工業(yè)清洗企業(yè)資質(zhì)申請表

1、工業(yè)清洗企業(yè)資質(zhì)申請表（化學清洗資質(zhì)專用）申報企業(yè)： （公章）填報日期： 年 月 日中國工業(yè)清洗協(xié)會填表須知一、本表適用于化學清洗資質(zhì)的申請及核定、增項、升級。二、本表要求用計算機打印，不得涂改。三、本表企業(yè)應如實逐項填寫，避免使用簡稱、縮寫，不得遺留空項。四、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4（210×297）型紙。五、本表數(shù)字均使用阿拉伯數(shù)字；除萬元、保留一位小數(shù)外，其余均為整數(shù)。六、本表中帶的位置，用選擇填寫。七、生產(chǎn)安全設備及防護資產(chǎn)：用于清洗作業(yè)的專項防火、防爆、防輻射、防電、惰性氣體保護等必要安全設備及檢測儀器設備。八、勞動保護用品:企業(yè)為清洗作業(yè)現(xiàn)場人員配備的工裝和個人

2、勞保用品。九、工業(yè)清洗企業(yè)資質(zhì)申請表（十二、企業(yè)代表性項目情況）填寫的業(yè)績和代表工程須收錄在工業(yè)清洗企業(yè)資質(zhì)申請表（十一、企業(yè)代表性項目業(yè)績一覽表）中。十、申報單位須提供工業(yè)清洗企業(yè)資質(zhì)申請表（十二、企業(yè)代表性項目情況）填寫的四個代表工程的合同復印件（合同首頁、體現(xiàn)合同額頁、雙方簽字蓋章頁）和相應的工程驗收單。十一、本表須附有關(guān)附件材料。附件材料按附表資質(zhì)申報需提供的文件、證書、資料清單的順序分冊裝訂。十二、單位的印章應為本單位公章或行政許可專用章，單位內(nèi)設機構(gòu)印章無效。企業(yè)申請資質(zhì)等級申請類型 初次申請 資質(zhì)升級申請資質(zhì)等級化學清洗A級 B級 C級 D級法定代表人簽字：（公章）年 月 日企業(yè)

3、法定代表人聲明本人 （法定代表人） （身份證號碼）鄭重聲明：本企業(yè)此次填報的工業(yè)清洗企業(yè)資質(zhì)申請表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。本企業(yè)在截至申報之日之前一年內(nèi)未有質(zhì)量、安全事故，以及其他違法違規(guī)行為。我知道虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為，此次資質(zhì)申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)及本人愿接受行政主管部門及中國工業(yè)清洗協(xié)會依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和行業(yè)規(guī)范給予的處罰。企業(yè)法定代表人：（簽字） （公章）年 月 日一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱企業(yè)注冊地址?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） （市、州、盟） （區(qū)、市、旗）郵政編碼企業(yè)詳細地址?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 地區(qū)（市、州、盟） 縣（

4、區(qū)、市、旗）街（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)） 號（村）郵政編碼營業(yè)執(zhí)照注冊號企業(yè)類型（國有,股份制,民營,合資）建立時間年 月 日聯(lián)系人電 話傳真電子郵箱法定代表人職務職稱企業(yè)經(jīng)理職務職稱技術(shù)負責人職務職稱發(fā)生重大質(zhì)量安全事故發(fā)生 次經(jīng)濟損失 萬元死亡 人重 傷 人 從業(yè)人員狀況從業(yè)人員年末人數(shù) 人；其中：管理人員 人有大專以上學歷 人項目技術(shù)人員項目技術(shù)人員總數(shù) 人有職稱人員 人其中：中級職稱 人其中：中級職稱 人高級職稱 人高級職稱 人返聘技術(shù)人員 人注冊人員總數(shù) 人 其中持證上崗 人項目經(jīng)理：A級： B級： C級： D級： 高級技師： 人 技師: 人 安全員（HSE）： 人 清洗工：高級工： 人

