早產(chǎn)兒腦損傷

1、 早產(chǎn)兒腦損傷的分類早產(chǎn)兒腦損傷的分類 早產(chǎn)兒腦損傷的解剖生理基礎(chǔ)早產(chǎn)兒腦損傷的解剖生理基礎(chǔ) 早產(chǎn)兒腦損傷的病因與發(fā)病機(jī)制早產(chǎn)兒腦損傷的病因與發(fā)病機(jī)制 早產(chǎn)兒腦損傷的診斷早產(chǎn)兒腦損傷的診斷 早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療 早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)后早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)后 腦損傷早產(chǎn)兒的隨訪腦損傷早產(chǎn)兒的隨訪 神經(jīng)病理學(xué)分類神經(jīng)病理學(xué)分類 病變性質(zhì)分類病變性質(zhì)分類1 1、神經(jīng)病理學(xué)分類、神經(jīng)病理學(xué)分類 腦白質(zhì)損傷（腦白質(zhì)損傷（WMD） 腦室周圍白質(zhì)軟化（腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL） 腦室周圍白質(zhì)區(qū)出血及梗死（腦室周圍白質(zhì)區(qū)出血及梗死（PVH-PVHI） 腦室擴(kuò)張腦室擴(kuò)張 非腦實(shí)質(zhì)區(qū)的出血非腦

2、實(shí)質(zhì)區(qū)的出血 腦室周圍腦室周圍-腦室內(nèi)出血（腦室內(nèi)出血（PVH-IVH） 蛛網(wǎng)膜下腔出血（蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH） 脈絡(luò)叢出血脈絡(luò)叢出血 其他部位損傷其他部位損傷：腦實(shí)質(zhì)、小腦、腦干出血等：腦實(shí)質(zhì)、小腦、腦干出血等2 2、病變性質(zhì)分類、病變性質(zhì)分類 出血性腦損傷出血性腦損傷 生發(fā)基質(zhì)生發(fā)基質(zhì)- -腦室內(nèi)出血（腦室內(nèi)出血（GMH-IVHGMH-IVH） 腦室周圍出血腦室周圍出血/ /出血性梗死（出血性梗死（PVH-PHIPVH-PHI） 缺血性腦損傷缺血性腦損傷 腦室周圍白質(zhì)軟化（腦室周圍白質(zhì)軟化（PVLPVL） 早產(chǎn)兒腦損傷常見類型早產(chǎn)兒腦損傷常見類型 腦室周圍腦室周圍-腦室內(nèi)出血（腦室內(nèi)出血

3、（PVH-IVH） 腦室周圍白質(zhì)軟化（腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL） 早產(chǎn)兒腦白質(zhì)區(qū)的血管解剖特點(diǎn)早產(chǎn)兒腦白質(zhì)區(qū)的血管解剖特點(diǎn) 供應(yīng)皮層下白質(zhì)區(qū)為動(dòng)脈的短穿支；腦室周圍深供應(yīng)皮層下白質(zhì)區(qū)為動(dòng)脈的短穿支；腦室周圍深部白質(zhì)為動(dòng)脈長穿支。缺血時(shí)不同白質(zhì)區(qū)域?yàn)楣┎堪踪|(zhì)為動(dòng)脈長穿支。缺血時(shí)不同白質(zhì)區(qū)域?yàn)楣?yīng)血管的邊界區(qū)或終末區(qū)易受損傷。應(yīng)血管的邊界區(qū)或終末區(qū)易受損傷。 腦白質(zhì)引流的靜脈匯入終末靜脈，在側(cè)腦室馬氏腦白質(zhì)引流的靜脈匯入終末靜脈，在側(cè)腦室馬氏孔后方，尾狀核頭部前方呈孔后方，尾狀核頭部前方呈“U”字形曲折，匯字形曲折，匯入大腦內(nèi)靜脈。入大腦內(nèi)靜脈。 生發(fā)基質(zhì)周圍血管豐富，但血管常為單層內(nèi)皮。生發(fā)基質(zhì)

4、周圍血管豐富，但血管常為單層內(nèi)皮。 腦室管膜下的生發(fā)基質(zhì)，是神經(jīng)細(xì)胞發(fā)源地。在腦室管膜下的生發(fā)基質(zhì)，是神經(jīng)細(xì)胞發(fā)源地。在胎齡胎齡32周前是細(xì)胞活動(dòng)周前是細(xì)胞活動(dòng)(高度分化高度分化)最活躍區(qū)域。最活躍區(qū)域。 早產(chǎn)兒腦血流調(diào)節(jié)特點(diǎn)早產(chǎn)兒腦血流調(diào)節(jié)特點(diǎn) 白質(zhì)區(qū)血流量極低。白質(zhì)區(qū)血流量極低。 早產(chǎn)兒腦血流的自身調(diào)節(jié)能力不足，自調(diào)范圍早產(chǎn)兒腦血流的自身調(diào)節(jié)能力不足，自調(diào)范圍極窄。腦血流隨血壓變化而變化極窄。腦血流隨血壓變化而變化-被動(dòng)壓力腦被動(dòng)壓力腦循環(huán)。循環(huán)。 白質(zhì)區(qū)血管反應(yīng)性不成熟。白質(zhì)區(qū)血管反應(yīng)性不成熟。 出血性腦損傷的病因與發(fā)病機(jī)制出血性腦損傷的病因與發(fā)病機(jī)制 劇烈的腦血流波動(dòng)是誘發(fā)出血的重要因

5、素。劇烈的腦血流波動(dòng)是誘發(fā)出血的重要因素。 腦血流調(diào)節(jié)被破壞的早產(chǎn)兒，如果腦血流增加，腦血流調(diào)節(jié)被破壞的早產(chǎn)兒，如果腦血流增加，可能導(dǎo)致出血發(fā)生。可能導(dǎo)致出血發(fā)生。 產(chǎn)道分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、不適當(dāng)高產(chǎn)道分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、不適當(dāng)高PEEP機(jī)械通氣、機(jī)械通氣、氣胸等均可使顱內(nèi)靜脈壓增加而誘發(fā)顱內(nèi)出血。氣胸等均可使顱內(nèi)靜脈壓增加而誘發(fā)顱內(nèi)出血。 感染、窒息等常伴出凝血異常易發(fā)生出血腦損傷。感染、窒息等常伴出凝血異常易發(fā)生出血腦損傷。 腦血流的下降不僅可導(dǎo)致缺血性損傷，同時(shí)毛細(xì)腦血流的下降不僅可導(dǎo)致缺血性損傷，同時(shí)毛細(xì)血管內(nèi)皮受損，再灌注后可發(fā)生破裂而出血。血管內(nèi)皮受損，再灌注后可發(fā)生破裂而出血。 缺血性腦

