急診預(yù)檢分診與病情評(píng)估

1、急診預(yù)檢分診與病情評(píng)估預(yù)檢分診的概念v預(yù)檢分診是指急診醫(yī)護(hù)人員依據(jù)患者病情的輕重緩急安排患者的診療次序， 使患者在相應(yīng)區(qū)域得到及時(shí)診治。v及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別真正需要急診的患者，降低患者在候診和診治期間的安全隱患。v真正的急診患者僅占2030%。預(yù)檢分診的現(xiàn)狀v病人來(lái)診預(yù)檢分診（病情評(píng)估？）建卡掛號(hào)分級(jí)分區(qū)就診v病人來(lái)診建卡掛號(hào)預(yù)檢分診分級(jí)分區(qū)就診？國(guó)外常用的分診標(biāo)準(zhǔn)v現(xiàn)代分診標(biāo)準(zhǔn)的建立起始于20世紀(jì)90年代v目前 國(guó)際上常用且得到公認(rèn)的有澳洲分診量表Australasian Triage Scale ATSv 加拿大檢傷及急迫度量表Canadian Emergency Department Tria

2、ge and Acuity Scale CTAS v英國(guó)的曼切斯特分診量表Manchester Triage Scale MTS v美國(guó)的急診危重指數(shù)Emergency Severity IndexESI系統(tǒng)系統(tǒng)國(guó)家國(guó)家分級(jí)分級(jí)意義意義ATSvATS由澳大利亞急診醫(yī)學(xué)院于1993年?duì)款^制訂，1994年在澳大利亞各大急診科推廣應(yīng)用。vATS根據(jù)患者可等候的時(shí)間time to treatment 將患者分級(jí)，即分診人員考慮患者可等待多長(zhǎng)時(shí)間而不會(huì)發(fā)生危險(xiǎn)。v需要立即給予復(fù)蘇的為1級(jí)患者v可在來(lái)診后10min內(nèi)給予救治處理的是2級(jí)危急患者v3級(jí)為緊急患者可在患者來(lái)診30min內(nèi)給予處理v4級(jí)為次緊急

3、患者，可在患者來(lái)診后1h內(nèi)給予處理v5級(jí)為非急診患者，可在患者來(lái)診后2h內(nèi)給予處理。 v為避免患者在候診過(guò)程中發(fā)生意外， 要求分診護(hù)士在患者候診期間對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估分級(jí)。vATS指南對(duì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了級(jí)別描述和臨床描述，如對(duì)2級(jí)的級(jí)別描述是即將威脅生命 imminently lifethreatening ，指患者病情嚴(yán)重或如果10min內(nèi)沒(méi)有給予治療，患者病情會(huì)迅速惡化威脅生命或引起器官衰竭或需要時(shí)效性的治療important timecritical treatment,指在患者來(lái)診后數(shù)分鐘內(nèi)需給予時(shí)效性的治療如溶栓、解毒等，會(huì)對(duì)患者的臨床結(jié)局產(chǎn)生重要的影響的治療或極度疼痛 very se

4、vere pain 。v臨床描述是指存在下列癥狀的患者：如有氣道危險(xiǎn)、嚴(yán)重喘息、嚴(yán)重呼吸困難、有循環(huán)系統(tǒng)威脅、皮膚發(fā)紺、低灌注、低血壓及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。v需要注意，在分診時(shí)不能將患者生命體征作為唯一決定分診級(jí)別的依據(jù)，而應(yīng)將患者最緊急的臨床征象作為分診依據(jù)。CTASvCTAS是由加拿大急診科醫(yī)生Beveridge等在加拿大急診醫(yī)師協(xié)會(huì)的建議下,于1995年在澳洲分診量表的基礎(chǔ)上制訂的。v分診人員根據(jù)患者主訴和癥狀決定患者分級(jí)，包括患者的高危病史因素如有毒食物攝入史、癥狀體征、生理參數(shù)如血壓以及即時(shí)檢測(cè)如血糖等。vCTAS對(duì)各級(jí)別的臨床描述較ATS更為詳細(xì)，如對(duì)2級(jí)患者的臨床描述包括了急性意

