有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)矯正高度近視眼的進展

1、有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)矯正高度近視眼的進展         08-03-28 09:43:00     作者：龔莉華吳強    編輯：studa20【摘要】  本文綜述了有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)(phakic IOL implantation)在高度近視矯正領(lǐng)域的應(yīng)用，分析了不同的植入位置、各種晶狀體的設(shè)計和引起的并發(fā)癥。臨床研究顯示有晶狀體眼IOL在高度近視矯正領(lǐng)域有著很光明的應(yīng)用前景。但術(shù)后長期的安全性仍須進一步研究

2、。 【關(guān)鍵詞】  有晶狀體眼晶狀體植入術(shù)高度近視Research advances of phakic intraocular lens implantation for the correction of high myopia    Abstract A review of the data available in the field of phakic intraocular lens implantation for the correction of high myopia is conducted. A comprehensive anal

3、ysis of different implantation sites, intraocular lens model designs, and complications have been included. Clinical studies of phakic intraocular lenses demonstrate increasing promise for the correction of high myopia not amenable to mainstream excimer laser refractive surgery. It is of utmost impo

4、rtance that we continue to critically evaluate current encouraging short-term outcomes.    · KEYWORDS: phakic IOL; lens implantation intraocular; high myopia0引言    近視是一種很常見的屈光不正性疾病。隨著視光學(xué)和材料技術(shù)的不斷發(fā)展和手術(shù)技術(shù)創(chuàng)新，近幾年來應(yīng)用手術(shù)方式矯正屈光不正的方法層出不窮。這些方法可以分為兩類：一種是通過改變角膜表面形狀而改變屈光狀態(tài)的激光角膜手

5、術(shù)；另一種是通過在眼前段植入人工晶狀體來改變屈光狀態(tài)的眼內(nèi)晶狀體手術(shù)。眼內(nèi)晶狀體手術(shù)又可分為兩類：一類是晶狀體置換法，即將人眼的晶狀體摘除后，以人工晶狀體植入；另一類是在晶狀體存在的情況下，在前后房植入人工晶狀體來補償自身晶狀體屈光能力。目前在臨床角膜激光手術(shù)開展較多。這種手術(shù)方式可保留人的自然晶狀體，特別適合還沒有出現(xiàn)老視的患者，但由于角膜厚度的限制，大多數(shù)醫(yī)生對大于12.00D的近視患者不主張進行LASIK(laser in situ keratomileusis)手術(shù)，且容易發(fā)生眩光、光暈等并發(fā)癥。對角膜基質(zhì)影響較小的PRK（photorefractive keratectomy）和LA

6、SEK(laser assisted subepithelial keratectomy)雖然可矯正的范圍較大，但對于一些非常高度的近視其術(shù)后仍不能達到滿意的效果。晶狀體置換術(shù)后患者將喪失晶狀體的調(diào)節(jié)力，不適用于年輕人，由于破壞了眼球的穩(wěn)定性，較易發(fā)生視網(wǎng)膜脫離等后段并發(fā)癥。有晶狀體眼IOL植入術(shù)是在不切除眼的任何屈光組織（包括角膜和晶狀體）的情況下從一個較小的切口向眼內(nèi)植入一枚人工晶狀體以矯正視力，為近視的矯正提供了一條新的治療途徑，特別適合于高度近視不適合做角膜屈光手術(shù)的患者。    1有晶狀體眼IOL植入術(shù)的發(fā)展    1.1前

7、房型人工晶狀體（ACP-IOL）    1.1.1房角支撐型晶狀體 首例有晶狀體眼IOL的運用可追溯到上世紀50年代，但因為房角損傷、內(nèi)皮丟失等并發(fā)癥而失敗了。此后人們不斷改進它的設(shè)計，但在很長一段時間中一直僅應(yīng)用于無晶狀體眼。Baikoff ZB IOL（Domilens,Lyon,France）是Kelman無晶狀體眼前房晶狀體的改進版，開啟了現(xiàn)代有晶狀體眼房角固定型晶狀體的時代。這種一片式PMMA晶狀體有四個固定點，光學(xué)區(qū)直徑4.5mm。一開始的結(jié)果是很好的，80%的視力與預(yù)期目標相差<1.00D。不幸的是由于角膜內(nèi)層與晶狀體邊緣過于靠近3a后至少10