6、損傷的病因與發(fā)病機(jī)制缺血性腦損傷的病因與發(fā)病機(jī)制 自由基對(duì)少突膠質(zhì)細(xì)胞的損傷。自由基對(duì)少突膠質(zhì)細(xì)胞的損傷。 興奮性毒性的潛在作用。興奮性毒性的潛在作用。 感染及其炎癥性細(xì)胞因子的損傷作用，包括細(xì)感染及其炎癥性細(xì)胞因子的損傷作用，包括細(xì)菌內(nèi)毒素?fù)p傷效應(yīng)、炎癥性細(xì)胞因子直接作用、菌內(nèi)毒素?fù)p傷效應(yīng)、炎癥性細(xì)胞因子直接作用、細(xì)胞因子增加血管活化效應(yīng)等。細(xì)胞因子增加血管活化效應(yīng)等。 早產(chǎn)兒疾病與早產(chǎn)兒疾病與WMD 缺氧缺血缺氧缺血 宮內(nèi)外感染宮內(nèi)外感染 腦血流量持續(xù)降低腦血流量持續(xù)降低 產(chǎn)前應(yīng)用激素產(chǎn)前應(yīng)用激素 低血糖低血糖 甲狀腺功能低下甲狀腺功能低下 有證據(jù)提示低甲狀腺素血癥可能是不利的：有證據(jù)提示

7、低甲狀腺素血癥可能是不利的： 低甲狀腺素血癥伴有增高腦癱危險(xiǎn)性；低甲狀腺素血癥伴有增高腦癱危險(xiǎn)性； 母親應(yīng)用抗甲狀腺素藥物與腦癱有關(guān)；母親應(yīng)用抗甲狀腺素藥物與腦癱有關(guān)； 痙攣性雙癱是地方性矮小病臨床表現(xiàn)之一；痙攣性雙癱是地方性矮小病臨床表現(xiàn)之一； 細(xì)胞培養(yǎng)中甲狀腺素可促進(jìn)少突神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)細(xì)胞培養(yǎng)中甲狀腺素可促進(jìn)少突神經(jīng)膠質(zhì)細(xì) 胞的分化，后者對(duì)髓鞘的形成起重要作用。胞的分化，后者對(duì)髓鞘的形成起重要作用。 環(huán)境因素與環(huán)境因素與WMD 噪音噪音 強(qiáng)光強(qiáng)光 過多的觸覺刺激過多的觸覺刺激 疼痛疼痛 長期母子分離長期母子分離 臨床診斷臨床診斷 影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷 腦功能檢查腦功能檢查 生化指標(biāo)生化指標(biāo) 胎

8、齡：胎齡：IVH主要好發(fā)于主要好發(fā)于34周以下早產(chǎn)兒周以下早產(chǎn)兒 PVL主要好發(fā)于主要好發(fā)于32周以下早產(chǎn)兒周以下早產(chǎn)兒 病史病史 臨床癥狀臨床癥狀 PVL分型分型根據(jù)病變范圍（根據(jù)病變范圍（Lida） 型別型別病變范圍病變范圍病變特點(diǎn)病變特點(diǎn)型型 局限于側(cè)腦室前角或后角深局限于側(cè)腦室前角或后角深部皮質(zhì)部皮質(zhì) 受累區(qū)細(xì)胞的壞死，隨后出受累區(qū)細(xì)胞的壞死，隨后出現(xiàn)囊性變現(xiàn)囊性變 型型 大腦前葉至后葉呈多發(fā)病灶大腦前葉至后葉呈多發(fā)病灶 受累區(qū)細(xì)胞的壞死，隨后出受累區(qū)細(xì)胞的壞死，隨后出現(xiàn)囊性變現(xiàn)囊性變 型型 大腦白質(zhì)彌漫性病變大腦白質(zhì)彌漫性病變(少見少見) 少突膠質(zhì)細(xì)胞前體細(xì)胞的彌少突膠質(zhì)細(xì)胞前體細(xì)胞

9、的彌漫性損害漫性損害 PVL分型分型根據(jù)病理改變根據(jù)病理改變分型分型病因病因病理特點(diǎn)病理特點(diǎn)局部局部PVL 嚴(yán)重缺血嚴(yán)重缺血 局部白質(zhì)局部白質(zhì)OL前體細(xì)胞壞死、膠質(zhì)增生和前體細(xì)胞壞死、膠質(zhì)增生和囊腔形成。多發(fā)生于腦動(dòng)脈長穿支的終囊腔形成。多發(fā)生于腦動(dòng)脈長穿支的終末供血區(qū)，如視區(qū)、半卵圓區(qū)以及聽區(qū)末供血區(qū)，如視區(qū)、半卵圓區(qū)以及聽區(qū) 彌漫彌漫PVL 輕度缺氧輕度缺氧 主要引起主要引起OL前體細(xì)胞彌漫性損傷和凋亡，前體細(xì)胞彌漫性損傷和凋亡，髓鞘化障礙，少見大的囊腔變化，以后髓鞘化障礙，少見大的囊腔變化，以后會(huì)發(fā)展為白質(zhì)萎縮、腦室擴(kuò)大會(huì)發(fā)展為白質(zhì)萎縮、腦室擴(kuò)大 IVH臨床分型臨床分型 分型分型特點(diǎn)特點(diǎn)

10、對(duì)應(yīng)出對(duì)應(yīng)出血分級(jí)血分級(jí)無癥狀型無癥狀型 詳細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)腘窩角變小與視覺跟蹤異詳細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)腘窩角變小與視覺跟蹤異常，頸肌張力降低，下肢腱反射增強(qiáng)，持常，頸肌張力降低，下肢腱反射增強(qiáng)，持續(xù)踝陣攣等續(xù)踝陣攣等 多為多為、級(jí)級(jí) 進(jìn)展型進(jìn)展型 數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí)/數(shù)日內(nèi)漸出現(xiàn)不同程度意識(shí)異常，數(shù)日內(nèi)漸出現(xiàn)不同程度意識(shí)異常，肌張力低下，抽搐，伴眼球偏斜或咂嘴肌張力低下，抽搐，伴眼球偏斜或咂嘴 多為多為、，少，少數(shù)數(shù)級(jí)級(jí) 急劇惡化型急劇惡化型 數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)急劇惡化，出現(xiàn)昏迷、數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)急劇惡化，出現(xiàn)昏迷、呼吸異常及休克，前囟緊張、反復(fù)驚厥、呼吸異常及休克，前囟緊張、反復(fù)驚厥、去大腦強(qiáng)直、瞳孔固定及四

11、肢弛緩性癱去大腦強(qiáng)直、瞳孔固定及四肢弛緩性癱 多為多為、級(jí)級(jí) 頭顱頭顱B超超 CT MRI DWI（磁共振彌散成像（磁共振彌散成像 ） 頭顱頭顱B超是早產(chǎn)兒腦損傷的首選影像學(xué)診斷方超是早產(chǎn)兒腦損傷的首選影像學(xué)診斷方法。對(duì)顱腦中央部位的病變分辨率高，可床旁法。對(duì)顱腦中央部位的病變分辨率高，可床旁多次重復(fù)檢查。多次重復(fù)檢查。 主張對(duì)住院早產(chǎn)兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行頭顱主張對(duì)住院早產(chǎn)兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行頭顱B超檢查并超檢查并定期隨訪：一般在生后定期隨訪：一般在生后35天內(nèi)進(jìn)行初次頭顱天內(nèi)進(jìn)行初次頭顱B超檢查，以后每周復(fù)查超檢查，以后每周復(fù)查1次，直至出院，出次，直至出院，出院后仍應(yīng)定期超聲隨訪。院后仍應(yīng)定期超聲隨訪。