5、 中級工： 人 初級工： 人 其中持證上崗 人財務生產(chǎn)經(jīng)營狀況注冊資本萬元實收資本萬元資產(chǎn)總額萬元資產(chǎn)凈值萬元固定資產(chǎn)萬元流動資產(chǎn)萬元負債總額萬元資產(chǎn)負債率萬元清洗總產(chǎn)值萬元清洗凈利潤萬元生產(chǎn)經(jīng)營固定資產(chǎn)原值萬元生產(chǎn)經(jīng)營固定資產(chǎn)凈值 萬元近三年項目結(jié)算收入年年 年萬元萬元萬元設備清洗設備原值萬元清洗設備凈值萬元場地 辦公場所廠房庫房注：本表所有數(shù)據(jù)項不得有空項，如無數(shù)據(jù)填寫，應該在數(shù)據(jù)項填空處用“無”表示。二、企業(yè)簡介注：本簡介可復制加頁。企業(yè)獎懲情況表獲獎情況處罰情況注：1、企業(yè)應如實填寫在申報截止日一年內(nèi)的獎懲情況；2、本簡介可復制加頁。三、企業(yè)組織機構(gòu)框圖四、企業(yè)經(jīng)理簡歷姓名性別出生年月

6、相片職務職稱最高學歷何時何校何專業(yè)畢業(yè)項目管理資歷年電話移動電話工作簡歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、擔任職務年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月獎懲情況獎勵情況處罰情況本人簽字：×××年××月××日注：工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。五、企業(yè)技術(shù)負責人簡歷姓名性別出生年月相片職務職稱執(zhí)業(yè)資格何時何校何專業(yè)畢業(yè)最高學歷項目管理資歷年電話工作簡歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職年 月至 年 月年 月至 年 月

7、年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月獎懲情況獎勵情況處罰情況主持完成過兩項及以上代表性項目的技術(shù)工作業(yè)績或合同額400萬元以上的項目業(yè)績1、項目名稱：規(guī)模情況：證明人姓名、職務、部門、單位證明人單位電話、個人聯(lián)系電話2、項目名稱：規(guī)模情況：證明人姓名、職務、部門、單位證明人單位電話、個人聯(lián)系電話本人簽字：×××年××月××日注：工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。六、企業(yè)財務負責人簡歷姓名性別出生年月相片職務職稱執(zhí)業(yè)資格何時何校何專業(yè)畢業(yè)最高學歷管理資歷年電話工作簡歷由何年何月至何年何

8、月在何單位、從事何工作、任何職年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月獎勵情況處罰情況本人簽字：×××年××月××日注：工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。七、企業(yè)有職稱的項目技術(shù)和經(jīng)濟管理人員名單序號姓名學歷職稱身份證號碼畢業(yè)時間/院校專業(yè) 八、企業(yè)具有項目經(jīng)理證書和安全員證書人員名單序號姓名身份證號碼級別證書編號備注一、項目經(jīng)理二、安全員注：1、本名單可復制加頁；2、在備注欄中注明人員以下情況：注冊與否，是否是技術(shù)負責人。九、企業(yè)具有職業(yè)

9、資格證書的操作人員（按高級技師、技師、高級工、中級工、初級工順序填寫）序號姓 名年齡學 歷職 稱職業(yè)資格證書名稱職業(yè)資格證書號身份證號碼從業(yè)年限培訓時間備注注：1、本名單可復制加頁。十（1）、企業(yè)自有或租賃的化學清洗設備、試驗儀器、備品備件一、主要清洗設備序號設備及儀器名稱型號/產(chǎn)地/出廠日期容積（m3）功率(千瓦)壓力（MPa）流量（t/h）數(shù)量原值(萬元)凈值(萬元)自有或租賃1大型清洗平臺2中型清洗平臺3防爆清洗平臺4不銹鋼清洗平臺5小型清洗泵組6移動式清洗機7噴射加藥裝置8清洗儲液槽9廢液處理槽10防爆配電裝置1112二、備品備件三、試驗儀器序號備品備件名稱型號/產(chǎn)地/出廠日期原值序號

10、試驗儀器名稱數(shù)量序號試驗儀器名稱數(shù)量11現(xiàn)場腐蝕率測定裝置8恒溫水浴22實驗室腐蝕率測定裝置9電導率儀33掛片腐蝕測定儀10分光光度計44托盤天平11馬弗爐55酸度計12烘干箱66分析天平（萬分之一）13干燥器77常規(guī)分析滴定、量器具十（2）、企業(yè)生產(chǎn)安全設備及防護用品一、主要生產(chǎn)安全設備、儀器、機具序號設備及儀器名稱型號產(chǎn)地出廠日期性能參數(shù)原值凈值自有或租賃12345678910二、個人防護用品、勞保用品序號個人防護用品名稱生產(chǎn)廠家及型號原值序號個人勞保用品名稱生產(chǎn)廠家及型號原值1122334455667788十一、企業(yè)代表性項目業(yè)績一覽表序號項目名稱清洗類別項目規(guī)模開、竣工時間質(zhì)量評定結(jié)果