8、%的眼睛出現(xiàn)令人擔憂的進行性內(nèi)皮細胞丟失1。為了解決這個問題，第二代人工晶狀體(ZB5M或ZB5MF，Domilens)，將有效光學(xué)直徑減少到4mm(總的直徑5.0mm)以增加晶狀體邊界與內(nèi)皮間的距離,瞳孔橢圓化、IOL的旋轉(zhuǎn)、夜間光暈是其主要并發(fā)癥。對134只植入前房晶狀體的近視眼研究中發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮細胞丟失為6mo 3.3%，1a 4.4%，2a 14.5%2。第三代硬性Baikoff前房晶狀體， Nuvita MA 20 (Baush & Lomb，Salt Lake City,UT,USA) 應(yīng)運而生，有效光學(xué)區(qū)增加至4.5mm，光學(xué)區(qū)的后表面做了防眩光處理，彎曲度改成直角，以最大程

9、度減少潛在的襻與虹膜的接觸，足板更符合虹膜角膜角的形狀，以更大的面積分散壓力。術(shù)后瞳孔橢圓化比例較?。?%），沒有出現(xiàn)不可忍受的眩光（80%的病例中出現(xiàn)黃昏視覺，在不同的空間頻率上無對比敏感度下降），但內(nèi)皮細胞丟失仍是一個潛在的危險因素。1994年開發(fā)的ZASL-4的有效光學(xué)區(qū)直徑增加至5mm。UBM檢查顯示與前幾代房角支持型鏡片相比，ZASL-4的光學(xué)邊界與角膜內(nèi)皮間的距離較大（1.64mm），可有效的防止IOL邊界與內(nèi)皮細胞接觸而引起內(nèi)皮損傷3。研究發(fā)現(xiàn)ZSAL-4組的夜晚眩光和光暈的并發(fā)癥明顯少于ZB5MF組。但瞳孔橢圓化、IOL的旋轉(zhuǎn)、程度較輕的術(shù)后葡萄膜炎還是存在4。Pér

10、ez-Santanja等5報道植入ZASL-4的23眼，術(shù)后隨訪2a 6眼（26.1%）發(fā)生了夜間炫光，4眼（17.4%）發(fā)生了瞳孔橢圓化，10眼（43.5%）發(fā)生了鏡片的旋轉(zhuǎn)，6mo時2眼（8.7%）發(fā)生了輕度炎癥反應(yīng)。ZSAL-4/+晶狀體(Morcher,Stuttgart,Germany)是目前使用較多的第五代ZS系列晶狀體。光學(xué)區(qū)直徑達5.8mm(有效光學(xué)直徑5.3mm)，其邊緣距離內(nèi)皮至少1.54mm。據(jù)報道，這樣的設(shè)計減少了角膜內(nèi)皮丟失量6。另外兩種目前在歐洲廣泛使用的具有代表性的晶狀體為Flex Phakic 6 H2（Ophthalmic Innovations Intern

11、ational,Ontario,Canada）（光學(xué)區(qū)直徑達6.0mm，一些學(xué)者認為由大切口造成的缺陷完全可被優(yōu)良的視覺質(zhì)量代償）和ACRIOL（Soleko,Rome,Italy）（光學(xué)區(qū)5.45.6mm）。    為了減少由大切口引起的散光，最新型的房角支持型IOL采用了可折疊式設(shè)計，其中已獲得CE認可，在歐洲商業(yè)應(yīng)用的有：Vivarte/GBR晶狀體（Zeiss-Meditec,Jena,Germany）一種復(fù)合材料制成的單片式晶狀體，有兩個不規(guī)則的襻；I-CARE（Corneal,Pringy,France）親水的丙烯酸單片式晶狀體，光學(xué)區(qū)5.75mm，有