12、PVH-IVHPVH-IVH的的PapilePapile分級(jí)法分級(jí)法 級(jí)級(jí)：單純室管膜下生發(fā)基質(zhì)出血或伴有極：單純室管膜下生發(fā)基質(zhì)出血或伴有極少少 量腦室內(nèi)出血，旁矢狀面探查出血占腦量腦室內(nèi)出血，旁矢狀面探查出血占腦 室面積室面積10%10%以下。以下。 級(jí)級(jí)：出血入腦室，所占腦室面積為出血入腦室，所占腦室面積為10%10%50%50%。 級(jí)級(jí)：腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大，所占腦室面腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大，所占腦室面積積 50%50%。 級(jí)級(jí)：腦室內(nèi)出血，同時(shí)伴腦室旁局限或廣腦室內(nèi)出血，同時(shí)伴腦室旁局限或廣泛泛 的腦實(shí)質(zhì)出血。的腦實(shí)質(zhì)出血。 PVLPVL的病程轉(zhuǎn)歸分期（的病程轉(zhuǎn)歸分期（Dobowitz

13、Dobowitz法）法） 水腫期水腫期：即腦室周圍回聲增強(qiáng)期，生后：即腦室周圍回聲增強(qiáng)期，生后1 1周內(nèi)周內(nèi) 囊腔形成前期囊腔形成前期：即腦室周圍回聲相對(duì)正常期，：即腦室周圍回聲相對(duì)正常期， 生后生后1 13 3周內(nèi)，可無異常發(fā)現(xiàn)，或強(qiáng)回聲反射周內(nèi)，可無異常發(fā)現(xiàn)，或強(qiáng)回聲反射 在此期延續(xù)在此期延續(xù) 囊腔形成期囊腔形成期：最早生后：最早生后2 2周，在雙側(cè)原回聲增周，在雙側(cè)原回聲增 強(qiáng)區(qū)呈現(xiàn)多個(gè)小囊腔強(qiáng)區(qū)呈現(xiàn)多個(gè)小囊腔 囊腔消失期囊腔消失期：數(shù)月后小囊腔消失：數(shù)月后小囊腔消失 PVL的病變程度分級(jí)（的病變程度分級(jí)（de Vries法）法） 級(jí)級(jí)：PVPV局部回聲增強(qiáng)持續(xù)或大于局部回聲增強(qiáng)持續(xù)或大

14、于7 7d，其后無，其后無 囊腔損傷出現(xiàn)囊腔損傷出現(xiàn) 級(jí)級(jí)：PVPV局部回聲增強(qiáng)，局部回聲增強(qiáng)，其后轉(zhuǎn)為局部小囊腔其后轉(zhuǎn)為局部小囊腔 損傷損傷 級(jí)級(jí)：PVPV廣泛性回聲增強(qiáng)，廣泛性回聲增強(qiáng)，其后轉(zhuǎn)為廣泛性囊其后轉(zhuǎn)為廣泛性囊 腔損傷腔損傷 級(jí)級(jí)：PVPV廣泛性回聲增強(qiáng)，涉及皮質(zhì)下白質(zhì)，廣泛性回聲增強(qiáng)，涉及皮質(zhì)下白質(zhì)， 其后轉(zhuǎn)為其后轉(zhuǎn)為PVPV和皮質(zhì)下彌漫性囊腔損傷和皮質(zhì)下彌漫性囊腔損傷 PVH-PHI與與PVL鑒別鑒別 PVH-PHI多與多與GMH-IVH同時(shí)發(fā)生，常為單側(cè)；同時(shí)發(fā)生，常為單側(cè)； PVH-PHI出現(xiàn)高峰在出現(xiàn)高峰在GMH-IVH后的后的34d，常有，常有明顯的腦室擴(kuò)張；明顯的腦室

15、擴(kuò)張； PVL多為雙側(cè)性，早期多不伴腦室擴(kuò)張；多為雙側(cè)性，早期多不伴腦室擴(kuò)張； PVH-PHI并腦室擴(kuò)張常為腦積水征象，常常是并腦室擴(kuò)張常為腦積水征象，常常是腦室系統(tǒng)普遍擴(kuò)張。腦室系統(tǒng)普遍擴(kuò)張。 未成熟腦白質(zhì)表現(xiàn)出的腦室周圍強(qiáng)回聲淡薄、均未成熟腦白質(zhì)表現(xiàn)出的腦室周圍強(qiáng)回聲淡薄、均勻，與周圍組織回聲自然相融，而損傷后的白質(zhì)勻，與周圍組織回聲自然相融，而損傷后的白質(zhì)強(qiáng)回聲粗糙不均。一過性的白質(zhì)損傷持續(xù)時(shí)間在強(qiáng)回聲粗糙不均。一過性的白質(zhì)損傷持續(xù)時(shí)間在710d內(nèi)。內(nèi)。 頭顱頭顱B超是診斷超是診斷PVL的主要手段，生后第的主要手段，生后第1周超周超聲發(fā)現(xiàn)腦室周圍強(qiáng)回聲團(tuán)為早產(chǎn)兒聲發(fā)現(xiàn)腦室周圍強(qiáng)回聲團(tuán)為早

16、產(chǎn)兒PVL的重要的重要依據(jù)，表現(xiàn)為側(cè)腦室外上方對(duì)稱性回聲增強(qiáng)。依據(jù)，表現(xiàn)為側(cè)腦室外上方對(duì)稱性回聲增強(qiáng)。局灶性回聲增強(qiáng)可在幾天或幾周后消失。局灶性回聲增強(qiáng)可在幾天或幾周后消失。 頭顱頭顱B超對(duì)生發(fā)基質(zhì)、腦室內(nèi)及其他部位出血以超對(duì)生發(fā)基質(zhì)、腦室內(nèi)及其他部位出血以及出血后腦積水的顯示率較高，而對(duì)于早期不及出血后腦積水的顯示率較高，而對(duì)于早期不伴囊變伴囊變PVL等其他顱內(nèi)病變則顯示欠佳。等其他顱內(nèi)病變則顯示欠佳。 CT對(duì)于早期生發(fā)層基質(zhì)的出血及腦室內(nèi)出血對(duì)于早期生發(fā)層基質(zhì)的出血及腦室內(nèi)出血比較敏感，當(dāng)臨床上高度懷疑顱內(nèi)出血時(shí)，宜比較敏感，當(dāng)臨床上高度懷疑顱內(nèi)出血時(shí)，宜在生后在生后1周內(nèi)進(jìn)行周內(nèi)進(jìn)行CT

17、檢查，過遲檢查常因出血檢查，過遲檢查常因出血逐漸吸收，逐漸吸收，CT正處于等密度期而致漏診。正處于等密度期而致漏診。 CT對(duì)早期伴有囊變的對(duì)早期伴有囊變的PVL及終末期的及終末期的PVL也也有一定的診斷價(jià)值，而對(duì)于早期無囊變有一定的診斷價(jià)值，而對(duì)于早期無囊變PVL不不敏感，不能直接顯示終末期敏感，不能直接顯示終末期PVL繼發(fā)膠質(zhì)增生繼發(fā)膠質(zhì)增生及髓鞘形成不良。及髓鞘形成不良。 MRI對(duì)于終末期對(duì)于終末期PVL顯示最佳。能顯示顯示最佳。能顯示CT不不能分辨的膠質(zhì)增生及髓鞘形成不良改變，常表能分辨的膠質(zhì)增生及髓鞘形成不良改變，常表現(xiàn)為雙側(cè)腦室周圍現(xiàn)為雙側(cè)腦室周圍T1加權(quán)相低信號(hào)、加權(quán)相低信號(hào)、T2