5、識(shí)狀態(tài)改變等28個(gè)主訴或癥狀，并對(duì)每一個(gè)主訴進(jìn)行了詳細(xì)解析。v2003年根據(jù)CTAS的內(nèi)容開(kāi)發(fā)了電腦分診程序eTRIAGE。 分診護(hù)士將患者主訴錄入分診系統(tǒng)中后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)選擇一個(gè)與患者主訴相對(duì)應(yīng)的分診模塊，模塊包含了所有分診時(shí)用到的區(qū)別要點(diǎn)，分診護(hù)士據(jù)此對(duì)患者進(jìn)行快速評(píng)估，并將收集的數(shù)據(jù)錄入電腦分診程序中，電腦會(huì)自動(dòng)計(jì)算出患者的分診級(jí)別。MTSvMTS由52個(gè)分診流程圖組成,且遵循一個(gè)特殊的分診流程. vMTS將患者主訴總結(jié)歸類(lèi)為52種,如頭部外傷、腹痛等,并針對(duì)每一種主訴,根據(jù)患者病情或癥狀是否威脅患者生命,無(wú)有效氣道、無(wú)自主呼吸、無(wú)自主循環(huán)等，活動(dòng)性出血、疼痛程度、發(fā)病劇烈程度、意識(shí)水平

6、和體溫等6個(gè)鑒別點(diǎn)，制訂了相應(yīng)的流程圖。v患者就診時(shí)，分診護(hù)士首先評(píng)估患者的主訴，然后根據(jù)與患者主訴相對(duì)應(yīng)的流程圖的要求，從以上6個(gè)鑒別點(diǎn)評(píng)估患者將患者分至相應(yīng)的級(jí)別。v在英國(guó)、荷蘭、葡萄牙和雅典得到廣泛應(yīng)用。ESIvESI由美國(guó)急救醫(yī)學(xué)中心的Wuerz 博士領(lǐng)導(dǎo)的ESI工作小組于20世紀(jì)90年代末期研究制訂。其主要特點(diǎn)在于特殊的分診流程，將患者病情的輕重緩急和醫(yī)療資源需求結(jié)合在一起。v分診護(hù)士主要從ABCD 4步進(jìn)行分診：vA患者是否會(huì)死亡patient dying? 即患者是否需要立即給予搶救生命的措施，如果是則患者為1級(jí)。vB患者是否能等shouldnt wait? 若患者需要立即診治，

7、則將患者分為2級(jí)。vC醫(yī)療資源評(píng)估howmany resources? 對(duì)于沒(méi)有生命危險(xiǎn)的患者，分診護(hù)士要估計(jì)醫(yī)生診治此患者需要花費(fèi)醫(yī)療資源的種類(lèi)，若需要1種醫(yī)療資源，將患者分為4級(jí)；若不需要醫(yī)療資源，則將患者分為5級(jí)。vD 評(píng)估生命體征vitalsigns v對(duì)于估計(jì)需要多種醫(yī)療資源2種以上的患者，分診護(hù)士要評(píng)估患者生命體征，若生命體征平穩(wěn)則將患者分為3級(jí)，否則可考慮將患者分為2級(jí)。vESI將醫(yī)療資源分為9類(lèi)，包括:心電監(jiān)護(hù)、專(zhuān)科會(huì)診、診斷試驗(yàn)（心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線(xiàn)平片、特殊影像）及治療性操作（靜脈用藥、血液制品、使用機(jī)械通氣）。v分診護(hù)士對(duì)醫(yī)療資源的估計(jì)正是基于上述規(guī)定v這些在ESI操