12、四個單獨的足板，與房角的接觸面大，可分散壓力，更好的保留房角、虹膜的結(jié)構(gòu)，VHF回聲圖發(fā)現(xiàn)這種晶狀體植入眼內(nèi)后會造成過度彎曲，其設(shè)計有待進一步完善；Kelman Duet 晶狀體(Tekia,Irvine,CA,USA)襻和光學(xué)區(qū)是分開的，可通過<2.0mm的切口植入,如果引起了瞳孔橢圓化等問題，襻或光學(xué)區(qū)都可進行置換，光學(xué)區(qū)為6.3mm（有效光學(xué)區(qū)5.5mm）。    1.1.2虹膜支持型晶狀體 早期的虹膜支持型晶狀體固定在經(jīng)常移動的虹膜括約肌上，很靠近瞳孔緣，常常會造成漸進性的虹膜基質(zhì)層壞死、房水屏障的破壞等問題，最終導(dǎo)致多種并發(fā)癥。因此，Worst將固

13、定位置移到血管較少，移動也少的中外部的虹膜基質(zhì)以更安全地承受晶狀體的壓力而不阻礙虹膜的功能。    1986年時，F(xiàn)echner首次將其用于治療近視。他報道了植入虹膜爪形晶狀體的127眼的5a回顧性研究，可預(yù)測性較好（68%的眼睛在±1.0D范圍內(nèi)），無術(shù)中并發(fā)癥，但是有進行性的角膜內(nèi)皮丟失（約7%）7。Menezo等8也報道了相似的結(jié)果，1a內(nèi)皮丟失率7.5%。99眼的多中心國際實驗表明其獲得的BSCVA是非常好的，可預(yù)測性可媲美Baikoff晶狀體（81%的眼在±1.00D范圍內(nèi)）。1a內(nèi)皮細胞丟失率與前相同（7%）。  

14、;  Artisan(Ophtec, Groeningen,The Netherlands),是一種單片PMMA虹膜爪形晶狀體。光學(xué)區(qū)是凹凸型的，直徑5.06.0mm(15.00D以下的都采用較大光學(xué)區(qū))。晶狀體的總長度通常為8.5mm幾乎可適用于所有的眼睛。    近年來，“爪”樣晶狀體的應(yīng)用不斷獲得成功。最新的資料顯示已有40 000個無晶狀體眼及25 000個有晶狀體眼中植入了Worst晶狀體。內(nèi)皮細胞丟失的問題也得到了很大的改善，目前與常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)后的內(nèi)皮丟失率相似（3%5%），長期的細胞改變與自然丟失率（0.57%）無顯著差異9。765眼的前

15、瞻性臨床實驗表明術(shù)后隨訪2a內(nèi)皮細胞丟失無統(tǒng)計學(xué)差異10。其它的一些并發(fā)癥，如色素沉淀（8.3%）、晶狀體前囊空泡（2.8%）、瞳孔變形（2.8%）也無臨床意義。僅視覺癥狀如眩光和光暈被認為有臨床意義，5mm光學(xué)區(qū)的晶狀體是11.7%，6mm的是3.2%。然而國際上許多專家仍然很關(guān)注其潛在的引起內(nèi)皮細胞丟失的問題。在這個小切口的時代，可折疊的虹膜爪樣有晶狀體眼人工晶狀體Artiflex/Veriflex已獲得了CE認可，并在歐洲商品化供應(yīng)。其光學(xué)區(qū)材料是防水的聚硅氧烷，直徑6mm，襻的材料是硬的PMMA，防眩光邊緣，平均切口長度僅3.2±0.1mm。   

16、; 1.2前-后型晶狀體 1986年Fyodorov和Zuev首先嘗試在“前-后”的位置植入IOL，通過兩個襻固定在虹膜后面，光學(xué)區(qū)穿過瞳孔，總長度8.0mm，光學(xué)區(qū)直徑3.2mm。由于光學(xué)區(qū)很小造成了夜間視力障礙，瞳孔不能收縮超過4mm引起了畏光的現(xiàn)象。瞳孔阻滯性青光眼和虹睫炎也很常見。在后期角膜失代償、遲發(fā)型葡萄膜炎和白內(nèi)障也有報道。    目前唯一還在生產(chǎn)的前-后型有晶狀體眼晶狀體是Nikai晶狀體（Soleko,Rome,Italy），單片式PMMA晶狀體，光學(xué)區(qū)6.0mm，總長度13.0mm。    1.3后房型晶狀體 首次