18、加權(quán)加權(quán)相高信號(hào)。側(cè)腦室擴(kuò)大，腦室壁不規(guī)則，髓鞘相高信號(hào)。側(cè)腦室擴(kuò)大，腦室壁不規(guī)則，髓鞘形成延遲等。形成延遲等。 對(duì)在頭顱對(duì)在頭顱B超顯示嚴(yán)重超顯示嚴(yán)重PVL改變的患兒沒有必改變的患兒沒有必要用要用MRI檢查，但對(duì)顯示無囊腔的高回聲和小檢查，但對(duì)顯示無囊腔的高回聲和小囊腔病灶可用囊腔病灶可用MRI進(jìn)一步檢查。進(jìn)一步檢查。 CT和和MRI不適合于危重早產(chǎn)兒早期不適合于危重早產(chǎn)兒早期PVL檢查，檢查，但但MRI對(duì)于評(píng)價(jià)無囊腔損傷的彌漫性對(duì)于評(píng)價(jià)無囊腔損傷的彌漫性PVL的預(yù)的預(yù)后則有高度敏感性，尤其在后則有高度敏感性，尤其在T2加權(quán)像上可清晰加權(quán)像上可清晰顯示腦白質(zhì)容量減小和髓鞘形成延遲。顯示腦白質(zhì)

19、容量減小和髓鞘形成延遲。 超聲和超聲和MRI對(duì)于預(yù)測(cè)腦癱均有高度特異性，但對(duì)于預(yù)測(cè)腦癱均有高度特異性，但接近足月時(shí)的常規(guī)接近足月時(shí)的常規(guī)MRI檢查敏感性更高。因而檢查敏感性更高。因而主張?jiān)绠a(chǎn)兒在出院前或校正胎齡主張?jiān)绠a(chǎn)兒在出院前或校正胎齡40周時(shí)有必要周時(shí)有必要進(jìn)行一次常規(guī)進(jìn)行一次常規(guī)MRI檢查，籍此可發(fā)現(xiàn)在新生兒檢查，籍此可發(fā)現(xiàn)在新生兒早期無異常超聲發(fā)現(xiàn)的彌漫性早期無異常超聲發(fā)現(xiàn)的彌漫性PVL病變，或早病變，或早期被臨床忽視的局部期被臨床忽視的局部PVL后的白質(zhì)損傷等。后的白質(zhì)損傷等。 近來研究顯示，在超聲顯示近來研究顯示，在超聲顯示PVL囊腔形成之前，囊腔形成之前，磁共振彌散成像磁共振彌散

20、成像(DWI)對(duì)對(duì)PVL早期階段即水腫早期階段即水腫期十分敏感，病變?cè)谄谑置舾校∽冊(cè)贒WI上呈現(xiàn)高信號(hào)，提示上呈現(xiàn)高信號(hào)，提示腦室周圍白質(zhì)水腫部位存在水分子彌散受限。腦室周圍白質(zhì)水腫部位存在水分子彌散受限。DWI因而成為除超聲外，能早期診斷因而成為除超聲外，能早期診斷PVL的另的另一敏感方法。一般腦缺氧發(fā)生后不到一敏感方法。一般腦缺氧發(fā)生后不到3h，DWI即能顯示病變區(qū)高信號(hào)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變。即能顯示病變區(qū)高信號(hào)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變。DWI圖象上顯示的高信號(hào)代表的細(xì)胞毒性水腫圖象上顯示的高信號(hào)代表的細(xì)胞毒性水腫病理改變一般是不可逆的，有助于判斷預(yù)后。病理改變一般是不可逆的，有助于判斷預(yù)后。 不

21、同神經(jīng)病理類型的腦損傷不同神經(jīng)病理類型的腦損傷MRIMRI、CTCT及及B B超比較超比較神經(jīng)病理類型神經(jīng)病理類型MRIMRICTCTB B超超選擇性神經(jīng)元壞死選擇性神經(jīng)元壞死 腦皮質(zhì)腦皮質(zhì)+ + 基底節(jié)和丘腦基底節(jié)和丘腦+ + + 腦干腦干+矢狀旁區(qū)腦損害矢狀旁區(qū)腦損害+ +腦室周圍白質(zhì)軟化腦室周圍白質(zhì)軟化+ +局灶局灶/多灶缺血腦損傷多灶缺血腦損傷 + +腦室周圍腦室周圍- -腦室內(nèi)出血腦室內(nèi)出血 + + EEG和和VEEG 誘發(fā)電位誘發(fā)電位(BAEP) 近紅外光譜測(cè)定技術(shù)近紅外光譜測(cè)定技術(shù)(NIRS) 核磁頻譜檢查核磁頻譜檢查(MRS) 腦血流動(dòng)力學(xué)的多譜勒超聲腦血流動(dòng)力學(xué)的多譜勒超聲

22、單光子單光子/正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT/PET) EEG和和VEEG 判斷早產(chǎn)兒判斷早產(chǎn)兒VEEG是以受孕齡和狀態(tài)作基本尺度。是以受孕齡和狀態(tài)作基本尺度。 新生兒的狀態(tài)可分為清醒、活動(dòng)睡眠新生兒的狀態(tài)可分為清醒、活動(dòng)睡眠(REM睡眠睡眠)和安靜睡眠和安靜睡眠(NREM睡眠睡眠)。 在新生兒一般以在新生兒一般以NREM睡眠期作為背景睡眠期作為背景EEG進(jìn)進(jìn)行重點(diǎn)分析。行重點(diǎn)分析。 EEG評(píng)價(jià)腦損傷應(yīng)遵循早期監(jiān)測(cè)、系列觀察和以評(píng)價(jià)腦損傷應(yīng)遵循早期監(jiān)測(cè)、系列觀察和以背景活動(dòng)為主要分析指標(biāo)的原則。背景活動(dòng)為主要分析指標(biāo)的原則。 VEEG反映的是腦功能狀態(tài)。反映的是腦

23、功能狀態(tài)。 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為新生兒多數(shù)學(xué)者認(rèn)為新生兒EEG的預(yù)后意義大于診斷的預(yù)后意義大于診斷意義，背景活動(dòng)比陣發(fā)性異常更具預(yù)后價(jià)值。意義，背景活動(dòng)比陣發(fā)性異常更具預(yù)后價(jià)值。 新生兒背景活動(dòng)輕度異常一般預(yù)后良好；重度新生兒背景活動(dòng)輕度異常一般預(yù)后良好；重度異常病死率高，存活者多數(shù)遺留神經(jīng)發(fā)育方面異常病死率高，存活者多數(shù)遺留神經(jīng)發(fā)育方面的后遺癥；中度異常的預(yù)后則不確定。的后遺癥；中度異常的預(yù)后則不確定。 新生兒重度異常新生兒重度異常EEG包括背景持續(xù)低電壓、暴包括背景持續(xù)低電壓、暴發(fā)發(fā)-抑制或電靜息，少數(shù)表現(xiàn)為持續(xù)的高波幅抑制或電靜息，少數(shù)表現(xiàn)為持續(xù)的高波幅單節(jié)律慢波活動(dòng)。單節(jié)律慢波活動(dòng)。 新生兒期

