(xiàn)的患者,也不 需要手術治療（推薦等級C）o對于不孕、反復流產、月經過少且有生育 要求的患者，宮腔粘連分離手術可作為首選治

2、療手段（推薦等級Qo2. IUA的分類重度IU A嚴重影響患者的月經生理與生殖預后，對其進行分級評分有必 要性（推薦等級B）。由于現(xiàn)有的文獻報道采用多種分級評分標準，使得不同研究之間診斷標 準不盡統(tǒng)一,缺乏可比性。目前尚無任何一種分級評分標準得到國際范圍 內的采納，反映出每種評分標準均存在自身缺陷（推薦等級B）o 參照美國生育學會（AFS）與歐洲婦科內鏡學會（ESGE）提出的評分量表， 結合IUA治療效果及影響因素，同時，納入與治療結局密切相關的臨床指 標，提出中國IUA分級評分標準（推薦等級C）（見袁瑞教授IUA的分類方 法與評價一文中的表1）。中國IUA分級評分標準更全面，能更好地評估 患

3、者的生育能力，指導術后的生育銜接。3. IUA的手術治療3 .1 IUA治療目的恢復宮腔解剖學形態(tài)及宮腔容積，治療相關癥狀（不孕、 疼痛等），預防再粘連形成，促進子宮內膜再生修復，恢復生育能力（證據 等級m）。3 . 2 IUA治療術式宮腔鏡粘連分離術（Transcervical resection of adhesion ,TCRA）是治療IUA的標準術式,不主張盲視下實施分離操作（推 薦等級C）。傳統(tǒng)方法使用擴張棒、探針、活檢鉗等器械進行IUA的分離, 由于盲視操作，易發(fā)生子宮穿孔、子宮肌壁損傷及宮腔"假道形成"等。宮 腔鏡直視下施術能夠明確粘連部位、范圍、性質以及子宮

4、角與輸卵管開口 狀態(tài)，避免手術操作的盲目性,減小損傷風險，提高治療效果及手術安全 性（證據等級HI）。TCRA的原則是分離、切除瘢痕組織，恢復宮腔解剖學 形態(tài)，有效保護殘留子宮內膜。有效保護殘留子宮內膜是IUA分離手術中 須臾不可忽視的環(huán)節(jié)，殘留子宮內膜的面積（取決于粘連的范圍、程度，即 粘連分級評分）直接影響手術效果。3 . 3 TCRA的操作技巧標準的TCRA應在有效分離切除瘢痕組織、恢復子 宮腔解剖學形態(tài)基礎上，強調最大限度保護殘留子宮內膜的理念以維持子 宮內膜的生理生殖功能。具體主要包括手術操作技巧和能源器械使用：選 擇針狀電極（最大限度降低組織電熱效應損傷）對殘留子宮內膜實施&quo

5、t;游離 內膜瓣法"分離并予以保護（保留內膜瓣根蒂的血供，留待后續(xù)內膜修復）； 然后使用環(huán)形電極分離并切除子宮腔內纖維瘢痕組織，恢復子宮腔解剖學 形態(tài),尤其注意子宮底、雙側子宮角部,并使游離的內膜瓣貼覆創(chuàng)面，實 現(xiàn)對子宮內膜的有效保護；同時進行雙側輸卵管狀態(tài)和功能評估，為后續(xù) 恢復生育力提供依據。4. TCRA的能量器械選擇TCRA各種能量器械的選擇以減少子宮內膜損傷為前提（推薦等級C）。4.1機械分離法:是在宮腔鏡直視下通過非能量器械如微型剪刀、擴張 棒進行的粘連分離操作。優(yōu)點是可以避免能量器械對瘢痕周圍正常子宮內 膜的電熱效應及損傷、減少創(chuàng)面滲出、降低術后再粘連形成。但是,由于

6、宮腔的特殊解剖學形態(tài)和粘連的類型均可能制約上述器械的使用，特別是 對于肌性周邊型粘連的分離，不僅操作困難，并且不易創(chuàng)面止血。此法不 適用于中、重度IUa手術（證據等級m）°4.2能量介入分離法:宮腔鏡手術目前使用的主要能源形式是高頻電， 分為單極和雙極電路循環(huán)，能源的作用及其組織效應分別通過宮腔鏡中環(huán) 形電極、針狀電極和球形電極等釋放及發(fā)揮。通過能量介入的作用電極（針 狀、環(huán)形）進行粘連瘢痕組織的分離、切除，簡單易行，止血效果確切,是 中、重度IUA治療，特別是周邊型肌性粘連的分離不可或缺的治療選擇。 當然，能量介入在分離、切除粘連瘢痕組織的同時，其組織熱效應也不可 避免地對周圍的正