17、完全放在后房的晶狀體是在前-后型晶狀體基礎(chǔ)上設(shè)計的，光學(xué)區(qū)擴大了，但發(fā)生了較多并發(fā)癥：偏中心、內(nèi)皮細胞丟失、角膜失代償，繼發(fā)性青光眼和前囊下白內(nèi)障。    ICL(intraocular contact lens)是植入在睫狀溝的后房IOL。經(jīng)過十余年的發(fā)展，在傳承優(yōu)點的同時減少了并發(fā)癥，并提高其彈性和折射效果。最新型號的STAAR IOL是由生物相容性很好的膠原分子聚合物材料制作的，能通過3mm的切口植入，用于矯正近視、遠視和散光。2005-12，F(xiàn)DA批準了第四代ICL(Visian)治療近視。目前，41個國家準許銷售該ICL。Visian ICL治療遠視和V

18、isian Toric ICL治療近視和散光在歐洲和世界的其它國家已獲批準。Toric ICL正在接受FDA的試驗。Visian增加了穹隆的高度，使得自然晶狀體與IOL間有充分的距離，降低了并發(fā)白內(nèi)障的幾率。最新資料顯示全世界已植入超過50 000個ICL，通過選擇合適大小的V4型IOL后發(fā)性白內(nèi)障的幾率< 0.6%。    Sticklens (IOLTECH, La Rochelle, France)是最新的后房型有晶狀體眼IOL，由單片親水的柔軟的丙烯酸材料制成。正如它的名字一樣，其最大的特點是緊貼于晶狀體前表面。光學(xué)區(qū)和襻的厚度都是最小的，其平滑的表

19、面優(yōu)化了與晶狀體前表面及虹膜后表面的接觸。四個封閉的有大孔的襻可模擬虹吸原理維持房水對晶狀體營養(yǎng)的供應(yīng)。目前Sticklens正在法國及阿根廷的幾個研究中心進行早期臨床實驗。    PRL(Phakic Refractive Lens)是另一種后房IOL,沒有固定點，而是漂浮在一層房水上，不會壓迫睫狀體，也不會接觸晶狀體前膜。由新一代超薄疏水型硅樹脂制成，屈光指數(shù)1.46，光學(xué)區(qū)直徑4.55.5mm。總長度通常是統(tǒng)一的。可能發(fā)生的并發(fā)癥是偏中心、白內(nèi)障、色素性青光眼和掉入玻璃體。    2有晶狀體眼IOL植入術(shù)的適應(yīng)人群 &

20、#160;  有晶狀體眼IOL植入是有效的手術(shù)矯正屈光不正的方法，但并非所有人都適合這項手術(shù)。目前廣泛接受的標準如下：(1)年齡2150歲；(2)全身情況良好；(3)屈光度數(shù)穩(wěn)定（6mo內(nèi)波動不超過0.5D）；(4)對隱形眼鏡或框架眼鏡的矯正視力不滿意或不耐受；(5)前房深度（內(nèi)皮到晶狀體前表面的距離）2.8mm 注：PRL ACD2.5mm； (6)前房角30（Shaffer 3、4級或Scheie 0、1級）；(7)在20多歲時內(nèi)皮細胞計數(shù))2 500個/mm2 ；(8) 40多歲時內(nèi)皮細胞計數(shù)>2 000個/mm2 ；(9)無其他眼?。ń悄ぜ膊?、青光眼、葡萄膜炎、白內(nèi)障、黃斑病變等）；(10）之前未做過內(nèi)眼手術(shù)。    3有晶狀體眼IOL植入引起的主要并發(fā)癥    眾所周知，高度近視患者即使不進行手術(shù)也面臨著許多威脅視力的并發(fā)癥。其視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率是普通人群的40100倍11，較易發(fā)生黃斑皺褶和視網(wǎng)膜下新生血管膜，對激素較敏感，易于發(fā)生開角型和色素性青光眼。年齡相關(guān)性白內(nèi)障的發(fā)生較普通人早。有晶狀體眼IOL植入是否會加速這些過程呢？至今還沒有明確的答案。    3.1急性青光眼 有晶狀體眼IOL植入的眼睛術(shù)后發(fā)生早期急性的青光眼常是由瞳孔阻滯引起的。由于后房的