24、以后新生兒期以后EEG改變與遠(yuǎn)期預(yù)后無關(guān)。改變與遠(yuǎn)期預(yù)后無關(guān)。 腦干聽覺誘發(fā)電位（腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP） 通過檢測(cè)特定神經(jīng)傳導(dǎo)通路的功能活動(dòng)，了解通過檢測(cè)特定神經(jīng)傳導(dǎo)通路的功能活動(dòng)，了解早產(chǎn)兒腦損傷的程度和范圍。早產(chǎn)兒腦損傷的程度和范圍。 NIRS（近紅外光譜測(cè)定技術(shù)）（近紅外光譜測(cè)定技術(shù)） 通過光學(xué)技術(shù)了解腦組織內(nèi)氧合及細(xì)胞代謝通過光學(xué)技術(shù)了解腦組織內(nèi)氧合及細(xì)胞代謝狀況，并間接了解腦血容量和腦血流量。狀況，并間接了解腦血容量和腦血流量。 MRS（核磁頻譜檢查）（核磁頻譜檢查） 通過測(cè)定腦組織內(nèi)通過測(cè)定腦組織內(nèi)ATP、ADP、N-乙酰乙酰-天門天門冬氨冬氨 酸鹽、膽堿復(fù)合物、乳酸鹽等，了

25、解腦酸鹽、膽堿復(fù)合物、乳酸鹽等，了解腦代謝情況，從而了解腦功能及其發(fā)育狀況。代謝情況，從而了解腦功能及其發(fā)育狀況。 腦血流動(dòng)力學(xué)的多譜勒超聲腦血流動(dòng)力學(xué)的多譜勒超聲 通過測(cè)定腦血流速率和阻力指數(shù)的變化，可通過測(cè)定腦血流速率和阻力指數(shù)的變化，可了解腦損傷早產(chǎn)兒的腦內(nèi)灌注情況。了解腦損傷早產(chǎn)兒的腦內(nèi)灌注情況。 SPECT/PET 將特殊的顯像劑注入人體，不同部位的腦組織將特殊的顯像劑注入人體，不同部位的腦組織選擇性地與其結(jié)合，再通過接收斷層成像，可選擇性地與其結(jié)合，再通過接收斷層成像，可顯示腦發(fā)育、代謝及病變情況。顯示腦發(fā)育、代謝及病變情況。 鐵代謝鐵代謝 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 氨基酸氨基酸 蛋白質(zhì)蛋

26、白質(zhì) 鐵代謝鐵代謝 鐵離子在鐵離子在NS發(fā)育成熟過程中起重要生理作用。發(fā)育成熟過程中起重要生理作用。 血清未結(jié)合鐵是早期腦發(fā)育最好的標(biāo)志物。血清未結(jié)合鐵是早期腦發(fā)育最好的標(biāo)志物。 早產(chǎn)兒出生時(shí)血液中高濃度未結(jié)合鐵以及臍血早產(chǎn)兒出生時(shí)血液中高濃度未結(jié)合鐵以及臍血中有核紅細(xì)胞增加，均可提示產(chǎn)前神經(jīng)損害。中有核紅細(xì)胞增加，均可提示產(chǎn)前神經(jīng)損害。 出生時(shí)臍血中的游離鐵離子水平增高或有核紅出生時(shí)臍血中的游離鐵離子水平增高或有核紅細(xì)胞數(shù)量增多的早產(chǎn)兒往往伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷。細(xì)胞數(shù)量增多的早產(chǎn)兒往往伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷。 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 腦內(nèi)細(xì)胞因子也能通過抑制少突膠質(zhì)細(xì)胞前腦內(nèi)細(xì)胞因子也能通過抑制少突膠質(zhì)細(xì)胞

27、前體的分化，誘導(dǎo)少突膠質(zhì)細(xì)胞凋亡及引起髓體的分化，誘導(dǎo)少突膠質(zhì)細(xì)胞凋亡及引起髓鞘質(zhì)退化等而損傷腦白質(zhì)。鞘質(zhì)退化等而損傷腦白質(zhì)。 IL-6， IL-8，IL-10， IL-1， TNF-是早產(chǎn)是早產(chǎn)兒腦損傷早期最具代表性的細(xì)胞因子。兒腦損傷早期最具代表性的細(xì)胞因子。 早產(chǎn)兒血液或羊水中促炎因子早產(chǎn)兒血液或羊水中促炎因子IL-1，IL-6，IL-18和和TNF-濃度的增高與頭顱濃度的增高與頭顱B超表現(xiàn)為超表現(xiàn)為PVL及以后神經(jīng)發(fā)育異常相關(guān)。及以后神經(jīng)發(fā)育異常相關(guān)。 WMD早產(chǎn)兒腦脊液早產(chǎn)兒腦脊液IL-6，IL-8，IL-10，TNF-濃度與血漿中濃度無明顯相關(guān)性，經(jīng)濃度與血漿中濃度無明顯相關(guān)性，經(jīng)

28、MRI證證實(shí)為實(shí)為WMD的早產(chǎn)兒腦脊液中的早產(chǎn)兒腦脊液中IL-6，IL-10和和TNF-水平顯著高于無水平顯著高于無WMD的早產(chǎn)兒。的早產(chǎn)兒。 早產(chǎn)兒臍帶血中高水平的促炎因子早產(chǎn)兒臍帶血中高水平的促炎因子IL-18可能可能與新生兒腦白質(zhì)損傷及腦癱的發(fā)生有關(guān)。與新生兒腦白質(zhì)損傷及腦癱的發(fā)生有關(guān)。 氨基酸氨基酸 腦脊液中興奮性氨基酸如谷氨酸、天門冬氨酸腦脊液中興奮性氨基酸如谷氨酸、天門冬氨酸水平升高。水平升高。 應(yīng)用應(yīng)用MRS檢測(cè)腦組織內(nèi)檢測(cè)腦組織內(nèi)ATP、ADP、N-乙酰乙酰-天天門冬氨酸鹽、膽堿復(fù)合物以及乳酸鹽水平來反門冬氨酸鹽、膽堿復(fù)合物以及乳酸鹽水平來反映腦代謝情況，當(dāng)映腦代謝情況，當(dāng)N-