7、?；驓埩糇訉m內膜造成損傷及破壞，甚至還有可能大片 破壞殘留內膜,進一步減少宮腔內膜的余量；不僅如此，重度IUA時大面 積手術創(chuàng)面還有可能增加炎性因子及粘連相關因子的滲出，增加術后再粘 連及瘢痕形成風險（證據等級Hb或He）。目前尚無研究提示TCRA中究竟單極電路循環(huán)還是雙極電路循環(huán)手術療效 更好。理論上講，雙極電路循環(huán)可能對組織產生的電熱效應更?。ㄗC據等級 He）。5. 提高IUA手術安全性的措施5. 1避免子宮穿孔與其他宮腔手術一樣，沒有證據表明超聲監(jiān)護或聯(lián)合 腹腔鏡手術能夠防止子宮穿孔的發(fā)生。但是，聯(lián)合超聲和（或）腹腔鏡手術 時能顯著降低子宮穿孔的發(fā)生率（推薦等級B）。重度IUA時宮腔解剖

8、學形 態(tài)遭到嚴重破壞，大部分子宮內膜缺失使其失去"內膜與結構”的引導，實 施粘連瘢痕組織分離、切割時，極易損傷肌層組織,造成子宮穿孔甚至盆 腹腔臟器損傷等。因此，術中應酌情選擇B超或腹腔鏡聯(lián)合監(jiān)護手術（證 據等級皿）。選擇經腹部超聲監(jiān)護簡單易行、無創(chuàng)傷，借助宮腔鏡灌流介質 與膀胱內液體形成的雙向透聲，可以觀察子宮肌層厚度及宮腔的輪廓特 征，能夠及時發(fā)現(xiàn)子宮穿孔。但是，一旦子宮穿孔，超聲聲像圖上難以提 示穿孔部位的出血情況及周圍器官損傷與否，不能及時處理穿孔。并且， 即使是超聲監(jiān)護仍有5%的概率發(fā)生子宮穿孔。聯(lián)合腹腔鏡監(jiān)護可在直視 下觀察子宮的輪廓特征及漿膜層的變化，及時發(fā)現(xiàn)子宮表面局

9、部蒼白、水 腫、漿膜下水泡等子宮穿孔的先兆表現(xiàn)；一旦發(fā)生穿孔也可以及時進行穿 孔部位的修補，及時發(fā)現(xiàn)并處理子宮以外臟器的損傷（證據等級He）。5.2警惕灌流液過量吸收一體液超負荷一低鈉血癥IUA分離手術時難免損傷子宮肌層血管使之破裂、開放，由于膨宮壓力的 作用，可能加速灌流介質通過開放的血管進入體循環(huán)，短時問內大量灌流 介質的吸收可能出現(xiàn)體液超負荷、左心功能衰竭、肺水腫等。當灌流介質 為非電解質介質液體時，大量吸收進入體循環(huán)可能導致電解質平衡紊亂、 稀釋性低鈉血癥、腦水腫甚至抽搐、死亡（證據等級m）。術中應重視生命 體征和電解質等生化指標的監(jiān)測，高度關注灌流液入量、出量及差值，一 旦出現(xiàn)體液超負荷或電解質平衡紊亂癥狀，應按照急救流程與處理原則展開救治。5 . 3其他影響IUA分離手術安全的因素凡是影響宮腔手術安全性的因素 均應給予重視，并在施術前制定防治預案（推薦等級C）。5.4 IUA手術中的其他相關問題強調初次TCRA應遵循的原則：重 建并恢復子宮腔解剖學形態(tài),去除粘連瘢痕組織，保護殘留子宮內膜。中、 重度IUA的TCRA手術建議在三級及以上醫(yī)院實施，并由至少1名經驗豐 富的醫(yī)師施術,重復手術可能加重子宮內膜損傷（推薦等級C）。重視手 術前評估，特別是宮腔鏡檢查與