11、技術(shù)指標單位數(shù)量合同價(萬元)結(jié)算價格（萬元）十二、企業(yè)代表性項目情況項目之一項目名稱項目地址合同編號業(yè)主或發(fā)包方批準文號項目簡介項目規(guī)模項目類別技術(shù)指標單位數(shù)量合同價結(jié)算價項目承包方式項目總承包 技術(shù)分包勞務分包 其他方式（需說明）：開工時間竣工時間計劃工期實際工期延誤原因質(zhì)量評定安全評價獲獎情況建設單位聯(lián)系人聯(lián)系電話驗收單位聯(lián)系人聯(lián)系電話其他說明：項目之二項目名稱項目地址合同編號業(yè)主或發(fā)包方批準文號項目簡介項目規(guī)模項目類別技術(shù)指標單位數(shù)量合同價結(jié)算價項目承包方式項目總承包 技術(shù)分包勞務分包 其他方式（需說明）：開工時間年 月 日竣工時間年 月 日計劃工期實際工期延誤原因質(zhì)量評定安全評價獲獎

12、情況建設單位聯(lián)系人聯(lián)系電話驗收單位聯(lián)系人聯(lián)系電話其他說明：項目之三項目名稱項目地址合同編號業(yè)主或發(fā)包方批準文號項目簡介項目規(guī)模項目類別技術(shù)指標單位數(shù)量合同價結(jié)算價項目承包方式項目總承包 技術(shù)分包勞務分包 其他方式（需說明）：開工時間竣工時間計劃工期實際工期延誤原因質(zhì)量評定安全評價獲獎情況建設單位聯(lián)系人聯(lián)系電話驗收單位聯(lián)系人聯(lián)系電話其他說明：項目之四項目名稱項目地址合同編號業(yè)主或發(fā)包方批準文號項目簡介項目規(guī)模項目類別技術(shù)指標單位數(shù)量合同價結(jié)算價項目承包方式項目總承包 技術(shù)分包勞務分包 其他方式（需說明）：開工時間竣工時間計劃工期實際工期延誤原因質(zhì)量評定安全評價獲獎情況建設單位聯(lián)系人聯(lián)系電話驗收單

13、位聯(lián)系人聯(lián)系電話其他說明：附表： 資質(zhì)申報提交文件清單工業(yè)清洗作業(yè)與服務企業(yè)資質(zhì)申請表企業(yè)營業(yè)執(zhí)照及企業(yè)設立、運行必需的法定證件、證書現(xiàn)有資質(zhì)證書（資質(zhì)升級時提供）企業(yè)章程及企業(yè)組織機構(gòu)描述財務、技術(shù)、安全、項目責任等關(guān)鍵崗位的任命文件及崗位職責企業(yè)建立的涉及作業(yè)安全、質(zhì)量、廢棄物處置、緊急情況處置的規(guī)章制度，采用的標準、法律法規(guī)的代碼、代號列表 HSE證書、手冊（申請化學清洗和物理清洗A級、B級資質(zhì)提供）上一年度資產(chǎn)負債表（申請A級資質(zhì)需提供上一年度財務審計報告）法人代表、技術(shù)負責人、財務負責人、經(jīng)營負責人職稱證書說明：財務負責人應具有相應級別的會計系列證書技術(shù)人員、經(jīng)濟管理人員學歷證書和職稱證書說明：經(jīng)濟類職稱證書：高級經(jīng)濟師、經(jīng)濟師技術(shù)類職稱證書：教授級高級工程師、高級工程師、工程師、助理工程師，高級技師、技師項目經(jīng)理（或建造師）證書、安全員證書、清洗或職業(yè)工種資格證書說明：安全員證書：由國家安全生產(chǎn)監(jiān)督部門核發(fā)清洗職業(yè)工種資格：由國家人力資源保障部門或中清協(xié)頒發(fā)的相應工種職業(yè)（執(zhí)業(yè)）證書其他職業(yè)工種資格：由國家人力資源保障部門頒發(fā)的工業(yè)清洗作業(yè)有關(guān)的工種職業(yè)（執(zhí)業(yè)）證書員工