29、乙酰乙酰-天門冬氨酸鹽水平降天門冬氨酸鹽水平降低、乳酸水平增高時(shí)，提示早產(chǎn)兒有不良預(yù)后。低、乳酸水平增高時(shí)，提示早產(chǎn)兒有不良預(yù)后。 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) MBP是中樞神經(jīng)髓鞘膜的主要成分，腦脊液中是中樞神經(jīng)髓鞘膜的主要成分，腦脊液中MBP水平的變化可反映腦白質(zhì)少突膠質(zhì)細(xì)胞髓水平的變化可反映腦白質(zhì)少突膠質(zhì)細(xì)胞髓鞘損傷程度。鞘損傷程度。 S-100為一種酸性鈣離子蛋白，主要分布于星形為一種酸性鈣離子蛋白，主要分布于星形膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)，其腦脊液水平可反映腦白質(zhì)星形膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)，其腦脊液水平可反映腦白質(zhì)星形細(xì)胞損傷程度。細(xì)胞損傷程度。 神經(jīng)絲輕鏈神經(jīng)絲輕鏈?zhǔn)禽S索細(xì)胞骨架的組成成份，腦脊是軸索細(xì)胞骨架的組成成份，腦脊

30、液濃度可反映軸索損傷或腦白質(zhì)損傷程度。液濃度可反映軸索損傷或腦白質(zhì)損傷程度。變量變量 得分得分=0分分 得分得分=1分分 喂養(yǎng)喂養(yǎng) 正常正常 管飼或不能耐受經(jīng)口喂養(yǎng)管飼或不能耐受經(jīng)口喂養(yǎng) 警覺警覺 警覺警覺 激惹、反應(yīng)差或昏睡激惹、反應(yīng)差或昏睡 肌張力肌張力 正常正常 低下或亢進(jìn)低下或亢進(jìn) 呼吸狀態(tài)呼吸狀態(tài) 正常正常 呼吸窘迫呼吸窘迫( (需需CPAPCPAP或機(jī)械通氣或機(jī)械通氣) ) 反射反射 正常正常 亢進(jìn)、減弱或無亢進(jìn)、減弱或無 抽搐抽搐 無無 可疑或確診的臨床抽搐可疑或確診的臨床抽搐 早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防 早產(chǎn)兒腦損傷的治療與監(jiān)護(hù)原則早產(chǎn)兒腦損傷的治療與監(jiān)護(hù)原則 出血性

31、腦損傷的治療出血性腦損傷的治療 缺血性腦損傷的治療缺血性腦損傷的治療 關(guān)于撫觸關(guān)于撫觸 關(guān)于鎮(zhèn)痛關(guān)于鎮(zhèn)痛 維持患兒穩(wěn)定的血壓、血容量、酸堿平衡和維持患兒穩(wěn)定的血壓、血容量、酸堿平衡和氧合狀態(tài)對(duì)于預(yù)防早產(chǎn)兒腦損傷最為重要氧合狀態(tài)對(duì)于預(yù)防早產(chǎn)兒腦損傷最為重要 聯(lián)合干預(yù)措施是防治早產(chǎn)兒腦損傷最有效方聯(lián)合干預(yù)措施是防治早產(chǎn)兒腦損傷最有效方法法 早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防 防止早產(chǎn)；胎兒宮內(nèi)反復(fù)缺血發(fā)生時(shí)條件防止早產(chǎn)；胎兒宮內(nèi)反復(fù)缺血發(fā)生時(shí)條件允許宜盡早分娩；預(yù)防感染允許宜盡早分娩；預(yù)防感染 藥物預(yù)防藥物預(yù)防 苯巴比妥苯巴比妥 產(chǎn)前應(yīng)用產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用吲哚美辛

32、（消炎痛吲哚美辛（消炎痛 ） 關(guān)于苯巴比妥的預(yù)防作用關(guān)于苯巴比妥的預(yù)防作用 有主張對(duì)有主張對(duì)VLBWI在生后在生后6h內(nèi)給予靜注苯巴比內(nèi)給予靜注苯巴比妥負(fù)荷量妥負(fù)荷量20mg/kg，24h后予維持量后予維持量5mg/kg/d，共共5d，對(duì)于降低，對(duì)于降低GMH-IVH發(fā)生率及其嚴(yán)重度有發(fā)生率及其嚴(yán)重度有明顯預(yù)防作用。其作用機(jī)制為：降低腦細(xì)胞代謝明顯預(yù)防作用。其作用機(jī)制為：降低腦細(xì)胞代謝率，減輕血管性及細(xì)胞毒性腦水腫，降低顱內(nèi)壓，率，減輕血管性及細(xì)胞毒性腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改善腦血流，清除氧自由基及抑制過氧化作用，改善腦血流，清除氧自由基及抑制過氧化作用，從而減少顱內(nèi)出血、驚厥而保護(hù)腦組織。從而

33、減少顱內(nèi)出血、驚厥而保護(hù)腦組織。 關(guān)于苯巴比妥的預(yù)防作用關(guān)于苯巴比妥的預(yù)防作用 國外有學(xué)者對(duì)苯巴比妥是否能預(yù)防早產(chǎn)兒顱內(nèi)國外有學(xué)者對(duì)苯巴比妥是否能預(yù)防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血從循證醫(yī)學(xué)角度進(jìn)行出血從循證醫(yī)學(xué)角度進(jìn)行Meta分析，結(jié)果提示分析，結(jié)果提示苯巴比妥無明顯預(yù)防作用。苯巴比妥無明顯預(yù)防作用。 闡明此問題尚需嚴(yán)格進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照多中心研究闡明此問題尚需嚴(yán)格進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照多中心研究 關(guān)于關(guān)于糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素的預(yù)防作用的預(yù)防作用 產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不但使產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不但使RDS發(fā)生率降低，同發(fā)生率降低，同時(shí)時(shí)IVH和和PVL發(fā)生率也明顯降低，特別是應(yīng)用倍發(fā)生率也明顯降低，特別是應(yīng)用倍他米松效果更明顯

34、。他米松效果更明顯。 有人認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素可能通過抗炎、刺激氧化有人認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素可能通過抗炎、刺激氧化系統(tǒng)成熟或減少系統(tǒng)成熟或減少NO和自由基形成，誘導(dǎo)高血糖和自由基形成，誘導(dǎo)高血糖及增加局部葡萄糖利用率，起到神經(jīng)保護(hù)作用。及增加局部葡萄糖利用率，起到神經(jīng)保護(hù)作用。 但多個(gè)療程的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用對(duì)腦生長和發(fā)育的但多個(gè)療程的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用對(duì)腦生長和發(fā)育的不利影響已引起了人們的擔(dān)心。不利影響已引起了人們的擔(dān)心。 預(yù)防性應(yīng)用吲哚美辛（消炎痛）預(yù)防性應(yīng)用吲哚美辛（消炎痛） 生后生后12h內(nèi)用首劑，其后每內(nèi)用首劑，其后每24h重復(fù)重復(fù)1次，共用次，共用3次，次，每次每次0.1mg/kg 可減少早期缺血

35、性白質(zhì)損傷和后期可減少早期缺血性白質(zhì)損傷和后期PVL的發(fā)生。的發(fā)生。 認(rèn)為消炎痛不但改變了腦血流，而且增寬了腦血認(rèn)為消炎痛不但改變了腦血流，而且增寬了腦血管自主調(diào)節(jié)的范圍，并有促進(jìn)腦血管基底膜成熟管自主調(diào)節(jié)的范圍，并有促進(jìn)腦血管基底膜成熟的作用。的作用。 早產(chǎn)兒腦損傷的治療與監(jiān)護(hù)原則早產(chǎn)兒腦損傷的治療與監(jiān)護(hù)原則 Mini Care，即盡量減少各種不必要、重復(fù)的操，即盡量減少各種不必要、重復(fù)的操作給早產(chǎn)兒的刺激，特別是反復(fù)動(dòng)、靜脈穿刺；作給早產(chǎn)兒的刺激，特別是反復(fù)動(dòng)、靜脈穿刺；減少搬動(dòng)；減少搬動(dòng)； 防止腦血流波動(dòng)，特別是機(jī)械通氣中不要過分追防止腦血流波動(dòng)，特別是機(jī)械通氣中不要過分追求血?dú)馇笱獨(dú)狻?/p>