8、作手冊(cè)中均有詳細(xì)說(shuō)明v美國(guó)57%的醫(yī)院急診科在使用。氣管插管病人/無(wú)呼吸/無(wú)脈搏病人急性意識(shí)改變病人；無(wú)反應(yīng)病人 需要采取挽救生命干預(yù)措施病人氣道/呼吸BMV通氣支持氣管插管外科氣道急診CPAP急診BiPAP 氧療：鼻導(dǎo)管吸氧非重復(fù)呼吸式面罩吸氧電生理措施除顫心臟電轉(zhuǎn)復(fù)體外起搏心電監(jiān)護(hù)臨床操作張力性氣胸胸腔穿刺開(kāi)胸手術(shù)心包填塞心包穿刺骨髓腔內(nèi)輸液通路建立ECG實(shí)驗(yàn)室檢查超聲檢查創(chuàng)傷腹部超聲篩查穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)措施容量復(fù)蘇輸血穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)控制大出血建立靜脈通路生理鹽水封管藥物納絡(luò)酮50%葡萄糖多巴胺阿托品腺苷阿司匹林硝酸甘油抗生素肝素止痛劑受體激動(dòng)劑ESI Level 1實(shí)例v心臟驟停v呼吸停止

9、v嚴(yán)重呼吸窘迫，SpO2 90%v創(chuàng)傷病人，無(wú)反應(yīng)v藥物過(guò)量（呼吸6bpm）v心動(dòng)過(guò)緩/過(guò)速+低血壓v創(chuàng)傷需要容量復(fù)蘇v胸痛+蒼白、大汗、血壓下降至80mmHgv心率30bpm+頭暈/乏力v嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)v無(wú)反應(yīng)病人+強(qiáng)烈酒味v低血糖病人+意識(shí)改變7/10消化系統(tǒng)老年腹痛消化道出血嚴(yán)重疼痛，生命體征穩(wěn)定，心動(dòng)過(guò)速?lài)I血/血便心臟胸痛主動(dòng)脈病變心包積液感染性心內(nèi)膜炎持續(xù)或間斷胸痛，生命體征穩(wěn)定遠(yuǎn)端脈搏搏動(dòng)消失胸痛和氣短藥物濫用史呼吸急性會(huì)厭炎重癥哮喘胸腔積液自發(fā)性氣胸流涎嚴(yán)重呼吸困難嚴(yán)重呼吸困難突發(fā)呼吸困難泌尿生殖系統(tǒng)睪丸扭轉(zhuǎn)急性腎衰突發(fā)睪丸疼痛不穩(wěn)定，不能去透析中心透析婦產(chǎn)科異位妊娠自然流產(chǎn)妊免試

10、驗(yàn)+，嚴(yán)重下腹痛出血，心動(dòng)過(guò)速，但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定神經(jīng)系統(tǒng)需除外腦膜炎腦血管病頭痛，發(fā)熱，意識(shí)障礙包括出現(xiàn)多次腦血管意外的病人三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）v1.有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式格式等；v2.實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì)；v3.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。醫(yī)院急診科規(guī)范化流程醫(yī)院急診科規(guī)范化流程（2012）v5.1.1 分診護(hù)士應(yīng)具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)，24h在崗，接待來(lái)診患者，根據(jù)病情評(píng)估進(jìn)行分級(jí)，予以合理分流至各區(qū)。v5.

11、1.2 分診護(hù)士應(yīng)登記患者姓名、性別、年齡、癥狀、生命體征、住址、來(lái)院準(zhǔn)確時(shí)間、來(lái)院方式、工作單位、聯(lián)系方式等。v5.1.3 急診應(yīng)制定并嚴(yán)格執(zhí)行分診程序集分診原則，對(duì)可能危及生命的患者應(yīng)立即實(shí)施搶救。分診的信息（包括生命體征）要記錄入急診醫(yī)療文書(shū)中。衛(wèi)生部病情分級(jí)指導(dǎo)原則“三區(qū)四級(jí)”v結(jié)合國(guó)際分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)以及我國(guó)大中城市綜合醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科現(xiàn)狀，根據(jù)病情危重程度判別及病人需要急診資源的情況，將急診醫(yī)學(xué)科從功能結(jié)構(gòu)上分為“三區(qū)”，將病人的病情分為“四級(jí)”，簡(jiǎn)稱(chēng)“三區(qū)四級(jí)”分類(lèi)。 急診病人的病情分級(jí)級(jí)別級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)病情嚴(yán)重程度需要急診醫(yī)療資源數(shù)量1級(jí)A瀕危病人2級(jí)B危重病人3級(jí)C急癥病人24級(jí) D非急