36、絕對(duì)正常絕對(duì)正?！?，高流量通氣使，高流量通氣使PaCO2降低，降低，減少腦血流將增加減少腦血流將增加PVL危險(xiǎn)，危險(xiǎn)，PaCO2大范圍波動(dòng)大范圍波動(dòng)亦會(huì)誘發(fā)顱內(nèi)出血，一般亦會(huì)誘發(fā)顱內(nèi)出血，一般PaCO2在在4555mmHg即可。對(duì)即可。對(duì)PDA要及時(shí)治療；要及時(shí)治療； 維持顱內(nèi)靜脈壓恒定，反對(duì)短時(shí)間內(nèi)反復(fù)改變機(jī)維持顱內(nèi)靜脈壓恒定，反對(duì)短時(shí)間內(nèi)反復(fù)改變機(jī)械通氣條件，減輕呼吸道梗阻，防止氣胸發(fā)生；械通氣條件，減輕呼吸道梗阻，防止氣胸發(fā)生； 維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免液體輸入過多過快，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免液體輸入過多過快，穩(wěn)定正常血壓和血?dú)猓３煮w溫正常，使血糖處穩(wěn)定正常血壓和血?dú)?，保持體溫正常，

37、使血糖處于正常偏高水平；于正常偏高水平； 積極治療原發(fā)病，糾正出凝血功能異常。積極治療原發(fā)病，糾正出凝血功能異常。 出血性腦損傷的治療出血性腦損傷的治療 對(duì)癥處理：止血，鎮(zhèn)靜止痙，脫水降顱壓等對(duì)癥處理：止血，鎮(zhèn)靜止痙，脫水降顱壓等 恢復(fù)腦功能的藥物恢復(fù)腦功能的藥物 反復(fù)腰椎穿刺放液反復(fù)腰椎穿刺放液 腦室引流術(shù)腦室引流術(shù) 側(cè)腦室穿刺腦脊液引流術(shù)側(cè)腦室穿刺腦脊液引流術(shù) 神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)（軟性電子腦室鏡）神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)（軟性電子腦室鏡） 乙酰唑胺和乙酰唑胺和/ /或速尿或速尿 關(guān)于腰穿放腦脊液的作用關(guān)于腰穿放腦脊液的作用 嚴(yán)重腦室內(nèi)出血伴腦室進(jìn)行性擴(kuò)大者，可引流或嚴(yán)重腦室內(nèi)出血伴腦室進(jìn)行性擴(kuò)大者，可引流或

38、反復(fù)腰穿，每次放出腦脊液反復(fù)腰穿，每次放出腦脊液515ml，可從，可從qdqd，逐漸延長間隔時(shí)間，一般需數(shù)次至逐漸延長間隔時(shí)間，一般需數(shù)次至10余次腰穿。余次腰穿。 但此療法的效果尚不能完全肯定。腦室出血較輕但此療法的效果尚不能完全肯定。腦室出血較輕者多數(shù)可自行吸收，不需腰穿，反復(fù)穿刺可能導(dǎo)者多數(shù)可自行吸收，不需腰穿，反復(fù)穿刺可能導(dǎo)致感染。顱內(nèi)出血病情穩(wěn)定合并腦積水者可口服致感染。顱內(nèi)出血病情穩(wěn)定合并腦積水者可口服乙酰唑胺乙酰唑胺1030mg/kg/d，以減少腦脊液的分泌。，以減少腦脊液的分泌。 缺血性腦損傷的治療缺血性腦損傷的治療 圍生期感染的防治圍生期感染的防治 自由基清除劑（如維生素自由

39、基清除劑（如維生素E E等）的使用等）的使用 谷氨酸受體拮抗劑的應(yīng)用谷氨酸受體拮抗劑的應(yīng)用 神經(jīng)營養(yǎng)因子，神經(jīng)營養(yǎng)因子，如如GM1、NGF、EPO等等 硫酸鎂硫酸鎂 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 干細(xì)胞移植干細(xì)胞移植 紅細(xì)胞生成素紅細(xì)胞生成素(EPO) EPO作為作為CNS中一個(gè)新的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分子和神經(jīng)中一個(gè)新的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分子和神經(jīng)營養(yǎng)及保護(hù)因子，已成為新的研究熱點(diǎn)。營養(yǎng)及保護(hù)因子，已成為新的研究熱點(diǎn)。 大量實(shí)驗(yàn)研究，從神經(jīng)元細(xì)胞培養(yǎng)到在體腦損大量實(shí)驗(yàn)研究，從神經(jīng)元細(xì)胞培養(yǎng)到在體腦損傷模型，均證實(shí)了傷模型，均證實(shí)了EPO的神經(jīng)營養(yǎng)和保護(hù)作用。的神經(jīng)營養(yǎng)和保護(hù)作用。 在局灶性腦缺血、缺氧缺血、球性腦缺血、蛛在局

40、灶性腦缺血、缺氧缺血、球性腦缺血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、脊髓損傷及實(shí)驗(yàn)性自身免疫性網(wǎng)膜下腔出血、脊髓損傷及實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎動(dòng)物模型中，全身或局部給予腦脊髓炎動(dòng)物模型中，全身或局部給予EPO均均能提供腦保護(hù)作用。能提供腦保護(hù)作用。 EPO神經(jīng)保護(hù)作用的機(jī)制神經(jīng)保護(hù)作用的機(jī)制 降低谷氨酸鹽毒性降低谷氨酸鹽毒性 誘導(dǎo)神經(jīng)元抗凋亡因子的產(chǎn)生誘導(dǎo)神經(jīng)元抗凋亡因子的產(chǎn)生 誘導(dǎo)神經(jīng)遞質(zhì)釋放，直接或間接影響神經(jīng)傳導(dǎo)誘導(dǎo)神經(jīng)遞質(zhì)釋放，直接或間接影響神經(jīng)傳導(dǎo) 減輕炎癥反應(yīng)減輕炎癥反應(yīng) 選擇性抑制選擇性抑制NO介導(dǎo)的損傷介導(dǎo)的損傷 直接的抗氧化作用直接的抗氧化作用 保護(hù)腦血管內(nèi)皮，調(diào)節(jié)腦血流，促進(jìn)腦血管增生保護(hù)腦

41、血管內(nèi)皮，調(diào)節(jié)腦血流，促進(jìn)腦血管增生 單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂（單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂（GM1） 最重要的神經(jīng)節(jié)苷脂之一，神經(jīng)細(xì)胞膜組成成分最重要的神經(jīng)節(jié)苷脂之一，神經(jīng)細(xì)胞膜組成成分 促進(jìn)神經(jīng)再生、促進(jìn)神經(jīng)軸突生長和突觸形成、促進(jìn)神經(jīng)再生、促進(jìn)神經(jīng)軸突生長和突觸形成、恢復(fù)神經(jīng)支配功能、改善神經(jīng)傳導(dǎo)、促進(jìn)腦電活恢復(fù)神經(jīng)支配功能、改善神經(jīng)傳導(dǎo)、促進(jìn)腦電活動(dòng)及其它神經(jīng)電生理指標(biāo)的恢復(fù)動(dòng)及其它神經(jīng)電生理指標(biāo)的恢復(fù) 通過維持通過維持CNCN細(xì)胞膜細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶及酶及Ca2+-Mg2+-ATP酶的活性，起到維持細(xì)胞內(nèi)外離子平衡、減酶的活性，起到維持細(xì)胞內(nèi)外離子平衡、減輕神經(jīng)細(xì)胞水腫、防止細(xì)

42、胞內(nèi)輕神經(jīng)細(xì)胞水腫、防止細(xì)胞內(nèi)Ca2+積聚的作用積聚的作用 對(duì)抗興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性作用，減少自由基對(duì)抗興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性作用，減少自由基對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損害對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損害 單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂（單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂（GM1） GM1GM1已廣泛應(yīng)用于腦脊髓損傷、腦血管意外、帕已廣泛應(yīng)用于腦脊髓損傷、腦血管意外、帕金森病等金森病等CNSCNS疾病的治療。疾病的治療。 另有研究表明，神經(jīng)節(jié)苷脂的合成受阻會(huì)導(dǎo)致另有研究表明，神經(jīng)節(jié)苷脂的合成受阻會(huì)導(dǎo)致CNSCNS退行性變退行性變( (如軸索變性等如軸索變性等) )并擾亂軸索與膠質(zhì)并擾亂軸索與膠質(zhì)間相互作用；間相互作用； 外源性外源性GM

43、1GM1可調(diào)節(jié)淀粉樣前體蛋白可調(diào)節(jié)淀粉樣前體蛋白(APP)(APP)的水解；的水解；缺氧缺血可導(dǎo)致新生大鼠海馬神經(jīng)節(jié)苷脂含量減缺氧缺血可導(dǎo)致新生大鼠海馬神經(jīng)節(jié)苷脂含量減少。提示神經(jīng)節(jié)苷脂在腦白質(zhì)發(fā)育及損傷修復(fù)方少。提示神經(jīng)節(jié)苷脂在腦白質(zhì)發(fā)育及損傷修復(fù)方面亦具非常重要作用。面亦具非常重要作用。 神經(jīng)生長因子（神經(jīng)生長因子（NGF） 為一種神經(jīng)活性多肽。它在大腦皮層和海馬等靶為一種神經(jīng)活性多肽。它在大腦皮層和海馬等靶組織合成，以維持已發(fā)育成熟的神經(jīng)元正常功能，組織合成，以維持已發(fā)育成熟的神經(jīng)元正常功能，修復(fù)損傷神經(jīng)元，殺傷異常轉(zhuǎn)化的神經(jīng)元。修復(fù)損傷神經(jīng)元，殺傷異常轉(zhuǎn)化的神經(jīng)元。 增加過氧化物酶、超

44、氧化物歧化酶、谷胱甘肽、增加過氧化物酶、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽、谷胱甘肽過氧化酶等自由基清除劑活性；谷胱甘肽過氧化酶等自由基清除劑活性； 拮抗興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性；拮抗興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性； 誘導(dǎo)鈣結(jié)合蛋白的表達(dá)，促進(jìn)誘導(dǎo)鈣結(jié)合蛋白的表達(dá)，促進(jìn)Ca2+的排出及減少的排出及減少Ca2+的內(nèi)流；的內(nèi)流； 抑制神經(jīng)細(xì)胞的程序化細(xì)胞死亡。抑制神經(jīng)細(xì)胞的程序化細(xì)胞死亡。 神經(jīng)生長因子（神經(jīng)生長因子（NGF） 國內(nèi)已有世界上第一支獲準(zhǔn)正式用于臨床的國內(nèi)已有世界上第一支獲準(zhǔn)正式用于臨床的神經(jīng)生長因子神經(jīng)生長因子“恩經(jīng)復(fù)恩經(jīng)復(fù)”，并已用于新生兒，并已用于新生兒臨床治療缺氧缺血性腦病、周圍神經(jīng)損傷等，臨床

45、治療缺氧缺血性腦病、周圍神經(jīng)損傷等，但尚缺乏大樣本、多中心對(duì)照研究資料。但尚缺乏大樣本、多中心對(duì)照研究資料。 撫觸撫觸 早產(chǎn)兒對(duì)撫觸敏感性高，而早產(chǎn)兒的早產(chǎn)兒對(duì)撫觸敏感性高，而早產(chǎn)兒的CNS正處正處于迅速生長和發(fā)育階段，很容易受環(huán)境因素影于迅速生長和發(fā)育階段，很容易受環(huán)境因素影響。因此對(duì)其進(jìn)行撫觸時(shí)需仔細(xì)觀察反應(yīng)性并響。因此對(duì)其進(jìn)行撫觸時(shí)需仔細(xì)觀察反應(yīng)性并做相應(yīng)調(diào)整。做相應(yīng)調(diào)整。 對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行撫觸應(yīng)遵循以下原則：對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行撫觸應(yīng)遵循以下原則： 根據(jù)患兒行為反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，并與患兒睡眠根據(jù)患兒行為反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，并與患兒睡眠-覺覺醒周期一致；醒周期一致； 干預(yù)時(shí)監(jiān)測(cè)患兒反應(yīng)；干預(yù)時(shí)監(jiān)測(cè)患兒反應(yīng)；

46、制定個(gè)體化方案；制定個(gè)體化方案； 避免對(duì)所有早產(chǎn)兒進(jìn)行撫觸；避免對(duì)所有早產(chǎn)兒進(jìn)行撫觸； 鼓勵(lì)父母參與，并幫助父母尋找最適宜的方法。鼓勵(lì)父母參與，并幫助父母尋找最適宜的方法。 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛 調(diào)查發(fā)現(xiàn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)VLBWI在住院的前在住院的前2周平均接受周平均接受134次次疼痛性操作疼痛性操作 研究顯示研究顯示NICU反復(fù)的疼痛刺激可對(duì)早產(chǎn)兒產(chǎn)生反復(fù)的疼痛刺激可對(duì)早產(chǎn)兒產(chǎn)生遠(yuǎn)期不良影響，早期的疼痛經(jīng)驗(yàn)可使腦的結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)期不良影響，早期的疼痛經(jīng)驗(yàn)可使腦的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生重組，導(dǎo)致以后對(duì)疼痛的反應(yīng)發(fā)生和功能發(fā)生重組，導(dǎo)致以后對(duì)疼痛的反應(yīng)發(fā)生改變。改變。 2001年美國兒科學(xué)會(huì)制定了新生兒鎮(zhèn)痛方案。年美國兒科學(xué)會(huì)制定了新生兒鎮(zhèn)痛方案。 鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛方法 嗎啡嗎啡 芬太尼芬太尼 對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨基酚 口服葡萄糖口服葡萄糖 一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，嗎啡可減少早產(chǎn)