12、癥病人011級(jí)：瀕危病人級(jí)：瀕危病人v病情可能隨時(shí)危及病人生命，需立即采取挽救生命的干預(yù)措施，急診科應(yīng)合理分配人力和醫(yī)療資源進(jìn)行搶救。v臨床上出現(xiàn)下列情況要考慮為瀕危病人：氣管插管病人，無(wú)呼吸/無(wú)脈搏病人，急性意識(shí)障礙病人，以及其他需要采取挽救生命干預(yù)措施病人，這類(lèi)病人應(yīng)立即送入急診搶救室。 2級(jí)：危重病人級(jí)：危重病人v病情有可能在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展至1級(jí)，或可能導(dǎo)致嚴(yán)重致殘嚴(yán)重致殘者，應(yīng)盡快安排接診，并給與病人相應(yīng)處置及治療。10分鐘。v病人來(lái)診時(shí)呼吸循環(huán)狀況尚穩(wěn)定，但其癥狀的嚴(yán)重性需要很早就引起重視，病人有可能發(fā)展為1級(jí)，如急性意識(shí)模糊/定向力障礙、復(fù)合傷、心絞痛等。v急診科需要立即給這類(lèi)病人提

13、供平車(chē)和必要的監(jiān)護(hù)設(shè)備。嚴(yán)重影響病人自身舒適感的主訴，如嚴(yán)重疼痛（疼痛評(píng)分7/10），也屬于該級(jí)別。 3級(jí)：急癥病人級(jí)：急癥病人v病人目前明確沒(méi)有在短時(shí)間內(nèi)危及生命或嚴(yán)重致殘的征象，應(yīng)在一定的時(shí)間段內(nèi)安排病人就診。30分鐘。v病人病情進(jìn)展為嚴(yán)重疾病和出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性很低，也無(wú)嚴(yán)重影響病人舒適性的不適，但需要急診處理緩解病人癥狀。v在留觀(guān)和候診過(guò)程中出現(xiàn)生命體征異常者，病情分級(jí)應(yīng)考慮上調(diào)一級(jí)。4級(jí)：非急癥病人級(jí)：非急癥病人v病人目前沒(méi)有急性發(fā)病癥狀，無(wú)或很少不適主訴，且臨床判斷需要很少急診醫(yī)療資源（1個(gè)的病人。如需要急診醫(yī)療資源2個(gè)，病情分級(jí)上調(diào)1級(jí)，定為3級(jí)。 分區(qū)v從空間布局上將急診診

14、治區(qū)域分為三大區(qū)域：紅區(qū)、黃區(qū)和綠區(qū)。（標(biāo)示清晰）v1、紅區(qū)紅區(qū)：搶救監(jiān)護(hù)區(qū)，適用于1級(jí)和2級(jí)病人處置，快速評(píng)估和初始化穩(wěn)定。（搶救室監(jiān)護(hù)室）v2、黃區(qū)黃區(qū)：密切觀(guān)察診療區(qū)，適用于3級(jí)病人，原則上按照時(shí)間順序處置病人，當(dāng)出現(xiàn)病情變化或分診護(hù)士認(rèn)為有必要時(shí)可考慮提前應(yīng)診，病情惡化的病人應(yīng)被立即送入紅區(qū)。v3、綠區(qū)綠區(qū)，即4級(jí)病人診療區(qū)。生命體征異常參考指標(biāo)生命體征異常參考指標(biāo)8歲3-6月6-12月1-3歲心率心率1801601401201009080706060呼吸呼吸*5040302030252014血壓血壓-收縮壓收縮壓（mmHg）*8590年齡21406570年齡290指測(cè)脈搏氧飽和度指測(cè)

15、脈搏氧飽和度13.33（100mmHg）11.46 13.20（8699 mmHg）10.0 11.33（7585 mmHg）12030緩慢 3分：提醒醫(yī)生或分：提醒醫(yī)生或ICU人員進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整處理方案人員進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整處理方案改良的早期預(yù)警評(píng)分（改良的早期預(yù)警評(píng)分（MEWS） v項(xiàng)目項(xiàng)目 評(píng)評(píng) 分分v 3 2 1 0 1 2 3v心率（次心率（次/min） 40 41-50 51-100 101-110 111-129 130v收縮壓（收縮壓（mmHg） 70 71-80 81-100 101-199 200v呼吸頻率（次呼吸頻率（次/min） 9 9-14 15-20 21-29 30v

16、體溫（體溫（） v 對(duì)聲音對(duì)聲音 對(duì)疼痛對(duì)疼痛 v意識(shí)意識(shí) 清楚清楚 有反應(yīng)有反應(yīng) 有反應(yīng)有反應(yīng) 無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)v為潛在危險(xiǎn)評(píng)分方法，可用于普通病員風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為潛在危險(xiǎn)評(píng)分方法，可用于普通病員風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(也可使用也可使用SAPS 簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分軟件簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分軟件)vMEWS評(píng)分評(píng)分5分：是鑒別患者嚴(yán)重程度的最佳臨界點(diǎn)分：是鑒別患者嚴(yán)重程度的最佳臨界點(diǎn)v評(píng)分評(píng)分9分分, 死亡危險(xiǎn)明顯增加需住死亡危險(xiǎn)明顯增加需住ICU接受治療。接受治療。v在急診常用在急診常用Standardized Early Warning ScoreStandardized Early Warning Score（SEWS

17、 標(biāo)準(zhǔn)化早期預(yù)警評(píng)分）標(biāo)準(zhǔn)化早期預(yù)警評(píng)分）項(xiàng)目3 32 21 10 01 12 23 3心率（次/分）3030-3940-4950-99100-109110-129130收縮壓（mmHg)7070-7980-99100-199200呼吸（次/分）99-2021-3031-3535體溫（）3434-34.935-35.936-37.938-38.938.9神志清楚對(duì)聲音有反應(yīng)對(duì)疼痛有反應(yīng)無(wú)反應(yīng)氧飽和度8585-8990-9293-100v輕度：總分04分 v中度：總分5-6分或任一單項(xiàng)評(píng)分達(dá)3分 v重度：總分78分 v危重：總分危重：總分9分分v備注：機(jī)械通氣按備注：機(jī)械通氣按3分計(jì)，用血管活性

18、藥物血壓分計(jì)，用血管活性藥物血壓按按3分計(jì)。分計(jì)。v與病情分級(jí)能保持一致，具有較高的可操作性與病情分級(jí)能保持一致，具有較高的可操作性RAPS和REMSvRAPS （rapid acute physiology score ）v快速急性生理評(píng)分快速急性生理評(píng)分，1987，Rhee etcv適用范圍：16歲以上成人v適用場(chǎng)所：院前、急診、普通病房和ICUvRAPS評(píng)分包括：v血壓、呼吸、脈搏、GCS 四項(xiàng)參數(shù)v每個(gè)參數(shù)賦值0-4分，總分0-16分vREMS rapid emergency medicin scorev快速急診內(nèi)科評(píng)分快速急診內(nèi)科評(píng)分，2003，OlssonvREMS評(píng)分包括：血壓、

19、呼吸、脈搏、GCSv年齡、氧飽和度6個(gè)參數(shù)v每參數(shù)賦值0-6分，總分0-26分vREMS優(yōu)于RAPS：v可以預(yù)測(cè)急診病人近期和遠(yuǎn)期病死率v 分分 值值v變量變量 0 1 2 3 4 5 6v脈搏脈搏 70-109 55-69 40-54 40v 110-139 140-179 179v收縮壓收縮壓 90-129 70-89 v（mmHg） 130-149 150-179 179v呼吸呼吸 12-24 10-11 6-9v頻率頻率 25-34 35-49 49vGCS 13 11-13 8-10 5-7 5v年齡年齡 45 45-54 55-64 65-74 74vSpO2 89 86-89 75-85 75RAPS和和REMS評(píng)分與病死危險(xiǎn)性對(duì)應(yīng)表評(píng)分與病死危險(xiǎn)性對(duì)應(yīng)表vRAPS分值分值 REMS分值分值 病死危險(xiǎn)率病死危險(xiǎn)率v 7 11 10%v 8 16-17 50%v14 2